Учебно-методическое пособие Благовещенск 2012 Введение
 Скачать 10.86 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Печень исследуется в условиях естественного и искусственного контрастирования. Используются прямая, боковая и косые проекции. В условиях естественного контрастирования её контуры видны нечетко (за исключением верхней поверхности, которая совпадает с контуром диафрагмы). Но в целом, по этим снимкам можно получить косвенное представление о форме, величине и положении этого органа. В частности тень печени в условиях естественной контрастности имеет неправильную форму, но достаточно интенсивна и однородна. Её размеры вариабельны и изменяются при дыхании (на вдохе увеличиваются, на выдохе - уменьшаются). Верхний контур (соответственно диафрагмальной поверхности) - выпуклый, а нижний (обращенный к органам брюшной полости) - вогнутый. Рассматривая краеобразующие линии этих контуров, следует отметить, что верхний контур правой доли печени в вертикальном положении и в прямой передней проекции (диафрагмальная поверхность), сливается с тенью диафрагмы, образуя одну выпуклую кверху дугу с наивысшей точкой на уровне X-XI грудных позвонков и V-VI реберных хрящей. Далее, этот контур в виде четкой прямой линии, отклоняется кнутри, что обусловлено наличием прослойки жира между внутренней поверхностью мышц груди и живота, а так же пристеночным листком брюшины. Что касается нижнего контура правой доли печени, то он четко вырисовывается в передней прямой проекциитолько при наличии газа в толстой кишке и проецируется на уровне III-IV поясничных позвонков. На границе его средней и внутренней трети может определяться край ямки желчного пузыря, а медиальнее от нее - более глубокое вдавление от вырезки круглой связки. Левая доля печени в передней проекции не дифференцируется или видна неотчетливо, так как проекционно суммируется с позвоночным столбом. Контур ее диафрагмальной поверхности сливается с сухожильным центром диафрагмы и тенью сердца. Контур внутренностной поверхности левой доли печени можно увидеть лишь при наличии большого количества газа в желудке. В горизонтальном положении на спине печень смещается кверху на 4-10 см, что соответствует высоте I-II позвонков и приближается к правой боковой брюшной полости, в связи с чем, клиновидное просветление, разделяющее их, становится более узким и определяется только в нижнем отделе. В правой боковой проекции выпуклые передний, верхний и задний контуры диафрагмальной поверхности правой доли печени сливаются с тенью диафрагмы. При наличии газа в толстой кишке определяется вогнутый контур внутренностной поверхности печени. В условиях искусственного контрастирования можно изучить более детальные анатомические характеристики. Так, например, в ведение газа в полость брюшины (пневмоперитонеум) способствует определению контуров печени, желчного пузыря, а также позволяет уточнить соотношение с прилежащими органами. В частности, при различных поворотах исследуемого могут быть изучены как диафрагмальная, так и висцеральная поверхности печени. В вертикальном положении в прямой передней проекции на фоне воздуха более четко, чем при бесконтрастном исследовании виден выпуклый контур диафрагмальной поверхности печени. Дополнительно введенный в желудок воздух создает условия для изучения левой ее доли. В правой косой передней проекции изучают задний контур диафрагмальной поверхности, правый и передний контур левой доли печени. В левой косой передней проекции выявляются передний контур диафрагмальной поверхности правой доли и задний контур левой доли печени. В боковых проекциях виден контур диафрагмальной поверхности правой доли печени, отделенный полоской газа от диафрагмы на всем протяжении, а иногда и контур ее внутренностной поверхности. В левой боковой проекции левая доля печени наслаивается на правую и определяется в виде более интенсивной тени неправильной треугольной формы, в которой также удается различить диафрагмальную и внутренностную поверхности. При исследовании в горизонтальном положении на спине в ряде случаев, благодаря перемещению газа, четко определяется контур переднего отдела внутренностной поверхности печени. При исследовании на спине и при небольших поворотах изучают передний и верхний контуры диафрагмальной поверхности и внутренностную поверхность, а в положении на животе - задний контур диафрагмальной поверхности и внутренностную поверхность. В положении на правом боку левая доля смещается книзу и отделяется от диафрагмы прослойкой воздуха, в силу чего четко дифференцируются контуры ее диафрагмальной поверхности и нередко внутренностной поверхности. В положении на левом боку исследуют правую долю, она смещается кнутри и книзу отходит от диафрагмы к правой боковой стенке брюшной полости. При этом благодаря прослойке газа выявляются правый и верхний контуры диафрагмальной и частично контур внутренностной поверхностей. При использовании других способов контрастирования и в частности, введения высокоатомного контраста (содержащего йод) внутривенно, через рот или в результате пункции через кожу (в последующем он выводится с желчью), появляется возможность контрастировать желчный пузырь, внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки (холецистография, холецисто-холангиография). В зависимости от способа введения контраста в печень, существуют несколько методов исследования этого органа. Например: при внутривенном введении контраста – осуществляется метод «внутривенной» или «инфузионной холецисто-холангиографии»; при чрезкожной пункции желчного пузыря или желчных протоков – метод «транспариетальной» или «перкутанной холецисто-холангиографии» (последняя существует в двух модификациях: при пункции внутрипеченочных желчных протоков – метод называется «транспариетальная гепато-холангиография», а при пункции внутрипеченочных желчных протоков - «транспариетальная холангиографию». Наряду с вышеописанным, исследуются и сосуды печени, в которые контраст вводится различными доступами. Существуют методы прямого и непрямого введения контрастных веществ. Прямое введение (портография) - производят после вскрытия брюшной полости посредством пункции воротной вены и сосудов ее системы. Непрямое введение осуществляется тремя способами. Спленопортография выполняется путем введения контрастного вещества в паренхиму селезенки. При этом контрастируется селезеночная вена и воротная вена с её разветвлениями. Селективная артериография осуществляется путем катетеризации бедренной артерии с введением контрастного вещества в чревную и далее в общую печеночную артерию (целиакография). Трансумбликальная портогепатография производится посредством введения контрастных веществ через пупочную и воротную вену. Желчный пузырь исследуется с помощью контрастной холецистографии. Этот метод позволяет изучить его морфологические особенности (форма, размеры и положение), концентрационную, всасывательную, сократительную и эвакуаторную функции. Более полные данные получают при внутривенном контрастировании. Следует отметить, что форма, размеры и положение желчного пузыря зависят от тонуса и фазы сокращения его мышц; формы, величины и положения печени; расположения и степени наполнения кишечника; а также от конституции, фазы дыхания и положении тела пациента. В вертикальном положении в прямой передней проекции желчный пузырь в зависимости от тонуса может иметь форму вытянутого овала (при нормальном тонусе), либо приближаться к округлой (при гипертонусе) или грушевидной форме (при гипотонусе). Нередко можно наблюдать и другие формы желчного пузыря: в виде крючка, двойного пузыря, пузыря с перегородкой, пузыря с наличием перегибов и перетяжек. При описании особенностей пузыря необходимо учитывать, что его шейка образует изгиб кзади по отношению к телу. Вследствие этого в прямой передней проекции при заполненном пузыре тень шейки наслаивается на тело и выявляется только в левой косой передней проекции. В левой косой передней проекции желчный пузырь представляется несколько удлиненным по сравнению с его тенью в прямой передней проекции. При исследовании в вертикальном положении в прямой передней проекции желчный пузырь располагается у нижнего края печени почти параллельно позвоночному столбу. В зависимости от конституции желчный пузырь может находиться на различных уровнях и расстоянии от срединной линии. У нормостеников желчный пузырь определяется на уровне III-IV поясничных позвонков (отступая на 1-3см кнаружи от правого контура позвоночного столба), у гиперстеников - на уровне I-II поясничных позвонков и на более значительном расстоянии от позвоночного столба. А у астеников желчный пузырь может достигнуть уровня V поясничного позвонка и нередко проецируется на тень позвоночного столба. На вдохе желчный пузырь смещается книзу, на выдохе - кверху. Дыхательная амплитуда может достигать высоты тела одного позвонка. В норме контуры желчного пузыря ровные, четкие и равномерно выпуклые во всех проекциях. В прямой передней проекции определяются контуры правой и левой стенок желчного пузыря. В правой косой передней проекции видны переднелевая и заднелевая стенки, а в левой косой передней проекции выявляются переднеправая и заднелевая стенки желчного пузыря. Оценка функции желчного пузыря тесно связана с процессами пищеварения, наиболее полно ее можно изучить после внутривенного контрастирования, так как при этом способе введения наблюдают все фазы заполнения желчного пузыря, отражающие его концентрационную функцию. Сократительную, эвакуаторную функции и тонус желчного пузыря исследуют как при внутривенном контрастировании, так и при приеме контрастного вещества через рот. Внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки хорошо визуализируются только при внутривенной и транспариетальной холецисто-холангиографии. Внутрипеченочные желчные протоки исследуются, как правило, в прямой передней и левой косой передней проекциях при вертикальном и горизонтальном положении больного. Их расположение, величина и количество мелких внутрипеченочных протоков непостоянны. Общий печеночный проток определяется в прямой передней и левой косой передней проекциях при вертикальном и горизонтальном положениях больного. Он располагается косо сверху вниз и справа налево. Общий желчный проток исследуют при внутривенном контрастировании или при фракционном приеме внутрь контрастных веществ. Он определяется в прямой передней проекции или в левой косой передней проекции при вертикальном и горизонтальном положении больного. Общий желчный проток идет справа налево и сверху вниз, проекционно перекрещиваясь с верхней частью двенадцатиперстной кишки, и впадает в ее просвет на вершине большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Его длина варьирует от 5 до 10 см, а максимальная ширина достигает 1 см. Пузырный проток контрастируется при внутривенном введении, либо приеме контрастного вещества внутрь. Рентгенологически его удобнее изучать в левой косой передней проекции. В некоторых случаях он может быть виден и в прямой проекции. Длина пузырного протока 3-5 см, а ширина около 0,3см. Поджелудочная железа исследуется в клинической практике с помощью искусственного контрастирования. В обычных условиях (без контрастирования) судить о её положении и размерах можно лишь по косвенным признакам, связанным с изменением положения смежных органов (желудка, двенадцатиперстной кишки, левой почки и общего желудочного протока). Для получения этих признаков можно выполнить обзорную рентгенографию грудной и брюшной полости, дополняя её контрастированием пищеварительного канала и внутривенной холангио-холецистографией. Более детально размеры, форму и положение поджелудочной железы, её протоки и сосуды, можно изучить с помощью дополнительных методов рентгенологического исследования. И в частности, с помощью томографии в условиях пневмоперитонеума, послойной пневмопанкреатографии, экскреторной панкреатографии, ретроградной и антеградной панкреатографии (вирсунгографии), чрезкожной, чрезпеченочной субоперационной холангиографии, селективной ангиографии, а так же спленопортографии. Послойная пневмопанкреатография основана на получении прямого изображения поджелудочной железы в условиях пневмоперитонеума в сочетании с раздуванием желудка газом. Забрюшинное введение газа осуществляется путем предкопчиковой пункции. Поперечная томография в условиях пневмоперитонеума с одновременным раздуванием желудка воздухом дает представление о размерах и положении поджелудочной железы, а также соотношении забрюшинных и ряда внутрибрюшинно расположенных органов. Экскреторную панкреатографию проводят для усиления тени поджелудочной железы. Контрастирование паренхимы железы позволяет изучить ее рентгеноанатомическое особенности: расположение, форму, строение, соотношение с соседними органами. Сочетание экскреторной панкреатографии с забрюшинным введением воздуха (экскреторная пневмопанкреатография) значительно улучшает условия анализа изображения поджелудочной железы. Панкреатографию (вирсунгографию) можно производить при лапаратомии путем пункции протока поджелудочной железы. Контрастное вещество вводят ретроградно после вскрытия двенадцатиперстной кишки через большой дуоденальный сосочек. Селективная ангиография заключается в чрезкожной пункции бедренной артерии и введением в нее контрастных веществ. Возможности изучения анатомических особенностей поджелудочной железы с помощью контрастного исследования пищеварительного канала весьма ограничены. О величине головки поджелудочной железы косвенно судят по форме, размеру, контурам и положению контрастированных двенадцатиперстной кишки и пилорической части желудка. В прямой передней проекции двенадцатиперстная кишка окружает головку поджелудочной железы. При увеличении последней происходит расправление изгибов двенадцатиперстной кишки, её смещение и сужение. Возникает нечеткость и неровность медиального контура этой кишки, а привратниковая часть желудка смещается кверху и кпереди. Исследование в боковой проекции позволяет получить представление о размерах тела поджелудочной железы. Расстояние между задней поверхностью тела желудка и передней поверхностью тел позвонков обычно соответствует переднезаднему размеру тела позвонка. При увеличении размеров тела поджелудочной железы это расстояние увеличивается. Изменение указанного расстояния зависит от конституции, возраста, пола, фазы дыхания, вариантов расположения желудка. Получение прямого изображения поджелудочной железы позволяет более детально анализировать ее рентгеноанатомические особенности. Форма поджелудочной железы может быть прямой, дугообразной или изогнутой. Редко встречается кольцевидная форма поджелудочной железы, при которой железа окружает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. Форма железы на сагиттальных томограммах, произведенных на уровне головки, тела и хвоста, бывает овальной, грушевидной, треугольной, ромбовидной, уплощенной. Многообразие формы поджелудочной железы на томограммах обусловлено анатомическими вариантами формы, различным расположением поджелудочной железы, а также уровнем выделенного слоя. При этом, закономерным является постепенное уменьшение размеров тени поджелудочной железы от головки к хвосту, что рассматривают как признак отсутствия патологических процессов. Рассматривая анатомические особенности поджелудочной железы, различимые на рентегнограмме, следует отметить, что её положение очень вариабельно (рис. ). Она может пересекать тень позвоночного столба на уровне I-II поясничного позвонка, реже - III поясничного или XII грудного. Головка поджелудочной железы, расположена, как правило ниже других частей, хвост направлен влево и кверху, достигая при этом газового пузыря желудка, верхнего полюса левой почки или селезенки. Одна треть железы расположена вправо от срединной линии, две трети - влево. Уровень расположения поджелудочной железы изменяется в зависимости от положения пациента и фазы дыхания. При этом, смещаемость поджелудочной железы довольно значительная. Длина железы составляет 16-22 см, высота - 3-9 см, а толщина - 2-3 см. Контуры железы волнистые, но иногда выпрямленные. Систему протоков поджелудочной железы изучают при ретроградной и антеградной панкреатографии. На рентгенограммах определяются заполненные контрастным веществом главный и добавочный протоки поджелудочной железы, а также боковые ветви вторичного и третичного порядка, впадающие в них под прямым углом. При рентгенологических исследованиях могут быть выявлены несколько вариантов соотношений конечных отделов общего желчного протока и протока поджелудочной железы: а) совместное этих протоков с образованием общей печеночно-поджелудочной ампулы; б) отсутствие общей ампулы при слиянии протоков в области большого сосочка в слизистой кишки; в) отдельное впадение протоков в двенадцатиперстную кишку на расстоянии 3-4 см; г) слияние протоков вне кишки на большом расстоянии от общей печеночно-поджелудочной ампулы. Кроме того, рентгенологическое исследование позволяет определить прямой или извилистый ход протока поджелудочной железы. Рентгенанатомия дыхательной системы Наружный нос. Рентгенологическое исследование пирамиды наружного носа осуществляется для выявления повреждений костей носа при травмах. Обычно для более детального изучения костей наружного носа выполняются раздельные рентгенограммы (правой и левой носовых костей) в боковых проекциях с помощью самого мягкого рентгеновского излучения. Структура таких носовых костей лучше видна на таких рентгенограммах, когда их проявляют до момента хорошей видимости мягких тканей носа. На рентгенограмме носовой кости в боковой проекции, получается развернутое изображение почти всей её пластинки, имеющей вид неправильного треугольника. Более плотную и хорошо видимую тень в виде наконечника копья» или «лезвия ножа», формирует костная ткань спинки носа, где проекционно наслаиваются передние отделы обеих носовых костей. В области носа между носовыми костями и носовой остью лобной кости иногда виден зубчатый лобно-носовой шов, а между нижнелатеральной частью носовой кости и лобным отростком верхней челюсти – носоверхнечелюстной шов. Они формируют линейные и зигзагообразные светлые полоски в этих местах, которые не следует принимать за линии переломов. Светлые линии, сходные с переломами, иногда могут формировать имеющиеся на внутренней поверхности носовой кости узкие бороздки в количестве 2-4, спускающиеся радиально сверху вниз. Они являются мелкими костными влагалищами для проходящих здесь кровеносных сосудов и нервов.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |