Методичка по психиатрии. Методическое пособие по психиатрии и наркологии По материалам кафедры психиатрии

35 результате болезни, отсутствующая у здоровых людей (плюс – симптом). Примерами продуктивной симптоматики служат бред, галлюцинации, аффективные расстройства, психомоторное возбуждение, эпилептиформные пароксизмы и др.
Негативная симптоматика (дефект, минус – симптом) напротив, отражает ущерб естественным здоровым функциям организма, исчезновение какой–либо способности.
Примером является утрата памяти (амнезия), интеллекта (слабоумие), неспособность испытывать яркие эмоциональные чувства (апатия).
Негативная симптоматика является, как правило, необратимой. Она свидетельствует о длительности заболевания и о глубине поражения психики.
Продуктивная симптоматика – динамична. Она может резко нарастать при обострении заболевания, а затем исчезает сама по себе или под воздействием адекватного лечения.
Однако четкое разделение симптомов на продуктивные и негативные возможно не всегда.
При многих синдромах негативная и продуктивная симптоматика тесно взаимосвязаны.
Позитивные
(продуктивные) психопатологические синдромы.
Продуктивные психопатологические синдромы располагаются в определенной последовательности, которая характеризует этапность поражения психической деятельности, начиная от наиболее легких и проявляющихся простыми или малыми синдромами, и кончая наиболее тяжелыми и генерализованными, при которых возникают сложные или большие синдромы. К позитивным (продуктивным) психопатологическим относятся синдромы невротические, психопатические, аффектные, деперсонализационно–дереализационные, растерянности, галлюцинаторно-бредовые, двигательных расстройств, помрачения и оглушения сознания, эпилептиформный и психоорганический.
Невротические синдромы. Астенический синдром (астения) – состояние повышенной утомляемости, раздражительности, неустойчивого настроения, сочетающееся с вегетативными симптомами и нарушением сна.
Повышенная утомляемость всегда проявляется снижением продуктивности в работе, особенно заметным при интеллектуальной нагрузке. Больные жалуются на плохую сообразительность, забывчивость, неустойчивое внимание. Им трудно сосредоточиться на чем–нибудь одном.
Утрачивается психическая уравновешенность, появляется раздражительность, вспыльчивость, ворчливость, придирчивость. Настроение легко колеблется; и неприятные и радостные события нередко влекут за собой появление слез. Постоянно существует та или иная степень гиперестезии, прежде всего к громким звукам и яркому свету.
Астении почти всегда сопутствуют вегетативные нарушения. Нередко они могут занимать в клинической картине преобладающее положение. Наиболее часто встречаются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, колебания уровня АД, тахикардия и

36 лабильность пульса, неприятные или болевые ощущения в области сердца, легкость покраснения или побледнения кожных покровов, ощущение жара при нормальной температуре тела или, напротив, повышенная зябкость, усиленная потливость: то локальная (ладони, стопы, подмышечные впадины), то относительно генерализованная.
Нередки диспептические расстройства – снижение аппетита, боли по ходу кишечника, спастические запоры.
У мужчин часто возникает снижение потенции.
У многих больных можно выявить разнообразные по проявлениям и локализации головные боли. Нередко жалуются на чувство тяжести в голове.
Расстройства сна в начальном периоде астении проявляется трудностью засыпания, поверхностным сном с обилием тревожных сновидений, пробуждениями среди ночи, трудностью последующего засыпания, ранним пробуждением. После сна не чувствуют себя отдохнувшими. Может наблюдаться отсутствие чувства сна в ночное время, хотя на самом деле больные ночью спят. С углублением астении, особенно при психических или физических нагрузках, возникает чувство сонливости в дневное время, однако нарушения ночного сна не бывает. Симптомы астении менее выражены в утренние часы и усиливаются или появляются во вторую половину дня, особенно к вечеру. В зависимости от преобладающих расстройств, входящих в структуру астении, выделяют: астению с гиперестезией. Это – наиболее легкая форма. Если в клинической картине выражены симптомы раздражения и утомляемости в равной степени, говорят об астении с синдромом раздражительной слабости. Если в картине доминирует утомляемость и чувство бессилия, астения определяется как гипостеническая, наиболее тяжелая.
По этиологическому принципу все астенические состояния можно разделить на экзогенно–органические (это наиболее легкий экзогенный тип реакций) и психогенно–
реактивные астении, возникающие в результате стрессовых ситуаций. Последние отличаются наибольшим полиморфизом симптоматологии. Астения – самое общее и наиболее часто встречающееся психическое расстройство.
Обсессивный синдром (синдром навязчивых состояний) - психопатологическое состояние преобладаний явлений навязчивости. Возникновение и продолжительность навязчивостей различны.
Во многих случаях обсессивный синдром, особенно когда в его структуру входят образные навязчивости, сочетается с другими психическими расстройствами. Одни из них постоянно сопровождают обсессивный синдром – элементы деперсонализации, субдепрессия, астения; другие появляются в форме эпизодов лишь на высоте его развития.
Обсессивный синдром, при котором навязчивые явления наступают в форме отчетливых приступов, нередко сопровождается выраженными вегетативными симптомами:

37 побледнением или покраснением кожных покровов, холодным потом, тахи– или брадикардией, ощущением нехватки воздуха, полиурией и т.д., могут наблюдаться головокружения и ощущения дурноты.
Обсессивный синдром возникает при вялом развитии психических болезней, в дебюте психозов, в период ремиссий; он представляет собой частое расстройство при пограничных психических заболеваниях.
Обсессивный синдром требует дифференциального диагноза с бредом, сверхценными идеями и психическими автоматизмами; в некоторых случаях – с пароксизмальными состояниями при эпилепсии и органических поражениях ЦНС.
Истерический синдром – симптомокомплекс психических, вегетативных, двигательных и сенсорных нарушений, существующих то изолированно, то в различных сочетаниях друг с другом; часто возникает после психической травмы.
Психические расстройства проявляются прежде всего неустойчивостью эмоциональной среды: бурными, но быстро сменяющими друг друга чувствами возмущения, протеста, радости, неприязни, симпатии и т.д.
Мимика и движения выразительны, экспрессивны, порой театральны. Характерна образная, нередко патетически–страстная речь, в которой на первом плане находится «Я» больного и стремление любой ценой убедить собеседника в истинности того, во что верят и что хотят доказать. Всегда события излагаются таким образом, что у слушающих должно создаться впечатление, что сообщаемые факты – истина. Чаще всего излагаемые сведения преувеличиваются, нередко извращаются, в ряде случаев представляют собой заведомую ложь, в частности в форме оговора. Неправда может хорошо осознаваться больным, но нередко в нее верят как в непреложную истину. Последнее обстоятельство связано с повышенной внушаемостью и самовнушаемостью больных.
Слезы и плач, порой быстропроходящие, - частые спутники истерического синдрома.
Вегетативные расстройства проявляются тахикардией, перепадами АД, одышкой, ощущением сжатия горла – так называемый «истерический ком», рвотой, покраснением или побледнением кожных покровов и т.д. в некоторых случаях развивается истерический припадок. Чаще двигательные расстройства при истерическом синдроме ограничиваются тремором конечностей или же всего тела, элементами астазии–абазии – подкашивание ног, медленное оседание, трудность ходьбы. Встречаются истерическая афония – полная, но чаще частичная; истерический мутизм и заикание. Истерический мутизм может сочетаться с глухотой - сурдомутизм. Реже может возникнуть истерическая слепота, обычно в форме выпадения отдельных полей зрения. Расстройства кожной чувствительности (гипестезия, анестезия) отражают «анатомические» представления больного о зонах иннервации. Поэтому расстройства захватывают, например, целиком

38 части или целую конечность на одной и другой половинах тела. Наиболее выражен истерический синдром при истерических реакциях в рамках психопатии (расстройствах личности), истерическом неврозе и реактивных состояниях.
Психопатические синдромы – врожденное (психопатия) или возникающее в результате психической болезни (психопатоподобное состояние) изменение склада личности; проявляется психической дисгармонией, преимущественно эмоционально-волевой сферы, с несоответствием реагирования на внешние причины и изменения внутренней среды организма. Разнообразие психопатических расстройств очень велико. Они будут рассматриваться в разделе «Расстройства личности (психопатии)», здесь представляется только гебоидный синдром.
Гебоидный синдром – психопатоподобное или психопатическое состояние с искажением психологических свойств пубертатного периода.
У больных наблюдается грубое расстройство влечений со склонностью к самым различным асоциальным поступкам – бродяжничеству, алкоголизму, приему наркотиков, беспорядочным половым связям, бессмысленному воровству.
Грубость и жестокость к близким и родным. Разрушаются прежние социальные связи.
Одновременно у многих появляются новые, ранее им не свойственные интересы и увлечения, которые носят поверхностный характер, лишенный конкретной цели.
Продолжительность гебоидного синдрома различна. В одних случаях он постепенно редуцируется после окончания полового созревания; в других – продолжается в течение многих лет. Усложнение его наблюдается при шизофрении.
Гебоидный синдром возникает преимущественно у мужчин. Чаще всего он встречается при вялотекущей шизофрении и в инициальном периоде других ее форм.
Синдром галлюциноза. Галлюциноз – состояние, обусловленное наплывом галлюцинаций или псевдогаллюцинаций и не сопровождающееся помрачением сознания. Обязательным условием является наличие в клинической картине одной разновидности галлюцинаций или псевдогаллюцинаций.
Выделяют слуховые, зрительные, тактильные и обонятельные галлюцинозы. Чаще встречается слуховой галлюциноз, реже - другие. Различают острые и хронические галлюцинозы. Острые галлюцинозы обычно сопровождаются страхом, тревогой, возбуждением, растерянностью, вторичным галлюцинаторным бредом.
Характерной их особенностью является усиление симптоматики в вечернее и ночное время.
При хронических галлюцинозах в структуре синдрома из перечисленных расстройств наблюдается лишь галлюцинаторный бред.

39
Аффективные синдромы.
Аффективные
(эмоциональные) синдромы
– психопатологические состояния в форме стойких изменений настроения, чаще всего проявляющихся его снижением (депрессия) или повышением (мания).
Депрессия и мания – наиболее распространенные психические расстройства. По частоте они занимают в клинике большой психиатрии первое место и очень часты при пограничных заболеваниях. Аффективные синдромы постоянно встречаются в дебютах психических болезней, могут оставаться преобладающим нарушением на всем их протяжении, а при усложнениях заболеваний – длительно сосуществовать с различными другими, более тяжелыми психопатологическими расстройствами.
При обратном развитии картины болезни депрессия и мания часто исчезают последними.
Депрессивный синдром (депрессия, меланхолия) – сочетание подавленного настроения, снижение психической и двигательной активности с соматическими, в первую очередь вегетативными, расстройствами.
В легких случаях депрессии или в начальной стадии ее развития соматические расстройства постоянные: это потливость, тахикардия, колебания АД, ощущение жара, холода, зябкости. Снижается аппетит, пища кажется безвкусной. Больные выглядят осунувшимися, лица зрелого возраста – постаревшими. Ночной сон становится поверхностным, прерывистым, сопровождается тревожными сновидениями и ранним пробуждением. Может наблюдаться утрата чувства сна. По утрам ощущает вялость и разбитость. Требуется волевое усилие, чтобы заставить себя встать. То, что предстоит сделать, кажется сложным, трудновыполнимым, превышающим личные возможности.
Привычная работа, особенно не требующая напряжения мысли, еще как–то выполняется.
Если предстоит делать что-то новое, то зачастую не представляют, как к нему нужно подступиться. Жалобы на плохое настроение существуют далеко не всегда. Многие больные жалуются на постоянное ощущение дрожи. При расспросе выясняется, что это внутреннее ощущение, а не дрожь в обычном понимании.
В зависимости от преобладания в депрессии тех или иных расстройств выделяют различные типы легких депрессий (субдепрессий).
Если депрессия сопровождается снижением побуждений, ее называют адинамической; при наличии в структуре депрессий раздражительности и недовольства – «ворчливой»
(брюзжащей); при сочетании депрессии с неврастеническими или истерическими расстройствами – невротической; депрессию, сочетающуюся с легко возникающими реакциями слабодушиями, – «слезливой»; в тех случаях, когда в клинической картине депрессии преобладают соматические, прежде всего вегетативные расстройства, а измененный аффект отступает на второй план, говорят о различных вариантах скрытой депрессии.

40
Депрессивное состояние, сочетающееся с тревогой, при которой больные могут быть очень обеспокоены, мечутся, заламывают руки, громко стонут, называется ажитированной депрессией.
Наибольшей сложности тревожно–ажитированные депрессии достигают в случаях их усложнения синдром Котара (меланхолическая парафрения, мегало–манический бред) – сочетание тревожно–ажитированной депрессии с ипохондрически–депрессивным бредом отрицания и громадности. Больные отрицают наличие у них внутренних органов, иногда утверждают, что они уже мертвые.
Особое место среди депрессивных состояний занимает группа депрессий, описываемых последние 25–30 лет под различными наименованиями: вегетативная депрессия, ларвированная (маскированная) депрессия, соматизированная депрессия. Во всех этих случаях речь идет о субдепрессивных состояниях, сочетающихся с выраженными вегетативно–соматическими расстройствами. Первоначально такие больные лечатся у врачей самых разных специальностей, чаще всего у терапевтов и неврологов и поступают под наблюдение психиатров, нередко спустя продолжительные периоды времени после начала заболевания. Наиболее часто встречаются жалобы на расстройства со стороны сердечно–сосудистой системы и органов пищеварения. Часто встречаются болевые ощущения в разных участках тела, нарушения сна.
Психиатру, осматривая такого больного, целесообразно направлять расспрос на выявление двух психопатологических расстройств – депрессии и бреда.
Маниакальный синдром – сочетание повышенного настроения, ускоренного темпа психической деятельности и двигательной активности. Маниакальный синдром зачастую сопровождается идеями величия, однако они редко приобретают характер настоящего бреда, чаще всего это только переоценка своих данных, своих возможностей.
Двигательное возбуждение при этом может быть очень выраженным, но всегда целенаправленным, по типу стремления к поступкам, к определенной деятельности.
Иногда у больных наблюдается склонность к гневливым вспышкам, особенно если не выполняются их многочисленные требования, не поддерживаются их новые проекты
(«гневливая» мания). Если у больного повышенно–оптимистическое настроение с умеренным речевым и двигательным возбуждением - «веселая» мания; сочетание повышенного настроения и двигательного возбуждения с отсутствием стремления к деятельности, бедностью мышления, однообразием и непродуктивностью высказываний –
«непродуктивная» мания; сочетание повышенного настроения с различными формами образного и реже интерпретативного бреда – «бредовая» мания; сочетание повышенного настроения и речевого возбуждения с двигательной заторможенностью
–

41
«заторможенная» мания; сочетание повышенного настроения, речевого и двигательного возбуждения с манерностью, паясничанием, глупыми шутками – «дурашливая» мания.
Апатико–абулический синдром – характеризуется полной бездеятельностью, равнодушием, отсутствием каких–либо интересов и желаний. Больные целыми днями лежат в постели, не проявляя абсолютно никакого интереса ни к окружающей жизни, ни к собственной личности. Полностью безразличны к своему туалету, к своей внешности, без настойчивых напоминаний не одеваются, не причесываются, не умываются, ко всему глубоко равнодушны.
Бредовые синдромы.
Паранойяльный синдром – постепенное формирование систематизированного бреда, обычно эмоционально насыщенного и до какой–то степени правдоподобного, лишенного явных нелепостей. При этом бреде не бывает галлюцинаций и иллюзий, нет нарушений сознания. В ряде случаев бред формируется на основе сверхценной идеи. По содержанию это чаще всего бред изобретательства, реформаторства, ревности, физического недостатка, сутяжный. Бред, как правило, очень стойкий плохо поддается лечению.
Галлюцинаторно–параноидный синдром. Включает в себя бредовые идеи и галлюцинации. Галлюцинации могут быть истинные и ложные. Возникновение галлюцинаций определяет появление новых фабул бреда – идей воздействия и др.
Одной из разновидностей этого синдрома является синдром психического автоматизма, описанный впервые В.Х. Кандинским, а затем французским психиатром Клерамбо, и получивший название синдрома Кандинского – Клерамбо. Этот синдром включает псевдогаллюцинации, бредовые идеи воздействия и явления психического автоматизма
(сенестопатического, ассоциативного или идеаторного и моторного или кинестетического).
Ассоциативный автоматизм – непроизвольное течение мыслей и представлений и симптом открытости, выражающийся в ощущении, что мысли больного известны окружающим, или кто–то манипулирует мыслями, забирает или вкладывает, останавливает или гонит и т.д.
Сенестопатический или сенсорный автоматизм – выражается крайне неприятным ощущением – сенестопатией и убеждением, что эти ощущения кто-то вызывает, воздействуя на больного.
Кинестетический или моторный автоматизм относится к расстройству, при котором у больных появляется убеждение, что совершаемые ими движения производятся помимо их воли, под влиянием извне, что их действиями кто-то руководит.
Больные могут ощущать воздействие, осуществляемое различными способами, - от колдовства и гипноза до самых современных средств (радиацией, лучами лазера и т.д.).

42
Явления психического автоматизма возникают, как правило, в определенной последовательности: вначале развиваются идеаторные автоматизмы, затем сенестопатические и, наконец, кинестетические.
Синдром Кандинского – Клерамбо наиболее характерен для шизофрении.
Парафренный синдром. Парафренный синдром представляет собой сочетание фантастического бреда величия, бреда преследования и воздействия, явлений психического автоматизма и аффективных расстройств, а также нередко бывают конфабуляции.
В большинстве случаев парафренный синдром является заключительным этапом развития синдрома психического автоматизма.
Синдром острого чувственного бреда или острый параноид. Этот синдром формируется быстро на фоне ярких эмоциональных расстройств (тревоги, растерянности, страха, восторга, недоумения). Нередко возникают иллюзии или галлюцинации, больной слышит в разговоре прохожих свое имя. Как правило, наблюдается бред отношения и инсценировки. Больному кажется, что окружающие скрывают от него какое–то важное известие. Предметы обстановки выглядят изменившимися (дереализация), больной чувствует изменения самого себя (деперсонализация). Больной испытывает тревогу, которая не позволяет ему жить спокойно. Он возбужден, мечется, не может найти себе места, нередко спасается бегством от своих мнимых преследователей.
Острый чувственный бред бывает проявлением любого остро возникающего психоза
(интоксикационного, соматогенного, острого приступа шизофрении и др.).
Синдром дисморфомании. Этот синдром характеризуется триадой состояний (М.В.
Коркина): идей физического недостатка; бреда отношения; пониженного настроения, которое доходит до тяжелой депрессии с мыслями о самоубийстве. Синдром развивается по типу паранойяльного бреда (когда мысли об уродстве касаются совершено правильной части лица или тела).
Ипохондрический синдром. Характеризуется утрированной озабоченностью своим здоровьем, убежденностью в существовании того или иного заболевания вопреки разубеждениям и аргументированным результатам медицинских исследований. В случаях развития ипохондрического синдрома больные регулярно посещают врачей различных специальностей, требуют повторных консультаций и дополнительных исследований, пишут в различные инстанции письма о низкой квалификации врачей и консультантов, угрожают, а иногда и проявляют по отношению к ним агрессию в связи с якобы умышленным нежеланием их обследовать.
Кататонические синдромы.

43
Кататонический ступор – полная обездвиженность, причем человек может застыть в самой необычной позе: с неудобно вытянутыми руками, стоя на одной ноге, с головой, приподнятой под тем или иным углом над подушкой (симптом воздушной подушки).
Чаще всего больные неподвижно лежат в «эмбриональной» позе – на боку, с согнутыми и прижатыми к туловищу руками и ногами, с закрытыми глазами. Такая неподвижность сопровождается обычно полным молчанием – мутизмом и нередко негативизмом
(активным и пассивным). Активный негативизм выражается в активном сопротивлении больного всем просьбам (поступает наоборот); например, на просьбу открыть глаза больной еще плотнее закрывает веки, на просьбу показать язык еще крепче сжимает рот.
При пассивном негативизме больной никак не реагирует на все обращения к нему, просьбы и предложения. При кататоническом ступоре может наблюдаться и симптом восковой гибкости. При ступоре повышается мышечный тонус.
Кататоническое возбуждение – хаотическое, бессмысленное возбуждение по типу стремления к отдельным движениям, обычно стереотипно повторяемым. Обычно это возбуждение бывает в ограниченных пространственных пределах (больной стереотипно подпрыгивает в кровати, стереотипно взмахивает руками или переступает с ноги на ногу на одном и том же месте). Такое возбуждение сопровождается либо полным молчанием
(немое возбуждение), либо стереотипными выкриками отдельных фраз или слов
(вербигерация). Иногда больные, не выявляя спонтанной речи, в точности, как эхо копируют слова (эхолалия) или движения окружающих (эхопраксия).
Кататоническое возбуждение отличается от маниакального, во–первых, своей хаотичностью, немотивированностью, нецеленаправленностью и, во-вторых, выявлением в очень ограниченном пространстве.
Гебефренический (гебефренный) синдром. Часто сочетается с кататоническим возбуждением. Характеризуется манерностью, дурашливостью, пустым, незаражающим весельем. Такие больные кривляются, показывают язык, строят рожи, мяукают, хрюкают, иногда без всякого смысла рифмуют слова или бормочут что-то нечленораздельное, ходят вычурной походкой, высоко подбрасывая ноги или семеня, вместо руки для приветствия протягивают ногу, копируя движения и жесты окружающих.
Синдромы нарушения сознания.
Сознание – высшая, связанная с речью функция мозга, отражающая в обобщенном виде реальную действительность и целенаправленно регулирующая деятельность человека.
Сознание включает знание об окружающем мире и знание о себе – о своих индивидуальных и личностных свойствах.
Для синдромов нарушения сознания характерны общие признаки, описанные Ясперсом в
1923 году:

44 1. отрешенность от окружающей действительности;
2. нарушение ориентировки во времени, месте, окружающих лицах, а в ряде случаев и в собственной личности;
3. нарушение мышления, оно становится непоследовательным, фрагментарным, бессвязным;
4. нарушается процесс запоминания. В связи с этим, воспоминание о периоде нарушенного сознания неполное, непоследовательное, а в некоторых случаях отсутствует.
Характерным является тот факт, что при амнезии реальных событий болезненные переживания (галлюцинации и др.) могут оставаться в памяти.
Синдромы нарушенного сознания подразделяют на синдромы выключенного сознания и синдромы помраченного сознания.
Синдромы выключенного сознания (синдромы снижения уровня сознания).
Обнубиляция – легкое оглушение сознания. Пациенты, сохраняя некоторую активность, вставая с постели, расхаживая по отделению, имеют вид, свидетельствующий об отрешенности, погруженности в себя. На вопрос отвечают невпопад, с задержкой. Такое состояние сознания подвижно, временами наблюдаются просветления.
Сомноленция – выражается в том, что больные находятся в дремотном состоянии. При этом их можно достаточно легко разбудить, но предоставленные сами себе, они немедленно впадают в сон, несмотря на проходящую вокруг суету и шум.
Сопор – глубокое расстройство сознания с полным прекращением психической деятельности. В состоянии сопора пациентов разбудить не удается. У них сохраняются простейшие реакции на наиболее сильные раздражители и безусловные рефлексы.
Контакт с больным установить не удается: они не слышат и не выполняют инструкций, не могут движеньем выразить отношение к сказанному. По выходе из сопора всегда наблюдается полная амнезия.
Кома – наиболее тяжелая степень выключения сознания, при которой не только отсутствует контакт с больным, но и исчезают реакции на сильные раздражители, а также затухают безусловные рефлексы.
При оглушении сознания повышается порог для всех внешних раздражителей. Они доходят до больного с большим трудом, замедленно. Внимание привлекается только к серьезным раздражителям. На слабые раздражители больной не реагирует.
Причинами вышеописанных видов выключения сознания бывают самые различные экзогенные и соматогенные органические поражения мозга (интоксикации, инфекции, травмы, гипоксия, гипогликемия, нарушение водно–солевого баланса, повышение внутричерепного давления и др.).
Синдромы помрачения сознания.

45
Делирий – характеризуется наплывом ярких (чаще зрительных) галлюцинаций, ложной ориентировкой в окружающем, наличием бреда (чаще бреда преследования) и аффектом страха.
Выделяют четыре стадии делирия.
Первая стадия характеризуется явлениями: гиперестезии; усилением воспоминаний
(образный ментизм), при этом больной вспоминает эпизоды из своей жизни с мельчайшими подробностями, ярко; появляется потребность рассказать об этих воспоминаниях людям, находящимся рядом (говорливость больного), причем его рассказы постепенно начинают носить непоследовательный характер. Настроение изменчиво (приподнятость настроения сменяется капризностью, обидчивостью и др.). Сон становится беспокойным с тревожными сновидениями и частыми пробуждениями.
Вторая стадия – характеризуется наплывом ярких парейдолических иллюзий, интенсивность которых колеблется вместе с колебаниями глубины помрачения сознания.
Временами сознание становится более ясным (Люцидные окна): у больного появляется критика к своему состоянию, правильная ориентировка в окружающем, но это проявление сознания непродолжительно и снова сменяется наплывом парейдолий.
Третья стадия – появляются яркие зрительные галлюцинации, которые носят сценоподобный характер. Больные реагируют на них, как на реальные события.
Галлюцинации носят чаще зоологический характер (жуки, пауки, комары, или более крупные звери) они сочетаются со слуховыми, тактильными, ротоглоточными галлюцинациями. Больные двигательно возбуждены, дезориентированы в месте, времени, окружающей ситуации. В этот период у больных можно вызвать появление внушенных галлюцинаций, свидетельствующих о повышенной готовности к галлюционированию.
Так, при надавливании на глазные яблоки и внушении зрительных образов больной начинает их видеть (симптом Липмана), при внушении читает с чистого листа бумаги или рассказывает какие там имеются изображения (симптом Рейхарда); разговаривает с кем–
то по отключенному телефону (симптом Ашаффенбурга).
В вечернее и ночное время дезориентировка и наплыв галлюцинаций усиливаются. Может развиваться профессиональный делирий, когда больной совершает движения, которые привык производить на рабочем месте и видит галлюцинации профессионального характера.
Четвертая стадия делирия наблюдается при очень тяжелом течении процесса и называется мусситирующим делирием (бормочущим делирием).
При этом отмечается глубокая дезориентировка, больные полностью отрешены от окружающей действительности. Возбуждение ограничивается пределами постели.
Больные постоянно негромко что–то бормочут непонятное. Появляется «обирание»,

46 больные снимают с себя какие–то нити, невидимые пушинки, стягивают с себя простыню, что–то ловят. Взгляд мутный, выражение лица сонливое. Появления бормочущего делирия - прогностически неблагоприятный признак. Это состояние может перейти в кому.
Онейроид
– сновидное
(грезоподобное) помрачение сознания.
Проявляется множественными, красочными, чувственно яркими фантастическими зрительными галлюцинациями и чувственным бредом. Дезориентировка во времени и окружающей обстановке нередко сопровождается нарушением ориентировки в собственной личности.
В отличие от делириозного помрачения сознания, при котором больной противопоставляет себя галлюцинаторным переживаниям, при онейроидном помрачении сознании он становится участником разыгрывающихся в его сознании фантастических событий.
Важнейшей особенностью онейроида является несоответствие между фантастическими переживаниями и поведением больных.
Несмотря на грандиозные события, происходящие в их сознании, они остаются малоподвижными. Одни больные неподвижно сидят, другие лежат в постели, третьи бесцельно бродят по отделению. При окончании онейроида больные обычно помнят свои переживания и могут о них рассказать.
Развивается онейроид при шизофрении (онейроидная кататония), при органических поражениях мозга (энцефалиты, сосудистые поражения, при эпилепсии), при интоксикациях.
Сумеречное помрачение сознания. Характеризуется внезапным началом, наличием галлюцинаторных и бредовых переживаний, напряженным аффектом злобы, беспричинной ярости, в связи с чем больные в этом состоянии совершают бессмысленные, жестокие действия (убивают своих родственников или незнакомых людей, ломают вещи). Нарушаются все виды ориентировки, правильный контакт с окружающими невозможен.
Длится сумеречное расстройство сознания от нескольких минут до нескольких часов.
Заканчивается внезапно, обычно патологическим сном. Никаких воспоминаний о пережитом не остается.
Различают и другие разновидности сумеречного сознания: сумеречное помрачение сознания без бреда, галлюцинаций и расстройств настроения называется амбулаторным автоматизмом (транс). Поведение больных внешне упорядочено. Больные могут уходить или уезжать на значительные расстояния от места своего жительства. Во время этого бессознательного путешествия они механически переходят улицы, едут в транспорте и

47 производят впечатление погруженных в свои мысли людей. О происшедшем с ними воспоминания не сохраняются.
Фуга - кратковременное состояние амбулаторного автоматизма. Внезапно, не отдавая себе отчета, больные бросаются бежать или останавливаются и начинают снимать с себя одежду. Это продолжается 1-2 минуты и также внезапно кончается. Придя в нормальное состояние больной не может понять, что с ним было.
Сумеречные помрачения сознания наблюдаются при органических поражениях мозга, эпилепсии, патологическом опьянении и т.д.
Аменция - глубокая степень помрачения сознания, которая может возникнуть при тяжелых интоксикациях, длительных истощающих соматических состояниях, инфекциях.
Больной в аментивном состоянии обычно лежит, несмотря на хаотичное возбуждение.
Движения его бессмысленны, стереотипны, автоматичны, ограничены постельно.
Нарушены все виды ориентировки (в том числе ориентировка в собственной личности). В памяти больного могут оставаться лишь отдельные фрагменты переживаний (отрывочные галлюцинации, отрывочные бредовые идеи), чаще бывает полная амнезия. Амнезия может длиться от нескольких дней до нескольких недель.
Амнестический синдром (синдром Корсакова). Основой этого синдрома является фиксационная амнезия при более или менее сохраненной памяти на прошлое. В связи с этим нарушается ориентировка во времени, в месте, и окружающей действительности.
Наблюдается парамнезия, главным образом в виде конфабуляций или псевдореминисцеций, но могут наблюдаться и криптомнезии. В отличие от синдромов помрачения сознания у больного с корсаковским синдромом не затруднен процесс получения информации об окружающем мире, относительная сохранность интеллекта и прошлого опыта позволяют ему составить правильное общее представление о ситуации.
Больной не чувствует себя дезориетированным в привычной обстановке (у себя дома). Но оказавшись в больнице, он не сможет найти свою палату, свою койку, туалет.
Психоорганический синдром.
Состояние общей психической беспомощности со снижением памяти, сообразительности, ослаблением воли, аффективной устойчивости и снижением трудоспособности.
Выделяют 4 основных варианта психоорганического синдрома: астенический, эксплозивный, эйфорический и апатический.
При астеническом варианте в клинической картине преобладают стойкие астенические расстройства в виде повышенной физической и психической истощаемости, явлений раздражительной слабости, гиперестезии, аффективной лабильности, тогда как расстройства интеллектуальных функций выражены незначительно.

48
Для эксплозивного варианта характерно сочетание аффективной возбудимости, раздражительности, взрывчатости, агрессивности с не резко выраженными дисмнестическими нарушениями и снижением адаптации. Характерны также склонность к сверхценным паранояльным образованиям. Нередко бывают ослабления волевых задержек, утрата самоконтроля, повышение влечения.
Эйфорический вариант характеризуется повышением настроения с оттенком эйфории и благодушия, бестолковостью, резким снижением критики к своему состоянию, дисмнестическими расстройствами, повышением влечений.
Апатический вариант - проявляется резким снижением круга интересов, безразличием к окружающему, в том числе к собственной судьбе и судьбе своих близких, и значительными дисмнестическими расстройствами.
Перечисленные варианты психоорганистического синдрома часто являются стадиями его развития, и каждый из вариантов отражает различную глубину и различный объем поражения психической деятельности.
Так эйфорический и апатический варианты практически идентичны понятию тотального органического слабоумия.

49

перейти в каталог файлов