Учебно-методическое пособие Благовещенск 2012 Введение
 Скачать 10.86 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
1. Костная ткань в рентгеновском изображении.Рентгеновское изображение костей скелета было впервые продемонстрировано 23 января 1896 года на заседании Вюрцбургского общества естествоиспытателей, где Рентген сделал снимок руки председательствующего гистолога Келликера. Тем самым было подчеркнуто прикладное значение рентгеновских лучей для медицинской практики. При этом было отмечено, что рентгеновские лучи обладают свойством неодинаково проникать через различные ткани человеческого тела. Кости - содержащие соли кальция, в большей мере задерживают их, а мягкие ткани – в меньшей. Таким образом, создаются естественные условия, которые способствуют получению более контрастного изображения всех компонентов скелета. Благодаря рентгеновским лучам в настоящее время хорошо изучена анатомия и возрастные изменения всех костей. Выявлены факторы оказывающие влияние на их рост и развитие. При помощи рентгеновских лучей были детально изучены варианты и аномалии костной системы, выявлена их роль в жизни организма и механизм возникновения. Рассматривая рентгеновскую картину скелета, следует отметить, что костная ткань значительно плотнее окружающих мягких тканей, поскольку ее удельный вес выше. В состав кости входят как органические, так и неорганические вещества кристаллической природы. Минеральные вещества, состоящие главным образом из солей кальция и фосфора (гидроксилапатит), имеют высокий атомный вес, который обуславливает значительное поглощение рентгеновских лучей костной тканью. Органические вещества кости имеют малую атомную массу, легко пропускают рентгеновские лучи и заметной тени на рентгенограмме не дают. Следовательно, рентгеновская картина кости - это в основном изображение минерального остова кости, как называемый «скелет скелета». Рентгеновское изображение кости передает ее форму, размеры, а также внутреннюю структуру - компактное и губчатое вещество, их своеобразие и взаимоотношения. Различная по строению костная ткань дает различную рентгеновскую картину. Такие элементы, как надкостница, сосуды, нервы и хрящи тени не дают. Компактное вещество кости дает более густую и интенсивную тень, а губчатое вещество - ячеистую тень в виде перекрещивающихся линий (соответствующих костным балкам). Костномозговой канал дает менее интенсивную тень - в виде продольной полосы, расположенной в области диафиза (полоса более темной окраски). Рассматривая особенности компактного вещества, следует отметить, что на рентгенограммах длинных трубчатых костей оно визуализируется в виде густой тени, окаймляющей контуры исследуемых объектов. Эта тень формирует так называемую кортикальную пластинку, толщина которой различна и зависит от отдела кости. Наиболее толстый слой компактного вещества располагается в области диафиза. Далее, по направлению к метафизу он постепенно истончается и в зоне эпифиза превращается в тонкую замыкательную пластинку. Ровные контуры компактного слоя становятся неровными в тех местах, где на кости имеются выступы, бугры или шереховатости. Иногда в компактном слое при определенном направлении луча может быть обнаружена более темная полоска, соответствующая каналу питающей артерии. Что касается структуры губчатого вещества, то форма их ячеек различна и зависит как от толщины, так и от концентрации перекладин. В зависимости от величины ячеек различают крупноячеистую, среднеячеистую и мелкоячеистую структуру губчатого вещества. А в зависимости от их внешнего вида - трубчатую (тубулярную), пластинчатую и балочную формы. При этом, для каждой кости и ее отдельных её частей соответствует особое строение губчатого вещества. Так в головках бедренной и плечевой кости встречается тубулярная форма губчатого вещества. В области шейки бедренной кости – пластинчатая форма, а в телах позвонков – балочная. Рассматривая структуру губчатого вещества более подробно, следует отметить, что в области эпифизов и метафизов она визуализируется в виде линейных теней, ограничивающих более темные ячейки. Эти тени вполне отражают характер расположения трабекул, ориентация которых совпадает с направлением сил наибольшего сжатия и растяжения, которая испытывает кость соответственно её функции. При наличии нагрузки в вертикальном направлении, такое же направление имеют и костные балки (что отчетливо определяется в нижней трети бедра, верхней трети большой берцовой кости). Если силовая нагрузка имеет два направления - вертикальное и горизонтальное, то и костные балки имеют соответствующие направления, и на рентгенограмме резко выступает сетчатый тип костной структуры. Наиболее сложные силовые нагрузки испытывает шейка бедра и пяточная кость, в результате чего расположение балок в этих костях довольно разнообразное. При изменении условий жизни изменяется и расположение перекладин. Одни перекладины исчезают, а другие появляются, в результате чего, происходит физиологическая перестройка структуры кости. Рассасывание костного вещества сопровождается явлением, известным под названием оетеопороза или разрежения (при этом костные пластинки истончаются). И наоборот, при увеличении количества костной ткани наблюдается уплотнение структуры кости, что обозначается термином - остеосклероз. Что же касается общей рентгенологической картины костей, то структура ткани, представленная комплексным изображением компактного и губчатого вещества в различных соотношениях называется нормальным костным рисунком. Из локальных особенностей структуры губчатого вещества в плоских костях, следует отметить, что для костей свода черепа характерны признаки мелкоячеистой конструкции диплоэ с хорошо выраженными венозными каналами. Кроме того в костях черепа встречается много мелких просветлений и линейных теней, соответствующих пахионовым грануляциям, швам, воздухоносным полостям и артериальным бороздам. Для лопатки характерно выраженное отсутствие губчатого вещества в области центральной части и незначительное его наличие в области суставной впадины. Что касается костей таза, то они в большей степени (чем другие плоские кости) состоят из губчатого вещества с выраженным трабекулярным рисунком. При этом компактное вещество отчетливо визуализируется лишь по краям костей, в седалищной вырезке и крыше вертлужной впадины. Между суставными поверхностями костей на всех рентгенограммах определяется довольно широкая, равномерно выраженная светлая полоса, которая называется рентгеновской суставной щелью. Она соответствует суставному хрящу. Хрящ слабо поглощает рентгеновское излучение и поэтому в норме не дает четкой тени. Замыкательные пластинки эпифизов в области суставных поверхностей, как правило, гладкие и ровные. Изменение ширины рентгеновской суставной щели косвенно указывает на изменение суставного хряща. Возрастные изменения скелета. Скелет человека в своем развитии проходит три стадии. Первоначальный или перепончатый скелет сменяется хрящевым, а последний уступает место костному. Костная ткань появляется в середине второго месяца утробной жизни. Не все кости развиваются одинаково. Одни, проходят две стадии, т. е. развиваются на почве соединительной ткани (перепончатого скелета), а другие - на почве хряща, т. е. проходят три стадии развития. Кости первой группы называются первичными (к ним, в частности относятся покровные кости черепа и все лицевые), а второй - вторичными (к ним относятся кости основания черепа, туловища и конечностей). Соединительнотканное или эндесмальное окостенение в первичных костях начинается с появления небольшого островка костной ткани (точка окостенения)обычно в центре будущей кости. Отсюда костная ткань разрастается по радиусам в виде главных костных перекладин. От перекладин, отходят во все стороны костные отростки, соединяющиеся друг с другом. При этом, образуется костная сетка, в петлях которой залегает костный мозг и кровеносные сосуды. Поверхностные слои соединительной ткани превращаются в надкостницу, которая обусловливает развитие плотного вещества кости. Большинство первичных костей развивается не из одной точки окостенения, а из нескольких, появляющихся в определенные сроки. Вторичные кости развиваются сложнее. В начале второго месяца утробной жизни перепончатый скелет превращается в хрящевой, при этом у зародыша из гиалинового хряща формируются модели будущих костей. Снаружи каждый хрящевой зачаток покрыт надхрящницей, в которой обособляются костеобразовательные клетки - остеобласты. В центральной части хряща отлагаются зернышки извести (хрящ омелевает), Вокруг этой зоны из надхрящницы образуется тонкая оболочка костной ткани в виде цилиндра, который увеличивается в размере и все больше и больше охватывает хрящ. Надхрящница постепенно превращается в надкостницу, со стороны которой образуются новые слои костного вещества и кость нарастает в толщину. Если этот процесс происходит снаружи кости - это перихондральное (периостальное) окостенение, которое дает плотное костное вещество. В том случае, когда процесс костеобразования происходит внутри хряща – это энхондральное окостенение. От надкостницы отходят отростки костеобразующей ткани, которые вместе с сосудами проникают в хрящ и разрушают его. При этом в хряще образуются неправильной формы и величины полости, разделенные хрящевыми перекладинами, заполненные богатой кровеносными сосудами тканью (эмбриональным красным костным мозгом). Эта ткань содержит клетки, разрушающие хрящ - остеокласты. Наряду с разрушением хряща происходит и образование костного вещества, которое вырабатывает остеобласты, превращающиеся постепенно в костные клетки. Таким образом, внутри хряща развивается костная ткань энхондрального типа, напоминающая губчатое вещество. Постепенно образуется весь костный диафиз, хрящевыми остаются эпифизы. В них появляются точки окостенения позже. В эпифизе образование костной ткани идет в обратном порядке: сначала образуется энхондральная кость, а позже периостальная. Длительное время хрящ сохраняется в виде прослойки между диафизом и эпифизом (за счет этого эпифизарного хряща происходит рост кости в длину). Этот рост прекращается с того времени, когда наступает синостозирование, т. е, когда эпифизарный хрящ прекращает свое существование и окостеневает. При этом эпифизы срастаются костной тканью с диафизом и образуется одна цельная кость. Костномозговой канал вначале отсутствует, он формируется по мере того, как энхондральная кость внутри диафиза разрушается остеокластами. Для развития и роста кости характерны два противоположных процесса, протекающих одновременно: резорбция - рассасывание костного вещества со стороны костномозгового канала и одновременно - аппозиция, т. е. образование новой кости путем наложения слоев костного вещества со стороны надкостницы. Что касается эпифизарного хряща, то он представляет собой зону роста кости в длину (зону возрастного синхондроза, превращающегося со временем в синостоз). С помощью рентгеновских лучей хорошо изучены процессы развития и роста каждой кости. Установлены сроки и порядок появления точек окостенения, что имеет большое значение в судебно-медицинской и врачебной практике. В зависимости от сроков появления и места локализации точки окостенения могут быть первичными и вторичными, основными и добавочными. Первичные точки появляются в период внутриутробного развития, а вторичные – после рождения. При этом первичные точки формируются в области диафизов длинных трубчатых костей в конце второго месяца утробной жизни, а вторичные - в эпифизах и апофизах в более поздние сроки онтогенеза. Рентгенанатомия черепа Для рентгенологического исследования черепа используют три стандартные проекции: прямая, боковая и аксиальная (рис. 1, 2, 3). Прямая проекция дает более ясную картину лицевого черепа, боковая - мозгового (кости образующие свод и основание), а аксиальная - вносит значительные дополнения к прямой и боковой. Исследования в прямой проекции производятся при разных укладках. В одних случаях пациент упирается в кассету носом и лбом (носо-лобная укладка), в других - носом и подбородком при открытом рте (носо-подбородочная укладка. Рис. 5.). В первом случае наиболее хорошо видны элементы мозгового и лицевого черепа (за исключением области глазниц, где происходит наложение плотных теней пирамид). А во втором - укладка применяется для изучения лобных и гайморовых пазух. На рентгенограммах в прямой проекции (рис. 1) отчетливо видны теменные кости с сагиттальным швом и лобная кость, ограниченная вверху хорошо выраженным венечным швом, а внизу глазницами. По сторонам от сагиттального шва дифференцируются тени пахионовых ямок, а в нижней части лобной кости - тени лобных пазух и плотная тень (в виде треугольника или шипа) - петушиного гребешка. Кроме того, на этих рентгенограммах видны края глазницы, ее крыша, верхняя глазничная щель, часть малого и большого крыльев основной кости. Отверстие зрительного нерва лучше определяется в косой проекции. При этом вход в глазницу визуализируется в виде очерченного круга, в центре которого отчетливо выступает зрительное отверстие, латеральнее от него - малое крыло и передний клиновидный отросток, а кнаружи и книзу - верхняя глазничная щель. Медиальнее зрительного отверстия видны тени лобной пазухи, ячейки решетчатой кости, а ниже глазницы - тень гайморовой полости. На снимке в прямой проекции между глазницами и гайморовыми полостями видно грушевидное отверстие с резко очерченными краями. Тень перегородки разделяет грушевидное отверстие на две несимметричные части: правую и левую. В области грушевидного отверстия выступают тени нижней и средней раковин. Верхние раковины на рентгенограмме не видны. По сторонам от носовой перегородки расположены ячеистые тени решетчатого лабиринта. Часть ячеек (боковые) проецируется в области тени орбиты, часть (передние и задние) у краев грушевидного отверстия. Тень твердого нёба отделяет полость носа от полости рта. Все тело верхней челюсти занято гайморовой полостью. Из отростков этой кости лучше виден скуловой, а лобный отросток теряется в контурах ячеек решетчатой кости и боковой стенки грушевидного отверстия. Нёбный и альвеолярный отростки - видны частично. Скуловая кость дает интенсивную тень, образующую нижний наружный край орбиты. На уровне верхнего края грушевидного отверстия видны тени носовых костей. На рентгенограмме черепа в боковой проекции (рис. 2) отчетливо сосудистые борозды. Швы лучше выражены у молодых и особенно хорошо видны венечный, стреловидный и ламбдовидный. Последний, обычно зарастает поздно и заметен до глубокой старости. Контуры швов представляются в виде двойных теней, что зависит от толщины кости и проекционных условий (от расходящегося пучка лучей). В области ламбдовидного шва часто видны шовные косточки. Такие же кости нередко бывают в месте соединения лобной, теменной, основной и височной костей. На чешуе затылочной кости иногда наблюдается горизонтальный шов, выделяющий межтеменную кость. Вблизи венечного и стреловидного швов на рентгенограмме видны небольшие тени, характерные для пахионовых ямок. Они представляются в виде небольших просветлений округлой или овальной формы. В области свода черепа иногда хорошо заметны и тени пальцевых вдавлений. Они лучше выражены при наличии повышенного внутричерепного давления. В боковой проекции хорошо видны сосудистые борозды, расположенные на внутренней пластинке костей черепа. Они образованы преимущественно за счет разветвлений средней оболочечной артерии, передняя ветвь которой идет вблизи венечного шва, а задняя направляется в заднюю черепную ямку. Структура диплое отличается большим разнообразием, поскольку в нем можно видеть длинные, короткие и звездчатые венозные каналы. На основании черепа отчетливо визуализируются три черепные ямы: передняя, средняя и задняя. Дно передней ямы на рентгенограмме образуют линии: прямая - обусловленная решетчатой пластинкой и малыми крыльями основной кости и вогнутая - обусловленная стенками орбит. В области средней ямы отчетливо контурируется турецкое седло, в ямке которого располагается гипофиз. Спереди от седла располагаются тени передних клиновидных отростков, а сзади - задних. При этом тени клиновидных отростков часто бывают двойными. Что касается задней черепной ямы, то она ограничивается спинкой турецкого седла и пирамидой височной кости. В яме различаются тени разной плотности. Менее интенсивные из них соответствуют области сосцевидных отростков, где находятся воздухоносные ячейки. При описании турецкого седла следует особо обратить внимание на его размеры - сагиттальный (от бугорка седла до переднего края его спинки) и вертикальный (от диафрагмы до наиболее глубокой точки на дне ямки). Форма турецкого седла соответствует, как правило, форме свода черепа: для длинных черепов характерны длинные формы седла, а для коротких – короткие формы. Различают пять форм турецкого седла (по Рохлину): стоячий овал, лежачий овал, часть круга, в виде прямоугольника в виде колбы. Круглое или в виде стоячего овала седло свойственно детям - ювениальное седло. Седло в виде лежачего овала (плоское) - свойственно взрослым. Величина и форма седла часто изменяется при разных заболеваниях гипофиза, поэтому по состоянию седла можно судить и о состоянии этого органа. При изучении седла большое внимание необходимо обратить и на пазуху основной кости. В процессе онтогенеза она развивается очень рано. У новорожденного она имеет величину с мелкую горошину, в 10-летнем возрасте - 1,5 см, а у взрослого – 3-3,5 см. У стариков наблюдается ярко выраженная пневматизация этой пазухи, распространяющаяся на спинку турецкого седла и крылья основной кости. Рассматривая теневую картину на рентгенограммах в боковой проекции, следует отметить, что основная часть лицевого черепа сформирована за счет контуров лобной кости. В нижней трети последней отмечается просветление в виде неправильного овала, которое образуется за счет лобной пазухи. Глазницы представляются в виде конусовидного просветления, расположенного несколько ниже. Латеральный край глазницы имеет вид дуги, открытой кпереди. Свод глазницы представлен в виде выпуклой кверху линии, а дно - в виде выпуклого контура книзу. Под нижней стенкой глазницы расположена гайморова полость (пазуха верхней челюсти), дающая просветление неправильной формы. На рентгенограмме видны альвеолярные отростки обеих челюстей, щель височно-нижнечелюстного сустава. Изучение нижней челюсти производится на специальных снимках (рис. 9). Для получения аксиального снимка черепа (рис. 3), голову пациента с вытянутым вперед подбородком необходимо расположить так, что бы передняя поверхность шеи соприкасалась с кассетой, а центральный луч проходил через темя. При этом на рентгенограмме будут видны большое затылочное отверстие, с проецирующимся в нем зубом второго шейного позвонка (эпистрофея), атлант с его передней и задней дугами, подъязычная кость, основная часть затылочной кости, скат, пазуха основной кости, пирамиды височной кости, сосцевидный отросток с его воздухоносными ячейками, овальные и остистые отверстия, скуловые дуги. Рассматривая особенности строения лобных пазух, следует отметить, что они достаточно вариабельны по своей форме и величине. Образование пазух начинается на первом году жизни, а дальнейшем они увеличиваются очень медленно. У взрослых чаще бывают две пазухи, разделенные перегородкой, но могут быть и одиночные, тройные, а так же в виде четырех полостей, размеры которых могут быть малые, средние и большие. На рентгенограмме лобные пазухи обычно хорошо видны как полости, содержащие воздух. Они открываются в средние носовые ходы. Верхнечелюстные (гайморовы) пазухи на рентгенограммах в прямой проекции представляются в виде симметрично расположенных у грушевидного отверстия теней имеющих форму пирамид. Вверху они граничат с полостью глазниц, внизу подходят к альвеолярному отростку. По Л. И. Свержевскому, дно пазухи в 42,8% ниже дна нижнего носового хода, в 39,3% на одном уровне и в 17,9% выше его. Гайморова полость начинает развиваться на 5-м месяце утробной жизни. Для изучения височной кости прибегают к специальным проекциям, при которых на рентгенограмме можно видеть пирамиду на всем ее протяжении, полукружные каналы, преддверие и улитку, и всю пневматическую систему. Образование воздухоносных полостей происходит на первом году жизни, к 5 годам сосцевидный отросток в основном уже пневматизирован. На рентгенограмме черепа у взрослого человека в прямой передней проекции (рис. 1) отчетливо визуализируется как мозговой, так и лицевой отдел. Из элементов свода черепа хорошо видна срединно расположенная лобная кость и периферически лежащие теменные кости с их буграми. При данной проекции затылочная кость не получает рельефного изображения, так как дальше отстоит при снимке от кассеты. Верхнелатеральная граница лобной кости определяется овальной линией венечного шва, отделяющей лобную кость от теменных. На вершине свода черепа отмечается неровная линия сагиттального шва между теменными костями. На границе лобной и теменных костей по сторонам от швов видны неравномерные просветления костной ткани - пахионовы ямки. Нижняя часть лобной кости участвует в образовании верхнеглазничного края, а в медиальной зоне через носовую часть соприкасается с носовыми костями. В основании лобной кости видны неравномерные воздушные пространства лобных пазух. Лобные пазухи разделены перегородкой. Сагиттальное положение теменных костей дает возможность определить их строение. Кость состоит из трех слоев: наружного и внутреннего - более плотных костных образований и заключенного между ними губчатого вещества с венозными каналами. В лицевой отделе черепа, книзу от лобной кости, отмечаются округлые и четко очерченные полости глазниц (рис. 6), наружный контур которых образует следующие кости: в верхней части - надглазничная часть лобной кости; в латеральной - отросток скуловой кости; в нижней - скуловая кость и подглазничный край верхней челюсти; и в медиальной - лобный отросток верхней челюсти. С учетом наслоений при данной проекции (лобно-носовая проекция) плотных частей основания черепа, глазничные щели не определяются. Медиальнее внутреннего края глазниц отмечаются удлиненной формы воздушные пространства - ячейки решетчатой кости (рис. 5). Срединное положение лицевой части черепа занимает грушевидное отверстие, ограниченное с боков правой и левой верхними челюстями, снизу горизонтальными отростками небных костей и верхних челюстей, сверху носовыми костями. Грушевидное отверстие ведет в полость носа, которая (полость носа) перегородкой делится на правую и левую половины. В каждой половине видны нижние и средние раковины. Верхние раковины не определяются вследствие проекции на эту область основания черепа. Латерально - справа и слева от грушевидного отверстия симметрично расположены гайморовы полости. Форма их призматическая. Развитие гайморовой полости в сторону альвеолярного отростка увеличивает контакт полости с корневой частью малых коренных зубов верхней челюсти, что может обусловливать осложнение прикорневых процессов воспалительными изменениями со стороны гайморовой полости (гайморит). Альвеолярный край верхней челюсти заканчивается зубными ячейками с корнями зубов (рис. 8).  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |