4 курс. Тема 6. Фонові та передракові. Методичні вказівки з практичного заняття для студентів Навчальна дисципліна акушерство І гінекологія
 Скачать 296.5 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ Кафедра акушерства і гінекології №1 МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ з практичного заняття для студентів Навчальна дисципліна «акушерство і гінекологія» « Захворювання жіночої репродуктивної системи. Планування сім’ї». Заняття № 6. «Фонові та передракові захворювання жіночих статевих органів. Злоякісні новооутворння геніталій. Трофобластичні захворювання» Курс IV. Факультет медичний Затверджено на нараді кафедри «31» серпня 2016 року Протокол № 1. Зав. кафедри д.м.н., професор І. З. Гладчук «Перезатверджено» на нараді кафедри « » серпня 201 року Протокол № 1. Зав. кафедри д.м.н., професор І. З. Гладчук ОДЕСА– 2016-2017 рр.« Захворювання жіночої репродуктивної системи. Планування сім’ї». Заняття № 6. «Фонові та передракові захворювання жіночих статевих органів. Трофобластичні захворювання» 2. Актуальність теми: У структурі онкологічної захворюваності пухлини жіночих статевих органів складають 20-30%. Дані, що публікуються Комітетом по раку Міжнародної федерації акушерів-гінекологів, свідчать про те, що серед нововиявлених хворих 1 стадія визначається лише у 20%, інші 80% хворих звертаються до лікаря при більш розповсюджених стадіях процесу, коду радикальне лікування загрожує великою кількістю рецидивів і метастазів або взагалі нездійсненно При раку початковій стадії лікування призводить до одужання в 98-100 % випадків, у частини хворих дозволяє зберегти генеративну функцію. Тому профілактика злоякісних пухлин є найважливішою актуальним завданням охорони здоров'я. Іншими словами - у вирішення проблеми злоякісних пухлин статевих органів важливий внесок вносить активне виявлення та лікування хворих не тільки з ранніми стадіями злоякісних пухлин, але і з доброякісними пухлинами, а також з перед пухлинними захворюваннями. 3. Цілі заняття 3.1. Загальні цілі: Ознайомитися з актуальністю теми, науковими напрямками, розробленими співробітниками кафедри акушерства і гінекології № 1 з даної проблеми. 3.2. Виховні цілі: • Ознайомитися з сучасними уявленнями про етіологію, патогенез та раціональне лікуванні фонових і передракових захворювань жіночих статевих органів. • Розвинути відчуття відповідальності за своєчасність і вірність професійних дій. • Сформувати деонтологічні уявлення під час роботи з жінками, що страждають на фонові і передракові захворювання жіночих статевих органів. 3.3. Конкретні цілі: - знати етіологію, патогенез, клініку, сучасні методи діагностики і лікування, профілактику фонових і передракових захворювань жіночих статевих органів. 3.4. На основі теоретичних знань з теми - вміти: • Зібрати анамнез у гінекологічних хворих, застосувати на практиці деонтологічні навички бесіди, оцінити психоемоційний стан жінки. • Вибрати з скарг, анамнезу, даних загального та спеціальних гінекологічних методів обстеження пацієнток властиві фоновим і передракових захворювань відомості. • Провести сучасні методи дослідження, які дозволяють виявити і врахувати всі найдрібніші подробиці, які сприяють розпізнаванню захворювання і дозволяють правильно встановити діагноз для подальшого призначення адекватної терапії. 4. Міждисциплінарна інтеграція 2. 3. 1. Анатомія 2. Фізіологія 3. Біохімія 4. Гістологія 5. Пропедевтика 6. Мікробіологія 7. Інфекційні хвороби 8. Дерматовенерологія 9. Імунологія 10. Ендокринологія 11. Психіатрія. Неврологія Запальні захворювання жіночих статевих органів. Доброякісні і злоякісні захворювання жіночих статевих органів. Безпліддя в шлюбі. Курація хворих. регуляція менструального циклу симптоматологія внутрішніх хвороб особливості психоемоційного стану жінки, прояви нервово-психічних захворювань Провести аналіз даних лабораторних методів дослідження уміти аналізувати вигляд і склад клітин інтерпретувати дані бак.посіву і антибіотикограми диф. діагностику 5. Зміст теми. Захворювання вульви Захворювання статевих органів діляться на неопластичні (пухлинні) і ненеопластичні(фонові, або передпухлинні). Ненеопластичні поразки зовнішніх статевих органів називаються також дистрофією вульви, яка представляє собою три основні групи захворювань: * краурозом (склерозний лишай); * лейкоплакія (плоскоклітинна гіперплазія); * інші дерматози. В даний час ці поразки вульви більшість акушерів-гінекологів світу вважають фоновими (непредраковимі). Малігнізуються потенціал дистрофії вульви становить приблизно 5% випадків і може реалізуватися лише протягом тривалого періоду. Дистрофічні епітеліальні ураження вульви найчастіше виникають у жінок у постменопаузальному періоді, але можуть розвиватися і в репродуктивному віці. Етіологія і патогенез цих захворювань не з'ясовані до кінця. Виникнення дистрофічних захворювань вульви нерідко обумовлено вірусної та іншими інфекціями. Серед вірусних інфекцій найбільше значення мають генітальний герпес та людський вірус папіломи. Оскільки виникнення захворювання частіше спостерігається в постменопаузі, особливий інтерес дослідників викликає виявлення ролі статевих гормонів у його етіології. Питання про роль дефіциту гормонів у патогенезі дистрофій вульви залишається відкритим. Не виключено вплив зміни змісту рецепторів у тканинах вульви на розвиток даної патології. Розвиток захворювань найчастіше пов'язують з сенільної або ідіопатичною атрофією чи хронічними запальними процесами в нижніх відділах репродуктивної системи. У хворих з дистрофією вульви відзначаються порушення функції щитовидної залози, кори надниркових залоз, а також вуглеводного та інших видів обміну. Важливе значення надається гіпофункції кори надниркових залоз і зниження вмісту кортикостероїдів безпосередньо в тканинах вульви. У цього контингенту хворих виявлені порушення функціонального стану різних відділів нервової системи, спостерігаються розлади вегетативної нервової системи і зміни нервових закінчень в зовнішніх статевих органах, з чим деякі автори пов'язують виникнення свербежу. У хворих з дистрофією вульви відзначено також зміни в стані імунітету. Провідний симптом дистрофії вульви - свербіж зовнішніх статевих органів, в основному підсилюється в нічний час. Нерідкі скарги на відчуття сухості, іноді виникає відчуття печіння та інші парастезіі, і тільки в одиничних випадках захворювання розвивається без будь-яких непрятних відчуттів в області зовнішніх статевих органів. З прогресуванням захворювання приєднуються скарги на дизурія, диспареунії, порушення дефекації, що пов'язано з розвитком анулярних стенозів. Склерозний лишай - найбільш часте дистрофічне захворювання вульви, яке розвивається переважно в менопаузі, хоча іноді може виникати у молодому віці і навіть у дітей. Хвороба вражає великі, малі статеві губи, промежину. Уражена шкіра стає тонкішою, здобуває білий або блідо-жовтий колір і нагадує по вигляду пергамент. Стан вираженою атрофії зовнішніх статевих органів внаслідок склерозного позбавляючи називається краурозом вульви. При краурозом вульви спостерігається різке зменшення жирової клітковини великих статевих губ, виникає атрофія сальних і потових залоз, з'являються тріщини, синехії, особливо виражені в нижніх 2 / 3 малих статевих губ, відбувається звуження вагінального входу, що викликає порушення нормальних анатомічних пропорцій. Шкірно-слизові покриви згладжуються, зменшується оволосіння, покриви втрачають еластичність, вони стають сухими, легко вразливими. Клітор і малі статеві губи атрофуються, великі статеві губи уплощаются. Хворі часто скаржаться на сухість, подразнення шкіри, свербіж і відчуття печіння, що призводить до розчосів, вторинного запалення (вульвіту). Лейкоплакія вульви (плоскоклітинна гіперплазія) характеризується появою на зовнішніх статевих органах білих плям, що представляють собою потовщений кератінізірований епітелій. Залежно від вираженості гіперкератозу розрізняють плоску (просту), гіпертрофічний (що підноситься над поверхнею шкіри) і бородавчасті форми (верукозну) лейкоплакії. Основні клінічні прояви - поява білих плям або вузликів на шкірі, наявність свербежу, деколи дуже інтенсивного. Плями локалізуються переважно на статевих губах, складках між ними, на задній спайці. Плями, вузлики на вульви можуть бути сірого, коричневого, червонуватого кольору з екскоріаціями. У залежності від поширення процесу розрізняють обмежену і дифузну форми захворювання. Для лейкоплакії при гістологічному дослідженні характерні гіперкератоз і акантоз - потовщення шиповидним шару із зануренням окремих його виростів у підлягає тканину. У деяких випадках спостерігається поєднання лейкоплакії і краурозом вульви, зване змішаної дистрофією. При цьому найчастіше має місце клітинна атипія, у зв'язку з чим слід обов'язково проводити гістологічне дослідження біопсійного матеріалу. З метою діагностики краурозом і лейкоплакії вульви виконують кольпоскопію (вульвоскопію), проводять цитологічне дослідження мазків, застосовують культуральні методи - зокрема, при підозрі на мікоз, гепрес, гонорею; ДНК-гібридизацію - при підозрі на вірус папіломи, пробу з толуїдиновим синім. Однак точний діагноз можливий виключно на підставі біопсії області поразки з проведенням подальшого гістологічного дослідження (гіперкератоз, акантолізіс, паракератоз, запалені клітини в дермі). Клітинна атипія діагностується у 1-2% пацієнток, ураження вульви при цьому вважається неопластичних і вимагає встановлення ступеня дисплазії або раку. Дослідження рівня глюкози в крові є обов'язковим, щоб виключити можливість діагнозу цукрового діабету. Лікування повинне починатися після гістологічного підтвердження клінічного діагнозу. Консервативне лікування включає десенсибілізуючу, вітамінну терапію, біостимулятори, транквілізатори, болезаспокійливі засоби; місцеве застосування мазей, кремів з кортикостероїдами, тестостероном пропіонатом, гестагеними препаратами, андрогени. Серед немедикаментозних методів пропонують виконувати також новокаїнової блокади статевого нерва. Широко використовуються фізіотерапевтичні методи: терапія пульсуючими високочастотним струмом, електрофорез трипсину, ультразвук, фонофорез кортизону, ендоназальний електрофорез вітаміну В1.Пріменяют лазерну терапію, що сприяє поліпшенню трофіки, кровопостачання тканин зниження проліферативної здатності епідермісу. З метою мінімальної інвазивної хірургії лейкоплакії застосовують СО2-лазер, кріодеструкцію. Хірургічне лікування проводять у разі неефективності консервативної терапії при виражених симптомних формах захворювання. Воно полягає у видаленні ураженої частини зовнішніх статевих органів у межах здорових тканин або тотальній вульвектоміі в залежності від поширеності процесу. Згідно з існуючими уявленнями, оперативне лікування може бути ефективним лише за умови великого видалення тканин з подальшою пластикою шляхом вільної пересадки шкіри або накладанням змінних смуг. До іншим дерматозах відносяться такі захворювання, як плоский лишай, псоріаз та ін, які є загальними захворюваннями шкіри; такі хворі отримують консультації та проходять лікування у дерматологів. До групи фонових захворювань також відносяться загострені кондиломи Передракові стани зовнішніх статевих органів представляють собою епітеліальні дисплазії різного ступеня вираженості. Епітеліальні дисплазії вульви не мають патогномоніческіх ознак. Клінічно вони можуть бути запідозрені у хворих з фоновими дистрофічними процесами. Діагноз встановлюють виключно після гістологічного дослідження видалених тканин. Епітеліальні дисплазії морфологічно характеризуються вираженою проліферацією клітин, порушеним розташуванням шарів епітелію, появою ознак атипії на різних рівнях епітеліального шару, крім його верхній частині. Лікування хворих з епітеліальними дисплазіями вульви полягає у видаленні уражених ділянок за допомогою ексцизії, СО2-лазерної хірургії. При значному поширенні процесу виконують вульвектомію Захворювання шийки матки Незлокачественние патологічні процеси шийки матки умовно поділяють на фонові (доброякісні) і передракові (дисплазії епітелію). До фоновим процесів відносяться псевдоерозії (ектопії циліндричного епітелію, ектропіон), лейкоплакії (без ознак атипії клітин), поліпи, плоскі кондиломи, ендоцервіцит, рубцеві зміни шийки матки. Для фонових процесів характерна гіперплазія клітин епітелію, що приводить до утворення нових залізистих і папілярних структур. Доброякісні (фонові) процеси становлять 80-85% загальної кількості патологічних процесів в шийці матки. Ерозія шийки матки (цервікальна ерозія). У нормі плоский епітелій покриває шийку до рівня її зовнішнього зіву. Будь-який процес, що приводить до деструкції плоского епітелію ектоцервікса, називається ерозією шийки матки. Ерозії, як правило, безболісні, яскраво-червоного кольору, із запальними змінами. З місця ерозії виділяють культури бактерій. Основними симптомами ерозії можуть бути слизово-гнійні виділення, 'мазанина' або невеликі кров'янисті виділення після статевого контакту. Лікування полягає в протизапальної терапії. Для виключення діагнозу карциноми виконують біопсію. Ектопія шийки матки. Заміна плоского епітелію ектоцервікса циліндричним ендоцервікальним епітелієм називається ектопією циліндричного епітелію, ектопією шийки матки, псевдоерозії. Посттравматична ектопія циліндричного епітелію шийки матки (внаслідок розривів шийки в пологах, а також травм, завданих при абортах) називається ектропіон (виворіт слизової оболонки шийки матки). Ектопія (псевдоерозія) шийки матки - це доброякісний поліетіологічним захворювання, що виникає у 40-50% гінекологічних хворих, причому більш ніж у половині випадків - у пацієнток у віці до 25 років. Існує декілька теорій патогенезу ектопії шийки матки: 1) механічна теорія (злущування багатошарового плоского епітелію внаслідок механічної дії з наступним приєднанням запального процесу); 2) теорія запального походження ектопії; дана теорія не пояснює походження вродженої псевдоерозії, зникнення її у зв'язку з вагітністю; 3) гормональна теорія знаходить все більше прихильників у всіх країнах світу. За даними В. М. Прилепська і співавт. (1993), у жінок з порушенням менструального циклу частота фонових захворювань шийки матки в 5-6 разів вища, ніж у популяції. Зсув перехідної зони на ектоцервікс під час внутрішньоутробного періоду є етапом розвитку шийки матки і пояснюється гормональним, зокрема, естрогенним впливом материнського організму. Так звані 'вроджені ерозії' (ектопії), що виникли в період внутрішньоутробного розвитку, можуть зберігатися до пубертатного і більш старшого віку (до 25 років). Існує також теорія автоімунне компонента патогенезу патології шийки матки. Встановлено тісний взаємозв'язок між показниками місцевого гуморального імунітету і ступенем морфологічних змін шийки матки, що свідчить про можливий вплив імуноглобулінів різних класів на виникнення та прогресування фонових захворювань. Ектопія шийки матки є доброякісним захворюванням з дуже низьким малігнізуються потенціалом. Репаративні процеси в зоні псевдоерозії, що сприяють диференціюванню резервних клітин у багатошаровий плоский епітелій, контролюються багатьма факторами: віком, наявністю запалення, інфекції, рівнем статевих гормонів, станом локального імунітету. Ектопія може протікати в двох формах: неускладненій і ускладненій. При ектопії відбувається заміна плоского епітелію циліндричним, її особливостями є: наявність чітких кордонів, відсутність патологічної секреції, запальних змін. На відміну від ектопії, істинна ерозія шийки матки характеризується справжнім ерозивні процесом, що виникають внаслідок різноманітних причин: радіаційне, хірургічне, хімічний вплив і т.п. Термін 'псевдоерозія' найчастіше використовується, якщо є ділянка тканини шийки матки, покритий циліндричним епітелієм, із зоною трансформації в різних сполуках. Як відомо, місце переходу між плоским багатошаровим і циліндричним епітелієм має складну гістоархітектоніку, в ньому найбільш часто виникають дисплазії з подальшою малігнізації шийки матки. При вродженій ектопії кольпоскопічні картина характеризується зсувом циліндричного епітелію за межі зовнішнього зіва. Це відбувається ще в період внутрішньоутробного розвитку, і, як правило, зона перетворення (трансформації) не виявляється. При придбаної ектопії, або псевдоерозії (неускладненій, ускладненою), кольпоскопічні картина характеризується наявністю ектопії із зоною перетворення. При ускладненою формі виникає поєднання ектопії із запальним процесом шийки матки або піхви будь-якої етіології. Під 'зоною трансформації' розуміють місце перекриття циліндричного епітелію багатошаровим плоским епітелієм внаслідок екзогенних або ендогенних впливів. Процес перекриття може відбуватися двома шляхами: 1) з клітин ектопії; 2) з резервних клітин. Згідно з останніми дослідженнями (М. І. Кондріков зі співавт., 1993), процес плоскоклітинної метаплазії в даному випадку може розцінюватися як фізіологічний (фізіологічна зона трансформації). Атипова зона трансформації характеризується наявністю атипові судинного малюнка, йоднегативні ділянками, зонами гіперкератозу, потовщеними протоками залоз. При розширеній кольпоскопії спостережувана картина викликає підозра на диспластичний процес. З метою підтвердження діагнозу виконують біопсію патологічно зміненої області шийки матки для гістологічної верифікації діагнозу. При огляді в дзеркалах можна запідозрити псевдоерозії, що розташовується зазвичай навколо зовнішнього зіву; найчастіше має вигляд плями з неправильними обрисами і кольором від яскраво-червоного до блідо-рожевого. При проведенні розширеної кольпоскопії ектопія може виявлятися в різноманітних поєднаннях із зоною перетворення. Ділянки ектопії представляють собою гроздевідние скупчення округлих або довгастих сосочків яскраво-червоного кольору, що обумовлено просвічуванням кровоносних судин через одношаровий циліндричний епітелій. Зона перетворення на тлі яскраво-червоною поверхні ектопії має вигляд ніжних блідо-сіруватих язичків багатошарового плоского епітелію, при цьому можуть бути відкриті і закриті залози, а також є судинна сітка, особливо на поверхні закритих залоз. Для більш детального дослідження уражень шийки матки проводять кольпомікроскопії, що дозволяє зі збільшенням у 90 разів і більше досліджувати епітелій шийки матки. Цитологічне дослідження мазків-відбитків шийки матки-дуже важливий метод, що застосовується у комплексі діагностичних заходів, т. к. доповнює дані кольпоскопії і сприяє уточненню діагнозу. Патологія, виявлена при цитологічному аналізі, підтверджується даними гістологічного дослідження у 92,2% випадків. При проведенні цитологічного дослідження мазків при наявності ектопії переважно виявляються клітини поверхневого і проміжного типів, базальні і парабазальних клітини плоского епітелію, а також клітини циліндричного епітелію. Мазки-відбитки беруть з вагінальної частини шийки матки, перехідної зони, безпосередньо з поверхні ектопії і нижньої третини цервікального каналу. Цитологічний метод повинен розглядатися як скринінговий, що випереджає кольпоскопію і біопсію шийки матки. Основним методом діагностики фонових процесів шийки матки є морфологічне дослідження її біоптату, здійснюване після виконання прицільної біопсії шийки матки під контролем кольпоскопії. При гістологічному дослідженні виділяють 2 форми псевдоерозії: 1) залозисту; 2) папілярних. Метаплазія плоского епітелію (плоскоклітинна (Сквамозна) метаплазія) і освіта наботіевих кіст. Епідермізація є нормальним фізіологічним процесом, що відбувається в шийці матки. Плоский епітелій переміщується і 'перекриває' залізистий циліндричний епітелій ендоцервікса (зона трансформації). Метаплазія плоского епітелію діагностується за допомогою кольпоскопії; біопсія в даному випадку не є необхідною. Процес плоскоклітинної метаплазії призводить до перекриття проток залоз, внаслідок чого утворюються ретенційні (наботови) кісти. Одна наботова кіста (або більше) зазвичай є на ектоцервіксе у жінок репродуктивного віку. Наботови кісти варіюють у розмірах від 1 мм до 6 см; вони заповнені мукоїдному секретом ендоцервікальних залоз. Ретенційні кісти можуть бути білого, жовтуватого, синюватого або рожевого кольору; при їх пункції завжди виділяється прозорий мукоїдному секрет. Васкуляризація кіст швидко зростає, у зв'язку з чим, деколи потрібно проводити диференціювання їх з раком шийки матки. Наботови кісти іноді слід піддавати також диференціації з мезонефральнимі кістами (залишками вольфових проток) і ендометріозом шийки матки. Мезонефральние кісти можуть досягати розмірів 2,5 см в діаметрі; вони містять кубічний епітелій і розміщуються глибоко в стромі, часто біля зовнішнього зіва. Лікування, як правило, не є необхідним. При виявленні зон атипові епітелію завдяки Кольпоскопічне дослідження шийки (атипова зона трансформації) потрібне проведення прицільної біопсії. Ендоцервіцит (цервіцит) - найчастіше захворювання шийки матки. Основними факторами його етіологічнімі розвитку є ектопія циліндричного епітелію ендоцервікса (внаслідок травми або інфекції) і післяпологові пошкодження шийки. Найбільш частими мікроорганізмами, що викликають цервіцит, бувають стафілококи, стрептококи та хламідії. Симптомами можуть бути лейкорея (серозно-гнійні виділення, часто з неприємним запахом), подразнення вульви і піхви (свербіж, печіння). Може виникати біль у спині, внизу живота, присутні діаспорян, дисменорея, дизурія, посткоїтального кров'янисті виділення. При гострому цервіциті (до 2 днів): шийка матки червоного кольору, імееются виділення, характерні для гострого запалення. Шийка чутлива при пальпації і її екскурсіях. У хронічній стадії спостерігаються слизово-гнійні виділення, рихлість і крихкість тканин, виявляються збільшена васкуляризація, інфекція залоз, гіпертрофія шийки. У сумнівних випадках виконують біопсію шийки матки. Диференціальний діагноз проводять щодо раннього неопластичного процесу, шанкра, шанкроїд, туберкульозу, гранульоми. Етіотропна терапію призначають у разі виявлення патогенних мікроорганізмів. Лейкоплакії - білі плями з перламутровим блиском, що мають гладкий або дрібнозернистий рельєф. При виникненні плоскоклітинної метаплазії червоний колір ендоцервікальной тканини змінюється на білуватий. Будь-які білі 'плями', візуалізуються неозброєним оком на шийці матки без аплікації хімічних матеріалів (оцтова кислота), вважаються лейкоплакією і можуть бути ознакою серйозних захворювань. При будь-якій аномальної картині шийки матки необхідно проводити кольпоскопічне та цитологічне (цервікальна біопсія) дослідження її епітелію. Зона лейкоплакії підлягає прицільної біопсії під контролем кольпоскопії. Гістологічно виявляються гіперплазія, проліферація клітин базального і проміжного шарів, гіперкератоз клітин поверхневого шару. У мазках - ороговілий плоский епітелій, а в зіскрібків, взятих з глибоких ділянок, - епітелій із змінами помірною дисплазії. Лейкоплакію слід відрізняти від плоских кондилом (венеричні бородавки), цервікальної інтраепітеліальної неоплазії (ЦІН). | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
перейти в каталог файлов