Методичка по психиатрии. Методическое пособие по психиатрии и наркологии По материалам кафедры психиатрии

12 было приобретено им раньше, от менее прочно закрепленного и автоматизированного - к более прочно закрепленному и автоматизированному - закон Рибо.
При прогрессирующей амнезии отмечается нарастающее снижение памяти на недавние события и оживление воспоминаний, относящихся к далекому прошлому. Со временем может возникнуть сдвиг ситуации в прошлое, вплоть до "жизни в прошлом" (С.Г. Жислин,
1965): больные считают себя молодыми, живущими в семье родителей и т.п.
Возникновение этого расстройства характерно для старческого слабоумия.
Органические амнезии определяются полным выпадением памяти на различные периоды времени. Выделяют следующие виды органических амнезий.
Антероградная - утрата воспоминаний о событиях, происходящих непосредственно после психоза, сопровождаемого помрачением сознания или (реже) другими психическими расстройствами. Антероградная амнезия захватывает отрезки времени, продолжающиеся день-неделю. Память на события этого периода не восстанавливается.
Ретроградная - утрата воспоминания событий, предшествующих состоянию помрачения сознания или другим психическим расстройствам.
Ретроградная амнезия распространяется на отрезки времени, колеблющиеся от минут до нескольких лет. При ней, как правило, отмечается редукция амнестических расстройств - вплоть до полного их исчезновения.
Антеро-ретроградная амнезия - сочетание антероградной и ретроградной.
Кататимная амнезия - психогенно возникающее нарушение памяти на неприятные для индивидуума события.
Конградная - возникает на период, во время которого существовало состояние помрачения сознания или другое психическое расстройство. Она может быть полной (оглушение сознания, тяжелые формы делирия, аменция, некоторые формы сумеречных состояний) и частичной, когда в памяти больного остаются фрагменты психоза (делирий, онейроид).
Периодическая амнезия - возникает на фоне альтернирующего сознания, встречается при истерических состояниях. Больной живет в двух, совершенно отличающихся друг от друга состояниях, сменяющих одно другое. В состоянии «А» сохраняется память на все относящееся к нему события. То же относится и к состоянию «Б». Вместе с тем, находясь в состоянии «А», больной совершенно не помнит, что с ним происходило в состоянии
«Б»; и наоборот - в состоянии «Б» не помнит, что происходило с ним в состоянии «А».
Ретардированная амнезия возникает на период помрачения сознания или другого психического расстройства не сразу после их окончания, а спустя различные сроки, обычно исчисляемые днем-неделей. Поэтому больной сразу же после окончания психоза способен сообщить о бывших у него в тот период расстройствах, в том числе о своем тогдашнем поведении, а затем забывает и о том, что с ним было, и то, что уже он

13 рассказывал. Ретардированная амнезия имеет важное значение в судебной психиатрии.
При ее возникновении больных могут обвинять в симуляции. Разновидностью амнезии является палимпсест -запамятование отдельных событий и деталей своего поведения, бывших накануне, в период опьянения, на высоте его развития. Палимпсест по мере нарастания симптомов алкоголизма сменяется алкогольной амнезией - больной забывает все то, что происходило в период опьянения.
Гипермнезия - значительное или резкое обострение памяти. Обычно сопровождается наплывом множественных воспоминаний и образными представлениями. Они часто отличаются той или иной степенью хаотичности, реже они имеют одну или несколько последовательно развивающихся сюжетных линий. Гипермнезия встречается при маниакальных состояниях, в состоянии опьянения различного происхождения.
Парамнезия - группа качественных расстройств памяти, при которых возникают ложные или искаженные воспоминания, а также происходит смещение настоящего и прошлого, реального и воображаемого. Парамнезия встречается при самых различных психических состояниях. К парамнезиям относят три группы расстройств: псевдореминисценции, конфабуляции и криптомнезии.
Псевдореминисценции (иллюзии памяти) - ошибочные воспоминания о действительно произошедших событиях. Последние в этом случае могут относиться совсем к другому времени, чем это было в действительности, переплетаться с фактами, которые хотя и происходили в действительности, но не имеют никакого отношения к другим событиям, с которыми их соотносят. Содержание псевдореминисценции носит по преимуществу обыденный характер.
Конфабуляции - патологический вымысел, принявший форму воспоминаний. Они возникают при наличии самых различных псевдопатологических расстройств - как продуктивных, так и негативных.
Криптомнезии (искажение памяти) - форма парамнезий, при которой исчезают различия между событиями, бывшими в действительности, и теми, которые были услышаны, прочитаны или увидены во сне. В одних случаях все это вспоминается как происходящее в действительности с самим больным; в других - действительно происходящие события вспоминаются в качестве услышанного или увиденного во сне.

14
Расстройство мышления и интеллекта.
Цель: выявить исходный уровень знания из психологии «мышления» как высшей формы познавательной деятельности человека, позволяющей отражать реальность обобщенно, опосредованно и установить связи и отношения между предметами и явлениями.
Разобраться в психопатологии следующих расстройств мышления: ускорение, замедление, обстоятельность, резонерство, разорванность, бессвязность, стереотипии, персеверации, вербигерации и др. Уметь квалифицировать различные виды бреда, навязчивые и сверхценные идеи. Знать отличительные признаки первичного и вторичного бреда.
Понимать различия таких нарушений интеллекта, как олигофрения и деменции.
Содержание. Традиционно в психиатрии расстройства мышления разделяют на расстройства ассоциативного процесса и патологию суждений и умозаключений.
Расстройства ассоциативного процесса включают ряд нарушений способа мышления, выражающихся в изменении темпа, подвижности, стройности, целенаправленности.
Ускорение мышления характеризуется не только обилием и быстротой возникновения ассоциаций, но и их поверхностностью. Это приводит к тому, что больные легко отвлекаются от основной темы разговора, речь приобретает непоследовательный характер. Любое замечание собеседника рождает новый поток поверхностных ассоциаций. Отмечается речевой напор, больной стремится поскорее высказаться, не слушает ответов на задаваемые вопросы. Чрезвычайно выраженное ускорение обозначается как «скачка идей». Ускорение мышления – характерное проявление маниакального синдрома.
Замедление мышления выражается не только в замедленном темпе речи, но и в бедности возникновения ассоциаций. Из-за этого речь становится односложной, в ней отсутствуют развернутые определения и объяснения.
Затруднен процесс формирования умозаключений, поэтому больные не в состоянии осмыслить сложные вопросы, не справляются со счетом, производят впечатление интеллектуально сниженных.
Замедленное мышление в подавляющем большинстве случаев выступает как временный обратимый симптом, и с разрешением психоза мыслительные функции полностью восстанавливаются. Замедление мышления наблюдается у больных в состоянии депрессии, а также при легком расстройстве сознания (оглушении).
Патологическая обстоятельность (вязкость) – проявление тугоподвижности мышления.
Больной с обстоятельностью говорит не только медленно, растягивая слова, но и многословно. Он склонен к излишней детализации. В его речи обилие несуществующих уточнений, повторов, случайных фактов, вводных слов мешает слушающим понять основную цель. Больной постоянно возвращается к теме беседы, застревает на подробных

15 описаниях, добирается до конечной мысли сложным запутанным путем («лабиринтное мышление»).
Резонерство – проявляется многословием, но мышление теряет целенаправленность. Речь изобилует сложными логическими построениями, вычурными абстрактными понятиями, терминами, нередко употребляемыми без понимания их истинного значения.
Мышление становится аморфным, лишенным четкого содержания. Обсуждая простейшие бытовые вопросы, больные затрудняются точно сформулировать предмет разговора, выражаются витиевато, рассматривают проблемы с точки зрения наиболее абстрактных наук (философии, этики, космологии). Резонерство формируется у больных шизофренией с длительно текущем процессом и отражает необратимые изменения в способе мышления больных.
Разорванность мышления выражается в отсутствии связи между отдельными мыслями или даже отдельными словами при сохранности грамматической структуры речи. Речь такого больного может быть совершенно непонятной, лишенной всякого смысла, и поэтому её нередко называют словесной окрошкой, словесным салатом.
Бессвязность (инкогерентность) – проявление грубого распада всего процесса мышления.
При бессвязности грамматическая структура речи разрушена, отсутствуют законченные фразы, можно услышать только отдельные обрывки фраз, словосочетания и бессмысленные звуки. Бессвязность речи обычно возникает на фоне тяжелого расстройства сознания – аменции. Больной при этом не доступен контакту, не слышит и не понимает обращенной к нему речи.
Речевые стереотипии характеризуются повтором мыслей, фраз или отдельных слов. К речевым стереотипиям относятся персеверации, вербигерации и стоячие обороты.
Периперкеверации - патологическое застревание, задержка на одних и тех же представлениях, что клинически выражается в повторении одних и тех же фраз или слов.
Вербигерации – речевая стереотипия, бессмысленное нередко ритмичное повторение одних и тех же слов, реже – фраз или их обрывков.
Стоячие обороты – это стереотипные выражения, однотипные мысли, к которым больной многократно возвращается в процессе беседы. Появление стоячих оборотов – признак снижения интеллекта, опустошения мышления. Стоячие обороты довольно часты при эпилептическом слабоумии, при атрофических заболеваниях мозга.
Наплыв мыслей (ментизм) выражается тягостными для пациента состояниями хаотичного потока проносящихся в голове мыслей, обычно возникающих в виде приступа. В этот момент больной не способен продолжать обычную работу, отвлекается от беседы.
Перерывы в мышлении (шперрунг) вызывают ощущение, что мысли улетели из головы,
«голова пустая».

16
Аутистическое мышление – выражается в чрезвычайной замкнутости, погруженности в мир собственных фантазий, отрыве от реальности. Пациентов не волнует мнение окружающих, они малоразговорчивы, скрытны, зато с удовольствием излагают мысли на бумаге, подчас исписывая толстые тетради.
Символическое мышление характеризуется тем, что больные употребляют для выражения мыслей собственные, непонятные окружающим символы. Это могут быть хорошо известные слова, которые используются в необычном значении, из-за чего смысл сказанного становится непонятным. Нередко пациенты выдумывают собственные слова
(неологизмы).
Паралогическое мышление характеризуется отсутствием в мышлении логической связи, выводы, которые делает больной в таких случаях, не только не закономерны, но часто совершенно нелепы.
Патология суждений и умозаключений.
Патологические суждения и умозаключения представляют собой нарушение содержания мышления.
К расстройствам содержания мышления относят бред, сверхценные идеи, навязчивости, бредоподобные фантазии и примитивные идеи у лиц с расстройствами интеллекта.
Бред.
Бредом называют логические суждения и умозаключения, возникающие в результате болезненного процесса, овладевающие сознанием больного и не поддающиеся разубеждению (коррекции).
Фабула бреда, т.е. – основное содержание бредовой концепции, может принимать самые разнообразные формы.
По клиническому содержанию (по теме бреда) все бредовые идеи с известной долей схематизма делят на три большие группы: бредовые идеи преследования, бредовые идеи величия и бредовые идеи самоуничижения (депрессивный бред).
Бредовые идеи преследования. В эту группу входят:
Бред отравления - больной убежден, что его хотят отравить, поэтому он отказывается от еды, не принимает лекарств, не покупает расфасованных продуктов.
Бред воздействия – больной убежден, что на него на расстоянии воздействуют гипнозом, электричеством, атомной энергией и т.д. Влияют на его мышление, поступки.
Бред преследования в собственном смысле означает патологическую убежденность в том, что «преследователи» находятся в непосредственном окружении больного, ходят за ним по улице, следят за ним, хотят убить.

17
Бред материального ущерба – характеризуется ложной убежденностью в том, что окружающие постоянно обворовывают больного, крадут его вещи и деньги, заменяют его вещи – новые меняют на похожие, но старые.
Бред порчи, бред колдовства – больной считает себя жертвой колдовства, наговоров, сглаза. Такой бред не следует смешивать с суевериями, когда подобные идеи носят характер простого заблуждения и не являются следствием болезни.
Бред обвинения – состоит в болезненном убеждении, что окружающие обвиняют его в каких-то неблаговидных поступках, считают врагом, насильником, клеветником, а он не может доказать свою «невиновность».
Бред ревности – больной или больная немотивированно ревнует жену или мужа, без всякого повода убеждены в супружеской неверности, он (она) видит в самых невинных вещах «неоспоримые доказательства» своей правоты. Бред ревности может встречаться при различных заболеваниях, в частности при алкоголизме.
Бредовые идеи величия. К ним можно отнести:
Бред изобретательства: больной убежден, что он сделал выдающиеся открытие, изобрел вечный двигатель, открыл причину рака, изобрел «эликсир вечной молодости» и др.
Бред реформаторства – больной убежден, что «открыл идею преобразования мира», предлагает свою «реформу развития экономики страны», методы «усовершенствования школьного образования».
Бред богатства – больной считает, что он «владелец несметных сокровищ», имеет
«личный золотой самолет», имеет «дворец, в котором миллион комнат».
Бред высокого происхождения заключается в убеждении больного, что он сын всемирно известного писателя, кинозвезды и т.д., а его родители - всего лишь воспитатели.
Любовный, эротический (сексуальный) бред – больной или больная твердо убеждены в своей неотразимой красоте, в пылкой любви к ним какого-то человека, занимающего видную должность или положение в обществе. Такие больные настойчиво добиваются встречи с «возлюбленным» или «любимой».
Бредовые идеи самоуничижения (депрессивный бред).
В эту группу входят бред самообвинения, самоуничижения, виновности, греховности.
Такие больные очень часто убеждены, что своими ошибками и проступками они погубили не только свою жизнь, но и жизнь своих близких, что они «всем в тягость». Для них характерно также ожидание наказания, убежденность в его необходимости или неизбежности. Подобные бредовые идеи характерны для предстарческого психоза.
Ипохондрический бред - выражается в убежденности больного в наличии у него серьёзного заболевания (рака, СПИДа, заболеваний сердца, и т.д.). Иногда больные утверждают, что они уже не существуют, у них нет внутренних органов («кишечник

18 сгнил, мозг высох, сердце окаменело, желудок самопереварился»).Такая разновидность ипохондрического бреда носит название бреда отрицания или нигилистического бреда.
Депрессивный бред – бред заслуженного несчастья. Его наиболее частыми формами является бред Котара, выражающийся в бредовых идеях громадности – по вине больного
«гибнут люди, все рушится», а сам больной обречен на «муки вечные».
Дисморфоманический бред - проявляется в том, что больные убеждены в существовании у них физического недостатка (уродства). Уверенность больного в наличии у него
«уродливого лица», на что обращают внимание окружающие, или что от него исходит неприятный запах. Больные тратят много времени, рассматривая и анализируя свою внешность («симптом зеркала»). Такие больные нередко обращаются к врачам с требованиями косметических операций.
По механизмам происхождения бред разделяют на первичный и вторичный.
Первичный бред (паранойяльный) – самостоятельное расстройство сферы мышления, не связанное с какими-либо другими симптомами психических расстройств, не сопровождающееся галлюцинациями. Первичный бред – важнейшее проявление паранойяльного синдрома. В данном случае бредовые идеи формируются вследствие патологического толкования фактов действительности. Нередко манифестации паранойяльного бреда предшествует длительное существование сверхценных идей.
Поэтому на начальных этапах болезни такой бред может производить впечатление правдоподобия.
Вторичный бред - возникает как следствие нарушения каких-либо других сфер психики.
Так, появление обонятельных галлюцинацией может вызвать у больного уверенность в том, что его пытаются отравить. Расстройство памяти нередко служит причиной появления у пожилых больных бреда материального ущерба. От собственно бреда следует отличать бредоподобные фантазии у лиц с впечатлительным, демонстративным характером. Больные с фантазиями понимают, что излагаемых ими фантазий не существовало в действительности, однако не могут признать их вымысла, чувствуя, что производят яркое впечатления на собеседника. В отличии от бреда фантазии не стойки по содержанию. Пациенты, пытаясь привлечь внимание, выдумывают всё новые факты, забывают о том, что рассказывали в прошлый раз. Необходимости в проведении специального лечения при бредопобных фантазиях нет.
Примитивные идеи - возникают у больных с задержкой интеллекта. Они нелепые, трудно корригируемые. Мнения, услышанные от окружающих, мысли, вычитанные в газетах и книгах, применяются без учета ситуации; под сложными наукообразными терминами кроется полное непонимание их смысла. Они отличаются стереотипностью.
Особыми формами бреда являются индуцированный и резидуальный.

19
Индуцированный бред – возникает как результат общения человека с близким родственником, страдающим психическим заболеванием (индуктором). Бредовые идеи, присущие индуктору, принимаются индуцируемым на веру без какой-либо критической обработки, чему способствуют высокий авторитет и активность индуктора, ситуация изоляции, определяющая тесный контакт индуктора и индуцируемого, врожденные психические аномалии индуцируемого (дебильность, инфантильность, внушаемость, истерические черты характера и др.). Индуцированный бред всегда не стоек, быстро проходит с изменением ситуации (например, после госпитализации индуктора).
Конформный бред - возникающий у обоих родственников, заболевших психически. При этом фабула бреда совпадает, поскольку больные постоянно общаются между собой.
Резидуальный бред - когда после перенесенного психоза (чаще с помрачением сознания) у человека остается непоколебимая уверенность в том, что все происходящее с ним в болезненном состоянии было реальностью, хотя в момент осмотра никаких необычных явлений пациент не наблюдает.
Сверхценные идеи (доминирующее, превалирующие, фиксированные идеи) – мысли или группа мыслей, возникающие под влиянием действительных обстоятельств, но, благодаря сильной аффективной окраске, получающие в сознании на длительное время несоответствующее их реальному значению преобладающее положение.
Содержание сверхценных идей разнообразно. Наиболее часто встречаются сверхценные идеи изобретательства, сутяжничества (кверулянства), реформаторства, супружеской неверности, ипохондрические сверхценные идеи и т.д. В одних случаях сверхценные идеи возникают и получают своё доминирующее положение в сроки, исчисляемые днями или неделями, в других – развиваются исподволь, на протяжении месяцев или лет. Раз возникнув, они способны дополняться новыми фактами и расширяться в своём содержании, подвергаться систематизации как за счет собственных домыслов, так и за счет происходящих обстоятельств. То, что противоречит сверхценным идеям, либо игнорируется индивидуумом, либо получает значение прямых или косвенных доказательств его правоты. Сверхценные идеи подчиняют себе в различной степени и духовную жизнь и деятельность человека.
Длительно существующие систематизированные сверхценные идеи способны повлечь за собой появление совершенно новых ценностных ориентаций и установок личности – сверхценное мировоззрение.
Главное отличие сверхценных идей от бреда в том, что они исходно не являются нелепыми, ошибочными. Сверхценные идеи относятся к пограничным нарушениям психики и не являются безусловным признаком болезни. Наиболее часто они встречаются

20 у лиц с чертами стеничности и эпилептоидности. Сверхценные идеи могут выступать и в качестве этапа в формировании бредовых идей при шизофрении.
Навязчивые состояния (обсессии) – это такого рода переживания, когда у человека помимо его воли возникают («навязываются») какие-то мысли, страхи, влечения, сомнения, действия. Несмотря на критическое отношение к подобным явлениям, избавиться от них человек не может. Главное отличие навязчивых мыслей от бреда – это уверенность человека в их болезненном происхождении, поэтому больные с навязчивостями, чтобы не дискредитировать себя, не склонны рассказывать о своих переживаниях случайным лицам, зато вполне откровенны с врачом, ищут помощи. Ясперс
(1913) предложил разделять навязчивые состояния на отвлеченные, не сопровождаемые измененным аффектом, и образные, при которых навязчивостям всегда сопутствует тягостный аффект тревоги или страх.
К отвлеченным навязчивостям принадлежат болезненное (бесплодное) мудрствование
(умственная жвачка), навязчивый счет, навязчивые воспоминания, разложение слов на слоги, навязчивые идеи.
Образные навязчивости очень разнообразны. По частоте первое место занимают навязчивые страхи (фобии):
Агорафобия – страх открытых пространств (улиц, площадей, покрытой льдом водной поверхности и т.д.);
Айхмофобия (оксифобия) – страх острых режущих предметов вообще; в других случаях больные опасаются, что могут применить их против окружающих, чаще всего близких им людей, или же самих себя;
Акрофобия (гипсофобия) – страх высоты, возникающий при нахождении больного на балконе, мосту, в самолете и т.д.;
Антропофобия – страх толпы – боязнь потерять сознание и быть задавленным массой людей;
Бациллофобия – страх заражения микробами;
Дисморфофобия – страх мнимого уродства;
Клаустрофобия – страх замкнутых помещений;
Мизофобия – страх загрязнения при прикосновении самого больного к окружающим одушевленным и неодушевленным предметам;
Петтофобия – страх упустить кишечные газы;
Сидеродромофобия – страх быстрой езды на транспорте в связи с ожиданием его крушения;
Скоптофобия – страх показаться окружающим людям смешным;
Эритрофобия – страх покраснеть в присутствии посторонних лиц;

21
Фобофобия – страх возникновения навязчивого страха – «страх страха».
У одних больных наблюдаются одновременно самые различные фобии, у других только какая-нибудь одна (монофобия).
Навязчивые сомнения – отсутствие уверенности в правильности и законченности выполненных (совершенных) действий.
Навязчивые влечения - желание совершить бессмысленное, опасное, непристойное действие, сопровождаемое тревогой или страхом.
Навязчивые воспоминания – возникновение в сознании больного неотвязных, нередко образных мыслей, относящихся к какому-либо бывшему в действительности, порочащему или мучительному для него событию.
Навязчивые действия – непреодолимое стремление совершать определенные движения или действия (ритуалы).

22

перейти в каталог файлов