Методичка по психиатрии. Методическое пособие по психиатрии и наркологии По материалам кафедры психиатрии

50
Расщепление психики выражается также в сосуществовании нелепых высказываний с адекватными высказываниями.
В начале заболевания бывает несоответствие эмоциональных реакций и высказываний
(рассказывает о печальном событии с улыбкой на лице).
Аутизм – одно из наиболее ярких и значимых симптомов. Уход в себя, потеря контактов с окружающей действительностью, отгороженность, потеря стремления к общению.
Диагностически значимым признаком является недоступность к болезненным переживаниям больного.
Анозогнозия – недоступность понимания своего заболевания.
Типы течения шизофрении.
1. Непрерывно текущая шизофрения. Для этого типа течения характерны:
1.1. патологический процесс течет непрерывно с обострением и ослаблением симптоматики.
1.2. ремиссий не наблюдается. В результате лечения возникает стационарное улучшения состояния.
1.3. степень прогредиентности различная. От вялотекущей с невыраженным изменением личности до грубо проградиентных форм, при которых спустя 1–2 года после манифестации болезни наступает распад личности с развитием слабоумия.
1.4. для этого типа течения не характерны маниакальные и депрессивные расстройства, онейроидные помрачения сознания.
2. Периодический или рекуррентный тип течения:
2.1. это благоприятный тип течения заболевания. Выраженных изменений личности не наступает.
2.2. болезнь протекает в виде четко очерченных приступов. Приступы могут быть в виде клише (однотипные) и разнотипные.
2.3. приступы отличаются своей полиморфностью, т.е. включают в себя депрессии, маниакальные состояния, острые бредовые
(параноидные) галлюцинаторные, кататонические расстройства, а также онейроидные помрачения сознания.
2.4. первый приступ возникает на фоне полного психического здоровья (т.е. развитию первого приступа изменение личности не предшествует).
2.5. приступ заканчивается ремиссией или интермиссией. Наблюдается полная критическая оценка перенесенного. Отличие ремиссии от интермиссии в том, что при интермиссии изменения личности не бывает.
2.6. ремиссии здесь полные, качественные. Изменения личности проявляются в виде психической слабости, с легкой астенизацией. В таких случаях говорят, что у больного имеется «астенический личностный сдвиг».

51 2.7. длительность приступа от 2–х недель (транзиторная форма) до 6–8 месяцев.
2.8. этот тип течения чаще встречается у женщин. Провоцирующим моментом являются роды.
2.9. острота приступов, богатство клинических проявлений являются прогностически благоприятными признаками.
2.10. количество приступов в течение жизни небольшое (1–2 приступа за всю жизнь).
2.11. приступы могут быть завершенные и незавершенные.
Завершенный приступ проходит несколько этапов (3 этапа): в начале возникают аффективные расстройства (депрессия или маниакальное состояние), затем развиваются галлюцинаторно–бредовые состояния и завершают приступ онейроидно–кататонические состояния.
Незавершенный приступ ограничен одним и двумя этапами.
3. Шубообразный (приступообразно–проградиентный) тип течения.
3.2. этот тип течения занимает промежуточное место между непрерывным и периодическим типами.
3.3. шубообразный тип более благоприятен, чем непрерывный, и менее благоприятный, чем периодический.
3.4. болезнь протекает в виде приступов и ремиссий.
3.5. первому приступу предшествует изменение личности. Кроме того, первому приступу могут предшествовать отрывочные, не ярко выраженные продуктивные симптомы: деперсонализационные расстройства, истерические, сенестоипохондрические расстройства, отрывочные бредовые идеи отношения и преследования, отрывочные вербальные галлюцинации, стертые эмоциональные приступы субдепрессии и гипомании.
3.6. каждый последующий приступ способствует усугублению изменения личности, которое заметно для окружающих.
3.7. ремиссии при шубообразном типе течения неполные. В структуре изменений личности наблюдаются продуктивные симптомы, которые предшествовали первому приступу и могут оставаться «обрывки» приступа.
3.8. критика к перенесенному состоянию отсутствует.
3.9. продолжительность приступа от 8 месяцев до 2–х лет и более.
3.10. с каждым последующим приступом продолжительность ремиссии укорачивается, а продолжительность приступа удлиняется.
3.11. после 3–4 приступов болезнь переходит в непрерывное течение (но диагноз при этом не должен изменяться).
Клинические формы шизофрении.

52
Формы шизофрении выделил немецкий психиатр Эмиль Крепелин, который объединил в единый психоз наблюдавшиеся до него гебефрению, кататонию, хронические бредовые психозы, и назвал этот единый психоз «раннее слабоумие». Наиболее распространенная и использованная в МКБ – 10 систематика основывается на ведущем, наиболее устойчивом синдроме и включает формы, использованные Крепелином (параноидная, кататоническая, гебефреническая) с последующими дополнениями (простая, циркулярная и др.).
Параноидная форма (F 20.0). Встречается чаще, чем другие. Наряду с негативными симптомами ведущим в клинической картине является бред. Прогредиентность заболевания выражается в последовательной смене паранойяльного
(систематизированного) бреда, параноидного и парафренного синдромов. Для этой формы типично постоянное существование бреда и псевдогаллюцинаций без заметных ремиссий.
Эмоциональный дефект нарастает постепенно и позволяет больным длительно сохранять социальные связи. Заболевание начинается чаще в возрасте 25–40 лет. При более раннем начале заболевание течет злокачественно (быстро развивается дефект).
Гебефреническая форма (F 20.1) – относится к неблагоприятной юношеской шизофрении, имеет непрерывно–прогредиентное течение и сравнительно быстро приводит к слабоумию. Ведущими в клинической картине являются нелепость поведения и высказываний, склонность к гримасничанью, дурашливость. Иногда в настроении превалирует пустая непродуктивная эйфория, но возможно и преобладание злобности и гневливости. Периодически наступают приступы двигательного возбуждения, сопровождаемые речевой бессвязностью, выкрикиванием неологизмов, кривляньем, неадекватным смехом, кувырканьем, внезапным нападением на окружающих, швырянием предметов, стремлением рвать одежду. Такие больные цинично бранятся, приплясывают, кружатся на месте, разрушают все попавшееся под руку. Быстро нарастает апатическое слабоумие.
Кататоническая форма (F 20.2) – характеризуется преобладанием двигательных расстройств. Кататонический ступор (см. кататонический синдром) с присущими ему симптомами (симптом воздушной подушки, симптом капюшона, каталепсия, мутизм, негативизм). Ступор может сменяться кататоническим возбуждением с симптомами
(эхопраксия, эхомимия, эхолалия), движения вычурны, манерны, импульсивны.
Кататонические синдромы могут сопровождаться онейроидным помрачением сознания
(онейроидная кататония) или возникать на фоне ясного сознания (люцидная кататония), которая является одним из вариантов злокачественного течения шизофрении. Начинаясь в юношеском возрасте, она течет непрерывно и сопровождается быстро нарастающими изменениями личности, глубоким апато–абулическим дефектом. В настоящее время эта форма шизофрении стала встречаться редко.

53
Простая форма (F 20.6) – относится к злокачественной шизофрении. Начинаясь постепенно в пубертатном или юношеском возрасте, процесс приобретает непрерывное течение и сравнительно быстро приводит к шизофреническому дефекту. У больных проявляется в основном негативная симптоматика. Продуктивная симптоматика либо не возникает вовсе, либо бывает нестойкой, редуцированной. Преобладающим является неуклонно нарастающий апатико–абулический дефект. При этой форме часто трудно установить точные сроки начала заболевания. Подросток или юноша, постепенно становясь вялым, утрачивает прежние интересы, оставляет занятия в школе, перестает общаться с товарищами. Происходит снижение его психической активности, проявляется грубость в отношении с близкими. Часто дает реакцию раздражения на любые замечания родных или проявления заботы о нем, вплоть до агрессии, становится совершенно безучастным к событиям, происходящим вокруг него, холодным, эгоистичным.
Одновременно, у некоторых больных, могут появляться не свойственные им ранее интересы. Например, начинают изучать философию, не имея запаса знаний, заниматься вопросами происхождения Вселенной, сложными проблемами астрономии и т.д. (так называемая «метафизическая интоксикация»). Могут иметь место нестойкие слуховые галлюцинации, фрагментарные бредовые идеи отношения, ипохондрические переживания. Все более выявляются эмоционально–волевые расстройства и больные становятся глубокими инвалидами. В отдельных случаях дефект нарастает медленнее, не происходит глубокого распада психики.
Кроме вышеуказанных форм раньше выделяли и другие (циркулярную, неврозоподобную, сенестопатически–ипохондрическую). Эти формы болезни отличаются медленно прогрессирующими изменениями личности и относительно благоприятным исходом. В новой классификации болезней (МКБ – 10) эти формы выведены за рамки шизофрении.
Сенестопатически–ипохондрическая форма (F 20.8) выражается сенестопатиями
(трудноописуемыми крайне неприятными ощущениями в теле). Отчетливый эмоционально–волевой дефект в таких случаях не достигает степени эмоциональной тупости.
Продуктивная симптоматика выражается сенестопатиями и ипохондрическими идеями, не достигающими степени бреда.
Циркулярная форма теперь называется шизоаффективным психозом (F 25) в МКБ – 10.
Болезнь протекает приступообразно, изменения личности, характерные для шизофрении, нарастают сравнительно медленно, у больных достаточно высокий уровень социально–
трудовой адаптации, приступы носят депрессивный или маниакальный характер. Эту форму не следует смешивать с маниакально–депрессивным психозом (аффективным расстройством по МКБ – 10). Основным дифференциальным критерием является характер

54 межприступного периода. Если при МПД в межприступный период человек практически здоров, то при шизоаффективном расстройстве после каждого приступа углубляются, хотя и незначительно, изменения личности.
Неврозоподобная форма шизофрении, согласно МКБ – 10, называется шизотипическим расстройством (F 21). Клинически выражается странным, чудаческим поведением с характерными нарушениями стройности мышления, сверхценными идеями, обильными навязчивостями, аутистичностью, дезадаптацией.
Симптоматика не имеет прогредиентности, отсутствуют отчетливые психотические эпизоды.
Шизотипическое расстройство является довольно часто встречающейся патологией. По данным Н.М. Жарикова, оно составляет 1/3 от всех учтенных больных с психозами. Такие больные, прежде чем попасть к психиатру, долго лечатся врачами–интернистами.
Причина этого заключается в том, что клиническая картина представлена неврозоподобными (астеническими, навязчивыми, истерическими) ипохондрическими, психопатоподобными нарушениями. Выделяются соответствующие клинические варианты шизотипического расстройства.
Неврозоподобный вариант по многим своим проявлениям напоминает невроз.
Дифференцировать можно на основании возникновения навязчивостей без внешнего повода (нет психогении), что характерно для невроза навязчивых состояний. В преморбиде больных шизотипическим расстройством нет таких черт, как тревожность и мнительность, что характерно для невроза.
В случае преобладания истерических проявлений также обращает на себя внимание спонтанное, внешне не спровоцированное возникновение истерической симптоматики.
Если провоцирующие факторы имели место, то в клинической картине можно заметить несоответствие между значимостью психотравмирующей ситуации и силой болезненных реакций.
Психопатоподобный вариант по своим проявлениям сходен с психическими расстройствами при психопатиях.
Однако у этих больных, помимо патохарактерологических нарушений, также выявляются заметные изменения личности: эмоционально–волевые нарушения
(черствость, враждебность к близким, немотивированные смены настроения, эксцентричность поведения), расстройства мышления (склонность к психоанализу, необычные, вычурные интересы и т.д.).
Нередко в картине шизотипического расстройства имеет место гебоидный синдром с растормаживанием влечений, социальным поведением и неуправляемостью.
В процессе развития болезни отмечается усложнение симптоматики в виде появления довольно длительных аффективных колебаний, сверхценных и нестойких паранойяльных идей.

55
Указанные выше особенности позволяют отграничивать шизотипические расстройства, с одной стороны от шизофрении, протекающей с явными психотическими расстройствами, и с другой – от психопатий и неврозов, где не наблюдается прогрессирования заболевания и изменений личности больного.
Хронические бредовые психозы (F 22). Эти психозы проявляются стойкими бредовыми идеями различного содержания, они отличаются от шизофрении отсутствием динамики и высокой степенью систематизации бреда. Для таких психозов характерны бред преследования, ревности, ипохондрические и дисморфоманические идеи.
Никогда не встречаются бред воздействия и явления психического автоматизма (синдром
Кандинского – Клерамбо). Также не наблюдается эмоционально–волевого дефекта личности, присущего шизофрении.
Возникают психозы в пожилом возрасте и не приводят к развитию деменции. Варианты клинической картины поздних бредовых психозов сводятся к трем основным типам, различающимся некоторыми особенностями бредового синдрома, проявляющегося на всем протяжении психоза. В соответствии с этим выделяют интерпретативный параноид, галлюцинаторный параноид и параноид с бредом физического воздействия.
Интерпретативный вариант параноида представлен в основном параноидом жилья.
Психопатологически определяется идеями морального и материального ущерба. Этот бред чаще всего носит «внутриквартирный характер», т.е. в него в первую очередь вовлекаются лица, с которыми больной вынужден вместе проживать. Наиболее типичны жалобы таких больных на то, что в их квартиру или комнату проникают посторонние лица. При возвращении, даже после кратковременного отсутствия, они «обнаруживают» перемещение и порчу вещей, подмену новых вещей старыми, их продажу, подбрасывание мусора и т.п. Больные утверждают, что соседи изменили к ним отношение, ведут себя развязно, демонстрируя свое пренебрежение, игнорируют их интересы, препятствуют посещению в квартире мест общего пользования.
Галлюцинаторный вариант параноида – характеризуется жалобами больных на невыносимые условия физического проживания в квартире и связанные с этим тягостные изменения самочувствия. Преобладают элементарные слуховые, обонятельные, тактильные, термические, а иногда и зрительные галлюцинации.
В соответствии с этим одни больные жалуются на то, что в их квартире слышатся постоянные стуки и шумы, другие чувствуют неприятные запахи, третьи ощущают потоки горячего или холодного воздуха.
Параноид с бредом физического воздействия также сопровождается галлюцинациями, однако в отличие от галлюцинаторного варианта, где все патологические звуки и запахи по своим проявлениям носят правдоподобный, обыденный характер, при параноиде с

56 бредом физического воздействия в момент галлюцинирования развивается феномен целенаправленного воздействия на тело больного.
Описанные варианты параноидов могут не только сочетаться друг с другом, но иногда как бы независимо друг от друга сосуществовать у одного и того же больного.
Лечение шизофрении.
Многообразие клинических проявлений шизофрении исключает применение стандартных методик лечения. Терапевтическая тактика определяется индивидуально с учетом:
1) формы и типа течения заболевания;
2) стадии заболевания;
3) ведущего психопатологического синдрома;
4) индивидуальной чувствительности больного к тем или иным медикаментам.
Лечение с учетом хронического течения заболевания должно быть длительным. Оно включает в себя активное и поддерживающее лечение.
Психофармакотерапия.
Для лечения больных шизофренией широко применяются психотропные средства, которые обладают антипсихотическим, антидепрессивным, транквилизирующим и стимулирующим действиями.
Психотропные средства включают в себя 6 групп:
1. нейролептики;
2. транквилизаторы;
3. нормотимики;
4. антидепрессанты;
5. психостимуляторы;
6. ноотропы.
1. Нейролептики обладают антипсихотическим и седативным действием. Нейролептики седативного действия купируют психомоторное возбуждение (аминазин, пропазин, тизерцин, терален, лепонекс – азалептин, хлорпротиксен).
Нейролептики антипсихотического действия. Антипсихотическое действие может быть избирательным и глобальным. Эта группа нейролептиков не обладает выраженным седативным эффектом, напротив здесь антипсихотическое действие сочетается со стимулирующим компонентом. К ним относятся трифтазин, этаперазин, френолон, мажептил, пипортил, галоперидол, эглонил.
2. Транквилизаторы (анксиолитики) оказывают успокаивающее действие, уменьшают состояние страха, напряженности, тревоги. У одних транквилизаторов преобладает седативный (элениум, феназепам, нозепам, мебикар), у других – стимулирующий эффект
(грандаксин, седуксен, рудотель).

57 3. Антидепрессанты (тимолептики) обладают антидепрессивным, седативным и стимулирующим эффектом.
Антидепрессанты с седативным эффектом: амитриптилин, анафранил, герфонал, азафен.
Антидепрессанты стимулирующего действия: мелипрамин, лудиомил, адепрен.
Антидепрессантом широкого спектра действия является пиразиодол.
4. Психостимуляторы. Энергезируют, активируют, стимулируют интеллектуальную деятельность, повышают двигательную активность, устраняя усталость и сонливость
(сиднокарб, сиднофен).
5. Ноотропы (препараты нейрометаболического действия).
Способны стимулировать метаболизм нервных клеток, положительно воздействует на энергетические процессы тканей головного мозга, обладают активирующим действием
(аминалон, ноотропил, пирацетам, энцефабол, пиридитол).
6. Нормотимики способны выравнивать патологически повышенное настроение (карбонат лития, оксибутират лития).
Лечение непрерывнотекущей шизофрении.
Больные простой, гебефренической и люцидно–кататонической шизофренией наиболее резистентны к лечению.
При простой форме показаны трифтазин (15-20 мг/сут), мажептил
(60-80 мг/сут.). При наличии психопатоподобных расстройств эти препараты сочетают неулептилом (10-30 мг/сут). При лечении люцидной кататонии с гебефреническими включениями показаны аминазин (300–500 мг/сут), мажептил (60-80 мг/сут.), трифтазин
(15-20 мг/сут).
При бредовом варианте прогредиентной параноидной шизофрении наилучшие результаты дает сочетание галоперидола (10-20 мг/сут), тизерцина (200-300 мг/сут.), трифтазина (20-
30 мг/сут). В более тяжелых случаях эти препараты можно сочетать с лепонексом (100–
200 мг/сут).
При галлюцинаторной разновидности прогредиентной параноидной шизофрении эффективным является комбинированное лечение аминазином
(300–500 мг/сут), галоперидолом (10-20 мг/сут) в сочетании с трифтазином
(20-30 мг/сут) или этаперазином (30-50 мг/сут).
Лечение больных вялотекущей шизофренией.
Если преобладают навязчивые расстройства – показаны транквилизаторы (феназепам, седуксен, элениум) в сочетании с трифтазином (20-40 мг/сут) или тераленом (50-100 мг/сут). При резистентном навязчивом синдроме с преобладанием ритуальных действий назначают лепонекс (100-200 мг/сут), модитен –депо 12,5–25 мг 1 раз в неделю. В случае преобладания ипохондрической симптоматики показаны транквилизаторы (седуксен,

58 тазепам, феназепам). При сенестопатических расстройствах наиболее эффективным является внутривенное толчкообразное введение 0,5% раствора седуксена. (2,0), 0,5% раствора френолона (0,5) и 40% раствора глюкозы (17,5). Если преобладает истероформная симптоматика, показаны галоперидол (3-6 мг/сут), стелазин (5-10 мг/сут), терален (50-100 мг/сут), меллерил (50-100 мг/сут). При деперсонализационных расстройствах показано сочетание амитриптилина (75-100 мг/сут) с тераленом
(50-100 мг/сут) либо этаперизином (20-30 мг/сут).
Лечение периодической и шубообразной шизофрении.
Исходя из полиморфности клинических проявлений психозов лечение психотропными препаратами проводят комбинированно.
Лечение шубообразной шизофрении.
Острые галлюцинаторные и бредовые приступы лечат нейролептиками седативного действия: аминазин (300-500 мг/сут); тизерцин (200-300 мг/сут); лепонекс (100-200 мг/сут) в сочетании с галоперидолом (10-20 мг/сут), трифтазином (20-30 мг/сут).
При аффективно–параноидных и аффективно-галлюцинаторных приступах при наличии маниакального аффекта сочетают лепонекс (100-200 мг/сут) с галоперидолом (10-20 мг/сут) либо трифтазином (20-30 мг/сут), депрессивного аффекта – амитриптилин (150-
300 мг/сут) либо анафранил (150-300 мг/сут), либо триптизол (150-300 мг/сут) с указанными нейролептиками.
Лечение периодической шизофрении.
При циркулярном приступе при маниакальном характере аффекта назначают аминазин
(400-500 мг/сут), галоперидол (10-40 мг/сут), при депрессивном характере аффекта, в зависимости от разновидности депрессивного синдрома, - мелипрамин (100-300 мг/сут)
(адинамичные депрессии), амитриптилин (150-300 мг/сут), пиразидол (150-200 мг/сут)
(тревожные депрессии).
Онейроидно–кататонические приступы лечат трифтазином (20-30 мг/сут), галоперидолом
(10-30 мг/сут), френолоном (30-60 мг/сут).
При полиморфном приступе выбор нейролептиков и антидепрессантов зависит от преобладания в клинической картине тех или иных психопатологических расстройств.
Используются самые разнообразные приведенные выше сочетания.
Шоковые методы лечения шизофрении.
Инсулиношоковя терапия.
Особенности форсированного метода.
Недостатки психофармакотерапии: резистентность, недостаточная продолжительность ремиссий, усиление в процессе лечения аффективных расстройств свидетельствуют о том, что не следует исключать из арсенала лечения психически больных инсулинотерапию.

59
Показания: свежие случаи шизофрении, приступообразно–прогре- диентное течение болезни, хороший эффект от применения ранее, преодоление терапевтической резистентности к психотропным средствам.
Форсированный метод.
Больному после проведения необходимых обследований ставят утром натощак капельницу, содержащую 400,0 физраствора + 450 ед. инсулина. Скорость введения – 16 капель в минуту. В момент наступления комы введение раствора прекращается.
Купирование комы через 10–15 минут в/в введением 40,0-60,0 40% раствора глюкозы.
Затем сахарный сироп, завтрак. На следующий день в капельницу добавляется доза инсулина, на которой возникла кома, плюс 50 ед.
Электросудорожная терапия.
Показания: острые депрессии с суицидальными тенденциями, затяжные депрессии, резистентные к терапии, фебрильная шизофрения, кататоническая шизофрения, резистентность к психофармакотерапии. Сеансы проводят через день, 5–6 сеансов за курс.
В последние годы, с целью предупреждения у больных при ЭСТ вывихов, переломов, применяют миорелаксанты. Эффект при этом значительно ниже.
Нетрадиционные методы лечения: ЭСТ, гемосорбция, лазеротерапия.

60

перейти в каталог файлов