2Ситуационные задачи по лабораторным анализам. Учебное пособие для студентов III курса лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов Оренбург 2008
 Скачать 465.36 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования “Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию” Кафедра пропедевтики внутренних болезней СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ по лабораторным анализам в пропедевтической терапии Учебное пособие для студентов III курса лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов Оренбург – 2008 Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования “Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию” Кафедра пропедевтики внутренних болезней СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ по лабораторным анализам в пропедевтической терапии Учебное пособие для студентов III курса лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов Оренбург – 2008 Рекомендуется Центральным методическим советом Оренбургской государственной медицинской академии в качестве методического пособия для студентов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов Составитель: доцент З.А. Бахтияров Под общей редакцией зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней д.м.н., проф. К.М. Иванова АННОТАЦИЯ В учебном пособии приводятся задачи для студентов третьего курса по анализам мокроты, мочи, крови, желудочного и дуоденального содержимого При освоении курса пропедевтической терапии студенты третьего курса нередко встречают затруднения в оценке лабораторных данных. В связи с этим предпринята попытка изложить ряд типичных клинических ситуаций, при которых отмечаются наиболее характерные или специфические изменения крови, мочи, мокроты, желудочного сока и дуоденального содержимого. К каждой ситуационной задаче дается краткое обсуждение. Решение ситуационных задач по лабораторным анализам несомненно приблизит студента к сознательной врачебной деятельности, тем более, что предлагаемые задачи относятся к различным разделам патологии внутренних органов. Ситуационные задачи по лабораторным методам исследования разработаны сотрудниками кафедры пропедевтики внутренних болезней – доцентом З.А. Бахтияровым.
ПО АНАЛИЗАМ МОКРОТЫ 1. В клинику доставлены больные А и Б с приступами удушья. Оба занимают вынужденное положение – сидят в постели, опираясь руками на колени. Рот у них открыт. Ноздри раздуты. Больных беспокоит кашель с отхождением мокроты. Врачу удалось снять приступы удушья у обоих больных, однако у него возникли сомнения в идентичности причин одышки. Для уточнения диагноза в лабораторию была направлена мокрота больных. Анализы мокроты приводим ниже:
Количество,мл 20,0 150,0 Цвет бесцветный розовый Характер слизистый серозный Консистенция тягучая пенистая, жидкая Запах без особенностей без запаха Эозинофилы скоплениями не обнаружены Эпителий мерцательный, цилинд- плоский и альвеолярный рический единичный Кристалы Шарко-Лейдена обнаружены не обнаружены Спирали Куршмана обнаружены не обнаружены Попытайтесь на основании сопоставления высказать свое суждение о характере приступа удушья у этих больных. 2. При флюорографическом исследовании на одном из предприятий выявлены больные В и Г, у которых в верхней доле правого легкого имелись сходные изменения: очаг просветвления (полость) диаметром 4 см с плотной капсулой, усиленный легочный рисунок за счет пневмофиброза (разрастание соединительной ткани). Из анамнеза выявлено, что оба болеют несколько лет, по 1 – 2 месяца в году лежат в стационаре. Отмечают субфебрильную температуру по вечерам, небольшую одышку, выделение мокроты. Исследование мокроты выявило следующие данные:
Цвет желтовато-зеленоватый золотисто-серый Характер гнойно-слизистый гнойный Консистенция вязкая вязкая Форма 2-слойная 2-слойная, клочковатая Запах гнилостный гнилостный, затхлый Лейкоциты покрывают все поле зрения покрывают все поле зрения Эритроциты нет 15 – 20 в поле зрения Эпителий плоский, альвеолярный альвеолярный, много Эластические волокна обнаружены обнаружены Микроорганизмы стрептококки палочки Коха Другие элементы нет кристаллы гематоидина Вспомните, при каких заболеваниях возможно образование полости в легких? Какие особенности приобретает мокрота в этих случаях? 3. На прием к врачу поликлиники обратились больные А и Б с жалобами на субфебрильную температуру, слабость, потливость, кашель с небольшим количеством мокроты. До этого в течение недели они лечились по поводу острого респираторного заболевания (ОРЗ). Для уточнения диагноза мокрота больных направлена на исследование. Получены следующие данные:
Цвет прозрачный прозрачный Характер слизистый слизисто-гнойный Консистенция тягучая тягучая Запах без запаха без запаха Лейкоциты 14 – 16 в поле зрения 8 – 10 в поле зрения Эпителий цилиндрический мерцательный альвеолярный группами по группами по 2 – 3 клетки в поле 5 – 10 клеток в поле зрения зрения Микроорганизмы стрептококки, пневмококки стрептококки, пневмококки О каком заболевании можно думать, имея такие анализы мокроты? Какие дополнительные методы надо использовать для уточнения диагноза? 4. В поликлинику обратились больные А и Б, у которых имелись некоторые сходные жалобы: повышение температуры до 38 С, слабость, кашель с мокротой. При объективном исследовании врач определил притупление перкуторного тона слева у верхнего угла лопатки, ослабленное везикулярное дыхание. При анализе мокроты получены следующие данные:
Цвет серый малиновый Характер слизисто-гнойный кровянистый Консистенция вязкая студенистая Лейкоциты покрывают все поле зрения единичные в поле зрения Эритроциты 15 – 20 в поле зрения Эпителий альвеолярный до 10 в поле атипические клетки зрения Микроорганизмы пневмококки Эластические волокна нет обнаружены О каких заболеваниях можно думать, имея такие анализы мокроты? Какие данные свидетельствуют об этом? 5. В пульмонологическое отделение больницы госпитализированы больные А, Б, В. Они предъявили много различных жалоб, но всех их беспокоит постоянная одышка. Сходными оказались и некоторые физикальные данные. При пальпации грудной клетки -– отсутствие голосового дрожания справа под лопаткой. Перкуторно ниже 5 ребра определялся тупой звук. Аускультативно в этой зоне дыхание не прослушивалось. При рентгенологическом исследовании обнаружено затемне- ние в нижних отделах правого легкого с косой верхней границей. С диагностической целью произведена пункция плевральной полости. Получена жидкость следующего состава:
Цвет соломенно-желтый соломенно-желтый кровянистый Прозрачность полная полная мутноватая Удельный вес 1010 1020 1022 Реакция Ривальта отрицательная положительная положительная Белок 1 % 5 % 5 % Клетки мезотелия 0 – 1 в поле зрения 5 – 8 в поле зрения атипические клетки Эритроциты -- 1 – 2 – 3 в поле зрения 20 – 30 в поле зрения, свежие Нейтрофилы 0 – 1 в поле зрения 3 – 5 в поле зрения 3 – 4 в поле зрения Лимфоциты 2 – 3 в поле зрения 20 – 25 в поле зрения 2 – 3 в поле зрения Попытайтесь определить к какому виду жидкости (экссудат, транссудат) относится содержимое плевральной полости у каждого из этих больных? О каком заболевании можно подумать, учитывая клеточный состав экссудата? Обсуждение 1. Описанные приступы удушья относятся к весьма частым состояниям в клинике – бронхиальной (больной А) и сердечной (больной Б) астмам. При бронхиальной астме мокроты выделяется мало, а при сердечной – много. При сердечной астме мокрота образуется за счет пропотевания через сосудистую стенку плазмы с единичными форменными элементами (эритроциты), поэтому она серозная по характеру, жидкая, пенистая и розовая. При бронхиальной астме мокрота представляет собой густую, тягучую слизь, в которой содержатся клетки мерцательного цилиндрического (бронхиального) эпителия и патогномоничные для бронхиальной астмы признаки. В частности, эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, которые образуются из распадающихся эозинофилов и спирали Куршмана, которые представляют собой слизистые образования, содержащие эозино- филы, а иногда кристаллы Шарко-Лейдена. 2. У обоих больных имеется распад легочной ткани, о чем свидетельствует наличие гнойной, двухслойной мокроты, эластических волокон. В основе этого распада лежит воспалительный процесс, этиология которого у них не одинакова. У больного В воспаление вызвано стрептококками, а у больного Г – туберкулезной палочкой Коха. На основании этого исследования в первом случае может идти речь о хроническом абсцессе легкого, возникшем после пневмонии, а во втором – о туберкулезном процессе в легких, осложнившемся образованием каверны. 3. У обоих больных после острого респираторного заболевания (ОРЗ) развилось осложнение со стороны бронхолегочного аппарата. Мокрота обусловлена воспалительным процессом, о чем свидетельствует обнаружение лейкоцитов, слизи, микроорганизмов. Однако имеется и отличие: у больного А в мокроте обнаружен цилиндрический мерцательный эпителий группами, что указывает на локализацию процесса в трахее и бронхах, у больного Б – альвеолярный эпителий, что встречается при воспалении легочной ткани. 4. У больного А мокрота носит воспалительный характер. На это указывает слизисто-гнойный характер, большое количество лейкоцитов. Наличие альвеолярного эпителия свидетельствует о локализации процесса в легких, а выявление пневмококков – на этиологический фактор воспаления. Больной Б выделяет мокроту в виде малинового желе, что является патогномоничным признаком рака легкого. Об этом же свидетельствует обнаружение атипических клеток. Известно, что атипические клетки встречаются при злокачественных новообразованиях. Они резко отличаются от клеток дыхательных путей, имеют разные размеры, жирно или вакуольно перерождены. В обеих случаях мы имеем синдром инфильтрации легочной ткани, но у первого больного он связан с воспалением легких, а у второго – с развитием опухолевой ткани. 5. У больного А плевральная жидкость представляет собой транссудат, так как содержит небольшое количество белка (менее 3 %), имеет низкий удельный вес (менее 1015). В жидкости отсутствует воспалительный белок – серозомуцин (отрицательная реакция Ривальта), обнаружены единичные клеточные элементы. Транссудат встречается при хронической сердечной недостаточности, а поэтому данного больного необходимо обследовать для уточнения характера поражения сердца. У больного Б получен экссудат (удельный вес больше 1020, белка больше 3 %, положительная реакция Ривальта). При микроскопическом исследовании обнаружено много лимфоцитов. Среди этиологических факторов экссудативного плеврита на первом месте стоит туберкулез. Поэтому данный больной должен обследоваться и лечиться у фтизиатра. У больного В также получен экссудат. Однако он имеет некоторые особенности: кровянистый цвет, содержит большое число эритроцитов и атипических клеток. В данном случае следует предположить – злокачественное поражение плевры (метастатическое обсеменение или рак легкого). II. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО АНАЛИЗАМ МОЧИ 1. Всем больным при общем клиническом обследовании обязательно проводится исследование мочи. Приводим наиболее распространенный вариант анализа мочи. Оцените его. Сопоставьте ваши данные с обсуждением. Исследование больного А, поступившего в клинику с болями в поясничной области. Доставленное количество - 70,0 мл Цвет - соломенно-желтый Реакция - кислая Удельный вес - 1020 Прозрачность - полная Белок - отсутствует Лейкоциты - 2 – 3 в поле зрения Эпителиальные клетки - 1 – 2 плоские в поле зрения 2. Больные Б и В обратились к врачу в связи с тем, что заметили необычную кровянистую окраску мочи. При анализе мочи выявлены следующие данные:
Доставленное количество 180,0 мл 60,0 мл Цвет кровянистый мясных помоев Реакция кислая кислая Удельный вес 1017 1024 Прозрачность мутная слабо мутная Белок 0,33 %о 1,84 %о Микроскопия осадка Эпителиальные клетки плоские 10 – 11 в поле зрения почечные, 1 – 2 в поле зрения Лейкоциты нет 2 – 3 в поле зрения Эритроциты свежие 15 – 20 в поле зрения выщелочные 30 – 60 в поле зрения Гиалиновые цилиндры нет 1 – 2 в поле зрения Соли оксалаты в большом нет количестве О каких заболеваниях можно думать по этим анализам? Какие признаки свидетельствуют об этом? 3. В поликлинику обратился больной Г, который много лет страдает бронхоэктатической болезнью с частыми обострениями, выделением большого количества гнойной мокроты. При исследовании мочи получили следующие данные: Доставленное количество - 120,0 Цвет - соломенно-желтый Реакция - кислая Удельный вес - 1028 Прозрачность - прозрачна Белок - 16,30 %о Лейкоциты - 2 – 3 в поле зрения Цилиндры - восковидные, 0 – 1 – 2 в поле зрения - гиалиновые, 4 – 5 – 6 в поле зрения - зернистые, 2 – 3 в поле зрения Клетки почечного эпителия - 2 – 3 – 4 в поле зрения Чем обусловлены изменения в моче? Каков характер поражения почек в данном случае? 4. После родов у больной Д длительное время сохраняются тянующие боли в пояснице. В связи с этим был произведен анализ мочи. Полученные данные приведены ниже. Исследование мочи больной Д Доставленное количество - 40,0 мл Цвет - соломенно-желтый Реакция - щелочная Удельный вес - 1008 Прозрачность - мутная Белок - 0,33%о Осадок - незначительный, рыхлый Эпителиальные клетки - плоские, 1 – 2 в поле зрения Лейкоциты - 2 – 3 в поле зрения Эритроциты - выщелочные, 2 – 5 в поле зрения Цилиндры - гиалиновые, 0 – 1 – 2 в поле зрения О каком заболевании можно думать в данном случае? 5. После переохлаждения у больной Е появились рези при мочеиспускании, что заставило ее обратиться к врачу. При анализе мочи выявлены следующие изменения: Доставленное количество - 40,0 мл Цвет - соломенно-желтый Реакция - щелочная Удельный вес - 1028 Прозрачность - мутная Белок - 1,5 %о Осадок - гнойный, тягучий Эпителиальные клетки - мочевого пузыря с жировой дистрофией, 10 в поле зрения Лейкоциты - покрывают все поле зрения Эритроциты - свежие, 15 – 20 в поле зрения Соли - аморфные фосфаты, трипельфосфаты Бактерии - в значительном количестве Какое заболевание можно предположить в данном случае? Обсуждение 1. Представленный анализ является нормальным, так как моча имеет соломенно-желтый цвет, кислую реакцию, полную прозрачность. В моче отсутствует белок и другие патологические компоненты (сахар, желчные пигменты, ацетоновые тела и другие). При микроскопическом исследовании обнаружены единичные лейкоциты и клетки плоского эпителия, которые попадают в мочу из наружных половых органов. Боли в поясничной области у больного А нельзя связать с заболеванием почек. 2. У больных Б и В прежде всего следует отметить кровянистую окраску мочи. Моча кислая, мутная, с нормальным удельным весом. Имеется в моче и белок, но в первом случае (больной Б) его очень мало, а во втором (больной В) он достигает 1,84 %о. Отличия имеются в характере эпителия. В первом случае он плоский, то есть попадает в мочу из мочеиспускательного канала и с наружных половых органов. Во втором случае – почечный, свидетельствующий о поражении почек. В моче обнаружены эритроциты, которые в случае Б свежие (внепочечные), из мочевыводящих путей. В случае В – выщелочные, то есть прошедшие через стенку капилляров почечных клубочков. Обнаружение в моче солей (оксалатов) в большом количестве указывает на возможность присутствия камней. Гиалиновые цилиндры, выявленные у больного В, являются белковыми образованиями канальцевого происхождения и встречаются при заболеваниях почек. Таким образом, у больного Б имеется поражение мочевыводящих путей, связанное с мочекаменной болезнью. У больного В – следует думать о поражении почечной паренхимы. Наличие большого количества белка, измененных эритроцитов, при нормальном удельном весе – характерно для острого гломерулонефрита без нарушения функциональной способности почек. 3. Обращает внимание наличие большого количества белка и цилиндров в моче. Известно, что цилиндры представляют собой белковые и клеточные образования канальцевого происхождения. Встречаются они при дистрофических процессах в канальцах. Зернистые цилиндры образуются из распавшихся клеток почечного эпителия. Восковидные цилиндры характерны для хронических заболеваний почек. Причиной таких дистрофических изменений является хронический нагноительный процесс, в частности, в легких. Развивается амилоидоз паренхиматозных органов и, в том числе, почек (амилоид-белково-углеводный комплекс, откладывающийся в межклеточном веществе паренхимы органа). 4. В моче обнаружен ряд патологических признаков: изменена реакция мочи на щелочную, отмечено помутнение ее, снижен удельный вес, обнаружен белок в количестве 0,33 %о . При микроскопическом исследовании найдены выщелочные эритроциты, одиночные гиалиновые цилиндры, которые представляют собой белковые образования канальцевого происхождения. Низкий удельный вес мочи свидетельствует о снижении концентрационной функции почек. Белок и выщелочные эритроциты появляются при повышенной проницаемости сосудов клубочков почек. Сочетание таких изменений характерно для хронического поражения почек, с вовлечением в процесс клубочков (хронический гломерулонефрит). 5. У больного явно патологическая моча. Она мутная, со щелочной реакцией, хотя удельный вес мочи не снижен. При микроскопии осадка клетки мочевого пузыря, масса лейкоцитов, бактерий, что указывает на воспалительный процесс в мочевом пузыре. Кроме того, найдены свежие эритроциты, соли, что свидетельствует о наличии камней и возможной травматизации слизистой. Белок в данном случае имеет внепочечное происхождение (за счет форменных элементов – гноя). Таким образом, имеющиеся нагноительные изменения в моче у больной Е, дают основания поставить диагноз мочекаменной болезни с явлениями цистита. | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
