4 курс. Тема 6. Фонові та передракові. Методичні вказівки з практичного заняття для студентів Навчальна дисципліна акушерство І гінекологія
 Скачать 296.5 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Гіперпластичні процеси ендометрію До гіперпластичних процесах ендометрію відносяться гіперплазії та поліпи, які розвиваються в ньому. У вітчизняній літературі часто використовується така класифікація гіперпластичних процесів ендометрія: * залозиста гіперплазія ендометрію; * залізисто-кістозна гіперплазія ендометрію; * атипова гіперплазія ендометрія (аденоматоз); * поліпи ендометрію. Класифікація гіперплазій ендометрію, прийнята ВООЗ, дещо відрізняється від вітчизняної. Так, відповідно до Міжнародної класифікації гіперплазії ендометрію розрізняють наступні її види: * кістозна (проста); * аденоматозний (комплексна); * атипова гіперплазія (проста і комплексна). Гіперпластичні процеси ендометрія можуть виявлятися в різному ступені і набувати рис передракового захворювання. До фоновим процесам ендометрію відносяться залозиста, залозисто-кістозна гіперплазія ендометрію (кістозна та аденоматозні, за класифікацією ВООЗ) та ендометріальних поліпи (Я. В. Бохман, 1989). Передракових процесом вважається атипова гіперплазія ендометрія. Поліпи ендометрія є другими за частотою (після гіперплазії) доброякісними утвореннями ендометрію. Вони часто виникають у жінок у віці 29-59 років, пік захворюваності припадає на вік старше 50 років. Частота безсимптомних поліпів у жінок в постмеопаузе становить близько 10%. Генез цих структур невідомий. Діагноз поліпа є більше 'архітектурним! Аніж гістологічним. Поліп росте шляхом розтягування тканини і утворює 'ніжку'. Гістологічно поліп ендометрію має центральний стромальних елементів і кровозабезпечується з периферичних відділів ендометрія. 'Ніжка' поліпа може бути товстою і короткою або довгою і тонкою, що іноді призводить до пролапсу поліпів через зовнішній зів шийки матки, як і при пролапсі субмукозні лейоміоми. Поліпи можуть бути сфероидальним або циліндричної форми, одиночні або множинні. Маленькі поліпи, як правило, безсимптомні, у той час як великі можуть викликати аномальні кровотечі, здавлювання прилеглого ендометрію. Поліпи маленьких розмірів можуть також підлягати ульцераціі і дегенерації. Тканина поліпа може відповідати на гормональні стимули точно так само, як і нормальний ендометрій. Більш того, ендометріальних компонент деяких поліпів відповідає лише на естрогени, що призводять до їх гіперплазії, на відміну від прилеглого нормального ендометрія. Поліп неадекватно відповідає на гормональні впливи (ендокринна автономія поліпа), що часто пов'язано з кровотечами, що виникають в різні дні і фази менструального циклу (міжменструальні кровотечі) і схожими на ановуляторних менструації. Але, на відміну від останніх, цикли за наявності поліпів і лейоміом матки, як правило, бувають овуляторним Гормональну терапію хворих з поліпами ендометрія не рекомендується проводити, тому що вона не вирішує проблеми. Хірургічне лікування таких пацієнток виконують з метою корекції симптомів захворювання. Запропоновано новий метод (Запорожан В. М., Хаїт А. В.) кріохірургічної обробки ложа поліпа, що приводить до нормалізації естроген-рецепторного апарату ендометрія і запобігає рецидивам поліпа в 90% випадків. Гіперплазія ендометрія частіше, ніж ендометріальних поліп, може з часом прогресувати до утворення аденокарциноми ендометрію. Етіологія, патогенез, патоморфологія. Гіперплазія ендометрію морфологічно характеризується проліферативним відповіддю ендометрія на стимуляцію ендогенними і екзогенними естрогенами. Концентрації рецепторів естрогенів і прогестерону в нормальному ендометрії змінюються протягом менструального циклу, що відповідає змінам рівнів цих гормонів у плазмі крові. Внаслідок гіперплазії ендометрія рівні рецепторів естрогенів і прогестерону, як правило, збільшуються, у той час як при розвитку карциноми ендометрію кількість рецепторів зменшується. Так, є дані, що рецептори до естрогенів були виявлені в 93% випадків при гіперплазії ендометрію і в 79% - при аденокарциноми ендометрію; рецептори прогестерону були виявлені в 73% випадків при гіперплазії та в 56% - при раку тіла матки. Залозиста і залозисто-кістозна гіперплазії ендометрія, по суті, є однозначним процесом, вираженим лише різною мірою. Різниця між ними полягає в наявності кістозно розширених залоз при залозисто-кістозної формі патології і у відсутності кіст при простій залозистої гіперплазії. У зв'язку з цим вважається, що принципових відмінностей між залозистої і залозисто-кістозної гіперплазії не існує. Проста і комплексна гіперплазії ендометрію виникають досить часто і пов'язані з фізіологічної ановуляцією, що походить до менархе і в перименопаузальному періоді, коли продукція прогестерону знижена або зовсім відсутній. Гіперплазія ендометрію також може бути пов'язана з наявністю естрогенпродуцірующіх пухлин яєчника (теком, гранулезотекаклеточние пухлини), синдромом полікістозних яєчників і гіперплазією кори надниркових залоз. Проста і комплексна гіперплазії ендометрію не мають атипових ознак, і диференціація між ними грунтується лише на структурних особливостях. У зв'язку з цим просту і комплексну гіперплазії ендометрію не вважають передраковими захворюваннями. Ризик потенційної малігнізації простий і комплексної гіперплазій ендометрія коливається в межах від 1 до 4%. Хворі з такими станами, як правило, успішно піддаються лікуванню циклічним введенням дидрогестерон. Але при наявності атипових цитологічних ознак (атипова гіперплазія) малігнізуються потенціал гіперплазії ендометрія у жінок в постменопаузі, якщо лікування не проводилося, зростає до 23%. Беручи до уваги те, що процес злоякісної трансформації може тривати кілька років, деякі патології класифікують важку атипові гіперплазію як карциному ендометрію in situ. Метаплазія ендометрію існує в декількох гістологічних варіантах: • плоскоклітинна; • реснітчатоклеточная; • муцинозних; • еозинофільних; • светлоклеточная; • папілярна. Метаплазія ендометрію є доброякісним зміною тканини і, як правило, хворі з даними діагнозом не потребують лікування. При появі атипових ознак метаплазія ендометрію класифікується як атипова гіперплазія з визначенням типу метаплазії. Клініка і діагностика. Головним симптомом гіперплазії ендометрія є дисфункціональні маткові кровотечі; точний діагноз встановлюють на підставі гістологічного дослідження ендометрію після фракційного вишкрібання слизової оболонки тіла матки та цервікального каналу. Для виконання прицільної біопсії і здійснення контролю за повним видаленням зміненого ендометрія методом вибору є гістероскопія, яку проводять до і після вискоблювання. Гістероскопія - оптимальний метод динамічного спостереження за хворою і виявлення ефективності терапії. Якщо при ендометріальною біопсії встановлена гіперплазія з атипових ознаками, слід провести фракційне вишкрібання цервікального каналу і порожнини матки з подальшим гістологічним дослідженням, щоб виключити діагноз можливої інвазивної карциноми. Допоміжним методом для виявлення локалізації змін ендометрія є трансвагінальна ультрасонографія. Типові сонографічний ознаки гіперплазії ендометрія - неоднорідність структури, наявність гіпо-та гіперехогенних включень, збільшення товщини ендометрія до 15 мм і більше. Ведення і лікування хворих залежить від їх віку і гістологічних особливостей гіперплазії ендометрію. Наявність або відсутність цитологічної атипії в клітинах гіперплазії ендометрія є єдиним найважливішим критерієм вибору методу лікування, яке повинно бути індивідуалізованим і залежати від віку пацієнтки та її бажання зберегти репродуктивну функцію. Часто гіперплазія ендометрія поєднується з ановуляторними циклами. Проста і комплексна гіперплазії (залозиста, залозисто-кістозна) без атипових змін, виявлені у підлітків, а також у жінок в перименопаузальному періоді, добре піддаються циклічної гормональної супресії прогестинами, але таким пацієнткам слід проводити контрольні серійні біопсії ендометрія для виявлення безсимптомних залізистих, залізисто-кістозних гіперплазій (простих і комплексних). При повторюваних епізодах маткових кровотеч у жінок у віці старше 40 років, їх нечутливості до гормональної терапії потрібно виконувати екстирпацію матки. Лікування жінок у віці 40-50 років з атипові гіперплазії ендометрію можна починати з супресії прогестинами, контролюючи результати повторних біопсій аж до лікування процесу. У разі нечутливості до гормональної терапії рекомендується виконувати екстирпацію матки. У жінок з атипові гіперплазією, що мають протипоказання до гормональної терапії, екстирпація матки може бути альтернативним першим етапом лікування. Для пацієнток у віці старше 50 років екстирпація матки є методом вибору. Жінки з атипові гіперплазією потребують більш агресивному лікуванні, особливо в період перименопаузі. Методом вибору в цьому випадку буде гістеректомія з білатеральної сальпінгіт-оофоректоміей. Пацієнткам, які бажають зберегти репродуктивну функцію, проводять лікування прогестероном або здійснюють індукцію овуляції. Як правило, пацієнткам у віці до 40 років застосовують терапію препаратами прогестерону, після 40 років - виконують гістеректомію. Щоб контролювати ефективність проведеної терапії, виробляють серійні гістологічні дослідження ендометрію. З метою лікування застосовуються агоністи Гн-РГ (Золадекс, Декапептил), що викликають 'медикаментозну оофоректомію'. Можна використовувати також гестрінон в дозі 2,5 мг 2 рази / тиждень або Даназол - по 400-800 мг на добу протягом 6 міс з подальшими контрольними вискоблювання ендометрію. При рецидивуючої залізисто-кістозної гіперплазії ендометрію призначають 17-Оксипрогестерону капронат (17-ОПК) на 14-й, 17-й і 21-й д. циклу протягом 3 міс; потім - на 17-й і 21-й д. циклу ще в протягом 3 міс. Лікування хворих з гіперплазією ендометрія без атипових змін в репродуктивному періоді можна проводити естроген-гестагенними препаратами за звичайною схемою. Тривалість лікування - 8-12 міс. Залоз і позаматкової препарати призначають лише за умови виключення можливості злоякісних змін в ендометрії. У пременопаузальна періоді 17-ОПК рекомендується застосовувати в безперервному режимі в дозі по 250 мг 2-3 рази / тиждень. При атипові гіперплазії ендометрію залоз і позаматкової препарати використовувати не рекомендується. На першому етапі лікування використовують 17-ОПК в / м в дозі по 500 мг 3 рази / тиждень протягом перших 2 міс, далі - по 500 мг 2 рази / тиждень (3-й і 4-й місяці лікування), в наступні 5 -й і 6-й міс лікування - по 500 мг 1 раз / тиж. Норколут застосовують з 5-го по 25-й д. циклу в дозі по 5-10 мг протягом 6-8 міс., Далі - з 16-го по 25-й д. циклу протягом 3 міс, контролюючи при цьому дані, одержувані при проведенні гістероскопії і гістологічного дослідження ендометрію. Молодим жінкам, для яких вагітність бажана, на другому етапі лікування рекомендується приймати препарати, що стимулюють овуляцію, - кломіфен, клостилбегит в дозі 50 мг / добу в період з 5-го по 9-й д. після появи кров'янистих виділень. Ефективним сучасним методом лікування є застосування гестагенів пролонгованої дії; 'Депо-Провера' - у дозі 400-600 мг в / м 1 раз / тиж протягом 3-4 міс або оральний - по 5-10 мг / добу. Перевага цих препаратів полягає в запобіганні виникнення ускладнень, зумовлених введенням у вигляді ін'єкцій великої кількості масляного розчину 17-ОПК. Тривалість лікування - 8-12 міс. З профілактичною метою, щоб уникнути впливу препаратів на печінку необхідно призначати алохол, но-шпу, метіонін, карсил в звичайних дозах. Протягом останніх років успішно застосовується резекція ендометрію, виконувана за допомогою резектоскопа, що дозволяє видаляти слизову оболонку матки під візуальним контролем. Колективом нашої клініки розроблені методи кріохірургічного і кріоультразвукового лікування хворих з гіперпластичними процесами ендометрія, в тому числі з гормональної та імуномодулюючу терапією, що дозволяють комбінувати радикальне лікування зі стимуляцією регенеративної здатності тканин. Наш досвід ендоскопічної хірургії охоплює більше 5000 оперативних гістероскопія, проведених з приводу гіперпластичних процесів ендометрія, в тому числі в поєднанні з мінімальною інвазивної хірургією (лазеровапорізаціей, електро-і лазерорезекціей, кріодеструкцією). У випадках рецидиву гіперпластичного процесу методом вибору є пангістеректомія. У період постменопаузи екстирпацію матки з придатками рекомендується виконувати при атипових зміни ендометрія, залозисто-кістозної рецидивуючої гіперплазії ендометрію, особливо в поєднанні з такими захворюваннями, як цукровий діабет, гіпертонічна хвороба, ожиріння. При наявності протипоказань до оперативного лікування (важка екстрагенітальна патологія) застосовують агоністи Гн-РГ. При виборі методу лікування беруть до уваги протипоказання щодо застосування гормональних препаратів (тромбофлебіти, захворювання гепатобіліарної системи, діабет, гіпертонічна хвороба, отосклероз). Ризик побічної дії гормональних препаратів підвищують куріння і вживання алкоголю. 6. Матеріали методичного забезпечення заняття. 6.1. Завдання для самоперевірки вихідного рівня знань-вмінь Тестові завдання 1Лейкоплакія - це: +A. Надмірне зроговіння B. Псевдоерозія C. Заміна багатошарового плоского епітелію циліндричним D. Освіта залоз E. Гіперплазія залоз 2. Хвора 48 років скаржиться на рясні кров'янисті виділення зі статевих шляхів протягом тижня. Минулий рік менструації нерегулярні. При бімануальне дослідженні матка дещо збільшена, придатки без патологічних змін. Тактика лікаря? + А. Провести діагностичне вишкрібання матки, призначити Гемостатичні засоби до отримання висновку гістологічного дослідження В. Призначити гормональний гемостаз С. Провести діагностичне вишкрібання слизової оболонки матки без медикаментозної терапії 3.В лікарню поступила 38-річна жінка з маточним кровотечею, інтенсивної болем внизу живота. При огляді встановлено: в цервікальному каналі розташований міоматозний вузол, ніжка якого виходить з порожнини матки, матка куляста, розмірами з 5-тижневу вагітність, придатки не пальпуються. Який план лікування? A. Біопсія вузла +B. Видалення вузла з гістологічним дослідженням C. Екстирпація матки D. Надпіхвова ампутація матки E. Ампутація шийки матки разом з вузлом 4.Больная 47 років хворіє на міому матки 8 років, не лікувалася. За останній рік пухлина виросла до розмірів 15-тижневої вагітності. Тактика лікаря? +А. Провести діагностичне вишкрібання слизової оболонки матки, оперативне лікування після гістологічного ув "язнення В. Провести діагностичне вишкрібання слизової оболонки матки, диспансерне спостереження С. Оперативне лікування ургентної D. Призначити гормональну терапію Є. Провести ультразвукове дослідження, диспансерне спостереження 5.У жінки з неплідністю в анамнезі виявлена інтрамуральних фіброміома розмірами до 6 см, яка деформує порожнину матки. Який препарат переважніше призначити при консервативному лікуванні? + A. Золадекс B. Депо-Провера 150 мг C. 17-оксипрогестерона капронат D. Омнодрен E. Діані 3 6.Метроррагія є патогномонічним симптомом при: А. субсерозні міомі матки +В. субмукозні міомі матки С. інтерстиціальної варіанті міоми матки D. Запальних захворюваннях геніталій Є. апоплексії яєчника 7.Прі виявленні кісти жовтого тіла показано: А. Хірургічне втручання В. Фізіотерапія С. Хіміотерапія +D. Спостереження Є. Гормонотерапія 8.Прічіной метрорагії при міомі матки не є: А. Гіперплазія ендометрію В. Зниження скорочувальної здатності міометрія С. Збільшення розмірів порожнини матки +D. Витончення ендометрію Є. Гормональні порушення 9.У жінки 40 років під час профілактичного огляду при бімануальне дослідженні виявлена пухлина яєчника. Захворювання не супроводжується клінічними проявами. Які додаткові методи дослідження необхідні для підтвердження діагнозу? + А. Ультразвукове дослідження органів малого тазу В. Тести функціональної діагностики С. Пневмоперітонеографія D. Вимірювання базальної температури Є. Пункція черевної порожнини через задній склепіння піхви 10.Ургентно надійшла хвора зі скаргами на гострий біль внизу живота, що виникла при фізичному навантаженні, підвищення температури тіла, загальну слабкість. З анамнезу відомо, що під час медогляду виявлена пухлина яєчника ліворуч. Об'єктивно: шкірні покриви бліді, пульс до 120 уд / хв., АТ 90/60 мм рт.ст. При бімануальне і ультразвуковому дослідженні в області придатків пухлина не виявлена. У дугласова просторі визначається велика кількість вільної рідини. Який Можливий діагноз? А. Хвороба полікістозних яєчників В. Порушена трубна вагітність С. Перекрут ніжки пухлини лівого яєчника +D. Розрив кісти яєчника Є. апоплексія лівого яєчника 6.2. Додаткова  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |