Методичка по психиатрии. Методическое пособие по психиатрии и наркологии По материалам кафедры психиатрии

23
Возможно обучение их в специальных школах, где пациенты осваивают чтение, письмо, простейшие счетные операции (сложение, вычитание), получают элементарные знания о природе. Нередко обучению и продуктивному труду мешают инертность, медлительность, несамостоятельность. Предоставленные сами себе, больные легко попадают под постороннее влияние, алкоголизируются, совершают правонарушения. В некоторых случаях дебилы ведут самостоятельную жизнь, могут обучаться несложной профессии и работать под руководством наставника.
От собственно олигофрении следует отличать отставание в психическом развитии ребенка, обусловленное отсутствием соответствующего воспитания и образования. Такие дети с малым багажом знаний вследствие микросоциально-педагогической запущенности резко отличаются от олигофренов слабой степени своей сметливостью, изобретательностью, понятливостью.
Деменция – слабоумие, вызванное главным образом сосудистыми заболеваниями головного мозга, старческими психозами, травмами головного мозга. Органическое слабоумие делят на две группы: тотальное (диффузное, глобальное) и частичное
(дисмнестическое, парциальное, лакунарное).
Тотальное слабоумие – характеризуется стойким снижением всех интеллектуальных функций, слабостью суждений, отсутствием критики к своему состоянию. Примером тому может служить так называемая сенильная деменция, болезнь Пика, болезнь Альцгеймера, слабоумие при прогрессивном параличе (паралитическая деменция).
Частичное (дисмнестическое) слабоумие характеризуется выраженными нарушениями памяти. Остальные интеллектуальные функции страдают главным образом вторично, поскольку нарушаются «входные ворота интеллекта», как иногда называют память. Такие больные сохраняют способность к суждениям, у них наблюдается критическое отношение к своему состоянию. Им трудно усваивать новое, но старые знания, особенно профессиональные, хорошо закрепленные, могут у них сохраняться довольно долго.
Ввиду наличия критического отношения к себе такие больные понимают своё положение, стараются избегать разговора, в котором они могли бы обнаружить расстройства памяти, пользуются постоянно записной книжкой, пишут заранее, что им надо сказать или сделать.
Типичная картина такого частичного слабоумия может наблюдаться при церебральном атеросклерозе или сифилисе головного мозга.
Среди приобретенного слабоумия выделяют также шизофреническое слабоумие и эпилептическое слабоумие.
Шизофреническое слабоумие называется еще апатическим, характеризуется интеллектуальной бездеятельностью, безынициативностью, в то время как предпосылки

24 умственной деятельности еще длительное время могут сохраняться. Именно поэтому интеллект таких больных сравнивают со шкафом, полным книг, которыми никто не пользуется, и с музыкальным инструментом, закрытым на ключ и никогда не открываемым.
Эпилептическое слабоумие выражается не только в значительном снижении памяти, но и в своеобразном изменении мышления, когда больной начинает терять способность различать главное и второстепенное, ему все кажется важным, все мелочи значительными.
Мышление становится вязким, непродуктивным, патологически обстоятельным, больной никак не может выразить свою мысль.

25
Эмоциональные и волевые расстройства.
Цель: выявить исходный уровень знаний из психологии эмоций - как субъективного отражения объективного мира.
Научиться классифицировать эмоциональные расстройства у психически больных; выявить исходный уровень знаний из психологии воли и влечений. Уметь выявить расстройства воли и влечений у психически больных.
Научиться клинически классифицировать эмоционально–волевые расстройства, устанавливать внутренние связи этих нарушений, уметь их описывать.
Содержание. Расстройства эмоций представляют собой чрезмерное выражение естественных эмоций человека (гипертимия, гипотимия, дисфория, апатия и др.) или нарушение их динамики (лабильность или ригидность).
О патологии эмоциональной сферы следует говорить тогда, когда эмоциональные проявления деформируют поведение больного в целом, вызывают серьёзную дезадаптацию.
Гипотимия (депрессия) - пониженное настроение, сопровождающееся уменьшенной двигательной и психической активностью. Пониженное настроение в выраженной степени определяется тоской с тягостными или просто мучительными ощущениями в области груди, реже - живота (предсердечная тоска). Характерна сниженная самооценка, достигающая степени бреда самоуничижения или самообвинения. Будущее теряет для больных свой смысл. В прошлом видят одни лишь ошибки. Мыслительные процессы замедлены, затруднены, обеднены. При нерезко выраженном пониженном настроении
(субдепрессии) преобладают жалобы на слабость, вялость, лень, угнетенность. Больные не верят в свои возможности, сомневаются в правильности поступков, с трудом принимают решения.
Гипотимия может усложняться другими длительными или кратковременными эмоциями.
Гипотимия, сочетающаяся с ожиданием несчастья и чувством внутреннего напряжения называется тревогой. Гипотимия с ощущением непосредственной угрозы для жизни называется страхом.
Состояние резко выраженного страха с оцепенением или, напротив, с выраженным, нередко хаотическим, двигательным возбуждением больные называют ужасом. Приступ неистового двигательного возбуждения, вызванный чрезвычайно сильным аффектом тоски или страха, называют раптусом. Витальные влечения у больных понижены.
Гипертимия - повышенное настроение, сопровождающееся усилением двигательной и психической активности. Больные веселы, довольны собой, чувствуют себя счастливыми.
Их оптимизм охватывает настоящее, прошедшее, будущее. Существуют лишь приятные переживания. Они распространяются на все, в первую очередь - на физическое состояние, интеллектуальные способности. Представления о своих возможностях преувеличены.

26
Такая переоценка может смениться бредом величия. Говорят много, легко овладевают инициативой в разговоре. Речь быстрая и громкая. Отмечается гипермнезия. Всегда существует отвлекаемость внимания, зависящая и от внутренних причин, и - чаще – от внешних впечатлений.
Благодаря живой мимике, быстрым и порывистым движениям, больные обычно выглядят моложе своих лет. Витальные влечения повышены.
Эйфория - повышенно-беспечное настроение с пассивностью, отсутствием или слабостью речевого возбуждения. Сопровождается недостаточностью критики и интеллектуальным снижением. Это - благодушно-беспечный аффект.
Экстаз - гипертимия с преобладанием восторга, вплоть исступленного возбуждения, чувства прозрения, способности постичь смысл не только всего происходящего, но и того, что вообще является недоступным пониманию людей.
Мория - веселое возбуждение с дурашливостью, детскостью, паясничаньем, склонностью к плоским и грубым шуткам; всегда сопровождается симптомами интеллектуального снижения, нередко выраженными.
Дисфория - гипотимия в сочетании с раздражительностью, неприязнью или злобой.
При субдепрессиях легко возникают обидчивость, придирчивость, вздорность, ворчливость, недовольство. Дисфории, особенно выраженные, сопровождаются двигательными расстройствами, степень которых колеблется от непоседливости или легкой заторможенности до психомоторного возбуждения или субступора.
Дисфория - одно из проявлений психоорганического синдрома.
Тревога - чувство сильного волнения, беспокойства, нередко без всякого внешнего повода (немотивированная тревога). Тревогу иногда называют тоской, проецируемой на будущее. Тревога - стеническая эмоция: сопровождается метанием, неусидчивостью, беспокойством, напряжением мышц. Как важный сигнал неблагополучия может возникать в инициальном периоде любого психического заболевания.
Амбивалентность - одновременное сосуществование двух взаимоисключающих эмоций
(любовь и ненависть, радость и печаль). При психических заболеваниях амбивалентность дезорганизует поведение больных, приводит к противоречивым, непоследовательным действиям (амбитендентность). Амбивалентность является одним из наиболее типичных проявлений шизофрении. Может наблюдаться у шизоидных психопатов и в некоторых других случаях.
Апатия - выраженное или полное безразличие (паралич эмоций) к себе, окружающим людям и событиям; отсутствие желаний, побуждений, бездеятельность, равнодушие.
Речь больных становится монотонной, скучной. Слова окружающих не вызывают у них ни интереса, ни смущения, ни удивления. Они могут утверждать, что испытывают любовь

27 к родителям, но при встрече с близкими остаются безучастны, не задают вопросов и молча съедают принесенную им пищу. Апатия наблюдается чаще у больных шизофренией в конечной ее стадии.
Болезненное психическое бесчувствие - тоскливое настроение, сочетающееся с ощущениями душевной опустошенности. Больные говорят, что у них нет никаких чувств, хотя объективно обнаруживаются их переживания, эмоциональные реакции на окружающую ситуацию. Наблюдается при депрессивном синдроме.
Эмоциональная ригидность - тугоподвижность, застреваемость эмоций, склонность к длительному переживанию чувств (особенно эмоционально неприятных). Выражением эмоциональной ригидности является злопамятность, упрямство, упорство. Речь таких людей обстоятельна (вязкая). Эмоциональная ригидность является проявлением общей торпидности психических процессов, наблюдающихся при эпилепсии, у паранойяльных и эпилептоидных психопатов. Эмоциональные расстройства могут проявляться аффектами - сильным чувством (эмоциональный пик, эмоциональный взрыв). Аффект сопровождается обычно вегетативными и двигательными реакциями.
Выделяют физиологический и патологический аффекты (см. тему «Психопатологические синдромы»).
Симптомы расстройств воли и влечений.
Нарушения волевых побуждений.
Абулия - патологическое отсутствие желаний и побуждений к деятельности. За абулией обычно следует адинамия - уменьшение или полное прекращение двигательной активности.
Абулия наблюдается при различных патологических процессах, прежде всего при шизофрении, при различных лобных поражениях и при депрессиях.
Гипобулия - понижение волевой активности, бедность побуждений, вялость, снижение двигательной активности, отсутствие желания общаться. Эти особенности часто отмечаются при депрессивных состояниях, шизофрении.
Гипербулия - повышенная активность, обусловленная значительным числом побуждений к деятельности, часто меняющихся с целью их осуществления. Наблюдается при маниакальных состояниях, паранойяльном синдроме. При маниакальном состоянии продуктивность деятельности мала из-за быстрой отвлекаемости больных, быстрой смены побуждений. При паранойяльном синдроме активность односторонняя, обусловленная бредовыми мотивами.
Парабулия - извращение, изменение волевой активности. Побуждения к деятельности, мотивы и цели реализации извращены в связи с имеющимися у больного

28 психопатологическими симптомами: например, слуховые галлюцинации устрашающего характера побуждают к агрессивной деятельности и т.д.
Нарушение влечений.
Извращение инстинктивных влечений.
Нарушение влечений к пище - усиление влечения к пище - булимия («волчий» голод).
Наблюдается при гиперинсулинизме и психических заболеваниях, при умственной отсталости, дефективных состояниях при шизофрении.
Анорексия - утрата чувства голода, отсутствие аппетита при наличии физиологической потребности в питании. В пубертатном возрасте при нервной анорексии вначале отказ от еды возникает с целью похудания, затем чувство голода угасает и даже появляется отвращение к еде.
Утрата чувства голода наблюдается при психических заболеваниях: депрессии, кататоническом ступоре, тяжелой алкогольной абстиненции. Анорексия со значительным похуданием отмечается при синдромах Симмондса и Шихана (эндокринная патология, которую необходимо дифференцировать).
Полидипсия - повышенное потребление жидкости, неутолимая жажда. Встречается чаще всего при эндокринных заболеваниях, описаны случаи и психогенной полидипсии.
Парарексия - извращение аппетита, распространяется на несъедобные вещества (мел, землю и др.). Может быть при нарушении обмена веществ, (например при анемии, беременности) и при психических заболеваниях.
Копрофагия - стремление к поеданию собственных экскрементов.
Нарушение инстинкта самосохранения.
Усиление
- представляется обострением защитных реакций, повышенной настороженностью и готовностью к паническим реакциям, страхами при действии нейтральных для здоровых людей раздражителей.
Ослабление - исчезновение реакций при возникновении реальной опасности, при болевом раздражении, извращение оборонительного рефлекса при психических заболеваниях проявляется в нанесении себе повреждений и суицидальном поведении.
Расстройства сексуальных функций.
Усиление сексуального влечения - гиперсексуальность. Различают юношескую или пубертатную гиперсексуальность, в форме фиксации психики на сексуально-эротических впечатлениях и фантазиях, сопровождаемых спонтанными эрекциями, частыми поллюциями и другими проявлениями повышенной половой возбудимости. Юношеская гиперсексуальность - явление функциональное, которое с возрастом проходит.
Патологическая гиперсексуальность у мужчин
- сатириазис.
Женщины с гиперсексуальностью (нимфомания) мультиоргастичны, то есть способны испытывать не

29 один, а несколько ярких оргазмов; в более тяжелых случаях оргазм возникает с самого начала стимуляции эрогенных зон, или даже без нее при нарастании возбуждения, длится до одного часа и более, принимая волнообразный характер. Причиной гиперсексуальности может быть нарушение деятельности гипоталамуса, лимбической системы в результате перенесенных нейроинфекций, травматические или сосудистые повреждения головного мозга, опухоли мозга, гиперфункция коры надпочечников и др.
Снижение - гипосексуальность. У мужчин выраженная и длительно существующая гипосексуальность встречается редко. Чаще всего причиной ее могут быть невротическая реакция на неудачи сексуальной жизни, страх перед компрометацией себя, авитаминоз, послеинфекционная астения, резкое переутомление, недосыпание, некоторые эндогенные нарушения.
У женщин фригидность (половая холодность) выражается отсутствием полового влечения и оргазма. Половая холодность означает снижение сексуального интереса при отсутствии каких-либо отклонений в психической и соматической сфере женщины.
Сексуальные перверсии разделяют на истинные и ложные. При истинных перверсиях извращенное влечение является единственно приемлемым или наиболее предпочтительным способом удовлетворения. Истинные перверсии чаще бывают врожденными и проявляются с первым пробуждением полового влечения. При ложных перверсиях наряду с извращением вполне возможно и даже может быть предпочтительным нормальное половое функционирование. Ложные перверсии всегда приобретенные, они возникают и могут упрочиваться в течении половой жизни.
Сексуальные девиации отличаются от перверсий тем, что представляют собой непатологические отклонения от общепринятых норм полового поведения. Часть из них могут внешне выглядеть как перверсии, но они всегда бывают ситуативно обусловленными (отсутствие объекта для нормального влечения) или приходящими
(транзиторными) в периоды гиперсексуальности.
В неблагоприятных условиях, становясь дурной привычкой, сексуальные девиации могут упрочиваться и постоянно сочетаться с нормальным половым функционированием или возобновляться всякий раз при вынужденном перерыве нормальной половой жизни, т.е. сексуальные девиации превращаются в ложные перверсии. Симптоматические перверсиии развиваются как одно из проявлений различных психических расстройств: шизофрении, аффективных расстройств (МДП), эпилепсии и др.
Импульсивные влечения и импульсивные действия.
Импульсивные влечения - непреодолимые влечения в достижениях целей, неадекватных реальной ситуации. Выполняются без сопротивления и борьбы, но с последующей

30 критической оценкой неправильных действий: больные могут обдумывать свои поступки только после их совершения.
Среди импульсных поступков преобладают нелепые, лишенные какого-либо смысла.
Импульсивные поступки могут быть у больных эпилепсией и при кататоническом синдроме у больных шизофренией.
Дромомания - импульсивное влечение к перемене мест (бродяжничество). Совершаются побеги из дома, скитания, перемена мест пребывания. Наблюдается при различных психических заболеваниях.
Дромомания наиболее характерна для детского и подросткового возраста, но нередко, возникнув в детстве, она сохраняется и у взрослых.
Пиромания - влечение к поджогам, непреодолимое, немотивированное, внезапно возникающее, но не сопровождающееся изменением сознания.
Клептомания - импульсивное влечение к воровству, исключающее корыстные цели. Она чаще обнаруживается еще в детском возрасте и принимает хроническую форму.
Копролалия - импульсивное произнесение бранных слов и нецензурных ругательств.
Мифомания - непреодолимое влечение к вранью, обману. Иногда это наблюдается у истерических личностей для привлечения к себе внимания окружающих.
Компульсивное влечение - сильное чувство, сравнимое с такими жизненными потребностями, как голод, жажда, инстинкт самосохранения. Больные осознают извращенный характер влечения, пытаются сдерживать себя, но при неудовлетворенной потребности возникает невыносимое чувство физического дискомфорта. Компульсивное влечение может быть причиной повторного насилия, серийных убийств и др.
Тема 2.
Психомоторные расстройства (расстройства двигательной сферы).
Цель: выявить исходный уровень знаний из психологии. Выявлять у больных и клинически классифицировать перечисленные расстройства, относящиеся к двигательной сфере.
Содержание. Все расстройства двигательной сферы можно разделить на гиперкинезии
(возбуждение), гипокинезии (ступор) и паракинезии (извращение движений).
Гиперкинезия - выступает как симптом, вторичный по отношению к болезненным душевным переживаниям. Больной может переживать страх преследования и тогда он спасается бегством; может испытывать слуховые императивные галлюцинации и выполняет действия по «принуждению голосов»; при маниакальном состоянии испытывает неутомимую жажду деятельности и производит действия, но не одно начатое дело не завершает, а начинает новое.

31
Выраженность гиперкинезии нередко говорит о степени тяжести заболевания, его остроте.
В легких формах - движения последовательные, правильные, взаимосвязанные. Поведение в целом сохраняет целенаправленность и представляется мотивированным. Наблюдается лишь оживление мимики, большая выразительность и большое разнообразие движений. С утяжелением гиперкинезии движения теряют свои оттенки, становятся более простыми и вместе с тем резкими и порывистыми, а поведение - беспорядочным и немотивированным.
К симптомам с двигательным возбуждением и неадекватностью движений относятся:
Импульсивность - внезапно совершаемые неадекватные поступки;
Стереотипии - многократное повторение одних и тех же движений;
Эхопраксия - повторение жестов, движений и поз окружающих;
Парамимия - несоответствие мимики больного поступкам и переживаниям;
Эхолалия - повторение слов и фраз окружающих;
Вербигерация - повторение одних и тех же слов и фраз;
Мимоговорение — несоответствие по смыслу ответов задаваемым вопросам.
Чаще двигательное возбуждение ограничено во времени и продолжается минуты-дни. В некоторых случаях оно непрерывно длится недели и месяцы, лишь меняясь в своей интенсивности.
Гипокинезия - снижение, замедленность двигательной активности (субступор). Акинезия - полное исчезновение произвольных и автоматизированных движений - обездвиженность
(ступор).
К симптомам с затруднением двигательной активности относят следующие расстройства:
Каталепсия , восковая гибкость - на фоне повышенного мышечного тонуса больной может сохранять на длительное время приданную позу (даже неудобную);
Симптом воздушной подушки - выражающийся в напряжении мышц шеи, при этом больной застывает с поднятой над подушкой головой;
Симптом капюшона - больные сидят или лежат неподвижно, натянув одеяло, простынь или халат на голову, оставив открытым лицо;
Пассивная подчиняемость - у больного не возникает сопротивление изменениям положения его тела, позы, положения конечностей, в отличие от каталепсии тонус мышц не повышен;
Негативизм - немотивированное сопротивление больного действиям и просьбам окружающих. Выделяют пассивный негативизм, который характеризуется тем, что больной не выполняет обращенную к нему просьбу, при попытке поднять с постели сопротивляется напряжением мышц; при активном негативизме больной выполняет противоположное требуемым действия;

32
Мутизм - состояние, когда больной не отвечает на вопросы и даже знаками не дает понять, что он согласен вступить в контакт с окружающими;
Паракинезия - этим термином обозначают странные неестественные движения, вычурную мимику ("Манерную мимику") и пантомимику. Больные могут ходить, широко расставив ноги, или "строевым шагом", не сгибая ноги в коленях, или передвигаясь лисьим, осторожным шагом.
Контрольные вопросы:
1. дать определение понятию "Эмоции", классификацию эмоций;
2. как классифицируются эмоциональные расстройства?
3. перечислите основные признаки депрессий;
4. раскройте клинические проявления патологического усиления эмоций: эйфория, депрессия;
5. раскройте понятие клинического проявления патологического ослабления эмоций: апатия, эмоциональное уплощение и эмоциональная тупость;
6. раскройте клинические проявления нарушения подвижности эмоций: слабодушие - недержание эмоций, лабильность и инертность - застреваемость эмоциональных переживаний;
7. раскройте клинические проявления нарушения адекватности эмоций: неадекватность, амбивалентность эмоций, патологическая тревога и страх, дисфории и дистимии;
8. дайте определение понятия "воля", укажите основные компоненты, входящие в ее состав;
9. определите понятие "влечение", укажите критерии разграничения понятий "влечение" и "желание";
10. раскройте клинические проявления усиления (булимия, полифагия), ослабления
(анорексия), извращения (копрофагия), пищевых влечений;
11. опишите клинические проявления растройства инстинкта самосохранения;
12. каковы клинические проявления усиления и ослабления полового инстинкта?
13. перечислите формы извращения полового влечения, раскройте их клиническое содержание;
14. в чем клинически проявляются гипер-, гипо-, пара- и абулия?
15. раскройте особенности клинических проявлений усиления двигательной активности при аффективной расторможенности, маниакальном, гебефреническом, кататоническом и психомоторном возбуждении;
16. опишите клинические проявления и определите дифференциально-диагностические критерии разграничения психомоторной заторможенности при кататоническом, депрессивном, апатическом, психогенном ступоре;

33 17. раскройте клинические проявления различных форм извращений двигательной активности.
Клинические задачи.
Назовите симптом, синдром.
1. Больной при беседе о его детях начинает плакать, с нежностью говорит о них. Рыдает, когда ему говорят, что он должен некоторое время полечиться. Получив замечание от санитара, пытается ударить его, по малейшему поводу ссорится с соседями.
2. У больного повышенное настроение без всякого внешнего повода. Он быстро говорит, декламирует стихи. Находится в постоянном движении, берется за разные дела, но не одно из них не доводит до конца.
3. Больная постоянно лежит в эмбриональной позе, все ее мышцы напряжены, челюсти сжаты, губы вытянуты хоботком.
4. Больной, сидя в постели с подогнутыми под себя ногами, в течение многих часов совершает одни и те же движения: потирает руки и через равные промежутки времени наклоняет голову, касаясь носом пальцев, и все это в полном молчании.
5. Больной 22 лет целыми днями неподвижно лежит в постели, не проявляя ни к чему никакого интереса и ничем не занимаясь. Не берет в руки книги, совершенно равнодушно проходит мимо телевизора во время самой интересной передачи. В то же время однажды неожиданно подошел к шахматному столику и обыграл очень сильного шахматиста. В дальнейшем по-прежнему ничем не интересовался, безучастно относясь к многочисленным предложениям сыграть в шахматы.
6. Больной А. 39 лет. Направлен в психбольницу в связи с неправильным поведением: стал чрезмерно общительным, легко заводил новые знакомства, приглашал случайных людей к себе домой, раздавал вещи и деньги. Настроение веселое, мимика живая, глаза искрятся смехом. Многословен, речь изобилует прибаутками, часто не заканчивая фразы переходит к новой мысли. Не может усидеть на месте, поминутно вскакивает.
7. Больная М. 30 лет была направлена к психиатру в связи с тем, что последние две недели стала вялой, залеживалась в постели, перестала выполнять домашнюю работу, резко снизился аппетит, в связи с чем сильно похудела. Стала высказывать мысли о нежелании жить.

34

перейти в каталог файлов