Учебно-методическое пособие Благовещенск 2012 Введение
 Скачать 10.86 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Двенадцатиперстная кишка является начальным отделом тонкой кишки и лежит на переднебоковой проекции I, II, III поясничных позвонков (но может располагаться и на уровне XII грудного - V поясничного позвонков), охватывая подковообразно головку поджелудочной железы. Анатомически в двенадцатиперстной кишке различают верхнюю (3-4 см), нисходящую (9-12 см), горизонтальную (7-10 см) и восходящую части. Рентгенологически двенадцатиперстную кишку изучают в условиях искусственного контрастирования водной взвесью сернокислого бария при разных степенях наполнения, используя прямую переднюю, а также косые передние и задние проекции. Для детального изучения формы, контуров, складок слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки пользуются пальпацией, дозированной компрессией, обзорными и прицельными рентгенограммами в условиях управляемой гипотонии (релаксационная дуоденография), рентгенокинематографией с последующей видеорегистрацией. При исследовании больного в вертикальном положении двенадцатиперстная кишка в норме заполняется контрастной взвесью после приема внутрь одного или двух глотков бариевой взвеси. Форма, размеры и положение двенадцатиперстной кишки зависят от ее анатомических особенностей, конституции, возраста, положения тела обследуемого, состояния брюшного пресса, а также от положения и состояния соседних органов (желудка, поджелудочной железы, желчного пузыря). Форма двенадцатиперстной кишки очень вариабильна и может в течение жизни значительно изменяться. Наиболее часто она имеет вид незамкнутого кольца или подковы с закругленными или заостренными изгибами. Реже форма ее петлеобразна. Подковообразная встречается в 60%, а кольцевидная – в 25%. Верхняя часть двенадцатиперстной кишки при контастировании принимает треугольную форму с широким основанием, обращенным к привратниковой части желудка. Этот отдел двенадцатиперстной кишки называется луковицей. В большинстве случаев луковица занимает всю верхнюю часть двенадцатиперстной кишки. В 20-30% в верхней части между луковицей и верхним изгибом двенадцатиперстной кишки находится участок, находится участок расположенный горизонтально или косо. Длина и форма этого участка непостоянна. Луковица расположена при пустом желудке и горизонтальном положении тела на уровне первого поясничного позвонка. Сверху луковицы находится квадратная доля печени, сзади - головка поджелудочной железы, справа и спереди - желчный пузырь. С геометрических позиций в луковице различают основание, верхушку, переднюю, заднюю и две боковые стенки - латеральную или нижнюю, лежащую на продолжении большой кривизны желудка, медиальную или верхнюю, являющейся как бы продолжением малой кривизны. В месте перехода основания луковицы в ее боковые стенки при рентгенологическом исследовании определяются небольшие впячивания, называемые карманами. Различают медиальный и латеральный карманы. Форму и размеры луковицы изучают в прямой передней и правой косой передней проекции. Последняя позволяет их оценить наиболее объективно, так как в этой проекции длинная ось луковицы расположена параллельно плоскости экрана, и тем самым устраняются проекционное наслоение. При нормальном тонусе желудка (нормотонус), луковица двенадцатиперстной кишки размещена у правой боковой поверхности I-II грудных позвонков и обращена верхушкой кверху, её ось направлена слева направо, снизу вверх, спереди назад. При повышенном тонусе желудка (гипертонус), луковица находится на уровне XII грудного или I поясничного позвонков. Верхушка ее обращена книзу, а основание кверху. Ось луковицы направлена косо спереди назад, в связи с чем, эта часть кишки проекционно укорочена. У желудка с низким тонусом (гипотоничный), луковица удлинена и размещена на уровне II-III поясничных позвонков. Ось ее направлена вертикально снизу вверх, верхушка луковицы обращена кверху. Форма и положение других частей двенадцатиперстной кишки обусловлены не только положением верхней части, но также формой желудка и размерами головки поджелудочной железы, которую она окружает. Верхний изгиб двенадцатиперстной кишки при нормотоничном желудке дугообразный, при гипертничном он не выражен. Верхняя часть двенадцатиперстной кишки без изгиба переходит в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. При низко расположенном желудке верхний изгиб образует острый угол. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки в передней проекции расположена справа от позвоночника и направлена косо сверху вниз и справа налево или почти параллельно его правому контуру. Иногда, в средней трети, соответственно уровню впадения общего желчного протока и протока поджелудочной железы нисходящая часть образует дополнительный изгиб влево. Нижний изгиб двенадцатиперстной кишки, чаще имеет закругленную форму и представляет собой пологую или круто выпуклую книзу дугу. Реже он образует острый угол, вершина которого ориентирована книзу. Положение горизонтальной (нижней) части двенадцатиперстной кишки зависит от формы и положения нижнего и двенадцатиперстно-тощего изгибов. В передней прямой проекции отчетливо определяется косое направление горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. При этом она круто или полого поднимается снизу вверх и справа налево, иногда расположена почти горизонтально или дугообразно провисает. При исследовании в косых передних проекциях нисходящая и горизонтальная части двенадцатиперстной кишки размещены почти вертикально, при этом в правой косой передней проекции ось нисходящей части кишки отклонена кзади, а горизонтальной части - кпереди. В левой косой передней проекции эти части двенадцатиперстной кишки могут проекционно суммироваться, в связи с чем, изучение их затруднено. Двенадцатиперстно-тощий изгиб может быть закругленным, острым или петлеобразным, поэтому его изучают в передней проекции. Изображение контуров двенадцатиперстной кишки зависит от направления и высоты складок слизистой оболочки, а так же степени заполнения кишки контрастной массой. При тугом заполнении контуры луковицы ровные, четкие, выпуклые. По мере опорожнения (вследствие изменения хода складок слизистой), контуры луковицы могут представляться неровными, зазубренными, что не должно рассматриваться как признак патологического процесса. По переднему и латеральному контуру луковицы иногда определяется полукруглое вдавление, обусловленное заполненным желчным пузырем. Складки слизистой оболочки при этом сдавлены и уплощены, но видны на всем протяжении. При тугом заполнении барием нисходящей и горизонтальной части двенадцатиперстной кишки их контуры равномерно зазубренные вследствие затекания бария в углубления между поперечно расположенными складками. Зубчатость контуров нестабильна. По заднемедиальной стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки в ее средней трети в ряде случаев определяется округлое или овальное дивертикулообразное выпячивание с четкими контурами, обусловленной печеночно-поджелудочной ампулой. На фоне ампулы можно выявить большой сосочек двенадцатиперстной кишки в виде округлого просветления диаметром 2-3мм. В передней проекции изучают все части и изгибы двенадцатиперстной кишки. Отчетливо определяются контуры медиальной и латеральной стенок луковицы и верхний изгиб двенадцатиперстной кишки, а также медиальные и латеральные контуры нисходящей и горизонтальной частей двенадцатиперстной кишки. При исследовании в вертикальном положении восходящая часть двенадцатиперстной кишки и двенадцатиперстно-тощий изгиб расположены кзади от привратниковой части желудка. Их определяют при смещении желудка кверху, а также при переводе пациента в горизонтальное положение на спине с приподнятым тазом. Косые проекции применяют для изучения передних и задних контуров двенадцатиперстной кишки. В левой косой передней проекции изучают переднюю и заднюю стенки луковицы. Исследование в задних косых проекциях дает увеличенное изображение луковицы и помогает выявить небольшие изменения контуров. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки так же, как и слизистая оболочка других отделов пищеварительного тракта, обладает определенной подвижностью и образует складки, которые изменяют свое направление и размеры в процессе деятельности кишки. Изменчивость складок слизистой оболочки отчетливо выражена и зависит от тонуса стенок, степени наполнения кишки, ширины просвета, двигательной функции, фазы пищеварения, состава пищи и т.д. Количество, ширина и направление складок в норме функционально обусловлены. В верхней части двенадцатиперстной кишки (в луковице), складки слизистой оболочки чаще продольные и являются продолжением привратниковой части желудка. Незначительная их ширина является одной из причин того, что складки слизистой оболочки луковицы не всегда удается дифференцировать при рентгеноскопии и поэтому их изучают на рентгенограммах. По мере опорожнения луковицы изменяется число и ширина складок, которые меняют свое направление, располагаясь не продольно, а косо. При избыточной подвижности и выпадении слизистой оболочки желудка в луковицу складки последней нередко становятся поперечно расположенными. Складки слизистой оболочки верхней части двенадцатиперстной кишки по выходе из луковицы имеют косое, извитое и поперечное направление. В нисходящей и горизонтальной части слизистая оболочка образует круговые, поперечно и косо расположенные складки. В нижнем изгибе и в горизонтальной части двенадцатиперстной кишки складки имеют дугообразный ход и несколько шире, чем в нисходящей части. В двенадцатиперстно-тощем изгибе рельеф слизистой оболочки представлен нежными, тонкими поперечно-извилистыми складками. Складки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки исследуются в различных проекциях. Из функциональных особенностей двенадцатиперстной кишки следует отметить то, что в луковице наблюдаются частые тонические сокращения, которые проявляются в виде равномерного спадения стенок и уменьшения объема. Перистальтические волны возникают ритмично, через 4-5 секунд и длятся 1,5-2 секунды. За 25-30 секунд двенадцатиперстная кишка обычно освобождается от бариевой взвеси. Кроме того, на протяжении этой кишки можно выделить три функциональных сжимателя, оказывающих влияние на ее двигательную функцию. Верхний - расположенный непосредственно под верхним изгибом, средний (Капанджи) - в нисходящей части и нижний (Окснера) - в горизонтальной части у нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом исследовании эти сжиматели не всегда определяются и их существование не всеми авторами признано. Тощая и подвздошная кишка исследуются в условиях искусственного контрастирования в прямой, боковой и косых проекциях. Петли тощей кишки в большинстве случаев располагаются в средне-левом отделе брюшной полости, подвздошная - нижне-правом отделе. Нередко петли подвздошной кишки находятся в области малого таза. Обычно верхние петли тощей кишки лежат горизонтально, параллельно большой кривизне желудка, остальные петли тощей и подвздошной кишок нередко имеют более или менее выраженное вертикальное направление. Изменения описанной картины могут наблюдаться при общей брыжейке. Для этой аномалии характерно расположение всех петель в правой половине брюшной полости. Рентгенологические данные о длине тонкой кишки отличаются от данных анатомов и составляют 2,2-2,7м. Эти различия объясняются влиянием тонуса мускулатуры в живом организме, ведущего к укорочению кишки. Ширина её просвета колеблется в пределах 2,0-5см, а самое широкое место располагается в начальном отделе, после чего она постепенно суживается по направлению к месту впадения в слепую кишку. Для проведения рентгенологического исследования тонкой кишки необходима тщательная подготовка. Исследование начинают с обзорной рентгеноскопии брюшной полости. Петли тонкой кишки в норме не дифференцируются. Контрастирование осуществляется бариевой взвесью. Для ускорения продвижения контрастного веществ по тонкой кишке применяют охлажденную бариевую взвесь, что заметно сокращает время заполнения тонкой кишки с 3-4 до 1-1,5 часа. Ретроградное наполнение через толстую кишку иногда применяют для изучения конечных петель подвздошной кишки, так как заполнение подвздошной кишки можно наблюдать через подвздошно-слепокишечную заслонку. Для изучения толщины стенок можно применить методику пневмоперитонеума в сочетании с раздуванием кишки воздухом через зонд. Контрастирование сосудов тонкой кишки позволяет изучить состояние верхней и нижней брыжеечных артерий и их ветвей. Петли тонкой кишки лежат в разных плоскостях, в связи с чем, при тугом заполнении бариевой взвесью они дают изображение в виде крупных бесформенных теней. Рентгенологическое изображение петель тонкой кишки меняется под влиянием изменений тонуса, степени наполнения, перистальтических движений и фазы пищеварения. Контуры петель тощей и подвздошной кишки четкие с мелкой зазубренностью, обусловленной круговыми складками слизистой оболочки. Заполненные контрастной массой петли тощей кишки менее тесно прилежат друг к другу, чем петли подвздошной, которые располагаясь в малом тазу, проекционно суммируются в неправильную тень. Между тесно расположенными петлями могут определяться небольшие участки просветления, изменяющиеся в процессе исследования. После частичного освобождения от принятой бариевой взвеси тонкая кишка укорачивается, просвет петель суживается. В зависимости от строения грудной клетки и таза различают два типа положения петель тощей кишки - вертикальный и горизонтальный. Петли подвздошной кишки расположены, как правило, горизонтально, а её конечный фрагмент поднимается из малого таза кверху и, поворачивая вправо, впадает под различными углами в медиальную или заднемедиальную стенку толстой кишки (примерно на 5-6см выше нижнего полюса слепой кишки). Рентгенологическая структура тощей и подвздошной кишки характеризуется мелкой петлистостью, легко поддающейся смещению и поперечной исчерченностью (или «перистостью») рельефа, обусловленной складками слизистой оболочки (так как контрастная масса затекает в промежутки между циркулярными складками). Многочисленные круговые складки слизистой оболочки тонкой кишки вариабельны по форме, расположению и размерам. При активном изменении складок слизистой оболочки у стенок кишки образуются различной величины и формы пищеварительные камеры, сообщающиеся с центральным общим ходом, расположенным вдоль просвета кишки. Двигательно-эвакуаторная функция тонкой кишки зависит от ее тонуса, пищевой нагрузки, фазы пищеварения, рефлекторных влияний со стороны органов брюшной полости, эмоциональных факторов. В тонкой кишке наблюдают два основных вида движений - эвакуаторные и пищеварительные. Первые характеризуется появлением ритмических сегментаций (до 20-30 раз в минуту), благодаря которым пища продвигается по кишке. Второй вид движений (пищеварительный), характеризуется продвижением бариевой взвеси вперед на 2-3 см и быстрым возвратом назад (без заметных сокращений стенки кишки). К пищеварительным движениям относятся и такие, при которых кишка сначала втягивается, а затем собирается «в клубок». После короткой паузы эти движения повторяются. Подобный цикл длится в среднем 6 секунд. Поступление контраста в тощую кишку наступает через 2 часа после его приема, а полная эвакуация в толстую кишку – через 7-9 часов. В слепую кишку контрастная масса поступает отдельными порциями. Толстая кишка исследуется в условиях искусственного контрастирования в прямой, боковой и косых проекциях. Рассматривая её анатомические особенности, следует отметить, что она контурируется в виде обода, который окружает петли тонкой кишки, начинаясь в правой подвздошной яме, заканчивается в области малого таза. Её строение зависит от конституции, пола, возраста, фиксации изгибов кишки, степени ее заполнения, тонуса брюшной стенки, размеров и положения смежных органов. В толстой кишке различают три отдела: слепую кишку с червеобразным отростком, ободочную кишку (делящуюся на восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную ободочную кишку) и прямую кишку. Для рентгенологического изучения толстой кишки необходимо заполнить ее бариевой взвесью, которая может быть принята внутрь или введена ретроградно (ирригоскопия). Просвечивание сочетают с обзорной и прицельной рентгенографией при дозированной компрессии и без нее. Для изучения рельефа слизистой оболочки применяют снимки повышенной жесткости. Во время приема бария внутрь можно определить форму, положение, смещаемость, тонус, двигательную и эвакуаторную функции толстой кишки. Бариевая взвесь, принятая внутрь, через 3-4 часа начинает заполнять слепую кишку, через 5-6 часов восходящую ободочную кишку, через 10-12 часов - поперечную ободочную кишку, а спустя 20-24 часа толстая кишка может оказаться заполненной на всем протяжении (включая прямую кишку). Червеобразный отросток при приеме бариевой взвеси внутрь контрастируется в 70-75% случаев. Ретроградное введение бариевой взвеси в толстую кишку (метод контрастной клизмы или ирригоскопия) применяют для изучения расположения и длины ее отделов, ширины просвета, эластичности стенок, состояния контуров, проходимости, а также рельефа слизистой оболочки и смещаемости. Двойное контрастирование толстой кишки производят путем введения воздуха после частичного опорожнения ее от контрастной массы. На фоне воздуха наиболее отчетливо определяется рельеф слизистой оболочки, улучшаются условия изучения просвета и внутренних контуров кишки. Париетография позволяет изучить толщину стенки кишки. При этом необходимо учитывать, что при исследовании толстой кишки нельзя противопоставлять одну методику другой. Необходимо сочетание и комбинирование методик в зависимости от задачи и целей исследования. При рентгенологической визуализации контуры толстой кишки четкие, для них характерны бухтообразные выпячивания, равномерно чередующиеся с глубокими узкими втяжениями, обусловленными ее гаустрами. В краеобразующие отделы выходят два ряда гаустр (третий ряд, расположенный на задней стенке в передней проекции обычно не обнаруживают, так как он перекрыт заполняющей кишку бариевой взвесью). В различных отделах кишки гаустрация имеет свои особенности. В слепой и восходящей ободочной кишке гаустры малочисленны и имеют форму округлых либо плоских выпячиваний, ограниченных неглубокими втяжениями. По медиальному контуру слепой кишки, кроме гаустр, определяется стойкое краевое вдавление, обусловленное утолщенными стенками подвздошно-слепокишечной заслонки. В поперечной ободочной кишке гаустры расположены густо, они высокие и ограничены глубокими втяжениями. В нисходящей и сигмовидной ободочной кишке гаустры более поверхностные, не одинаковые по форме и размерам. Гаустры могут изменяться в процессе исследования. Особенно изменчивы они в нисходящей ободочной и сигмовидной ободочной кишке. В прямой кишке гаустры отсутствуют и поэтому ее контуры выпуклые на всем протяжении. Рассматривая более детально особенности рентгенологической картины различных отделов толстой кишки, следует отметить, что слепая кишка обычно визуализируется над входом в малый таз, но может локализоваться высоко - под печенью или очень низко - в малом тазу. Её форма может быть воронкообразной или мешковидной. При тугом заполнении слепая и восходящая кишка имеют форму вертикально расположенного цилиндра с закругленным и конически суживающимся нижним полюсом, расположенным соответственно середине крыла подвздошной кости. При наличии общей брыжейки слепая кишка достаточно подвижна. Границей между слепой и восходящей кишкой является уровень расположения подвздошно-слепокишечной заслонки на расстоянии 6-8см от нижнего полюса слепой кишки. Червеобразный отросток заполняется контрастной массой равномерно либо фрагментарно. По своей локализации он может располагаться в области медиальной, заднемедиальной, латеральной или заднелатеральной стенок слепой кишки. Он имеет различную форму (от прямой до крючкообразной) и при пальпации может свободно смещаться. Его длина достаточно вариабельна (в среднем 7-12 см) и может достигать 25 см и более. Ширина просвета червеобразного отростка одинакова на всем протяжении и в среднем равна 0,5см. Внутренние контуры червеобразного отростка четкие и ровные. Контрастная взвесь может задерживаться в нем на достаточно длительное время (до нескольких суток). В просвете контрастированного червеобразного отростка достаточно часто определяются мелкие и круглые камни в виде просветлений – капролиты. Поперечная ободочная кишка может иметь различную форму и положение. Наиболее часто уже в области печеночного угла она образует изгиб и принимает дугообразную форму с выпуклостью, обращенной книзу. Изгиб располагается горизонтально или косо, причем печеночный угол лежит ниже селезеночного. Гаустрация поперечной кишки придает ей гирляндообразный вид. В ряде случаев наблюдается расположение поперечной кишки между диафрагмой и печенью (интерпозиция толстой кишки). Нисходящая ободочная кишка направляется почти прямолинейно от левого изгиба вниз и переходит на уровне крыла подвздошной кости в сигмовидную кишку. По своему расположению она, как правило, занимает вертикальное положение. Ее диаметр меньше диаметра поперечной. Благодаря гаустрации она имеет четкообразный вид, элементы которого имеют овальную форму и иногда отделены друг от друга значительными светлыми промежутками. Наибольшей вариабильностью по длине и положению, отличается сигмовидная кишка. Различают короткую сигмовидную кишку (которая в виде трубки без изгибов идет из подвздошной области к крестцово-подвздошному сочленению и переходит в прямую кишку), и – длинную (образующую ряд петель, лежащих слева от позвоночника и выше входа в малый таз, а при очень длинной брыжейке, заходящую в правую половину брюшной полости). Часто петли сигмовидной кишки расположены в полости малого таза. Прямая кишка при исследовании визуализируется в виде изогнутой цилиндрической трубки, расположенной в области малого таза. Она образует два незначительных изгиба во фронтальной плоскости (выявляемые в передней прямой проекции) и два более выраженных изгиба в сагиттальной плоскости (которые соответствуют изгибу крестца и выявляются при исследовании в боковой и косых передних проекциях). Выраженность изгибов уменьшается по мере наполнения прямой кишки контрастной взвесью, в результате чего её ампула может напоминать контуры шара. Гаустрация в прямой кишке отсутствует и только в надампулярной части иногда видны невысокие перехваты. Длина и просвет толстой кишки зависят от ее тонуса, степени наполнения и методики контрастирования. При приеме бариевой взвеси внутрь размеры просвета меньше, чем при ретроградном заполнении. Отчетливо выявляется тенденция к постепенному уменьшению размеров просвета в каудальном направлении: от 6 до 8см у слепой кишки и до 4-5см – у сигмовидной. В связи с наличием гаустр и сжимателей по ходу кишки просвет ее неравномерен. Наименьший поперечный размер толстой кишки наблюдают в области изгибов, сжимателей и на границе сигмовидной и прямой кишки. При рентгенологическом исследовании анатомические и физиологические сужения не всегда определяются. Толстая кишка характеризуется очень медленными движениями и перистальтические волны трудно улавливаются. В продвижении содержимого кишки большое значение имеет тонус ее стенок. Последний хорошо улавливается при исследовании картины гаустрации. В случае повышенного тонуса гаустральные перехваты глубоки, а гаустры высокие и частые. При пониженном тонусе - гаустрация слабо выражена и просвет кишки расширен. Продвижение содержимого происходит с задержкой в некоторых отделах толстой кишки. Эти места принято обозначать физиологическими сфинктерами. Различают следующие сфинктеры: 1) илеоцекальный - (Варолиуса), в области илеоцекальной заслонки; 2) сфинктер Бузи в слепой кишке; 3) сфинктер Гирша - в средней части восходящей кишки; 4) сфинктер Кеннона - в поперечной кишке, на границе средней и проксимальной трети ее; 5) сфинктер Пайра - в селезеночном углу; 6) сфинктер Балли - в месте перехода нисходящей кишки в сигмовидную; 7) сфинктер Мутье - в средней части сигмовидной кишки; 8) сфинктер Мутье второй - на границе сигмовидной с прямой кишкой. Следует отметить, при приеме внутрь бариевая взвесь не всегда равномерно заполняет все отделы толстой кишки. В отдельных участках бариевая масса чередуется с пузырями газа, а так же можно наблюдать кратковременные ее задержки перед изгибами ободочной ной кишки. Характеризуя двигательную функцию толстой кишки, следует обратить внимание на то, что в ней различают три вида перистальтических движений - малые маятникообразные движении, большие маятникообразные движения и эвакуаторные движения. Малые маятникообразные (перемешивающие) движения возникают в правой половине толстой кишки. Они, в основном, выражаются изменением формы, размеров и положения гаустр, которые могут сглаживаться, сокращаться либо расширяться, в связи с чем, изменяется диаметр кишки. Эти движения не приводят к продвижению содержимого кишки в каудальном направлении, это происходит настолько медленно, что определяются только при рентгенокинематографии. Большие маятникообразные движения возникают в поперечной, нисходящей и сигмовидной кишке и распространяются на значительном протяжении. Кроме того, здесь же наблюдают и большие эвакуаторные движения, при которых содержимое толстой кишки быстро продвигается в каудальном направлении. Следует отметить и еще один тип движений – спастический, который возникает при ретроградном заполнении толстой кишки и особенно в области сжимателей, однако они не стойкие и быстро исчезают. Из аномалий толстого кишечника заслуживают внимания положение кишечника при общей брыжейке и врожденное расширение толстой кишки. При общей брыжейке расположение петель тонкой и толстой кишки резко изменяется. Тощая и подвздошная кишки располагаются в правой половине брюшной полости, а толстая кишка в среднем отделе и больше слева. В толстой кишке трудно дифференцировать ее отделы. При врожденном расширении толстой кишки или болезни Гиршпрунга, рентгенологически наблюдается чрезмерное расширение толстой кишки на всем протяжении в дистальных ее отделах (главным образом в сигмовидной кишке). Такое расширение кишки иногда бывает в несколько раз больше нормы и сочетается с удлинением кишки.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |