Учебно-методическое пособие Благовещенск 2012 Введение
 Скачать 10.86 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Слюнные железы исследуются в условиях искусственного контрастирования путем введения контраста через выводные протоки. Снимки делаются в различных проекциях. Этот метод был детально разработан на трупном материале профессором С. Н. Касаткиным и носит название сиалографии или сиалоаденографии. В качестве контрастного вещества применяется липоидол или сергозин. Глотка редко служит объектом рентгенологического исследования, поскольку она хорошо доступна для визуального и эндоскопического осмотра. Тем не менее, если оно проводится, то его выполнение возможно в условиях как естественного, так и искусственного контрастирования. Для искусственного контрастирования глотки применяют водную бариевую взвесь. В условиях естественного контрастирования исследования проводят в боковой и косой проекции (прямую проекцию из-за проекционных наслоений тени позвоночника – не используют). Исследование в условиях искусственного контрастирования проводится в прямой, косой и боковых проекциях. В косых проекциях при повороте головы создаются условия для более длительной задержки контрастной массы в ямках надгортанника и грушевидных карманах. Для изучения различных фаз заполнения глотки, эластичности стенок и рельефа слизистой оболочки применяют специальную методику фарингографию, при помощи которой создают искусственную гипотонию в сочетании с анестезией глотки. В боковой проекции глотка воронкообразной формы с четкими ровными контурами (рис. 47). На передней поверхности ее определяются вдавления, анатомическим субстратом которых являются корень языка, надгортанник и перстневидный хрящ. Ямки надгортанника и грушевидные карманы образуют впячивания по переднему контуру. Задний контур глотки ровный и дугообразно выпуклый кпереди (вогнутый), повторяет очертания передней поверхности позвоночного столба. Из всех частей глотки наиболее доступны рентгенологическому исследованию нижний отдел ротовой и гортанная часть глотки. При искусственном контрастировании водная бариевая взвесь вначале заполняет надгортанниковые ямки, из которых контрастное вещество поступает в грушевидные карманы и затем контрастная взвесь выполняет всю полость глотки. При рентгенологическом исследовании изучают форму, размеры, контуры, складки слизистой оболочки и эластичность стенок глотки, а также последовательность и сроки заполнения и опорожнения глотки, ямок надгортанника и грушевидных карманов. В момент компактного заполнения контрастной взвесью глотка имеет веретенообразную форму, наибольший поперечный размер ее равен 3-4 см и соответствует уровню расположения грушевидных карманов. Нижняя, гортанная часть глотки расположена на уровне IV-VI шейных позвонков и, постепенно суживаясь до 1,5 см, переходит в пищевод. Контуры глотки четкие, выпуклые. На уровне ямок надгортанника определяются вдавления, обусловленные большими рогами подъязычной кости. В центре расширенной части глотки в ряде случаев прослеживается серповидное просветление, обращенное выпуклостью кверху, обусловленное надгортанником. После частичного опорожнения глотки отчетливо контурируются ямки надгортанника, срединная язычно-надгортанная складка и грушевидные карманы. Ямки надгортанника - это два полукруглых углубления, симметрично расположенных по обе его стороны. Что касается грушевидных карманов, то они имеют форму симметричных впячиваний, расположенные вдоль боковых стенок глотки от корня языка до входа в пищевод, а их передние, более углубленные отделы, могут располагаться и на 0,5 см ниже входа в пищевод. Остатки контрастной взвеси и воздух в глотке создают условия для изучения рельефа слизистой оболочки, в области ямок надгортанника и грушевидных карманов. Складки в этой зоне должны иметь продольное и косое направление с конвергенцией ко входу в пищевод. Рассматривая глотку в боковой проекции на этапе компактного заполнения контрастом, следует отметить, что её задний контур вогнут или слегка волнист (соответственно передней поверхности тел позвонков и межпозвоночных дисков). При выраженных дегенеративных поражениях позвоночных дисков по задней стенке глотки иногда видны четко очерченные вдавления, соответствующие измененным дискам, которые не следует трактовать как патологический процесс в глотке. На границе глотки с пищеводом, на уровне VI шейного позвонка расположено выраженное в различной степени вдавление, обусловленное нижним сжимателем глотки. На переднем контуре глотки размещены ранее описанные вдавления, соответствующие корню языка, надгортаннику, перстневидному хрящу, и выпячивания, обусловленные ямками надгортанника и грушевидными карманами. Косые проекции с поворотом головы позволяют изучать те же анатомические образования, которые выявляются и в боковой проекции. Поворот головы способствует компактному заполнению грушевидного кармана, а иногда и ямки надгортанника противоположной стороны. После частичного опорожнения в боковой и косых проекциях определяются контуры тех же образований, кроме того, выявляются продольные и косые складки слизистой оболочки ямок надгортанника и грушевидных карманов. Наряду с вышеизложенным, с помощью рентгенологических методик могут быть изучены тонус и двигательная функция глотки, обеспечивающие перемещение пищи из полости рта в пищевод. В настоящее время для исследования глотки широко используют боковую бесконтрастную рентгенографию глотки и начального отдела пищевода по Земцову, которая позволяет установить наличие или отсутствие инородного тела, а так же выявить повреждения тканей, отслойку слизистой оболочки задней стенки глотки от позвоночной фасции. Пищевод изучается в условиях искусственного контрастирования (при прохождении бариевой массы) в боковой и косой (правой и левой) проекции. Прямая используется редко, поскольку контуры органа отчетливо не визуализируются, так как его тень накладывается на тень позвоночника, грудины, сердца и аорты. В левой косой проекции тень позвоночника располагается справа, тень сердца и грудины – слева, а тень контрастированного пищевода проецируется в свободном пространстве заднего средостения. В правой косой проекции позвоночник определяется слева, тень сердца и грудины справа, а тень пищевода занимает, как и в первом случае, центральное место. При косых положениях тень пищевода имеет дугообразный изгиб. Таким образом, традиционное рентгенологическое исследование пищевода с помощью контрастных методов выполняют в вертикальном или горизонтальном положении пациента, полипозиционно, применяя рентгеноскопию, обзорную и прицельную рентгенографию. При этом решают следующие задачи: 1) Определяют положение пищевода в средостении и его взаимоотношения с окружающими органами; 2) Изучают его просвет на всем протяжении, функцию верхнего и нижнего сфинктеров, эвакуационные возможности пищевода; 3) Дают характеристику слизистой оболочке пищевода; 4) Выявляют патологические углубления и выбухания на его стенках и выясняют их причину; 5) Выявляют инородные тела в пищеводе с определением их формы, размеров и локализации. В анатомическом плане пищевод представляет собой эластичную трубку уплощенную в переднезаднем направлении, которая соединяет глотку и желудок. Он расположен почти вертикально кпереди от позвоночного столба. Начинаясь на уровне VI-VII шейных позвонков и проходя через пищеводное отверстие диафрагмы в брюшную полость, он впадает в желудок на уровне X-XI грудных позвонков. В пищеводе различают три части: шейную, грудную и брюшную. Шейная часть начинается на уровне нижнего края глотки и заканчивается у верхнего отверстия грудной клетки. Грудная часть расположена в заднем средостении и ограничивается уровнем верхнего отверстия грудной клетки и пищеводным отверстием диафрагмы. Брюшная часть пищевода расположена от пищеводного отверстия диафрагмы и до кардиального отверстия желудка. Просвет пищевода имеет ряд сужений и расширений. Одни из них называются анатомическими (они сохраняются на трупе), а другие – физиологическими (они выражены только у живого человека). К первым относятся: 1) фарингеальное (у начала пищевода); 2) бронхиальное (на уровне бифуркации трахеи); и 3) диафрагмальное (на уровне диафрагмы). А ко вторым: 1) аортальное (в месте контакта пищевода с дугой аорты) и 2) кардиальное (при переходе пищевода в желудок). Выше и ниже диафрагмального сужения имеются два расширения. Нижнее расширение рассматривается как преддверье желудка, а верхнее – как ампула пищевода. Расстояние от резцов верхней челюсти до входа в пищевод 15см, до аортального сужения – 23см, до бифуркации трахеи – 26см, до диафрагмы – 38,5см, до кардии – 41см. Эти значения необходимо знать для выполнения ряда лечебных и диагностических манипуляций (например – зондирования или бужирования). Продвижение пищи по пищеводу зависит от тонуса и перистальтики мышечного слоя, а так же от характера пищи. В среднем пищеводная фаза глотания продолжается 4 – 6 секунд. Жидкая пища быстрее эвакуируется по пищеводу, а густая и вязкая – медленнее. Некоторая задержка пищи происходит и в местах физиологических сужений. Места физиологического сужения особенно резко выражены во время спазма пищевода. При рентгеноскопии видно, что с каждым глотком вместе с контрастным веществом книзу вдоль стенки пищевода продвигаются отдельные пузырьки воздуха, которые поступают в желудок, формируя газовый пузырь желудка. Слизистая оболочка пищевода образует 3-4 продольные складки, которые иногда видны при рентгеноскопии как продольные полоски. При наличии в пищеводе воздуха можно определить его внутренние контуры. Обзорную и прицельную рентгенографию пищевода проводят в передней и задней боковых и косых проекциях. Изучение наружных контуров стенки пищевода и его соотношения с окружающими органами можно осуществить с помощью пневмомедиастинографии (введение газа в заднее средостение). Пневмомедиастинография может сочетаться с контрастированием пищевода газом, бариевой взвесью или двойным контрастированием (париетография), что позволяет определить толщину стенки пищевода. При исследовании пищевода необходимо уделять особое внимание изучению мест физиологических сужений, часто поражающихся патологическими процессами. Как уже отмечалось, физиологические сужения располагаются на уровне входа в пищевод (перстневидно-глоточное), на уровне дуги аорты и уровне пищеводного отверстия диафрагмы (связанное со сдавлением пищевода ножками диафрагмы). При рентгенологическом исследовании пищевода изучают его форму, положение, размеры, контуры, рельеф слизистой оболочки и ряд физиологических показателей. Контрастированный пищевод представляет собой продольно расположенную лентовидную тень с четкими и ровным контурами неравномерной ширины. Длина пищевода при рентгенологических исследованиях несколько меньше длины, приводимой анатомами и в среднем равна у женщин - 20-22см, а у мужчин 22-26см. Расстояние от переднего края зубов верхней челюсти до кардиального отверстия у женщин 37-39см, а у мужчин 38-42см, что необходимо учитывать при инструментальных исследованиях. Ширина пищевода неравномерна и колеблется от 14 до 28мм, несколько увеличиваясь в каудальном направлении. Рассматривая пищевод в прямой передней проекции, следует отметить, что на протяжении от VI-VII шейных до III-IV грудных позвонков он расположен несколько слева от срединной линии. На уровне IV грудного позвонка пищевод смещается дугой аорты вправо и лежит справа от срединной линии (до уровня VII грудного позвонка). После этого он изгибается влево и направляется вниз, почти вертикально до уровня X грудного позвонка. По левому контуру на уровне IV-VI грудных позвонков отчетливо визуализируются два более или менее выраженных вдавления, образованных дугой аорты и левым бронхом. Ампула пищевода располагается в наддиафрагмальном сегменте и имеет длину 6-7см, а ширину 4-5 см. Пройдя через пищеводное отверстие диафрагмы, тень пищевода поворачивает влево и образует с медиальным контуром свода желудка острый угол Гисса. В вертикальном положении он равен 40-50°, а в горизонтальном 35-40°. Рассматривая контуры пищевода в боковой проекция, следует отметить, что тень контрастированного пищевода расположена посередине между задней поверхностью трахеи и передней поверхностью позвоночника. На уровне IV грудного позвонка дуга аорты отклоняет пищевод кзади и по его передней поверхности образует вдавление. На уровне V-VI позвонков пищевод дугообразно изгибается кпереди и по его передней стенке определяется углубление, обусловленное левым главным бронхом. Огибая левое предсердие, пищевод образует плавную дугу или имеет прямолинейное направление. Затем он, направляясь к кардии, отклоняется кпереди. Согласно существующей рентгенологической номенклатуре пищевод делят на 9 сегментов (в зависимости от соотношения с прилежащими органами): трахеальный, аортальный, межаортобронхиальный, бронхиальный, подбронхиальный, ретрокардиальный, наддиафрагмальный, внутридиафрагмальный, брюшной. Наиболее отчетливо они определяются в боковой и левой косой передней проекции (рис. 48, 49). Трахеальный сегмент пищевода, длиною 8-10см, начинается входом у нижнего края перстневидного хряща и заканчивается у верхнего края дуги аорты. Этот сегмент исследуется в прямой передней, косых и боковых проекциях. В прямой передней проекции, на уровне VI шейного позвонка определяется первое физиологическое сужение пищевода, где он циркулярно сужен. Трахеальный сегмент подвижен. При наклоне головы вперед уровень входа в пищевод опускается до VII шейного позвонка, а при значительном ее запрокидывании перстневидный хрящ вместе с входом в пищевод поднимается до уровня V-VI шейных позвонков. Аортальный сегмент расположен на уровне IV группы позвонка и по длине равен диаметру дуги аорты, т.е. 2,5-3 мм. Оптимальными проекциями для исследования этого сегмента являются прямая передняя проекция, правая косая передняя и боковые проекции. В этом сегменте локализуется второе физиологическое сужение пищевода, обусловленное давлением дуги аорты, оно имеет вид дугообразного вдавления, расположенного в передней проекции по левому контуру, в правой косой - по переднелевому, а в боковых - по переднему контуру пищеводу. Межаортобронхиальный сегмент простирается от нижней поверхности дуги аорты до верхне-наружной поверхности левого главного бронха и проецируется на верхнюю часть тела V грудного позвонка. Он имеет клиновидную форму и непостоянные размеры: длина его около 2-3см. Рентгенологически этот сегмент определяют в левой косой передней и левой боковой проекциях. Бронхиальный сегмент расположен соответственно вилке трахеи и нижней части тела V грудного позвонка, протяженность его 1-1,5см. При рентгенологическом исследовании этого сегмента используют прямую переднюю и правую косую проекции. Здесь располагается третье физиологическое сужение пищевода, обусловленное давлением левого главного бронха. Оно имеет вид дугообразного вдавления, выявляющийся в прямой проекции по левому, а в правой косой передней - по переднелевому контуру. Чем вертикальнее расположен левый бронх, тем шире это вдавление. Подбронхиальный сегмент начинается от уровня вилки трахеи и заканчивается у верхнего контура левого предсердия, проецируясь на II грудной позвонок, длина его 5см. Этот сегмент изучают в прямой передней и правой косой передней проекциях. Он расположен позади левого предсердия и впереди нисходящей аорты. Ретрокардиальный сегмент пищевода начинается на уровне верхнего контура левого предсердия и заканчивается соответственно его нижнему контуру, проецируясь на уровне VII-VIII грудных позвонков; протяженность его 7-9см. Данный сегмент пищевода изучают в косых и боковых проекциях. Наслаивающаяся тень сердца затрудняет исследование его в прямой передней проекции. Он направляется спереди назад и имеет вид изогнутой линии; прилежит передней поверхностью к левому предсердию, а задней соприкасается с переднелевой поверхностью нисходящей аорты. Наддиафрагмальный сегмент пищевода простирается от нижнего контура левого предсердия до диафрагмы, что соответствует уровню IX грудного позвонка, длина его 3-5 см. При исследовании этот сегмент отчетливо виден в прямой передней и косых проекциях и, являясь наиболее широким участком, может приобретать веретенообразную форму, образуя ампулу пищевода. Наддиафрагмальный сегмент окружен рыхлой клетчаткой, благодаря чему подвижен. Внутридиафрагмальный сегмент пищевода расположен в пищеводном отверстии диафрагмы и проецируется на уровне X грудного позвонка, длина его 0,8-1,6см. Для исследования этого сегмента используют прямую и косые проекции. Ему соответствует четвертое физиологическое сужение, играющее роль функционального сжимателя. Внутридиафрагмальный сегмент во всех проекциях представляется циркулярно суженным и расширяется при прохождении контрастной смеси. В области этого сегмента стойкое сужение можно наблюдать в результате механического сдавления при воспалительных, опухолевых процессах или оно наступает рефлекторно при поражении блуждающего нерва. Брюшной сегмент пищевода длинной 2-5 см располагается от диафрагмы до кардиального отверстия желудка и проецируется на уровне X-XI грудных позвонков. Этот сегмент изучают в прямой передней или косых проекциях и используют вертикальное и горизонтальное положение больного на спине. Из наслоения газового пузыря желудка детальное изучение брюшного сегмента затруднено. На его форму, размеры, наложение и контуры влияют состояние желудка, левой доли печени, хвоста поджелудочной железы и диафрагмы. Рельеф слизистой оболочки пищевода представлен эластичными продольными, параллельно идущими складками. При повышенном тонусе они высокие, тонкие, извилистые, а при пониженном - уплощенные. На уровне VII-VIII грудных позвонков из-за ротации пищевода наблюдают перекрест складок противоположных стенок в результате их проекционного наслоения, что наиболее отчетливо определяется при исследовании в правой косой передней проекции. Количество выявляемых при рентгенологическом исследовании складок варьирует от 2 до 4, ширина их - 2-3 мм. Наиболее узкие они на участке физиологических сужений, наибольшая ширина складок пищевода в наддиафрагмальном сегменте. Желудок исследуется в условиях искусственного контрастирования в прямой, боковой и косой проекции. Такое исследование проводится натощак и дает возможность наблюдать не только форму и положение, но и функцию этого органа. К основным методикам рентгенологического исследования желудка относится рентгеноскопия и рентгенография. С целью детального изучения рельефа слизистой оболочки, определения толщины и эластичности стенки желудка, применяют дополнительные методики - двойное контрастирование, пневмогастрография, тройное контрастирование, ангиография. Двойного контрастирования достигают путем приема обычной порции контрастного вещества и последующим изменением положения больного, что способствует замещению контрастного вещества воздухом в отделе, подлежащем изучению. На фоне воздуха определяются складки слизистой оболочки, импрегнированные барием, а так же уточняется эластичность стенок желудка. Пневмогастрографию производят после раздувания желудка газом. Он позволяет изучить эластичность стенок желудка. Париетографию желудка производят после накладывания искусственного пневмоперитонеума и раздувания желудка газом. При этом изучают толщину стенки желудка, размеры и распространение патологического процесса, а также его переход на соседние органы. Тройное контрастирование производят в условиях искусственного пневмоперитонеума при приеме больным контрастного вещества и раздувания желудка газом, что улучшает условия изучения внутренней поверхности желудка. Уточняются форма и границы патологического процесса. Селективную целиакографию применяют для изучения особенностей сосудов желудка при патологических процессах. Желудок является самым широким отделом пищеварительного тракта. Длину желудка при рентгенологическом исследовании измеряют от наиболее выпуклого участка свода до нижнего полюса большой кривизны в области синуса желудка. При умеренном наполнении желудка она колеблется от 18 до 28см, что составляет в среднем 23см. На форму и положение желудка влияют; конституция, пол, возраст, тонус желудка и передней брюшной стенки, степень упитанности, внутрибрюшное давление, давление соседних органов, положение обследуемого, его эмоциональное состояние, рефлекторные влияния и др. Рентгенологическая номенклатура отделов желудка основана на данных анатомии и физиологии, но имеет свою специфику, поскольку она детализирует и расширяет анатомическую классификацию, вводя дополнительные понятия и термины. Согласно этой номенклатуре в желудке выделяют (рис. 50): свод, газовый пузырь, верхний полюс, кардиальный отдел, субкардиальный отдел, тело, малая кривизна, большая кривизна, синус, нижний полюс, угол желудка, физиологический сфинктер, приватниковое преддверие, привратниковый канал, привратник. Кроме того, в функциональном плане желудок делят на: 1) Пищеварительный мешок (свод. тело, синус) – Saccus digestorius; и 2) Эвакуаторный канал (пилорус и пилорическая часть или антрум) – Canalis egestorius, границей между которыми является угол желудка. Пищеварительный мешок соответствует нисходящей части желудка, а эвакуаторный канал – восходящей. Рассматривая определение понятий рентгенологической номенклатуры, следует отметить, что под термином «свод» желудка понимается его верхний выпуклый отдел, расположенный под куполом диафрагмы. Понятие «кардиальная часть» обозначает часть малой кривизны, примыкающую к кардиальному отверстию. Термином «газовый пузырь» называется скопление воздуха в области свода и кардиальной части. Понятие «тело» желудка обозначает наибольшую часть органа, расположенную между кардиальным отверстием и привратниковой частью. Термин «субкардиальный отдел» обозначает верхний участок тела желудка, расположенный под кардиальным отверстием. Понятием «синус» называется нижний, наиболее широкий и клиновидный по форме участок тела желудка, примыкающий к привратниковой части. Верхушка синуса контактирует с малой кривизной в области угла желудка, а его основание (в виде полусферы) - с большой кривизной. Угол желудка соответствует угловой вырезке малой кривизны и находится на границе тела и привратниковой части желудка. Он отграничивает вертикальную и горизонтальную части малой кривизны. Термином «привратниковая часть» обозначается постепенно суживающийся выходной отдел желудка (в котором анатомически различают привратниковое преддверие и привратниковый канал). Привратниковое преддверие в рентгенологии называют антральным отделом, а привратниковый канал - препилорическим отделом желудка. После него идет короткий узкий канал, соединяющий привратниковую часть желудка с двенадцатиперстной кишкой, который обозначают привратником. В рентгеновском изображении он представлен в виде узкой линейной тени, длинной около 1см, расположенной между двенадцатиперстной кишкой и привратниковой частью желудка У живого человека принято различать три формы желудка: в виде рога, крючка и чулка (рис. 51). Форма желудка хорошо визуализируется при вертикальном положении тела в прямой либо боковых проекциях. У людей с нормостеническим типом конституции тело желудка расположено параллельно позвоночному столбу и под углом переходит в привратниковую часть. Последняя, поднимаясь несколько кверху, заканчивается привратником, распологающимся по правому контуру позвоночного столба на уровне I-III поясничных позвонков. При такой форме привратник не является самой низкой точкой желудка. Подобная форма желудка названа «крючком». У людей с астеническим типом желудок расположен слева от позвоночного столба, привратник находится по срединной линии или влево от нее. Нижний полюс удлиненного желудка расположен на уровне V поясничного или I-II крестцовых позвонков. Описанный вариант формы называют «чулком» или «удлиненным» желудком. И у людей с гиперстеническим типом нечетко выражена граница между телом и привратниковой частью, в связи с чем, угол желудка не выявляется. Желудок расположен косо или поперечно в подреберной (подхрящевой) области. Привратник, находясь, справа от позвоночного столба, является самой низкой частью желудка, соответствуя уровню XII грудного или I поясничного позвонков. Эту форму желудка называют формой «рога». Рассматривая более подробно анатомическую конструкцию вышеназванных форм, следует отметить, что при форме «рога» тело желудка расположено почти поперек и постепенно суживается к пилорической части. Привратник лежит вправо от правого края позвоночника и является самой низкой точкой желудка. Вследствие этого угол между нисходящей и восходящей частями желудка тупой или отсутствует совсем. При форме «крючка» - нисходящая часть желудка спускается косо или почти отвесно вниз. Нижний полюс располагается значительно ниже, чем у предыдущей формы, а привратник - выше. Общее положение органа косое. Между восходящей и нисходящей частями образуется угол, несколько меньше прямого. И для формы «чулка» характерно то, что нисходящая часть желудка еще более удлинена и спускается вертикально вниз, а восходящая (после изгиба) – поднимается круто вверх, под углом 30-400. Общее положение желудка – вертикальное. При исследовании желудка в косых и боковых проекциях, его форма более однотипна и напоминает косо расположенный цилиндр. Свод желудка и газовый пузырь, как правило, проецируются ближе к задней стенке брюшной полости у тени позвоночного столба. А тело и синус прилежат к передней брюшной стенке. Привратниковая часть, направляясь к двенадцатиперстной кишке, отдаляется от передней брюшной стенки и приближается к позвоночному столбу. Вследствие такого положения ось желудка представляет винтовую линию, направленную сверху вниз и сзади наперед (она определяется при проведении поперечных сечений желудка в виде линии, соединяющей середины этих сечений). Ось свода и кардиальной части образуют с осью тела желудка угол, открытый кзади. У астеников этот угол не выражен, а у гиперстеников - он отчетливо различим, вследствие значительного отклонения свода желудка кзади. Из-за перегиба задняя стенка субкардиального отдела размещена почти горизонтально. В вертикальном положении обследуемого 2/3 желудка размещены в левой половине брюшной полости, 1/3 - в правой половине. Свод желудка проецируется на уровне IX, а кардиальное отверстие - XI грудного позвонка. Проекция малой кривизны привратниковой части соответствует уровню II-III поясничного позвонка, а большой кривизны - III-IV поясничных позвонков. Привратник расположен по правому контуру позвоночного столба на уровне I-III поясничных позвонков. При определении нижней границы желудка ориентиром является подвздошный гребень, проекционно соответствующий IV поясничному позвонку. У лиц с гиперстеническим типом конституции нижний полюс желудка проецируется выше линии, соединяющей гребни подвздошных костей на 5-6см. У астеников при удлиненной форме желудка он расположен у входа в малый таз. Контуры желудка в норме четкие. Они могут быть ровными или зазубренными соответственно анатомическим особенностям внутренней поверхности желудка. Контур малой кривизны передней и задней стенок четкий и ровный. Зубчатость контура характерна для большой кривизны и наиболее хорошо выражена в области тела и синуса. Особенности контурной геометрии желудка обусловлены существующими складками слизистой различных отделов. При изучении рельефа слизистой оболочки необходимо учитывать количество складок, их форму, ширину и высоту, направление, эластичность и изменчивость при перистальтике и пальпации. Склад бывают различной величины и направления. Различают три рода складок – первичные (продольные), вторичные (извитые, представляющие продолжение первичных) и складки «анастомозы» (соединяющие первичные и вторичные). Первичные относительно постоянны, а остальные крайне изменчивы. В норме рельеф слизистой желудка крайне изменчив. В области свода и кардиального отдела желудка складки слизистой оболочки могут иметь различное направление: радиальное (от кардиального отверстия к большой кривизне), параллельное и извилистое, создающее ячеистый и петлистый рисунок. В субкардиальном отделе тела желудка вследствие физиологического перегиба изучение рельефа затруднено, так как происходит проекционное укорочение складок. На остальном протяжении тела желудка вдоль малой кривизны размещены 2-4 параллельные складки. На передней и задней стенке тела выявляются 4-5 продольных складок. Ближе к большой кривизне они становятся извилисты и располагаются в косом и поперечном направлении (описанный тип складок называют магистральным). Для зоны синусного отдела желудка характерен несколько иной тип складок. И в частности - дугообразные (расположенные параллельно малой кривизне), веерообразные (расходящиеся от угла желудка к большой кривизне), а также смешанные варианты в виде дугообразно-веерообразных, а так же ячеисто-трабекулярных. В привратниковой части желудка складки слизистой расположены продольно и реже они имеют косое или поперечное направление, продолжаясь далее в складки двенадцатиперстной кишки. Особенности заполнения желудка контрастной массой (и как следовательно рентгенологическая картина исследуемого органа), во многом зависит от положения исследуемого и направления рентгеновского луча (проекции). При вертикальном положении пациента в прямой передней проекции контрастная масса заполняет тело и привратниковую часть желудка, а воздух располагается под сводом. Краеобразующим медиальным контуром, обращенным к позвоночному столбу, является малая кривизна желудка, верхним и латеральным - большая кривизна желудка (включая свод, тело и привратниковую часть). При исследовании в косых и боковых проекциях к позвоночному столбу обращена задняя стенка, а к передней брюшной стенке передняя стенка желудка. Исследования привратниковой части в этих проекциях затруднено из-за проекционного наслоения синуса. В положении больного на спине желудок занимает косое или поперечное положение. Свод и тело желудка отклоняется кзади. Привратниковая часть его смещается кверху и вправо, контрастная масса скапливается в области свода и тела желудка, растягивая их. Воздух тонким слоем располагается под передней стенкой тела и привратниковой частью желудка. Краеобразующими контурами являются передняя стенка свода желудка, малая и большая кривизна тела и привратниковой части. Такое положение целесообразно использовать для изучения контуров и эластичности стенок свода и тела желудка. При изменении положения пациента, происходит перемещение контрастной взвеси в наиболее низко, а газа – в наиболее высоко расположенные отделы желудка. В положении человека на животе желудок смещается кверху и располагается косо. В области свода вследствие перемещения в него газа определяется пневморельеф слизистой оболочки. Контрастная масса выполняет тело желудка и привратниковую часть. Краеобразующие отделы те же, что и в положении на спине, но в области свода его задняя стенка больше выходит на контур. При исследовании пациента в правой боковой проекции на спине (ход луча горизонтальный) желудок имеет подковообразную или дугообразную форму. Свод желудка проецируется низко у позвоночного столба и туго выполнен контрастным веществом, тело желудка - наиболее высоко расположенная часть, в которую перемещается воздух. Привратниковая часть находится ниже тела, частично заполнена контрастным веществом и воздухом. В таком положении краеобразующими являются передняя и задняя стенки желудка. Это положение является оптимальным для изучения контуров кардиального и субкардиального отделов, а также пневморельефа передней стенки тела желудка. При исследовании больного в передней проекции в положении на правом боку тело и привратниковая часть желудка значительно смещаются вправо и кверху, проекционно пересекая позвоночный столб. Воздух скапливается в своде желудка, контрастная масса туго выполняет привратниковую часть. Краеобразующими являются малая и большая кривизна желудка. Это положение целесообразно применять для изучения контуров привратниковой части желудка, эластичности стенок и эвакуации, что особенно важно для определения причины и степени стеноза. При исследовании больного на левом боку в задней проекции тело желудка дугообразно изгибается влево. Свод и кардиальный отдел желудка частично заполняется воздухом и контрастной массой. В теле желудка скапливается наибольшее количество контрастного вещества. Привратниковая часть занимает самое высокое положение, выполняясь воздухом, что позволяет изучить ее пневморельеф. Краеобразующими контурами являются малая и большая кривизна желудка. Это положение используют для изучения причин стенозов привратниковой части в сочетании с париетографией в этой области. С помощью рентгенологического метода исследования можно детально изучить двигательно-эвакуаторную и в меньшей степени секреторную функцию желудка. Двигательная функция представлена тонусом и перистальтикой, а также пассивными придаточными движениями, обусловленными актом дыхания и сокращением сердца. Двигательно-эвакуаторная функция желудка приводит к перемещению содержимого желудка в тонкую кишку и осуществляется перистальтическими сокращениями желудка. Стенки желудка живого человека имеют определенный тонус, который обусловлен сокращением мускулатуры (тонус - это сокращение желудочных мышечных волокон, обеспечивающих наименьший объем желудка). О тонусе желудка можно судить по характеру «развертывания» стенок желудка при заполнении его пищей. Натощак желудок находится в спавшемся состоянии (т. е. стенки его соприкасаются одна с другой). Только в кардиальном отделе имеется газовый пузырь. При поступлении пищи в желудок последний начинает расправляться. В желудке с нормальным тонусом первая порция бариевой массы располагается в виде клина, обращенного основанием кверху, к газовому пузырю. Газовый пузырь, ограниченный сводом желудка, имеет форму полушария. По мере приема пищи стенки желудка постепенно расправляются, и пища перемещается в каудальном направлении. При повышенном тонусе треугольная тень пищи располагается высоко, воздушный пузырь принимает форму сегмента шара. В этих случаях контрастная масса медленно расправляет стенки желудка. При пониженном тонусе желудка газовый их пузырь имеет удлиненную грушевидную форму. Пища, не задерживаясь, падает в синус, как в вялый мешок. Способность желудка охватывать пищевую массу называется перистолой, которая возникает в результате перистальтических волн. Они возникают в результате волнообразных движений его стенок, обусловленных ритмичными сокращениями циркулярной мускулатуры. Перистальтические волны возникают в кардиальном отделе и распространяются до привратника. Перистальтика способствует перемешиванию и эвакуации содержимого желудка. В связи с этим различают два типа перистальтических сокращений: перемешивающий и эвакуаторный (или изгоняющий). Рентгенологически перистальтика характеризуется амплитудой, глубиной, симметричностью, ритмом и продолжительностью. Глубина перистальтики пропорциональна силе сокращения (колеблется от 0,5-1,0 до 3,0-4,0см) и зависит от тонуса мышечных волокон (чем выше тонус желудка, тем выше амплитуда перистальтических волн и тем они глубже). Ритм перистальтики обусловлен возникновением перистальтических волн через определенные промежутки времени, которые возникают в области кардиального отдела. В среднем этот промежуток составляет 20 секунд. По контуру желудка в норме наблюдают две-три перистальтические волны. Перистальтические волны лучше определяются в области большой кривизны. По малой кривизне перистальтика выражена слабее, вследствие более мощного слоя продольной мускулатуры. Вблизи привратника глубина перистальтики достигает наибольшей степени. Перистальтика отличается периодическим чередованием сокращений и расслаблений мускулатуры, причем продвижение одиночной перистальтической волны от места ее возникновения на большой кривизне до привратника составляет в среднем 21 секунду. Перистальтика способствует перемешиванию пищи и эвакуации ее из желудка. Волны с небольшой амплитудой и при редком их чередовании характеризуют вялую перистальтику. Глубокие волны с частыми чередованиями указывают на возбужденную перистальтику. В некоторых случаях можно наблюдать антиперистальтику. Для рентгенологического исследования желудка пациент должен выпить несколько глотков жидкой бариевой массы. При первых глотках наблюдается прохождение взвеси через глотку и пищевод, и поступление ее в желудок. В этот период определяется характер развертывания желудка и его тонус. Массирующими движениями правой руки врач способствует заполнению контрастной массой промежутков между складками для визуализации рельефа слизистой оболочки. Далее, принимается остальная часть бариевой взвеси, чем достигается так называемое «тугое» заполнение желудка. В этот период изучают форму, положение и функцию желудка, его перистальтику, смещаемость, подвижность и опорожнямость. При совершенно пустом желудке привратник обычно бывает открытым. Первый глоток бария быстро проходит в двенадцатиперстную кишку, после чего привратник закрывается. Раскрытие и закрытие привратника происходит рефлекторно. Кислое содержимое желудка, попадающее в двенадцатиперстную кишку, вызывает закрытие привратника. Раскрытие наступает только тогда, когда щелочное содержимое двенадцатиперстной кишки нейтрализует кислую среду пищевой массы, поступающей из желудка. При отсутствии соляной кислоты рефлекс не наступает и привратник может зиять. Опорожнение желудка зависит от перистальтики, тонуса, функции привратника, положения исследуемого (положение на правом боку ускоряет опорожнение), характера пищи. Жидкая бариевая масса эвакуируется из желудка в среднем через 2,5 часа, а более густая – задерживается дольше. О секреторной деятельности желудка можно судить по толщине слоя желудочного сока, который располагается над взвесью бария. В норме этот слой равен 1-2 см. При повышенной секреции он увеличен.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |