Методичка по психиатрии. Методическое пособие по психиатрии и наркологии По материалам кафедры психиатрии

61 1. Эмоциональную сферу
А) при депрессивной фазе – тревожный или тоскливый аффект;
Б) при маниакальной фазе – маниакальный аффект (гипертимия).
2. Нарушения мышления:
А) количественные: ускоренное - при маниакальной фазе, замедленное - при депрессии;
Б) качественные – при депрессии идеи виновности, греховности, малоценности.
При маниакальной фазе – идеи переоценки собственной личности, иногда встречаются бредовые идеи (бред богатства, величия и т.д.). некоторые ученые считают, что если появляется бред величия – то это шизофрения.
При депрессивном синдроме могут встречаться навязчивые состояния – атипичная форма аффективного психоза.
3. Двигательную и волевую сферы:
А) Патологические побуждения – при депрессии – гипобулия, при маниакальном синдроме – гипербулия;
Б) Нарушения двигательной сферы – при депрессии гипокинезия и акинезия; при маниакальном синдроме – гиперкинезия или маниакальное возбуждение.
4. Нарушение соматической сферы часто однотипны при депрессивной фазе и маниакальной (это свидетельствует о сходстве патогенеза этих фаз).
Они следующие:
А) Падение веса (у депрессивных больных в результате отказа от еды при идеях греховности, малоценности снижается аппетит). У маниакальных больных – повышенная подвижность;
Б) Тахикардия;
В) Повышение А/Д;
Г) Запоры (больше характерны для депрессивных больных);
Д) Мидриаз - (в обеих фазах);
Ж) Сухость кожи и слизистых;
З) Понижение полового влечения (либидо) в депрессивной фазе и повышение либидо - в маниакальной.
Больные в маниакальной фазе выглядят помолодевшими, лицо имеет свежий вид, тургор кожи повышен, больные мало спят, характерен блеск глаз, чувствуют себя отдохнувшими.
При депрессии – характерно раннее пробуждение. В утренние часы депрессии более выражена, чем к вечеру.
Атипичные разновидности аффективных расстройств.
I. Смешанные состояния: депрессивная фаза переходит в маниакальную или наоборот
(постепенно).

62 1. Тревожная мания – ускоренное мышление, пониженное настроение и повышенное стремление к деятельности.
2. Непродуктивная мания – повышенное настроение, повышенное стремление к деятельности сочетается с замедленным мышлением.
3. Заторможенная мания (маниакальный ступор) повышенное настроение, ускоренное мышление, но пониженная двигательная активность вплоть до ступора.
4. Ажитированная депрессия – замедленное мышление, снижение настроения с двигательным возбуждением.
5. Депрессия со скачкой идей – сниженное настроение, двигательная заторможенность сочетается с ускоренным мышлением.
II. Могут быть навязчивые расстройства в структуре депрессии.
III. Множество телесных неприятных ощущений (сенестопатии) в структуре депрессии и наличие ипохондрических проявлений в структуре депрессивного синдрома
(соматизированная депрессия).
Циклотимия F 34,0 – легкая форма аффективного расстройства, которая характеризуется рядом клинических особенностей.
1. Рудиментарный неглубокий уровень психопатологических проявлений (субдепрессии и гипоманиакальное состояние).
При субдепрессии никогда не бывает выраженного замедления мышления и заторможенности, никогда не бывает бредовых идей самообвинения, самоунижения, тем более бреда Котара, суицидальные тенденции встречаются редко.
При гипоманиакальном состоянии – не отмечается повышенной отвлекаемости, все дела, которые больной начинает, доводит до конца. Не отмечается бредовых идей величия. При гипоманиакальном состоянии больные не производят впечатления больных. Для них характерна повышенная продуктивность в любой работе.
2. Отчетливая периодичность психопатологических расстройств.
3. Доминирование в психопатологической картине нарушений в эмоциональной сфере.
4. Наличие витального характера патологии настроения. Он обычно характерен для эндогенной депрессии: нарушение сна; изменение либидо; изменение аппетита (отсюда изменение веса больного).
5. Суточная динамика проявлений заболевания. При эндогенной депрессии – сильнее выражена в утренние часы, вечером больные чувствуют себя лучше. Наличие тоски, тяжести за грудиной и т.д.
6. Наличие четко очерченных светлых промежутков в течение заболевания.
7. Критическое отношение больного к своему болезненному состоянию.
Клинические разновидности циклотимии.

63 1. Гипотимический вариант: отмечается выраженная тенденция к преобладанию депрессивных фаз. Аффективные расстройства представлены в виде сниженного настроения с оттенком тоски, тяжести, грусти, печали. Ассоциации и двигательная заторможенность не достигают выраженной степени. Отмечается пониженная самооценка, не достигающая уровня бреда. Характерно критическое отношение больных к своему состоянию. Сохраняется социальная адаптация. Преобладают постепенное развитие и постепенная редукция депрессивной симптоматики. Характерна отчетливая тенденция к суточным колебаниям настроения. При маниакальной фазе: настроение повышено, двигательно–речевое возбуждение нерезкое.
2. Апатический вариант (по Канабиху) – простой вариант. Депрессивные фазы преобладают над маниакальными, но отсутствует выраженная тенденция к суточным колебаниям настроения. Депрессивная фаза начинается и заканчивается постепенно.
Клинически: выраженная слабость, адинамия, ассоциативно–двигательная заторможенность. Свое настроение больные характеризуют как ''унылое'', ''скучное'',
''безразличное''. Маниакальные фазы малочисленны, рудиментарны и кратковременны. В светлые промежутки больные адаптированы, настроение у них устойчивое, ровное. Они сохраняют прежние интересы и привязанности.
3. Тревожно–депрессивный вариант. Характерны: тревога, смятение, опасения, тягостные предчувствия. Двигательной заторможенности нет – моторика, напротив, оживляется, растормаживается. Депрессивная фаза начинается внезапно. Маниакальные фазы неразвернуты, рудиментарны. Светлые промежутки, как и в предыдущем варианте.
4. Психастенический вариант (по Лыбкину). Характерно в преморбиде наличие психастенических черт характера. В депрессивной фазе снижено настроение с оттенком
«грусти», «печали». На его фоне наблюдается излишняя мнительность, тревожность, повышенное беспокойство за свое здоровье, навязчивые мысли о собственной неполноценности, ассоциативно–двигательная заторможенность выражена нерезко. Часто в структуре депрессии при циклотимии отмечаются различные фобии.
Маскированная депрессия (скрытая, соматизированная, ларвированная, вегетативная, депрессия без депрессии).
Это эндогенная депрессия, при которой на первый план в клинической картине болезни выступает масса разнообразных соматических жалоб, а аффективные проявления нередко стерты и рудиментарно отступают на задний план.
Соматовегетативные симптомы исчезают после назначения антидепрессантов.
Больные не акцентируют внимания на настроении. Они чаще обращаются к врачам общего профиля. До 15% больных обращаются к терапевтам, неврологам.
Характерен высокий суицидальный риск. Это «трудные», «проблемные» больные.

64
Клинические разновидности скрытой депрессии:
1. кардиалгический вариант – жалобы на боли в проекции сердца; могут сочетаться с тахикардией, повышением АД, перебоями в работе сердца и т.д.
2. цефалгический вариант – жалобы на головные боли с сенестопатическим оттенком, боль носит мигрирующий характер, похожа на распирание, характерна суточная динамика
– боли наблюдаются в предрассветные и утренние часы.
3. абдоминальный вариант – масса жалоб на боли со стороны ЖКТ; с сенестопатическим оттенком, характерна суточная динамика болей.
4. агрипнический вариант (расстройства сна) – чаще это раннее пробуждение; больные чувствуют себя «разбитыми». Это состояние проходит к обеду.
5. диэнцефальный вариант.
5.1. вегетативно–висцеральный – характеризуется наличием в клинической картине вегетативных кризов: страх смерти + тахикардия, озноб, гипергидроз, деперсонализация, дереализация и т.д. Чаще возникают в утренние часы.
5.2. псевдоастенический вариант – отмечаются приступы функциональной одышки, она чаще проявляется симптомом гипервентиляции (больной форсирует дыхание).
5.3. вазомоторно – аллергический вариант – характерно появление чувства заложенности в носу, ощущение затруднения носового дыхания, тяжести в области гайморовых пазух. Это состояние наблюдается в утренние и предрассветные часы.
6. обсессивно–фобический вариант – на первый план выступают навязчивые расстройства и страхи.
7. наркоманический вариант – сомато–вегетативные проявления больной купирует приемом спиртных напитков. У больных формируется вторичный алкоголизм.
8. нарушения со стороны сексуальной сферы – снижение либидо, ослабление потенции, ускорение эякуляции.
Структура синдрома скрытой депрессии:
А. Психические симптомы:
1. эмоциональные нарушения: уныние, печаль, угнетенность, разочарование.
2. характерны мысли о неизлечимости, пессимизм, размышление о плохих сторонах жизни, вялость, чувство вины, пассивность.
Косвенные признаки скрытой депрессии.
Б. Витальные нарушения: снижение общего тонуса; снижение либидо; отсутствие чувства комфорта.
В. Соматовегетативные проявления (см. разновидности).
Дифференциально–диагностические критерии скрытой депрессии:
1) обязательное наличие сомато–вегетативных и аффективных нарушений;

65 2) обилие соматических жалоб, не подтверждаемых клинически;
3) наличие расстройств витальных функций;
4) суточные колебания сомато–вегетативных нарушений: повышение в утренние часы и ослабление к вечеру;
5) течение периодическое, волнообразное, сезонное;
6) полиморфизм симптомов;
7) отсутствие эффекта от соматической терапии, успешное лечение антидепрессантами;
8) сенестопатический оттенок болевых ощущений.
Лечение и профилактика.
Лечение зависит от характера фазы, депрессивной или маниакальной. Депрессию лечат антидепрессантами. Если депрессия с выраженной заторможенностью, назначают антидепрессанты со стимулирующим эффектом (мелипрамин), если с выраженным чувством тревоги, беспокойства, то препараты с успокаивающим действием
(амитриптилин, триптизол). При бессоннице добавляют транквилизаторы. Маниакальное состояние купируют с помощью нейролептиков (аминазин, галоперидол и т.д.). Для профилактики последующих приступов используют соли лития, а в последнее время широко применяется для этих целей финлепсин (тегретол) как стабилизатор настроения. В период болезни (за исключением гипомании) больные нетрудоспособны. После выхода из приступа трудоспособность восстанавливается. На инвалидность больных переводят только в тех случаях, когда приступы очень частые или течение болезни приобретает непрерывный характер, т.е. одна фаза сменяет другую.
Инволюционная меланхолия (инволюционная депрессия) F 32,2 - затяжная тревожная или тревожно–бредовая депрессия, впервые возникшая в инволюционном возрасте.
Отмечается чаще у женщин в возрасте 50-65 лет.
Симптомы и течение.
Клиническая картина заболевания складывается из подавленного настроения, с тревогой, страхом, растерянностью. Больные пребывают в состоянии двигательного беспокойства, суетливости, переходящей временами в тревожно-тоскливое возбуждение. Они мечутся, не находят себе места, причитают, повторяют одни и те же слова. В таком состоянии возможны суицидальные попытки. Состояние может усложняться за счет присоединения слуховых иллюзий: в разговоре окружающих слышатся осуждение, упреки, обвинение.
Присоединяются бредовые идеи самообвинения, осуждения, разорения, обнищания или ипохондрического содержания. Ипохондрические идеи заключаются в убежденности больных в наличии тяжелого соматического заболевания (рака, заболевания сердца, желудочно-кишечного тракта), что не подтверждается при объективном исследовании. В ряде случаев болезненные опасения принимают крайние формы отрицания

66 функционирования отдельных органов и целых систем - "останавливается кровь", "гниет желудок", "разложился кишечник", "отсутствует стул и не выделяется моча". Чувство безысходности и тревожного ожидания может также проявляться в фантастически грандиозной форме - "все гибнет, происходит всеобщая катастрофа... все от моей греховности... единственный выход – в справедливом возмездии".
Инволюционная меланхолия отличается длительным течением. Она продолжается от нескольких месяцев до нескольких лет. Исходы болезни различны. Возможно полное выздоровление, особенно при своевременном и правильном лечении. Случаи злокачественного течения при нарастающих симптомах общего истощения в настоящее время крайне редки. Иногда в течение многих лет наблюдается монотонная тревога, фиксация на своем состоянии здоровья, снижение активности в плане поддержания своего внешнего вида, быта, общения с окружающими.
Распознавание болезни довольно сложное. Опорными признаками для постановки диагноза инволюционной меланхолии являются: возраст больных, отсутствие в прошлом психических расстройств и приступов депрессии, преобладание в состоянии больных подавленного настроения с тревогой, страхом, суетливостью, ожиданием наказания для себя и своих близких, фиксацией внимания на соматическом состоянии. Однако, если жалобы соматического характера стойкие и невозможно исключить наличие того или иного заболевания, необходимо провести тщательное физическое обследование с применением всех современных методов диагностики.
Лечение. Применяют антидепрессанты с успокаивающим действием в сочетании с небольшими дозами нейролептиков (сонапакс, френолон, этаперазин) с целью снятия страха, тревоги, бредовых расстройств. Препараты назначают осторожно, при отсутствии противопоказаний, с учетом возможной возрастной реакции на лекарства. В случае неэффективного лечения лекарственными средствами иногда применяют электросудорожную терапию. Лечение обычно проводится в условиях психиатрического стационара, т.к. необходимо постоянное наблюдение за физическим и психическим состоянием больного, тем более, что не исключена вероятность попыток к самоубийству.
Прогноз в целом благоприятный. Либо наступает полное выздоровление, либо сохраняются в течение определенного времени после выхода из психоза неустойчивый сон, головная боль, небольшая тревога и некоторое "внутреннее волнение". Однако, в любом случае, сохраняется трудоспособность, хотя многие к этому времени находятся в пенсионном возрасте. Обычно они обслуживают себя и близких, ведут домашнее хозяйство, воспитывают внуков, общаются с соседями и родственниками, т.е. ведут полноценный образ жизни.

67
Эпилепсия.
Цель. Закрепление теоретических знаний и практических навыков по вопросам клиники, диагностики, дифференциальной диагностики эпилепсии. Уметь выявлять психические пароксизмы у больных эпилепсией и эпилептические психозы.
Знать современные принципы и методы лечения больных эпилепсией. Уметь оказывать первую помощь при эпилептическом статусе.
Содержание. Эпилепсия - хроническое заболевание, начинающееся преимущественно в детском и юношеском возрасте и характеризующееся различными пароксизмальными расстройствами и особыми изменениями личности, достигающими степени выраженного слабоумия. Причины эпилепсии различны: внутриутробное повреждение головного мозга, неблагоприятное течение родов (родовая травма), а также черепно-мозговые травмы, нейроинфекции в течение жизни, особенно в детском возрасте. В тех случаях, когда причины эпилепсии не установлены, говорят о генуинной (наследственной) эпилепсии.
Пароксизмальные расстройства могут сопутствовать какому-то текущему заболеванию головного мозга (сосудистые нарушения, опухоли мозга, нейросифилис), являясь симптомом этого заболевания.
В этих случаях говорят о симптоматической эпилепсии или эпилептиформном синдроме.
Развитие болезни связано с возникновением эпилептогенного очага в различных участках мозга, являющегося источником патологического возбуждения и судорожных разрядов нейронов (нервных клеток). Первые припадки часто возникают в период полового созревания, у девочек с первой менструацией. Перед менструацией и в первые дни ее, а также во время беременности, родов припадки могут учащаться и утяжеляться.
Симптомы и течение. Клинические проявления болезни складываются из судорожных и бессудорожных пароксизмов (приступов) и эпилептических изменений личности.
Все припадки имеют общие признаки:
1) внезапность возникновения и прекращения;
2) непродолжительное течение;
3) стереотипность проявлений, т.е. все приступы как один похожи;
4) повторяемость приступов. Перед припадком довольно часто за несколько часов или за сутки возникают "предвестники": головная боль, недомогание, плохое настроение, предчувствие надвигающейся беды, когда больной уже знает, что скоро будет припадок и может принять определенные меры предосторожности (не выходить из дома, застраховать себя от возможных падений и повреждений).
Большой судорожный припадок часто начинается с ауры (от греч. "аура" - дуновение), проявляющейся мимолетными (несколько секунд) расстройствами, которые больной, в отличие от припадка, хорошо помнит. Аура может быть представлена яркими

68 зрительными галлюцинациями (вспышки красного, оранжевого, синего цвета), неприятными ощущениями в животе, резким головокружением, появлением необычных запахов и т.д. После ауры больной теряет сознание и падает, издавая своеобразный крик.
Во время падения может получить травму, ожоги, увечья. Около 30 секунд продолжается тоническая фаза, когда напряжены все мышцы и больной принимает особую позу с полусогнутыми в суставах и приведенными к туловищу руками и ногами. Больной сначала бледнеет, потом синеет, т.к. у него временно останавливается дыхание и прекращается сердечная деятельность. За тонической фазой следует клоническая, когда начинаются ритмические подергивания всех мышц: лица, рук, ног. В это время может произойти непроизвольное мочеиспускание, дефекация, семяизвержение в связи с расслаблением и сокращением сфинктеров. Выделение изо рта розоватой пены объясняется тем, что взбившаяся в пену слюна окрашивается кровью, появившейся от прикуса языка или слизистой оболочки щеки. Судороги продолжаются 2-3 минуты. Выход из припадка бывает различным: одни испытывают чувство облегчения, а у других бывает состояние сонливости, разбитости, головные боли в течение нескольких часов. Если припадки следуют один за другим, и больной практически не приходит в сознание, то это состояние называется эпилептическим статусом. Он может продолжаться несколько часов и сопровождаться тяжелыми соматическими осложнениями. В случае неоказания помощи возможен смертельный исход.
Абсанс - кратковременное выключение сознания больного (на 1-3 сек). В этот период у больного застывший взгляд, он замолкает, прерывает свое занятие, из рук может уронить предмет, который держал, но сам больной не падает. Придя в сознание он продолжает разговор или прерванную работу. Такие приступы могут быть одиночными или возникать сериями.
Существуют и другие разновидности припадков в зависимости от локализации эпилептического очага. Бессудорожные пароксизмы включают в себя сумеречное помрачение сознания, амбулаторные автоматизмы (см. Психические нарушения при травмах головного мозга), а также периоды мрачного настроения, со злобой, тоской, агрессивными тенденциями в отношении окружающих и себя. Такие состояния возникают без причины или по малейшему поводу. Больные всем недовольны, придираются к близким, издеваются над ними, а также могут причинять боль себе. Периодически может появляться, в виде приступов различной длительности, непреодолимая тяга к алкоголю
(дипсомания), к поджогам (пиромания), к перемене мест и бродяжничеству (дромомания).
Изменения личности - это своеобразные нарушения мышления, настроения, характерологических особенностей, что ведет к развитию определенного эпилептического слабоумия. Степень изменений личности различна в зависимости от длительности и

69 тяжести заболевания, своевременности и адекватности проводимого лечения, сопутствующих вредностей и заболеваний. Мышление у таких больных становится вязким, обстоятельным. Они не могут отделить главное от второстепенного, переключиться с одной темы на другую, застревают на ненужных деталях. Больные становятся взрывчатыми, обидчивыми, злопамятными. Их утрированная любезность, слащавость, подобострастность уживаются с недоброжелательностью и мелкой мстительностью. Во всем проявляется медлительность, заторможенность, излишняя аккуратность, дисциплинированность, ведется постоянная борьба за справедливость и порядок. При этом вся борьба обычно сосредоточена вокруг собственных кровных интересов, что делает их неуживчивыми и конфликтными в семье и коллективе. Больные проявляют чрезмерный педантизм в отношении своей одежды, внешнего вида, поддержания порядка в доме, на рабочем месте. Каждая вещь должна знать свое место, во всем должен быть неизменный порядок. Малейшее нарушение жизненных "принципов" больного окружающими вызывает у него раздражение, гнев и другие реакции протеста.
Состояние больного и формирование изменений личности во многом зависит от социальных факторов, от отношения и терпимости к больному со стороны близких, педагогов, сотрудников. При благоприятных условиях и доброжелательном отношении меньше возникает провоцирующих ухудшение состояния моментов.
Распознавание эпилепсии основывается обычно на совокупности клинических признаков: повторяющихся припадков или других пароксизмальных расстройств; появлении эпилептической активности на электроэнцефалограмме и формировании характерных изменений личности.
Лечение эпилепсии отличается от терапии других заболеваний в связи с особенностями ее проявлений и течения. Поэтому необходимо соблюдать основные принципы и правила.
1. При установлении диагноза эпилепсии полагается сразу начать лечение во избежание прогрессирования болезни и предупреждения последующих припадков.
2. Больному и его родственникам необходимо объяснить цель, смысл и особенности терапии.
3. Прием лекарств должен быть регулярным и длительным. Произвольная отмена лекарств может вызвать резкое ухудшение состояния.
4. Препараты назначают в зависимости от характера припадков и других психических расстройств.
5. Доза лекарств зависит от частоты припадков, длительности болезни, возраста и веса больного, а также индивидуальной переносимости препаратов.

70 6. Дозу регулируют таким образом, чтобы при минимальном наборе средств и минимальных дозах достигнуть максимального терапевтического эффекта, т.е. полного исчезновения припадков или их значительного урежения.
7. При неэффективности лечения или выраженных побочных действиях производят замену препаратов, однако это проводится постепенно, желательно в условиях стационара.
8. При хороших результатах лечения уменьшают дозу препаратов, делают это осторожно, под контролем электроэнцефалографического исследования.
9. Необходимо следить не столько за психическим, но и физическим состоянием больного, регулярно проверять анализы крови, мочи.
10. С целью профилактики приступов больному следует избегать воздействия факторов и ситуаций, провоцирующих припадок: приема алкоголя, перегрева на солнце, купания в холодной воде (особенно в реке, в море), пребывания в душной, влажной атмосфере, физического и умственного перенапряжения.
Лечение при эпилепсии обычно комплексное и включает назначение различных групп препаратов: непосредственно противосудорожных средств, психотропных, витаминов, ноотропов, инъекций алоэ, стекловидного тела, бийохинола. Для снижения внутричерепного давления используют внутривенные вливания сернокислой магнезии с глюкозой, диакарб. При лечении больших судорожных припадков применяют фенобарбитал (люминал), бензонал, гексамидин, хлоракон, примидон (милепсин, лизкантил), вальпроат натрия. Для лечения малых припадков и абсансов рекомендуют гексамидин, дифенин, триметин, суксилеп (пикнолепсин).
Практически при всех видах пароксизмов, включая сумеречное расстройство сознания и дисфории, эффективен финлепсин (тегретол). В последние годы широко применяют транквилизаторы, обладающие мышечнорасслабляющим действием (седуксен, феназепам, клоназепам). При выраженных дисфориях добавляют нейролептики (аминазин, сонапакс, неулептил).
Лечение эпилепсии должно дополняться правильным режимом труда и отдыха, соблюдением рациона питания с ограничением воды, соли, острых блюд, полным исключением алкоголя.
Показания к отмене противоэпилептических средств. Если припадки и другие пароксизмы отсутствуют в течение 5 лет и на ЭЭГ отмечается стабильная нормальная картина (в том числе при функциональных нагрузках), то препараты можно постепенно отменить.
Прогноз при эпилепсии в целом благоприятен, за исключением злокачественно протекающих вариантов с ранним началом, разнообразными и частыми приступами и быстро нарастающим слабоумием. Своевременно начатое лечение, адекватно

71 подобранные препараты, соблюдение режима, благоприятная обстановка в семье и на работе (правильный выбор профессии, создание условий для учебы и реализации интересов) способствуют улучшению состояния больного и стабилизации его социального и трудового статуса.

72

перейти в каталог файлов