Авдеев М.И. СМЭ живых лиц (1968). J в руководстве рассматриваются все основные разделы судебно-медицинской экспертизы живых лиц

Симуляция патологии мочеотделения направлена на введение в заблуждение врача, который должен поставить диагноз или предположить наличие у свидетельствуемого тяжелого заболевания (нефрита, диабета и т. д. Симулянт либо неправильно показывает выделение мочи, либо добавляет к ней какое-нибудь вещество, которое может ввести в заблуждение врача. Симуляция анурии (прекращение мочеотделения) встречается редко. Свидетельствуемый заявляет о том, что у него прекратилось мочеотделение, однако общее состояние его не дает никаких указаний на это. Вместе стем симулянты проявляют невероятное упорство и изворотливость даже при самых тщательных наблюдениях они мочатся тайком, могут очень долго задерживать мочеиспускание. Клиническое наблюдение, исследование крови и мочи в течение нескольких дней позволяют очень легко разоблачить обман. Нужно иметь ввиду истерию. Симуляция пол и у р и и . Полиурия является симптомом неса­
харного мочеизнурения и встречается редко. Симулируется полиурия усиленным питьем жидкости или подливанием воды к своей моче, приемом мочегонных средств. У таких симулянтов рекомендуется (В. А. На- деждин, 1927) собирать мочу за сутки и, установив число мочеиспуска­
ний, определять средний объем. Наблюдение в течение нескольких дней должно дать одно и тоже количество мочи. Свойства мочи, непосредственно полученной от исследуемого, должны быть проверены в различное время и несколько раз. И здесь основой выявления симуляции является детальное клиническое обследование. Воспроизведение патологических свойств мочи. В условиях больницы возможна подмена исследуемым своей мочи мочой, взятой от заведомо почечных больных. Однако обычно имеет место прибавление к моче различных веществ. В некоторых случаях подобная симуляция проводится очень примитивно — подмешивается, например, толченый кирпич, мука, курительный табак. Подобные приемы легко разоблачаются. Некоторые трудности для разоблачения представляют случаи, когда прибавляются такие вещества, которые действительно воспроизводят патологические примеси в моче (белок, кровь, сахар. Воспроизведение альбуминурии (присутствия, в моче белка) производится добавлением какого-либо белкового вещества (куриного белка, противодифтерийной сыворотки и др. Это обнаруживается, во-первых, тем, что количество белка бывает чрезмерным, а во-вторых, чужеродный белок может быть обнаружен реакцией преципитации. Воспроизведение гематурии заключается в том, что к моче прибавляется собственная кровь или чужеродная (кровь животного. Собственную кровь насасывают из десен или же свидетельствуемые наносят себе повреждение — укол иголкой в мякоть пальца с последующим выдавливанием нескольких капель крови в мочу, делают небольшие надрезы пальца и др. Гематурия может воспроизводиться также кровотечением из поврежденной слизистой мочеиспускательного канала. Такая гематурия распознается, во-первых, лабораторным исследованием мочи, во-вторых, обследованием мочевых путей (цитоскопия, уретроскопия. Воспроизведение глюкозурии производится прибавлением к моче сахара или сахаристых веществ для симуляции диабета. Виноградный сахар, глюкозу, подмешивают редко, чаще прибавляют обычный сахар. Присутствие невиноградного сахара может быть доказано лабораторными исследованиями. На симуляцию, кроме того, может указывать наличие иногда чрезмерно большого количества сахара в моче. Исследование сахара крови показывает обычное его содержание, что противоречит данным исследования мочи. Современные методы клинических и лабораторных исследований свели на нет симуляцию патологии мочеотделения. Симуляция недержания мочи. Ночное недержание мочи, энурез, и различные его проявления представляют собой заболевание, которое нередко встречается у детей и редко у взрослых. Прежний взгляд на таких больных как на симулянтов является необоснованным. Опыт и практика показывают, что среди таких субъектов, поступающих на испытание, симулянты представляют исключение. Поэтому необходимо тщательное клиническое обследование и наблюдение субъектов, предъявляющих это страдание, а в случае выявления такого заболевания, необходимо специальное лечение. Обследование лиц, подозреваемых в симуляции недержания мочи, должно производиться в специальном лечебном учреждении специалистами-урологами. В настоящее время имеется обширная литература, посвященная этому страданию и его экспертизе. Симуляция и воспроизведение отдельных симптомов болезней органов дыхания Симулируются отдельные симптомы заболеваний легких —• расстройство дыхания, кашель, отдельные симптомы туберкулеза легких. Из расстройств дыхания симулируются чаще всего учащенное дыхание, одышка. При этом сам свидетельствуемый не в состоянии объяснить, что с ним происходит. Встречается симуляция и определенного типа дыхания, например дыхание эмфизематика. При этом симулянт быстро утомляется, а во сне дыхание становится нормальным. Симуляция кашля особых затруднений не вызывает, особенно при катаральном состоянии верхних дыхательных путей. Подозрение на симуляцию возникает уже потому, что симулянт старается усиленно показать себя больным, когда за ним наблюдают, и прекращает кашель, когда уверен, что за ним не наблюдают. Из других симптомов симулируется кровохарканье (см. выше, предъявление чужой мокроты туберкулезных больных. Известна симуляция туберкулеза легких посредством натирания участков кожи на груди ртутной мазью для появления затемнений при рентгеноскопии. Симуляция и воспроизведение сердечно-сосудистых заболеваний.
Симулируются функциональные расстройства сердечно-сосудистой деятельности (невроз, тахикардия, гипертония, так как органические заболевания сердца симулированы быть не могут. Для симуляции сердечно­
сосудистых расстройств обычно прибегают к различным медикаментозными токсическим средствам (чрезмерное курение папирос, сигар, даже чая употребление настойки табака, махорки, крепкого чая, кофе прием кофеина, хинина и других лекарственных средств иногда прибегают к чрезмерной физической нагрузке например, к бегу, половым излишествам, алкоголю. Все эти приемы приводят к тому, что незначительная нагрузка и напряжение вызывают учащенное сердцебиение и проявление одышки. Тщательное клиническое наблюдение и лишение субъекта возможности приема каких-либо веществ позволяют в короткое время быстро привести сердечную деятельность к норме. В литературе появились указания, что прием некоторых веществ, в частности эфедрина, вызывает повышение кровяного давления, что приводит к ошибочной диагностике гипертонической болезни. Принимаемые вещества (кофеин, эфедрин и др) хорошо обнаруживаются в моче при судебно-химическом исследовании. Последнее должно быть обязательным при подозрении на искусственное повышение кровяного давления. Симуляция невропатологических симптомов Симуляция отдельных заболеваний нервной системы невозможна, поэтому симулируются обычно отдельные симптомы заболевания или группа симптомов. Детальное
14 МИ. Авдеев 209

неврологическое обследование позволяет установить симуляцию. Встречается симуляция следующих симптомов. Симуляция болей. Жалобы на несуществующие болевые ощущения при изображении различных заболеваний предъявляются симулянтами особенно часто головная боль, мигрень, ишиальгия, невралгии различного характера, боли при радикулите и др. Болевые ощущения нелегко поддаются объективному исследованию. Особенно трудно объективно доказать отсутствие болей утех субъектов, которые когда-то перенесли симулируемое ими заболевание, например радикулит, ишиас. Изучив симптоматику болезни и методику обследования, симулянты могут вводить врача в заблуждение. Поэтому возможна ошибочная диагностика. Необходимо полное неврологическое и психиатрическое обследование таких субъектов, которые обычно требуют весьма длительного и квалифицированного наблюдения за ними. Симуляция параличей, контракту р , дрожания встречается особенно у травматиков. Основные трудности диагностики здесь заключаются в отличии симуляции от истерической реакции. Параличи и дрожание симулируются редко, контрактуры — несколько чаще. Во избежание ошибок и здесь требуется длительное наблюдение. Необходимо, в частности, исключить возможность рефлекторных контрактур, возникающих в связи с повреждением отдаленных от конт­
рактуры участков тела. Симуляция афонии, немоты и заикания Расстройство звучной речи, афония, немота и заикание могут симулироваться. Необходимо только иметь ввиду, что все эти состояния имеют тесную связь с истерией и очень часто наблюдаются у истериков. Для обследования таких субъектов и выявления действительного заболевания или симуляции требуется наблюдение специалистов. Симуляция расстройств зрения Симулируется односторонняя слепота и полная, двусторонняя слепота. Известна симуляция сужения поля зрения, понижения остроты зрения, расстройств цветоощущения, симуляция куриной слепоты. Симуляция глухоты Симуляция может выражаться в предъявлении полной или односторонней глухоты. Что касается симуляции понижения слуха, то возможность такой симуляции специалисты исключают. Симуляция глухоты обычно сочетается с симуляцией немоты, те. симулирует­
ся глухонемота. Для распознавания симуляции глухоты и глухонемоты рекомендовано много способов. Нередко требуется клиническое наблюдение и обследование субъектов, подозреваемых в симуляции. Обследование их должно производиться только специалистами в лечебном учреждении. Симуляция и воспроизведение гинекологических заболеваний встречаются сравнительно редко и могут наблюдаться иногда у молодых женщин, девушек на почве истерии или же производиться с корыстной целью получения больничного листа, шантажа, мести и по другим поводам. Повреждения в области половых органов, в частности нарушение целости девственной плевы, возникшие при половом акте, могут выдаваться за повреждения, полученные случайно, при падении или при других обстоятельствах. Встречается симуляция болей, кровотечения, белей, аборта, беременности. Необходимо иметь ввиду следующее повреждения в области половых органов бывают при половом акте. Нарушения целости девственной плевы, иногда значительные, с обильным кровотечением, могут потребовать и хирургического вмешательства. Встречаются и разрывы влагалища, связанные с половым актом. В одних случаях пострадавшая желает скрыть происхождение повреждений и объясняет их случайностью, например при занятии спортом, падении и др. В других случаях такие повреждения выдаются за последствия изнасилования. Установить истинное происхождение повреждений обычно трудно, даже при осмотре свежих повреждений. Повреждения при половом акте и случайные могут носить одинаковый характер. Поэтому имеют значение анамнестические данные и сопоставление объективных данных с объяснениями свидетельствуемой. Встречается симуляция болей, кровотечения из половых органов, белей. Симуляция болей никаких трудностей не представляет и встречается чаще всего. Боли обычно сопутствуют заболеваниям женской половой сферы, могут быть неадекватны объективным данным. Вместе стем они могут быть обусловлены истерией, неврозом. Поэтому требуется детальное обследование женщины и выяснение условий и образа жизни, профессии, чем могут быть вызваны боли. Такие же возможности имеются и для симуляции кровотечения, за которое выдается и предъявляется обычно менструальное кровотечение. Последнее предъявляется как симптом гинекологического заболевания. К этому присоединяются субъективные жалобы на общую слабость, головокружение, головную боль и др. Симуляция кровотечений возможна в различные возрастные периоды и поэтому при освидетельствовании и диагностике приходится учитывать сложный комплекс условий. Иногда требуется стационарное обследование для наблюдения и за общим состоянием свидетельствуемой, на чем должны сказываться прежде всего упорные кровотечения. Примитивная симуляция кровотечения производится иногда опачки- ванием наружных половых органов чаще всего чужеродной кровью или предъявлением белья, запачканного такой же или собственной менструальной кровью. Бели как симптом гинекологического заболевания симулируются редко. Микроскопическое исследование обнаруживает истинный характер выделений. Симуляция аборта может быть связана с обвинением действительным или ложным в причинении телесных повреждений. За аборт может выдаваться менструальное кровотечение. Исследование выделений и самой женщины позволяет подтвердить или исключить наличие беременности. Встречается нередко и сокрытие (диссимуляция) бывшего аборта по различным мотивам. Симуляция и диссимуляция беременности будут рассмотрены при изложении экспертизы по поводу беременности, родов, аборта. Все исследования подозреваемых в притворстве по поводу гинекологических заболеваний должны производиться с участием гинекологов- акушеров и при необходимости в специальных стационарных лечебных учреждениях. Особенности судебно-медицинской экспертизы и диагностики притворных болезней Обследование субъектов, подозреваемых в притворном заболевании, имеет свои особенности. Диагностика притворных болезней представляет иногда значительные трудности. От эксперта требуется исключительно внимательное отношение и всестороннее клиническое обследование субъекта. Кроме явных случаев симуляции болезни, выполняемой примитивно и грубо, когда она может быть легко обнаружена, обследование подозреваемого в симуляции обычно не следует производить единолично
14* 211

самому эксперту, а принять меры к комплексному, всестороннему обследованию субъекта в условиях стационарного лечебного учреждения, с участием необходимых специалистов, в частности с участием невропатолога и психиатра. При обследовании необходимо обращать внимание и на некоторые особенности медицинского и немедицинского характера, комплекс которых заставляет заподозрить симуляцию заболевания и может помочь их выявлению. К таким особенностям относятся а) появление одинаковых заболеваний и жалобу группы лиц, особенно у находящихся вместе, общающихся между собой, например уза ключенных, отбывающих наказание б) необычное течение болезни. Изобразить полностью картину заболевания, особенно объективные симптомы, невозможно. Для этого симулянт должен быть достаточно знающими иметь представление о характере заболевания, его симптомах. Поэтому притворная болезнь заключается, собственно говоря, в изображении отдельных, наиболее ярких и понятных симулянту симптомов заболевания. Наряду с этим отсутствуют другие симптомы, обязательные для данного заболевания, но которые изобразить нельзя. Изображаемые симулянтом симптомы к тому же преувеличиваются, искажаются, и поэтому картина заболевания необычна наряду с наличием отдельных легко изображаемых симптомов отсутствуют обязательные для данного заболевания симптомы в) обычно течение болезни при заболевании, не имеющем характерного цикла течения, при продолжительных хронических заболеваниях дает возможность наблюдать периоды улучшения, ремиссии или ухудшения заболевания. При притворной болезни течение заболевания бывает стереотипным, без ремиссий и не поддается никаким лечебным мероприятиям. Обычно при симуляции наблюдается постоянная одинаковая локализация и интенсивность различных болезненных ощущений •—• невралгии, кишечных, суставных болей и др г) внезапное выздоровление также может указывать на симуляцию болезни. Этому может способствовать изменение условий, благоприятствующих или не благоприятствующих субъекту, симулирующему болезнь. При симуляции длительного хронического заболевания выздоровление может наступить неожиданно, особенно тогда, когда этот человек поймет, что не может больше продолжать обмани будет разоблачен д) поведение лица, притворяющегося больным, имеет немаловажное значение для эксперта и может само по себе его изобличать. Очень хорошо известно, что лица, притворяющиеся слепыми или глухими, ведут себя не так, как действительно больные — они всегда переигрывают, стараются показать, что они действительно не видят или не слышат. Такие субъекты обычно бывают навязчивыми, болтливыми постоянно говорят о себе, о своих болезнях, стараются обратить на себя внимание, жалуются на безуспешность лечения. Жалобы их стереотипны, повторяются в одних выражениях или различным лицам они заявляют разные жалобы. Если такой субъект видит, что его жалобы производят недостаточное впечатление, то он либо преувеличивает их, либо начинает предъявлять новые жалобы, настойчиво убеждая врача в своей болезни. Он всегда старается подтвердить свои жалобы различными справками, удостоверениями о всех своих заболеваниях, принимает соответствующие позы, носит повязки, пластыри, бандажи, — короче говоря, играет в болезнь. Характер поведения во многом зависит, конечно, от личности такого субъекта, степени его развития и культурности. Малоразвитые субъекты симулируют грубо и наивно. Интеллектуально развитый субъект
212

прибегает к более тонким уловкам, выпячивает отдельные симптомы, чаще субъективного характера, которые трудно поддаются объективному учету. Все эти данные эксперт всегда должен иметь ввиду. Основным правилом при экспертизе притворных болезней является недопустимость предвзятого подхода к свидетельствуемому лицу как к заведомому притворщику, хотя бы они казался при первом же знакомстве бесспорно таким. Задача эксперта заключается в том, чтобы произвести тщательное всестороннее клиническое обследование лица, подозреваемого в симуляции болезни, с применением всех необходимых методов исследования и с участием необходимых специалистов. Результатом такого детального обследования должно быть установление наличия или отсутствия заболевания у свидетельствуемого. Многолетняя практика показывает, что углубленное клиническое обследование при экспертизе упорных симулянтов даже после того, каких неоднократно отдельные врачебные комиссии признавали такими, нередко выявляло на самом деле тяжелобольного человека. Иногда это были даже лица, не отдающие себе отчета в своих действиях, хотя до случившегося сними происшествия они были с общежитейской точки зрения нормальными людьми и занимались обычной трудовой деятельностью. Вместе стем известно упорное предъявление какого-либо заболевания в течение продолжительного времени, многих месяцев и совершенно здоровыми во всех отношениях субъектами, совершившими тяжелые уголовные преступления. Таких субъектов признавали больными, и только повторное квалифицированное обследование их выявляло симуляцию болезни. Обследование должно начинаться со сбора анамнестических данных и объективного исследования, после чего должен решаться вопрос о необходимости стационарного наблюдения и экспертизы с участием специалистов. Участие невропатолога и психиатра в таких комиссиях обычно является обязательным. Эксперту не рекомендуется производить единоличное обследование подозреваемых в симуляции болезни без невропатолога и психиатра, так как такого рода экспертизы являются очень сложными. Аггравация К симуляции очень близко примыкает аггравация. С ней приходится встречаться значительно чаще, чем с симуляцией. Аггравация представляет собой преувеличение симптомов действительно имеющегося заболевания. Между симуляцией и аггравацией разница заключается в том, что при симуляции здоровый человек притворяется больным предъявляет симптомы несуществующего заболевания. При аггравации больной человек преувеличивает симптомы имеющегося у него заболевания. Следовательно, симулянт — здоровый человек, но притворяющийся больным. Аггравант — действительно больной человек, который притворяется только в том отношении, что симптомы своего заболевания он выражает значительно сильнее в жалобах, чем на самом деле это имеет место. Аггравация, как и симуляция, может иметь различные поводы и мотивы и требует выявления ее также, как и симуляция. Тем более, что с аггравацией, как уже было сказано, приходится встречаться значительно чаще. Аггравация также может быть сознательной, умышленной и может быть неосознаваемой у больного человека.
213'

Сознательная, умышленная аггравация наблюдается в тех случаях, когда субъект желает получить какие-либо выгоды, например продление срока больничного листа повременной нетрудоспособности или получение более высокой группы инвалидности, установление более высокой степени утраты трудоспособности и др. Однако нужно иметь ввиду, что у инвалидов, особенно у травматиков, аггравация очень часто бывает неосознаваемой. Объясняется это тем, что аггравация не­
осознаваемая, как правило, наблюдается при неврозах и даже бывает одним из их проявлений. Вот эти проявления добросовестной аггра-
ЕЭЦИИ
судебно-медицинскому эксперту нужно иметь ввиду, особенно при экспертизе по поводу определения размеров утраты трудоспособности у травматиков, у эмоционально неустойчивых субъектов. Аггравация может быть вызвана и неосторожными заявлениями, рассуждениями, рекомендациями врача, те. может иметь и иатрогенное происхождение. В заключение следует сказать, что если в процессе судебно-медицин­
ской экспертизы возникает сомнение в действительности заболевания или в происхождении повреждения, то судебно-медицинский эксперт должен во-первых, произвести тщательное обследование субъекта для распознавания характера заболевания или повреждения и его происхождения, во-вторых, всегда иметь ввиду, что искусственные, притворные болезни, самоповреждения могут быть проявлением психического заболевания. В таких случаях эксперт сообщает следователю свое мнение о необходимости проведения судебно-психиатрической экспертизы, или о привлечении психиатра к участию в комиссии экспертов. Следователь при согласии с экспертом выносит постановление о привлечении к участию в экспертизе психиатра. В настоящее время в судебно-медицинской практике редко приходится встречаться с самоповреждениями, искусственными и притворными болезнями. Однако судебно-медицинский эксперт и врач-клиницист должны о них помнить, хорошо знать их формы, способы воспроизведения, методику исследования и распознавания. Современные методы клинического исследования позволяют хорошо распознавать искусственные и притворные заболевания. Поэтому симуляция болезней, аггравация и искусственное воспроизведение болезней представляют значительные трудности. От судебно-медицинского эксперта и врача требуется постоянная, внимательная и критическая оценка клинических симптомов и данных специальных исследований, что позволит исключить ошибочную постановку диагноза заболевания там, где его нет. Мнимые болезни (ипохондрический синдром) При судебно-медицинской экспертизе по поводу подозрения в притворной и искусственной болезни необходимо иметь ввиду мнимую болезнь ипохондрический синдрому субъекта, направленного для экспертизы. Среди лиц, подозреваемых в предъявлении притворной болезни, могут оказаться субъекты с ипохондрическим синдромом, с бредовой идеей неизлечимой болезни, уродства, смерти. Практика показывает, что далеко не всегда у врачей, сталкивающихся с подозрением в притворной болезни у пациента, имеется достаточное представление об ипохондрических состояниях, хотя такие больные встречаются не так редко. Особенно важно иметь ввиду возможность
214

ипохондрического синдрома и исключить его при судебно-медицинской экспертизе по поводу притворной болезни. Больные с ипохондрическим синдромом, обращаясь ко многим врачам, переходя от одного к другому, предъявляют многочисленные жалобы. Последние не подтверждаются при объективном исследовании. Поэтому у врача, естественно, возникает подозрение в притворстве, симуляции болезни, особенно после неоднократных обследований такого больного в стационаре, подтверждающих отсутствие объективных признаков какого-либо заболевания и опровергающих жалобы пациента. Такие больные длительное время обращаются к врачу со своими жалобами и могут вызывать иногда раздражение у врача, желание избавиться от надоедливого пациента, поэтому его направляют к другим специалистам, которые также не находят ничего объективного у такого больного. Жалобы последнего нередко расширяются и умножаются. Новые жалобы сплошь и рядом возникают в связи с неосторожными словами, действиями или рекомендациями врача, те. носят характер иатрогении. Жалобы на существующие заболевания, отсутствие реальной помощи, . иногда выраженное отрицательное отношение врача могут приводить и к трагическим последствиям. Такие больные сип ох он др и чески мс инд ромом совершают иногда суицидальные попытки. Необходимо, чтобы врач имел правильное и достаточное представление об ипохондрическом синдроме, не подозревал таких больных в притворстве, симуляции болезни, а привлекал к их обследованию обязательно психиатра или проводил обследование в стационарном психиатрическом лечебном учреждении. Именно в этом прежде всего и нуждаются такие больные. Помимо ипохондриков, приходится встречаться и с особо мнительными пациентами, легко обнаруживающими у себя самые различные заболевания, о которых они слышали или читали. Такие лица очень легко воспринимают любые неосторожные высказывания врача и являются особо благоприятной почвой для развития иатрогении. В литературе (С. 3. Пащенков, 1956) приводится даже классификация таких иатрогении, вызывающих определенное содержание ипохондрических состояний ив известной мере обусловливающих и их возникновение.
1. Ипохондрия псе в до сифилитическая и псевдотуберкулезная у людей, перенесших много лет назад сифилис, туберкулез, или даже здоровых. Возникает в результате бесконечных медицинских обследований и исследований крови, мокроты, мочи и неосторожных выражений врача.
2 . Ипохондрия арт ер и ос кл ер от и ческа я . Возникает вследствие неосторожного разговора врача об обнаруживаемых у больного симптомах (боль в груди, головокружение и др, которые врач объясняет как результат склероза сосудов.
3. Ипохондрия гипертоническая, возникающая в результате многократных измерений кровяного давления, когда незначительное повышение давления сопровождается врачебными рекомендациями строго оберегаться, следить за давлением, не переутомляться и т. д. У мнительного человека в результате такой фиксации внимания к симптомами поведению может развиться ипохондрический невроз.
4. Ипохондрия от анализов, возникающая в результате проведения по многочисленным просьбам больного анализов крови, мочи, кала и других. Если в анализах имеется указание на следы белка, солей, слизи, эритроцитов, лейкоцитов, то это расценивается больным

перейти в каталог файлов