Волкова Л.С., Селиверстов В.И. Хрестоматия по логопедии. Том I.. Л. С. Волкова и Заслуженный работник высшей школы рф, профессор В. И. Селиверстов. Составители проф Р. И. Лалаева

5. Уделять внимание формированию кинестетических ощущений, кинестетического анализа и представлений.
6. По мере овладения движением, необходимым для реализации звука, логопед переходит к отработке движений, обязательных для других звуков.
2. Этап формирования первичных произносительных умений и навыков. Цель данного этапа заключается в том, чтобы сформировать у ребенка первоначальные умения правильного 'произнесения звука на специально подобранном речевом материале. Конкретными задачами являются постановка звуков, формирование навыков правильного их использования в речи (автоматизация умений, а также умений отбирать звуки, не смешивая их между собой (дифференцировать. Необходимость решения указанных задач в процессе логопедической работы вытекает из закономерностей онтогенетического овладения произносительной стороной речи. Постановка звука достигается применением технических приемов, подробно описанных в специальной литературе. В работах Ф. Ф. Pay выделяются три способа по подражанию (имитатив-
ный), с механической помощью и смешанный. При постановке звука в качестве его исходной основы следует обращаться не к изолированному сохранному звуку, а к звуку в слоговом сочетании, так как слог — это естественная для звука форма его реализации в речи. Это положение является очень важным в связи стем, что при постановке изолированного звука переход к слогу нередко оказывается затрудненным. Необходимо предусматривать возможные динамические перестройки артикуляции одной и той же фонемы в разном звуковом окружении. Это достигается без особого труда, так как схемы (программы) сочетаний звуков у ребенка с дисл алией не нарушены. По мере того как звук оказывается поставленным водной из слоговых позиций, ведется работа по его включению в речь, или автоматизации. Процесс автоматизации звука заключается в тренировочных упражнениях со специально подобранными словами, простыми по фонетическому составу и не содержащими нарушенных звуков. Нередко оказывается, что уже в процессе автоматизации ребенок начинает свободно включать в спонтанную речь поставленный звук. Если он его не смешивает с другими, тонет необходимости в последующей работе над ними. В логопедической практике встречаются случаи, когда требуется дальнейшее продолжение работы над звуком, в частности по его разграничению с другими звуками, те. дифференциации.
118

Работа над дифференциацией звуков способствует нормализации операции их отбора. При работе над дифференциацией звуков одновременно подключаются не более пары звуков, если для работы необходимо большое количество звуков одной артикуляторной группы, их все равно объединяют попарно.
3. Этап формирования коммуникативных умений и навыков. Цель его — сформировать у ребенка умения и навыка безошибочного употребления звуков речи во всех ситуациях общения. На занятиях широко применяются тексты, а не отдельные слова, используются различные формы и виды речи, используются творческие упражнения, подбирается материал, насыщенный теми иди иными звуками. Подобный материал больше подходит для занятий по автоматизации звуков. Но если на данном этапе ребенок будет работать только на специально подобранном материале, то он не овладеет операцией отбора, так как частотность этого звука в специальных текстах превышает нормальное их распределение в естественной речи. А ребенок должен научиться оперировать ими. Случаи сложных или комбинированных функциональных и механических дислалии требуют четкого планирования занятий, разумной дозировки материала, определения последовательности в исправлении звуков, а также представления о том, какие звуки могут быть включены в работу одновременно, а какие должны отрабатываться последовательно.
Гриншпун Б. М. Дислалия. — М. 1989

Раздел 2 РИНОЛАЛИИ М. Д. Дубов Клиническая картина при расщелинах нёба Расщелина нёба проявляется прежде всего более или менее широким сообщением между полостями рта и носа. Это сообщение не всегда соответствует протяженности расщелины. При сквозных односторонних расщелинах с наклонным стоянием нёбных пластинок и сошника сообщение это может быть сравнительно незначительным, тем более, что часть просвета еще закрывается гипертрофированными нижними носовыми раковинами. Сообщение между ротовой и носовой полостями уменьшается, в особенности после рано произведенной хейлопластики. При двухсторонних сквозных расщелинах сообщение вначале очень широко, но после ранней хейлопластики сообщение это в переднем отделен ба может быть доведено до минимума благодаря сближению краев нёбных пластинок и сошника. Наиболее широкое сообщение наблюдается при полных несквозных расщелинах. Частичные расщелины, в том числе и скрытые, иногда связаны с большим укорочением мягкого нёба, и сообщение ротовой полости с носовой в заднем отделе выражено при этом особенно резко. Степень укороченное™ мягкого нёба может быть установлена прямым измерением расстояний между режущим краем верхних центральных резцов и задней стенкой глотки и между режущим краем тех же резцов и задним краем мягкого нёба. При этом нет необходимости пользоваться какими-либо специальными приспособлениями или, как рекомендуют некоторые авторы, изогнутой по рельефу нёба проволокой. Можно пользоваться обычным смотровым шпателем или градуированной линейкой. Сравнивая отрезки прямой (хорды) вместо отрезков соответствующих дуг, вряд ли можно допустить большую ошибку. Разность между полученными величинами и будет указывать на степень недостаточности (укорочения) мягкого нёба, которая зависит от формы расщелины, степени недоразвития нёбных пластинок, возврата. Измерения произведенные у 216 больных, дали результаты, приведенные в таблице (см. с. 121). Само собой разумеется, что эти цифры дают только анатомическую характеристику условий для замыкания носоглоточного
120

прохода. Замыкание этого прохода обусловливается состоянием мышц глоточного кольца, степенью их недоразвития, что наблюдается при расщелинах нёба. При этом следует также учитывать общее состояние больного, в частности — состояние и деятельность его мышечного аппарата вообще. Таблица Укорочение нёба при расщелинах, по нашим наблюдениям Форма расщелины Число больных Среднее укорочение в мм) Сквозная двухсторонняя
19
16,3
,, односторонняя
62
13,2
Несквозная полная
25
16,4 частичная
94
14,2 скрытая
16
15,9 Из таблицы, между прочим, видно, что степень недостаточности нёба не всегда совпадает с тяжестью формы расщелины. При несквозных расщелинах наблюдается большее укорочение, чем при сквозных односторонних. Это подтверждается и клиническими наблюдениями. При сквозных односторонних расщелинах речь бывает порой значительно менее искажена, чем при несквозных, особенно полных и даже частичных и скрытых. Если шпателем отдавливать мягкое нёбо кзади и кверху, симулируя его движения при фонации и глотании, можно убедиться, что задний край мягкого нёба в той или иной мере не достигает задней стенки глотки, как в норме. В этом можно также убедиться, наблюдая рефлекторные движения мягкого нёба при раздражении инструментом слизистой корня языка или задней стенки глотки. Этот момент недостаточности нёба в переднем отделе как пассивной перегородки между ротовой и носовой полостями и как активного клапана в заднем отделе обусловливает основные функциональные расстройства у носителей расщелины.
_У-Щ>ворожденных
и
^
т
РУ^
нои
воз bbРbbа стена первый план выступают ^шбстрбиства"со стороныГШГГания и :цыхания. Невозможность герметизации полости рта, необходимой для сосания, нарушает последнее уже впервой его стадии — аспирации кроме того, при проглатывании часть молока выливается через носовые ходы. При недостаточно внимательном или неумелом уходе весь процесс вскармливания ребенка сразу нарушается, очень часто его сразу переводят на искусственное питание со всеми вытекающими отсюда последствиями. Если же продолжаются
121

попытки прикладывания ребенка к груди или же вскармливание продолжается без достаточного контроля за количественной стороной и без борьбы с расстройством глотания, ребенок начинает страдать от недоедания. Расстройства питания — одна из основных причин высокой летальности детей с расщелинами нёба в этом периоде. Наряду с этим наблюдаются расстройства со стороны дыхательной системы. Невозможность разобщения ротовой и носовой полостей приводит к смешанному ротовому и носовому дыханию, выключается, по крайней мере частично, механизм фильтрации, согревания и увлажнения вдыхаемого воздуха. Отсюда — частота заболеваний дыхательных путей, играющих также немаловажную роль в повышенной летальности носителей расщелин. При расщелинах нередко наблюдаются хронические воспалительные заболевания глотки и миндалин слизистая глотки в состоянии застойной гиперемии, лимфатические фоликулы в толще слизистой оболочки увеличены, что выражается в ее зернистости, миндалины гипертрофированы. Невозможность разобщения носовой и ротовой воздушных струй обусловливает затруднение дыхания при длительном разговоре, громком чтении больным не хватает воздуха. Нарушение деятельности мягкого нёба при расщелинах вызывают изменения ив деятельности слуховой (евстахиевой) трубы. В норме мышца, растягивающая мягкое нёбо, при сокращении расширяет просвет трубы, а подымающая мягкое нёбо мышца расширяет просвет в области перешейки трубы и суживает ее глоточное отверстие. Нарушение функции этих мышц и наличие хронических воспалительных процессов в носоглотке способствует возникновению катара слуховой трубы — евстахнита, что нарушает вентиляцию барабанной полости, всасывание воздуха из последней в капилляры слизистой оболочки и замещение его углекислотой. Это приводит к понижению атмосферного давления и втягиванию барабанной перепонки (В. Н. Воячек, СМ. Компа-
неец). Больные жалуются на закладывание ушей, шум в ушах. Симптомы бронхоаденита, что при рентгеноскопии выражалось в наличии в корнях легких плотных узлов или в усилении корневого рисунка и его тяжистости, мы обнаружили у 40 больных из 78, обследованных в этом отношении. Среди детей до летнего возраста симптомы бронхоаденита обнаружены у 32 из 56. Несомненно, что у больных с расщелинами нёба, наряду с нарушением питания и дыхания, имеют место особенности душевных переживаний, связанные с положением таких детей в коллективе. Все это легко сглаживается в семье при достаточно

разумном и любовном отношении окружающих, но такое отношение значительно сложнее обеспечить в детском коллективе школы или дошкольного учреждения. Трудности, возникающие в общении со сверстниками в большом детском коллективе, не могут, очевидно, не вызывать тяжелых переживаний. М. Е. Хватцев приводит следующее наблюдение Ученик го класса из-за насмешек товарищей в связи сего картавостью перестал ходить в школу и настолько был психически травмирован, что возник вопрос о наличии у него шизофрении. После устранения логопедом картавости и соответствующих оздоровительных бесед мальчик был переведен в другую школу и стал в ней хорошо учиться, лишь изредка вспоминая о своей болезни' Важным симптомом расщелин нёба является расстройство речи, которое проявляется в нарушении тембра голоса — открытой гнусавости (rhinolalia aperata) и нарушении образования отдельных звуков — артикуляции (dyslalia literalis — disarthria). Гнусавость, те. носовой оттенок речи, связана с наличием широкого сообщения между ротовой и носовой полостями и недостаточным замыканием носоглоточного прохода из-за укорочения мягкого нёба, вследствие чего голосовыдыхательная струя почти полностью проходит через нос. Этому способствует разобщение комплекса нёбно-глоточного сфинктера и пониженная подвижность мышц глотки, в особенности верхнего сжимателя глотки и нёбных дужек. Расстройство ^ д у у п пр я ч пр ни ст ч яд и гит как от нарушения