Обследование ребенка-методичка. Методические рекомендации по обследованию больного и здорового ребенка
 Скачать 334.5 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
II. Диспепсические расстройства: желудочные - отрыжка, тошнота, изжога, рвота (привычная, фонтаном), срыгивания. Кишечная диспепсия: жидкий стул, неустойчивый стул;характер стула: водянистый, кашицеобразный, полифекальный, запах, примеси слизи, крови. Цвет стула, объем стула, запоры, урчание, метеоризм. Метеоризм: вздутие живота, распирание, полнота в животе, частые отхождения газов (после приема молока и молочных продуктов, после углеводной пищи, овощей, фруктов, независимо от характера пищи. Урчание в животе, снижение аппетита, повышение аппетита. Отвращение к определенной пище, насыщаемость пищей, жажда, слюнотечение, необычный привкус во рту, горький вкус во рту, кожный зуд, желтуха, увеличение живота III. Общие жалобы: 1. Слабость, вялость, утомляемость; 2. Нарушение сна 3 Голодные боли; 4. Головокружение; 5. Повышение температуры IV. Анамнез болезни: 1. Давность, длительность болевого симптома о период обострения; 2. Факторы, способствующие обострению; 3. Частота обострении; 4. Сезонность; 5. Лечение заболевания (амбулаторно, в стационаре, не лечили) 6.Эффективность терапии. V. Анамнез жизни. VI. Объективное исследование. 1.ОСМОТР Полость рта - слизистая, окраска гиперемия, влажность, афты, молочница, кровоточивость десен и т. д. Язык (глоссит, макроглоссия, налеты, сосочки, географический язык). Зубы - количество, постоянные, молочные, кариес, налет на зубах. Миндалины. Живот - осмотр проводится в горизонтальном и вертикальном положении: форма, размеры, симметричность, видимая перистальтика, участие в дыхании, вид, напряжение, цвет, сосудистая сеть, блеск, состояние пупка (втянут, сглажен, выпячен). Осмотр ануса. Области живота представлены на рис. 7. Рис. 7. Области живота 1- эпигастральная, 2- подреберья (правое и левое), 3- пупочная область, 4-боковые фланки (правый и левый), 5- надлобковая область, 6- подвздошная область (правая и левая). 2. ПАЛЬПАЦИЯ. Поверхностная или ориентировочная пальпация осуществляется путем легкого поглаживания и незначительного надавливания брюшной стенки, для этого обе или одна рука кладется ладонной поверхностью на брюшную стенку, надавливание осуществляется 2-3-4-5 пальцами пальпирующей руки. Этим методом пальпации выявляют локализацию болей и зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда: 1. Холедоходуоденальная зона - правый верхний квадрант живота; 2. Эпигастральная зона; 3. Зона Шоффара - между белой линией живота и биссектрисой правого верхнего квадранта; 4. Панкреатическая зона -мезогастриум от пупка до позвоночника; 5. Болевая зона тела и хвоста поджелудочной железы - весь верхний левый квадрант; 6. Аппендикулярная зона -правый нижний квадрант; 7. Сигмальная зона – левый нижний квадрант. Рис. 8. Зоны кожной гиперестезии Захарьина - Геда. Определяют дефанс и асимметрию толщины подкожной клетчатки. На уровне пупка, симметрично кожа и подкожная клетчатка первым и вторым пальцами собираются в складки. Затем переходят к глубокой топографической пальпации. Глубокая топографическая пальпация начинается с пальпации толстого кишечника - сигмовидной, слепой, поперечно-ободочной (восходящий отдел, поперечный, нисходящий), тонкий кишечник, желудок, 12-перстная кишка, печень, селезенка, мезентеральные узлы - зона Штернберга (по биссектрисе левого верхнего и правого нижнего квадрантов живота). Пальпация печени: 1) скользящая по Н. Д. Стражеско; 2) бимануальная по В. П. Образцову; пальпация селезенки так же. Пальпация поджелудочной железы по Гротту: левую руку под поясницу, правую - по наружному краю левой прямой мышцы живота в левом верхнем квадранте, пальпируют в сторону позвоночника. С целью выявления патологии органов брюшной полости существует болевая пальпация, определение болевых точек: 1. Точка Кера (пузырная точка) - место пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой, 2. Точка Мейо-Робсона, или панкреатическая точка - болевая точка тела и хвоста поджелудочной железы на биссектрисе левого верхнего квадранта на 1/3 не доходя до реберной дуги; 3. Точка Дежардена (болевая точка головки поджелудочной железы) - на биссектрисе правого верхнего квадранта на расстоянии 5 см от пупка: 4. Точка Боаса - надавливание в области поперечных отростков 10, 11, 12 грудных позвонков; 5. Точка Оппенховского (надавливание в области остистых отростков тех же позвонков) - характерны для язвы 12-перстной кишки и желудка: 6. Пилородуодональная зона - серединная область между грудиной и пупком; 7. Нижняя горизонтальная ветвь 12-перстной кишки - пальпируется вправо от пупка на 2-3 см; 8. Верхняя горизонтальная ветвь - кверху от пупка на 2 см. Существует ряд болевых симптомов: 1. Симптом ГЕОРГИЕВСКОГО-МЮССИ (Frenicus - симптом) - надавливание между ножками m. Stemocleidomastoideus. 2. Симптом мерфи (при патологии желчного пузыря) - пальцы правой руки врача входят в правое подреберье - больной сидит и наклон вперед - при вдохе болезненность. 3. Симптом ортнера - грекова - поколачивание ребром ладони по правой реберной дуге - болезненность. Пальпаторное определение свободной жидкости в брюшной полости с помощью индуляции. Перкуссия границ печени - сверху по трем линиям: среднеподмышечной, среднеключичной и срединной: - снизу по двум линиям: среднеключичной и срединной. Измерение печени по Курлову: а) среднеключичная, б) по срединной, в) по косой (расстояние от верхней границы печени по срединной до боковой границы). Боковая граница определяется перкуссией по 7-8 межреберью or среднеключичной линии слева по направлению к грудине (11х9х7 см) (рис. 9). Перкуссия селезенки по двум линиям - по среднеоксилярной (определяют верхнюю и нижнюю границы) по Х ребру сзади и по его воображаемому продолжению спереди (у здорового ребенка передняя граница селезенки не выходит за переднюю подмышечную линию, а задняя не выходит за заднюю подмышечную линию). Аускультация живота: границы желудка определяют смешанным методом исследования перкуссией и аускультацией - аускультоаффрикция - стетоскоп ставится на область желудка и проводится перкуссия одним пальцем сверху вниз по белой линии живота от мечевидного отростка до пупка. В области желудка слышимость резко усилена. Размеры печени ( по Курлову )
Выступление печени из под края реберной дуги
Размеры печени по Курлову Занятие № 12-13. Тема: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ И МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ Методика исследования органов мочеобразования и моче выделения. /. Расспрос: 1) боли в поясничной области: их характер (тупые, острые, приступообразные), иррадиация, длительность, от чего появляются или усиливаются, чем сопровождаются, что облегчает боли; 2) частота мочеиспускания, особенно ночью: 3) резь, жжение, боли во время мочеиспускания: 4) мочеиспускание: свободное, с усилием, обычной струен тонкой, прерывистое; 5) количество мочи в сутки: 6) цвет мочи: нормальный, темный, цвета "мясных помоев", пива и т. д. 7) наличие крови во время мочеиспускания: в начале, во всех порциях, в конце; 8) наличие непроизвольного мочеиспускания. //. Осмотр: Окраска кожных покровов - бледность кожи, отеки (особенно в области век), одутловатость лица, размеры живота, состояние поясничной области (сглаженность контуров, выбухание, гиперемия кожи, припухлость почечной области), состояние мошонки и наружных половых органов у мальчиков (головки полового члена), состояние наружных половых органов у девочек с целью выявления уретритов, вульвовагинитов. ///. Пальпация почек (их свойства), смещаемость в положении больного лежа и стоя. IV. Болевые точки почек, мочеточников. V. Болезненность при поколачивании почечной области сзади (симптом Пастернацкого). VI. Данные пальпации и перкуссии мочевого пузыря. VII. Дополнительные методы исследования: 1) лабораторные исследования: общий анализ мочи, проба Зимницкого, Нечипоренко', Аддис-Каковского, Амбурже, биохимические исследования крови (креатинин, мочевина, СРБ, сиаловая проба, белковые фракции, холестерин). 2) урография, 3) проба Реберга. I. Анамнез. Выяснение у матери или самого ребенка о нарушениях мочеотделения, о количестве выпитой жидкости, имеется ли жажда. Не перенес ли ребенок острое респираторное заболевание, ангину, скарлатину, не делали ли ребенку прививку. Выясняют цвет выделяемой мочи, т. к. при примесях крови (гематурия), гноя (пиурии) или при принятии лекарств может быть изменение цвета. Ряд жалоб характерен для заболеваний почек: головные боли, боли в пояснице, появление отеков на лице, бледность кожи с мраморным оттенком. II. Осмотр. Состояние кожных покровов, цвет лица, бледность, одутловатость -facies nephritica. Отеки на лице появляются в первую очередь, меньше на туловище и конечностях. При скрытых отеках проводится волдырная проба Мак-Клюра-Олдрича. Далса проводят осмотр живота, определяют его величину, форму. При наличии асцита живот может быть увеличен с выраженной сосудистой сетью. У маленьких детей при переполненном мочевом пузыре он может выступать за лоно. III. Пальпация. Проводится прощупывание почек в положении ребенка лежа на спине ( у здоровых детей старшего возраста почки не прощупываются). Живот ребенка должен находиться при расслабленном брюшном прессе, что достигается при слегка согнутых в коленях ногах и вытянутых вдоль туловища руках. Левая рука исследующего подводится под спину в области XII ребра, а правая кладется на живот в области подреберья, при пальпации обе руки движутся навстречу друг другу до соприкосновения, при этом определяется нижний полюс почки и при этом просят ребенка сделать вдох и если почка пальпируется, то это может быть связано с гидро- или гипонефрозом (подвижная почка, опущение почки). При этих состояниях может быть пропальпирована бугристая, плотноэластическая, болезненная почка. У детей первых 2-х лет жизни можно пальпировать почки двумя большими пальцами обеих рук, а остальные 4 пальца каждой руки располагаются под спиной ребенка. При приближении пальцев можно прощупать почку. Следующий способ пальпации - стоя, при согнутом положении туловища, при расслабленном брюшном прессе. Положение рук при этом способе пальпации такое же, как и при пальпации на спине. Пальпация почек в горизонтальном положении больного на боку по Израэлю. Больного кладут на противоположный бок по отношению к исследуемой почке. При этом бедра и колени больной пригибает к туловищу и глубоко дышит открытым ртом. Исследующий находится лицом к больному и кладет правую руку на поясничную область, а левую руку на живот в области фланка ниже реберной дуги. При глубоком дыхании больного врачу иногда удается ощутить между двумя сближающимися руками почку в тех случаях, когда имеется ее увеличение или опущение. Различают 3 степени опущенной или так называемой "блуждающей почки": 1.Удается прощупать только нижний полюс почки; 2. Пальпируется все тело почки, но она находится все же в области соответственного фланка; 3. Когда почка прощупывается в несвойственных ей областях брюшной полости, причем почти всегда наблюдается и опущение второй почки. Одним из моментов, помогающих в том, что прощупываемое тело является почкой, будет появление после пальпации в моче белка (признак Жебровского), иногда и эритроцитов. IV. Перкуссия. При перкуссии определяют уровень мочевого пузыря при заполненном состоянии. Перкуссию проводят по срединной линии живота сверху вниз к лобку до наступления тупости. Почки у здоровых детей перкутировать невозможно. Исследуется метод поколачивания (симптом Пастернацкого) - врач кладет левую руку на поясницу, а правой рукой наносит короткие удары ребром ладони, если больной ощущает боль, симптом расценивается как положительный. Болевые точки почки: ЗАДНИЕ: а) реберно-позвоночная (в углу, образованном XII ребром и позвоночником); б) реберно-поясничная (место пересечения XII ребра и поясничной мышцы). передняя подреберная (у переднего края Х ребра). Болевые мочеточниковые точки: 1. верхняя мочеточниковая (у наружного края прямой мышцы живота на уровне линии, проведенной через пупок); 2. средне-мочеточниковая (место пересечения I. biiliaca с вертикальной линией, проходящей через соответственно spina osis (Jubis). 3. нижняя мочеточниковая точка очень вариабельна и зависит от наполнения мочевого пузыря, находится в устье мочеточников, у места впадения в мочевой пузырь. Болевые мочеточниковые точки - места физиологического сужения мочеточников, где обычно возникает боль при наличии воспалительного процесса, камнях и т. д. При поражении почек может быть гипертония, поэтому необходимо измерять АД, определять границы относительной и абсолютной тупости сердца и проводить аускультацию сердца. Занятие № 14-15. Тема: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ И ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ. при сборе анамнеза необходимо обратить внимание на: - наличие в семье или у родственников заболеваний крови; - связь заболевания с предшествующими инфекционными заболеваниями, вакцинацией, травмой; - связь заболевания с характером питания; - нарушение аппетита (снижение, извращение и т. д.): -длительность заболевания, предшествующее лечение, степень выздоровления: - изменение цвета мочи. при осмотре обратить внимание на: - сознание, положение в постели, реакция на осмотр; - физическое развитие и состояние питания; - цвет кожи и видимых слизистых оболочек (бледность, желтушность и др.); -состояние полости рта; - наличие геморрагической сыпи, ее характер, особенности расположения; - увеличение лимфатических узлов: - увеличение и асимметрия живота; - форму и объем движений в суставах. при пальпации необходимо обратить внимание на: - размеры, болезненность, консистенцию, подвижность, количество периферических лимфоузлов, эндотелиальные пробы; - болезненность костей и дефекты костной ткани; - температуру кожи над суставами, наличие боли и хруста при активных и пассивных движениях; - размеры печени и селезенки, их консистенцию, болезненность и т. д. при перкуссии следует обратить внимание на: - болезненность плоских и трубчатых костей; - размеры селезенки и печени (если они не прощупываются); - аускультацию сердца и сосудов. при ОЦЕНКЕ АНАЛИЗА ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ: - оценить показатели красной крови (уровень Нв, число эритроцитов, цветной показатель. количество ретикулоцитов, СОЭ, наличие анизоцитоза, сфероцитоза, полихроматофилов и т. д.) и сопоставить с возрастными нормативами; - оценить общее количество лейкоцитов, относительное и абсолютное содержание отдельных клеток и сопоставить с возрастной нормой; - оценить количество тромбоцитов в относительных и абсолютных величинах, время свертывания и время кровотечения; - оценить СОЭ; - сделать общее заключение по анализу крови. при оценке МИЕЛОГРАММЫ следует обратить внимание на: - количество бластных клеток; - соотношение числа миелоидных и эритроидных клеток; - количество зрелых и молодых форм гранулоцитарного ряда, их соотношение; - количество лимфоцитов: - количество мегакариоцитов; - общее количество миелокариоцитов. при оценке коагулограммы следует учесть: - время свертывания венозной крови; - уровень фибриногена; - активность протромбинового комплекса общую и отдельных его компонентов (II, VII, IX, X); - снижение активности других факторов свертывания (V, VIII, XI и др.); - уровень свободного гепарина крови: - фибринолитическую активность крови; - уровень фактора Виллебранда; - адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов. Занятие № 16. Тема: МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ. Жалобы: 1) анамнез семейный, 2) анамнез болезни Осмотр. 1) оценка весо-ростовых показателей, костный возраст, 2) оценка состояния кожных покровов, оволосения Пальпация: осмотр и пальпация желез внутренней секреции (щитовидной железы, вилочковой железы, яичка у мальчиков). Оценка полового развития. Вспомогательные методы диагностики эндокринных заболеваний I. Жалобы: ввиду разностороннего влияния эндокринной системы на различные органы, они (жалобы) различны. Могут быть жалобы на задержку физического развития по сравнению со сверстниками, или избыточный рост и увеличение размеров рук, ног (при акромегалии). Повышение психической возбудимости, прерывистый неглубокий сон, снижение памяти, раздражительность, потливость, сердцебиение. При расспросе выявляется нервно-психический облик, характерный для некоторых эндокринных заболеваний. Суетливость, быстрота движений, быстрая речь, апатия, вялость при нарушениях функции щитовидной железы, отсталость умственного развития при кретинизме. При выяснении семейного анамнеза обращают внимание на нарушение роста, веса у ближайших родственников по линии отца и матери, нарушение полового развития. Важно установить непосредственные причины, предшествующие заболеванию. Например, сильные волнения, страх, психические травмы, перенесенные ожоги, катастрофы. Имеют значение школьная успеваемость, отношения со сверстниками, особенности аппетита, склонность к рвоте. Известное значение имеет выяснение состояния во время беременности матери, имеют значение перенесенные заболевания (коревая краснуха, туберкулез), лекарства -антибиотики, гормональные средства, принимаемые матерью во время беременности, R-логические и радиационные облучения, а также влияния профессиональных вредностей.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |