Пищевые отравления методика расследования и профилактика
 Скачать 3.05 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Министерство здравоохранения и социального развития РФ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» В. Н. СЕМЁНОВА, В. Г. РЯБУХИН, НА. ГАЛУЗО, В. М. ШАРОПУТО, Г. И. КРАШЕНИНИНА, НС. ФЕДЯНИНА ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ МЕТОДИКА РАССЛЕДОВАНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА НОВОСИБИРСК 2010 УДК 613.2-099:616001.8-084 ББК 51.23 П 36 Авторы доцент, канд. мед. наук В. Н. Семёнова; доцент, канд. мед. наук В. Г. Рябухин; доцент, канд. мед. наук НА. Галузо; доцент, канд. мед. наук В. М. Шаропуто; профессор, др мед. наук Г. И. Крашенинина преподаватель НС. Федянина Пищевые отравления методика расследования и профилактика : учебное пособие / Семёнова В. Н, Рябухин В. Г, Галузо НА, Шаропуто В. М, Крашенинина Г. И, Федяни- на НС Новосибирск Сибмедиздат НГМУ, 2010. — 64 с. УДК 613.2-099:616001.8-084 ББК 51.23 © НГМУ, П 36 3 ОГЛАВЛЕНИЕ Основные положения темы. Пищевые отравления понятие, классификация, особенности ...................................................................................... 5 2. Состав пищи ..................................................................................... 8 3. Расследование пищевых отравлений ........................................... 11 4. Профилактика ................................................................................. 20 4.1. Общие направления профилактики пищевых отравлений микробной этиологии .............................................. 20 4.2. Хронические отравления пестицидами ............................... 23 4.3. Пищеблок — гигиенические требования к организации работы, требования к персоналу, медицинская документация ................................................................................ 24 5. Структура и содержание практического занятия ........................ Приложения ........................................................................................ 31 ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: освоение методики расследования лицевых отравлений и организации мероприятий по их профилактике. УМЕНИЯ И НАВЫКИ — научиться применять на практике знания классификации, этиологии и клиники пищевых отравлений освоить порядок расследования пищевых отравлений научиться составлять документацию по материалам расследования получить навыки по составлению плана мероприятий для профилактики пищевых отравлений ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕМЫ. ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ПОНЯТИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ, ОСОБЕННОСТИ С употреблением пищи могут быть связаны разнообразные болезни и нарушения состояния здоровья, возникающие в результате попадания в пищевые продукты и готовую пищу микроорганизмов, вредных или ядовитых примесей различного происхождения. Значительную часть этой патологии относят к обширной группе заболеваний, именуемых пищевыми отравлениями. Это полиэтиологические заболевания, но выделение их в самостоятельную группу оправдано. Пищевые отравления — острые (реже хронические) заболевания, возникающие в результате употребления пищи, массивно обсеменен- ной определенными видами микроорганизмов или содержащей токсины различной природы. Существующая классификация построена по этио- патогенетическому принципу Гигиеническая классификация пищевых отравлений. Пищевые отравления микробной этиологии. А. Пищевые отравления бактериальной природы. Пищевые токсикоинфекции: — вызванные условнопатогенными кишечными бактериями (кишечная палочка, протей, энтерококки и др вызванные некоторыми спорообразующими бактериями вызванные некоторыми стрептококками (гемолитическими, зе- ленящими). 2. Пищевые интоксикации ботулизм стафилококковая интоксикация 6 3. Миксты. Б. Пищевые отравления грибковой природы (микотоксикозы): 1. Фузариозы: — алиментарно-токсическая алейкия; — отравление пьяным хлебом. Эрготизм .Афлатоксикоз. II. Пищевые отравления немикробной этиологии. А. Острые пищевые отравления немикробной природы 1. Острые отравления несъедобными продуктами, принятыми за съедобные ядовитые грибы (строчки, бледная поганка, и др ядовитые растения, их семена и плоды (вех ядовитый, болиголов, белена, красавка, семена хлопчатник и клещевины и др. Острые отравления пищевыми продуктами, временно ставшими ядовитыми или частично приобретшими ядовитые свойства соланин картофеля бобы фасоли горькие ядра косточковых плодов, орехи бука печень, икра и молоки некоторых рыб (маринка, когак, усач, иглобрюхи, налим, щука, линь, окунь, скумбрия вовремя нереста и др. Острые пищевые отравления, вызванные примесями к пищевым продуктам химических соединений, поступающих из оборудования, инвентаря, тары, различных упаковочных материалов и т.д. Б. Хронические пищевые отравления немикробной этиологии. Хронические отравления некоторыми ядовитыми семенами сорных растений хлебных культур (сорняковые токсикозы гелиотропный (токсический гепатит триходесмотоксикоз (джалангарский энцефалит и др прочие сорняковые токсикозы (опьяняющий плевел, софора и др. Хронические отравления химическими веществами, присутствующими в пищевых продуктах в количествах, превышающих допустимые уровни пищевые добавки остаточные количества некоторых пестицидов различные химические вещества, поступающие в организм по так называемым пищевым цепочкам 7 III. Пищевые отравления неустановленной этиологии (связь с питанием доказана, но причинный фактор не установлен): алиментарная пароксизмально-токсическая миоглобинурия (Гаффская, Сартланская, Юксовская болезнь). К быстрорастущей группе пищевых отравлений относятся мари- нотоксикозы. Маринотоксикозы — острые, часто молниеносно развивающиеся биотоксикозы, связанные с употреблением рыбы и мо- репродуктов. Скомбротоксикозы — отравления биогенными аминами, образующимися в результате жизнедеятельности протеолитически активных микроорганизмов в готовых белковых продуктах, а также в растительных и животных (рыба, не только скумбрия) тканях — гистамин, тирамин, серотонин. Основные особенности пищевых отравлений связь с пищей массовость (групповой характер внезапность одномоментность*; — короткий инкубационный период в клинической картине — проявления гастроэнтероколита*; Тяжесть заболевания зависит от возраста, состояния пищеварительного тракта (кислотность, ферментативная активность, наличие дисбактериоза и т.п.), сезонности (наиболее неблагоприятны проявления в летний период, чему способствуют условия окружающей среды неконтагиозность Примечание * — однотипны с острыми кишечными инфекциями — отличны от вышеуказанной группы Основные санитарно-эпидемические факторы риска возникновения пищевых отравлений транспортирование, прием и хранение пищевых продуктов кулинарная обработка пищевых продуктов реализация и хранение готовой пищи санитарное благоустройство и содержание предприятий личная гигиена, санитарная грамотность и здоровье персонала 8 2. СОСТАВ ПИЩИ Любой пищевой продукт представляет сложный химический комплекс, состоящий из множества различных компонентов, способных проявлять общую и специфическую биологическую активность рис. 1, Естественными источниками потенциально опасных микроорганизмов являются как абиогенные среды (почва, вода, бытовые отходы, таки животные, птицы, рыбы, насекомые и человек. Можно выделить три общих пути контаминации пищи микробными агентами: а) пищевое сырье — пища — человек; б) человек — пища — человек; в) производственная среда — пища — человек. Все многообразие вариантов поступления ксенобиотиков (чужеродных химических веществ) в пищу можно свести к следующему из посуды, тары, оборудования пищевые добавки прямое и опосредованное поступление из окружающей среды экологически обусловленное загрязнение, загрязнения целенаправленно вносимые). Рис. 1. Компоненты пищи КОМПОНЕНТЫ ПИЩИ ЕСТЕСТВЕННЫЕ — макро- и микронутриенты (белки, жиры, углеводы, витамины, минеральные вещества — вода — вкусовые — антиалиментарные (антивитамины, ингибиторы протеаз, деминерализующие факторы) ЧУЖЕРОДНЫЕ — биологической природы микроорганизмы, грибки, гельминты — химической природы органические и неорганические соединения) Риса. Общая и специфическая биологическую активность пищевых продуктов Рис 2 . Компоненты пищи Рис. 3. Пути ксенобиотиков от эмиссии источников до организма Источник эмиссии Транспорт и трансформация в окружающей среде Аккумуляция во внешней среде Контакт с человеком (пищевые цепочки) Внутренняя доза в теле Проявления (от ранних до четкой клинической картины отравления) Рис. 2 Пути ксенобиотиков от эмиссии источников до организма 11 3. РАССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВЫХ ОТРАВЛЕНИЙ Рис. 4. Схема расследования пищевых отравлений Больница Сбор анамнеза Клиническое обследование Лабораторные исследования Медицинская помощь Госпитализация при необходимости Экстренное извещение в ЦГСЭН Санслужба Обследование места возикновения заболевания со сбором эпиданамнеза Выявление возбудителя Обследования инкриминированных предприятий Исследования материалов от больного Исследование пищевых продуктов Исследование смывов с инвентаря и оборудования Санитарный врач принимает необходимые меры: ▪ Запрещает использование или в необходимых случаях устанавливает порядок реализации пищевых продуктов, послуживших причиной отравлений. ▪ Немедленно отстраняет от работы или переводят на работу, несвязанную с переработкой, хранением или транспортировкой пищевых продуктов, лиц, которые могли быть источником инфицирования пищевых продуктов. ▪ Предлагает и контролирует осуществление необходимых санитарных мероприятий временное или постоянное запрещение эксплуатации, дезинфекции, ремонт пищевого предприятия, санитарное нарушение в котором послужили причиной выработки недоброкачественного продукта. ▪ Привлекает к административной ответственности лиц или передает материалы расследования прокуратуре для привлечения к уголовной ответственности лиц, виновных в производстве, выпуске или реализации вызвавшего пищевые отравления продуктов. ТУ Роспотреб- надзора При возникновении случая пищевых отравлений перед медицинским работником возникает ответственная задача: во-первых, распознать заболевание, воспрепятствовать увеличению числа пострадавших, ликвидировать случай по возможности в самом начале; во-вторых, установить причину возникновения заболевания, обстоятельства, способствовавшие этому, и виновных лиц. Несмотря на этиологическое многообразие пищевых отравлений, можно придерживаться следующего общего плана расследования выявление симптомов заболевания, характерных для данной вспышки выявление подозреваемого продукта и его изъятие из употребления направление в лабораторию для исследования выделений пострадавших, проб подозреваемого продукта, смывов и т. д изучение условий и способов производства, хранения и переработки подозреваемого пищевого продукта составление акта расследования по совокупности данных лабораторных исследований и фактов санитарных и технологических на- рушений. Успех расследования часто зависит от лечащего врача, который первым узнает о заболеваниях, оказывает помощь пострадавшим. Очень важна связь в деятельности лечащего и санитарного врачей в расследовании пищевых отравлений. Как показывает практика, некоторые лечащие врачи имеют слабое представление о симптомах тех или иных пищевых отравлений и не знают обязанностей, возлагаемых на них, помимо оказания лечебной помощи, Инструкцией о порядке расследования, учета и проведения лабораторных исследований в учреждениях санитарно- эпидемиологической службы при пищевых отравлениях. Предположительный диагноз можно поставить по продолжительности латентного периода (ЛП): — ЛП менее 1 часа — вероятность химического отравления ЛП = 1–7 часов — вероятность стафилококковой интоксикации ЛП = 8–14 часов — вероятность Cl. Perfringens; — ЛП более 14 часов — вероятность отравления другими микроорганизмами и их токсинами Рис. 5. Действия лечащего и санитарного врачей в расследовании пищевых отравлений. Выяснение характерных симптомов дает возможность врачу ориентироваться в отношении этиологии данного случая. Так, симптомы бульбарного паралича при отсутствии повышения температуры характерны для ботулизма. Стафилококковые интоксикации всегда с самого начала сопровождаются рвотой, чаще повторной многократной, при этом поноси повышение температуры не являются постоянными. Токсикоинфекции, вызываемые ас. cereus и ас. р, характеризуются кратковременной диареей (1–2 дня) без повышения температуры и т.д. Разумеется, клинические симптомы дают материалы лишь для начального, ориентировочного диагноза, которые способствуют конкретизации расследования. Окончательный диагноз ставится на основании данных лабораторного исследования, симптомов заболевания и всех обстоятельств дела. Выявление путей контаминации пищевых продуктов, вызвавших пищевое отравление. Очаг вспышки Обращение к лечащему врачу Первая помощь и госпитализация Изъятие выделений, проб и пересылка в лабораторию Срочное извещение в санслужбу Расследование санитарного врача Привлечение лаборатории Таблица Некоторые клинические симптомы при пищевых отравлениях микробной э ти ол ог ии К ли ни че ск ие симптомы Возбудите ль Сал ьмо нел лы Шиг елл ы Энт еро пот оге н. Серо тип бактерий Е. c Бактерии рода Патогенные гал офи лы B. c ere us Коа гул азо по- лож ит. Ста фил о-к оки Энт оро -ко ки Str. Fa eca lis Бат ули нич еск . палочка Инкубационный период 6-24ч.3-5ч4-10 ч ч ч ч ч ч ч- несколько суток ч Те мп ер ат ура Высок, п ов- ная Вы сок, п ов- ная Вы сок, п ов- ная Вы сок, п ов- ная Вы сок, п ов- ная Нор ма. Редко суб фиб рил ьна я Нор ма. Редко суб феб рил ьна я Нор ма Нор ма. Редко суб фиб рил ьна я нор ма О зн об Тошнота +++++++++++Рв от а + ++ +– + + –+ ++ + – +– –+ Бо ли в э пи- га стр обл а- ст и +– +– +– +– ++ ++ +– +– –+ + Бо ли вобла- ст и живота кий стул ул с кровью ++++++++Ст ул со слизью ++++++++За пор +Метеоризм ++++Общ ая слабость головокружение ло вн ая боль Расстройство зрения, д и- пл опия таблицы 1 Растр речи, глотание Сухость во рту Потеря со зн а- ни я –+ +– –+ +– – –+ –+ – – – Су дороги +Упадок сер- де ч деятельности ++++++++++Ра сс тр ой ст воды ха ни я – – – – – – – – ++ + – П ри ме ча ни е: Условное обозначение симптомы выражены резко+ симптомы выражены сильно симптомы выражены умеренно симптомы наблюдаются редко симптомы не наблюдаются+ симптомы наблюдаются очень ре дк о. О ко нч ан ие таблицы 1 Выявление подозреваемого пищевого продукта определяет успех в локализации и ликвидации вспышки и правильности дальнейшего расследования. Для этого необходимо определить продукт, который оказался общим для всех пострадавших. В этом направлении работы могут встретиться большие трудности тогда, когда отравление возникло в учреждении, где имеется организованное питание с единым меню (училище, школа, воинская часть и пр) В таких случаях необходимо обращать внимание на связь интенсивности симптомов заболевания с количеством съеденного блюда. При опросе пострадавших устанавливают, чем они питались за последние 48 часов до появления первых признаков заболевания. Таблица Некоторые основные симптомы при отравлениях металлами Симптом Свинец Ртуть Кадмий Мышьяк 1 2 3 4 5 Общая слабость + + + + Похудание + + + + Апатия + + - + Головная боль, головокружение + + + + Амнезия + + - + Нарушение зрения + + - + Полиневрит + ++ + + Парестезии + + - - Тремор + + - - Парезы, параличи + + - - Тошнота, рвота, диарея + + + + Колики + - - - Энцефалопатия ++ ++ - - Нарушение функции почек + ++ ++ + Нарушение функции печени + + + + Остеомаляция, остепороз - - ++ - Миокардиодистрофия + - - - Гиперкератоз - - - ++ 18 1 2 3 4 5 Анемия + - + - Пигментация/кайма десен + + - - Повышенное содержание дельта- аминолевулиновой кислоты При опросе рекомендуется производить запись по нижеприведенной схеме: Ф.И.О. Ке- фир Хлеб Яйцо вар. Яйца глазунья Со- си- ски Пи- рож- ные пе- соч. Са- лат мясной Пирожные за- варн. Сыр А + + + + В + + + С + + + Д + + + И + + ++ К + + + + Л + + + М + + + О + + + П + + + 4. Организация лабораторного исследования Выявление подозреваемого продукта или блюда дает возможность целенаправленно брать пробы для лабораторного обследования. Не только бесполезно, но даже вредно направление в лабораторию массы проб разнообразных продуктов без учета их возможной роли в возникновении заболевания. Работники лаборатории окажутся в тяжелом положении, не зная, какие пробы наиболее значимы в этиологии данного случая и какие методы исследования следует применить. Бактериальные пищевые отравления вызываются такими продуктами и блюдами, которые могут быть хорошей средой для обиль- Окончание таблицы 2 19 ного размножения микроорганизмов. Поэтому, если предполагается бактериальная этиология возникшего случая, то нецелесообразно посылать в лабораторию такие продукты как соль, сахар, крупы, муку и пр. 5. В процессе расследования санитарный врач принимает необходимые оперативные меры запрещает использовать или в необходимых случаях устанавливает порядок реализации пищевого отравления немедленно отстраняет от работы или переводит на другую работу, несвязанную с переработкой, хранением или транспортировкой пищевых продуктов лиц, которые могут быть источником инфицированных продуктов предлагает и контролирует осуществление необходимых мероприятий на предприятии, где имеются санитарные нарушения, способствующие получению недоброкачественных продуктов (временное или полное запрещение эксплуатации, дезинфекции, ремонт пищевых предприятий привлекает к административной ответственности или передает материалы расследования в юридические органы для привлечения к уголовной ответственности лиц, виновных в производстве, выпуске и реализации продукта, вызвавшего пищевое отравление 20  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |