Образцов Ю.Л., Ларионов С.Н. Пропедевтическая ортодонтия. Учебное пособие удк 616. 3 О23 а в тор ы
 Скачать 1.38 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Àïïàðàòû êîìáèíèðîâàííîãî Конструктивной особенностью аппаратов этой группы является сочетание в них принципа действия функционально направляющей аппаратуры с элементами механического действия. Нёбная пластинка с наклонной плоскостью и ретракционной дугой представляет собой базисную пластинку с удерживающими элементами, ретракционной дугой и наклонной плоскостью во фронтальном участке. При смыкании зубных рядов нижние фронтальные зубы скользят по наклонной плоскости, что способствует их вестибулярному отклонению. Одновременно происходит их внедрение за счет уменьшения высоты альвеолярного отростка. Нижняя челюсть перемещается мезиально, в результате чего осуществляется перестройка височно нижнечелюстных суставов. Жевательные зубы разобщаются, что способствует вертикальному росту альвеолярных отростков (зубо альвеолярное удлинение. Фронтальные зубы верхней челюсти под давлением ретракционной дуги перемещаются в оральном направлении. При наличии сагиттальной щели размером более 5 мм перемещать нижнюю челюсть одномоментно до нейтрального положения моляров не рекомендуется. В таких случаях выведение нижней челюсти издистального положения следует производить поэтапно, периодически наслаивая пластмассу на наклонную плоскость. При активации аппарата необходимо обращать внимание на степень разобщения жевательных зубов — разобщение их навели чину более 2—3 мм недопустимо, так как адаптация больного кап парату затрудняется, возникает чрезмерное напряжение жевательных мышц, иногда появляются боли в суставе. В процессе перемещения фронтальных зубов верхней челюсти в оральном направлении необходимо периодически сошлифовывать базис с оральной стороны зубов. Аппарат применяется для лечения дистальной окклюзии, развившейся в результате дистального положения нижней челюсти и ее недоразвития, если аномалия осложнена глубокой окклюзией. При использовании данной конструкции следует опасаться возникновения вертикальной резцовой дизокклюзии. Причиной этого осложнения является неправильное формирование угла наклона плоскости, когда преобладает вертикальный (внедряющий) компонент ее действия. Поэтому для исправления дистальной окклюзии с нормальной глубиной резцового перекрытия этот аппарат лучше не применять. Другая ошибка использования этого аппарата состоит в поспешном устранении протрузии верхних резцов, что в дальнейшем исключает возможность мезиального перемещения нижней челюсти Аппарат Брюкля представляет собой базисную пластинку на нижнюю челюсть с наклонной плоскостью и ретракционной дугой. Механизм его действия аналогичен механизму действия каппы Шварца. Наличие ретракционной дуги позволяет производить перемещение фронтальных зубов в оральном направлении. Аппарат применяется для лечения мезиальной окклюзии, осложненной глубоким резцовым перекрытием и редким расположением фронтальных зубов нижней челюсти. При небольшом перекрытии фронтальных зубов аппарат применять не следует, так как возникает опасность появления открытого прикуса. Наилучшие результаты достигаются при так называемой принужденной мезиальной окклюзии, возникшей вследствие мезиального перемещения нижней челюсти. Аппарат Башаровой рис. 29) представляет собой пластинку на нижнюю или верхнюю челюсть с ретракционной дугой и наклонной плоскостью, которая изготовлена из полос упругой листовой стали толщиной 0,4—0,6 мм (ретракторы). Концы ретракторов в области режущего края отгибают вверх или вниз(в зависимости оттого, на какую челюсть изготовлен аппарат, что позволяет оказывать давление на фронтальные зубы в оральном направлении. Наклонная плоскость, обладая пружинящими свойствами, оказывает активное воздействие на фронтальные зубы противоположной челюсти, способствуя вестибулярному их смещению. Если в процессе исправления аномалии вертикальное выдвижение жевательных зубов нежелательно, аппарат дополняют окклюзионными накладками. Применяется аппарат для лечения аномалий в сагиттальной плоскости. Активатор Андрезена Хойпля представляет собой моноблоко вый аппарат, те. пластинки на обе челюсти, которые соединены в один блок по линии окклюзии в положении конструктивного прикуса (при правильном взаимоотношении первых постоянных моля ров. По показаниям аппарат дополняется ретракционными дугами, винтом и другими механическими действующими элементами. Принцип действия активатора заключается в фиксации нижней челюсти в выдвинутом положении и стимулировании ее роста, создании условий для задержки роста верхней челюсти, нормализации функции жевательных и мимических мышц, 116 Рис. 29. Аппарат Башаровой стимуляции роста альвеолярных отростков в вертикальном направлении в области жевательных зубов. При фронтальной дизокклю зии, сочетающейся с зубо альвеолярным удлинением в области боковых зубов, окклюзионные накладки не спиливают, а освобождают фронтальные зубы, чтобы в процессе лечения они могли выдвигаться по вертикали за счет активации роста альвеолярного отростка. Активатором пользуются в основном ночью и все свободное от занятий и прогулок время, так как он затрудняет речь. Коррекцию аппарата производят путем постепенного сошлифовывания пластмассы в области дистальной поверхности коронок боковых зубов нижней челюсти. Для увеличения давления на выступающие фронтальные зубы верхней челюсти аппарат может дополняться наружной лицевой дугой, фиксированной к головной шапочке. Аппарат применяется для лечения дистальной окклюзии, осложненной глубокой окклюзией и протрузией фронтальных зубов, а также для лечения фронтальной дизокклюзии. Активатор Вундерера предназначен для лечения мезиальной окклюзии. Он состоит из двух пластинок для верхней и нижней челюстей, окклюзионных накладок на жевательные зубы, специального винта и ретракционной дуги для нижних фронтальных зубов. Наилучших результатов можно достигнуть при лечении мезиаль ной окклюзии в сочетании с фронтальной дизокклюзией или незначительным резцовым перекрытием. Бионатор Бальтерса. В 1960 г. Бальтерс предложил специальное приспособление, названное им бионатором. Принцип лечения био натором заключается в защите зубных рядов от попадания губи щек в пространство между зубными рядами, в стимулировании смыкания губ, нормализации положения языка, зубов и нижней челюсти. Бионатор состоит изнебного бюгеля; оральных боковых пластмассовых щитов, соединенных пластмассой в переднем участке нижней челюсти, препятствующих попаданию языка в пространство между зубными рядами окклюзионных накладок на временные моляры или премоляры; назубной вестибулярной дуги, стимулирующей смыкание губи ретрузию передних зубов верхней челюсти. Для предотвращения давления щек на боковые зубы и их попадания в межокклюзионное пространство в боковых участках дугу изгибают в виде прямоугольных выступов с направлением вниз, назад, вверх, вперед, внутрь. Эти выступы отстают от вестибулярной поверхности боковых зубов на 2 мм и устраняют давление щек. Концы дуги вводят в пластмассу базиса бионатора между клыками и первыми временными молярами. При определении конструктивного прикуса нижнюю челюсть выдвигают вперед до нейтрального соотношения первых постоянных моляров, боковые зубы разобщают на 4—5 мм. При этом форма лица улучшается, губы смыкаются спокойно. И. Янсон в 1968 г. предложила модификацию бионатора (рис. 30), при изготовлении которого нижнюю челюсть выдвигают вперед с гиперкоррекцией соотношения первых постоянных моля ров. Делают капюшон на нижнюю треть коронок резцов верхней челюсти сих вестибулярной стороны, ас оральной — создают наклонную плоскость для ретрузии этих зубов. Принцип лечения бионатором Янсона тот же, что и бионатором Бальтерса, нос целью ускорения наклона резцов верхней челюсти в нёбном направлении бионатор может быть дополнен лицевой дугой в сочетании с внеротовой тягой. Концы дуги вводят в специальные металлические детали трубки, расположенные в межокклюзи онной пластмассе в области четырех зубов верхней челюсти. Предложенный аппарат используют для исправления дистальной окклюзии. Регулятор функций Френкеля рис. 31) применяется для лечения аномалий прикуса. Метод заключается в устранении давления губи щек на альвеолярные отростки и зубные ряды в участках недоразвития, в нормализации смыкания губ, положения языка, их функций и взаимоотношений. Аппарат состоит из проволочного каркаса, боковых щитов и губных пелотов. По показаниям может дополняться другими элементами. Боковые щиты, располагаясь на расстоянии от альвеолярных отростков и зубных рядов, оттесняют мягкие ткани щеки способствуют развитию челюстей в трансверсальном направлении. Губные пелоты отводят губы от апикального базиса, тем самым способствуя росту челюстей в сагиттальном направлении. Одновременно устраняется привычка прикусывания или сосания губи языка. Проволочный каркас передает давление околоро товых и внутриротовых мышц на зубные ряды ив зависимости 118 Рис. 30. Бионатор Янсона от конструктивных особенностей перемещает зубы в нужном направлении и способствует исправлению прикуса. Автором предложены три типа регуляторов. Первый и второй типы применяются для лечения дистальной окклюзии, третий — для лечения мезиаль ной окклюзии. Открытый активатор Кламмта представляет собой моноблок облегченной конструкции. В отличие от активатора Андерзена — Хойпля базис этого аппарата располагается в зоне между клыками и вторыми молярами. Передняя часть нёба и подъязычное пространство свободны от базиса, что позволяет пользоваться аппаратом не только ночью, но и днем. Аппарат применяется для лечения аномалий прикуса в сагиттальной плоскости. Конструктивные особенности зависят от вида исправляемой аномалии. В зависимости от этого в конструкцию активатора вводят различные элементы дуги, пелоты, ок клюзионные накладки, заслоны для языка, пружины и т. д Примером внеротового аппарата является подбородочная праща (рис. 32), которая фиксируется на головной шапочке и включает также лицевую дугу и лицевую маску (рис. Показаниями для изготовления подбородочной пращи являются повышенный тонус мышц, выдвигающих нижнюю челюсть, который проявляется привычкой выдвигать нижнюю челюсть впереди удерживать ее в этом положении, что может привести к формированию мезиальной окклюзии; 119 Рис. 31. Регулятор функцийФренкеля Рис. 32. Подбородочная праща Рис. 33. Лицевая маска — сниженный тонус мышц, поднимающих нижнюю челюсть, который характерен для пациентов с фронтальной дизокклюзией; — ротовое или смешанное дыхание усиленный рост нижней челюсти. Подбородочная праща и головная шапочка могут быть изготовлены непосредственно в кабинете врача или родителями ребенка дома. Для этого необходимо иметь 2 м жесткой корсажной ленты см узкой резинки, лоскут кожи или кожзаменителя 6 × 20 см (для пращи, два крючка и две петли. Наибольшее распространение подбородочная праща получила при лечении фронтальной дизокклюзии и гнатической (скелетной) формы мезиальной окклюзии, возможности лечения которой орто донтическими аппаратами весьма ограничены и нередко сводятся к маскировке скелетных нарушений. Под влиянием подбородочной пращи тормозится рост нижней челюсти, происходит ее смещение дистально. При применении пращи у этих больных необходимо соблюдать следующие правила тяга должна быть направлена от подбородка к области височно нижнечелюстного сустава сила тяги должна составлять от 250 дог на каждой стороне (в зависимости от возраста ребенка ежедневное пользование пращей должно составлять от 6 до ч в сутки продолжительность лечения — от нескольких месяцев до лет Эти сложные по своей конструкции аппараты, применяются для перемещения группы зубов дистально, для дозированного перемещения остеотомированного фрагмента челюсти и т. д. Обычно в них сочетается внутриротовая часть (в виде назубных дуг, пластинок, моноблоков, шин, назубно наддесневых аппаратов и др) с внерото вой частью, представленной лицевой дугой, механизмом натяжения или давления и т. п, фиксация которой осуществляется с помощью головных шлемов, шапочек, корсетов и других приспособлений Эти аппараты предназначены для закрепления результатов лечения. Безосуществления ретенционного периода могут быть утрачены морфологические, функциональные и эстетические успехи, достигнутые в процессе лечения Ретенционные аппараты могут быть съемными (обычные пластиночные аппараты, активаторы, бионаторы, регуляторы) и несъемными. В качестве несъемных могут использоваться каппы металлические кольца на опорные зубы с припаянной к ним дугой дуга из ортодонтической проволоки, фиксированная с язычной или нёбной стороны композиционными материалами стандартные ретейнеры. 10.2. Îðòîïåäè÷åñêèé (ïðîòåòè÷åñêèé Метод используется при лечении лиц с полностью сформированным постоянным прикусом и завершенным ростом челюстей как заключительный этап комплексного лечения или в случаях, когда ортодонтическое лечение нецелесообразно при фронтальной диз окклюзии с небольшой вертикальной щелью, мезиальной окклюзии с недоразвитием переднего участка верхней челюсти, скелетной форме глубокой окклюзии в сочетании с дефектами зубных рядов и снижением межокклюзионной высоты, а также при врожденной адентии. Основными задачами протетического лечения таких больных являются создание контактов в области фронтальной группы зубов, обеспечение множественных контактов антагонистов вобла сти жевательных зубов, нормализация межокклюзионной высоты, устранение косметических недостатков, связанных с наличием аномалии (например, западения верхней губы). Могут применяться как съемные, таки несъемные протезы. При выборе съемных протезов предпочтительнее бюгельные протезы и протезы с металлическим базисом. При использовании несъемных протезов предпочтение необходимо отдавать металлокерамическим конструкциям. В некоторых случаях приходится прибегать к конструированию протезов сдублированным (двойным) зубным рядом. Õèðóðãè÷åñêèå Эта группа методов включает разнообразные виды оперативных вмешательств, изкоторых одни являются совершенно самостоятельными, тогда как другие используются в целях оптимизации аппаратного лечения Остеотомия челюсти предусматривает рассечение тела или ветви нижней челюсти с последующим перемещением фрагмента до нормального соотношения зубных рядов или передней группы зубов и межчелюстной их фиксацией. Перемещение может быть произведено одномоментно или постепенно методом вытяжения с использованием вне и внутриротовых устройств. Применяется в основном при скелетных формах аномалий, при которых наблюдается выраженное несоответствие размеров челюстей по отношению к переднему отделу основания черепа (про или ретрогнатия), в связи с чем аппаратное лечение неэффективно Этот вид оперативного вмешательства применяется с целью ускорения аппаратного лечения аномалий улиц с постоянным прикусом. Показанием к операции являются следующие состояния: значительное сужение зубного ряда, вестибулярное или нёбное положение группы зубов, зубоальвеолярное удлинение, мезиальное или дистальное положение. Вмешательство производят на том участке челюсти, где необходимо перемещение зубов и расширение зубного ряда. Для этого на участке от бокового резца до второго моляра с вестибулярной и нёбной стороны типичными разрезами образуют слизисто надкостничные лоскуты трапециевидной формы. Горизонтальный разрез в области твердого нёба производят, отступая от шеек зубов на мм. После отслаивания лоскутов над корнями зубов, подлежащих перемещению, и вдоль лунок зубов круглым бором делают отверстия в компактном слое кости на расстоянии 3 мм друг от друга в несколько рядов в шахматном порядке. В области собачей ямки отверстия наносить следует очень осторожно, чтобы не повредить слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи. Затем лоскуты укладывают на место и накладывают швы. Для защиты послеоперационной раны в области нёба фиксируют съемную защитную пластинку, изготовленную и припасованную до операции. Пластинку и тампоны удаляют через сут. после операции. В течение 7—8 дней больному назначают жидкую пищу, обеспечивают тщательный уход за полостью рта. В последующие годы была разработана методика щадящей ком пактостеотомии. Так, МС. Шварцман и Ф. Я. Хорошилкина разработали способ операции путем тоннелирования. Операция проходит под местной анестезией в условиях поликлиники. Суть вмешательства заключается в том, что производятся вертикальные разрезы слизистой оболочки и надкостницы длиной 4—6 мм вдоль межлуночковых перегородок перемещаемых зубов. На вестибулярной поверхности разрезы выполняются на уровне середины корней зубов, с нёбной стороны — отступив 3—4 мм от десневого края. При расширении челюсти дополнительно делают горизонтальные разрезы на уровне верхушек корней в области основания межзубных перегородок. Затем в рану вводят узкую гладилку и делают тоннель под слизистой оболочкой и надкостницей в различных направлениях, в который вводят бор и нарушают целостность компактного слоя таким образом, чтобы не повредить нервно сосудистый пучок в области верхушки корня. Операция заканчивается сближением краев раны, наложения швов не требуется. Цель операции компактостеотомии заключается не столько в ослаблении механической прочности кости, сколько в биологической подготовке ее к последующему ортодонтическому вмешательству возникшая в кости ответная реакция выражается в резорбции поврежденной костной ткани и замене ее новой, молодой костью, что усиливает ее пластичность, ускоряет процессы перестройки под влиянием ортодонтического аппарата. Ортодонтический аппарат фиксируют через нед. после операции. В отличие от обычного ортодонтического лечения слабыми силами, после решетчатой компактостеотомии допустимо безвреда для тканей пародонта применение более значительных сил. Впер вую неделю активного ортодонтического лечения можно делать по одному обороту винта 2 раза вдень. В дальнейшем следует активировать аппарат ежедневно до появления у больного четкого ощущения давления. Операцию компактостеотомии необходимо широко применять при лечении подростков, особенно тогда, когда они проживают в отдаленных районах сельской местности и не имеют возможности часто посещать врача ортодонта êîðîíêè ðåòåíèðîâàííîãî При ретенции постоянных зубов, обусловленной аномалийной их закладкой или наличием сверхкомплектного зуба, производят обнажение коронки ретенированного зуба. В практической деятельности ортодонты чаще встречаются с ретенцией постоянных резцов и клыков, причем ретенция клыков в основном бывает связана с неправильным расположением их в челюсти, а ретенция постоянных резцов — с наличием сверхкомплектных зубов. Суть вмешательства заключается в том, что под местной анестезией в области альвеолярного отростка над ретенированным зубом образуют слизисто надкостничный лоскут, затем удаляют костную ткань и плотную оболочку зубного мешочка над коронковой частью зуба. При наличии сверхкомплектного зуба оперативное вмешательство должно предусматривать одновременное его удаление При глубоком расположении ретенированных резцов иногда вмешательство ограничивают удалением сверхкомплектного зуба, а коронку комплектного зуба не обнажают, чтобы не повредить его. После обнажения ретенированного клыка необходимо обеспечить медленное его вытяжение с помощью лигатуры или резинового кольца, которые фиксируют к шине или каппе на противоположной челюсти. Для этого на коронке клыка закрепляют колпачок с крючком, предварительно изготовленный по металлическому штампику клыка другого пациента с аналогичной формой и размерами коронки. Вместо колпачка с крючком можно использовать лигатуру, которую накладывают вокруг шейки клыка или проводят черезотвер стие, сделанное в коронке клыка вблизи его бугра. М. П. Кожакару и И. И. Постолаки (1980) рекомендуют формировать в коронке рете нированного клыка полость трапециевидной формы с основанием, обращенным к пульпе, и фиксировать на фосфат цемент петлю пружину, в которую вводят лигатуру. Вытяжение клыка можно осуществлять также с помощью крючка, фиксированного на ретенированном клыке с помощью композиционных материалов (Шулькина Н. Ми др, 1985). Наилучший эффект достигается при использовании эджуайз техники. Наложение швов после обнажения коронки и фиксации на ней лигатуры и кольца обязательно àíîìàëèéíûõ óçäå÷åê ãóá è Такая коррекция является распространенным оперативным вмешательством при исправлении зубочелюстных аномалий. Показаниями к коррекции аномалийной уздечки верхней губы являются наличие массивной, короткой уздечки, имеющей вид тяжа, внедряющейся между центральными резцами и продолжающейся до резцового сосочка (независимо от ширины диастемы и вида прикуса сочетание низко прикрепленной и короткой уздечки верхней губы с дистальной окклюзией или вертикальной дизокклюзией; — нарушение смыкания губ вследствие нарушения тонуса мышц или недоразвития верхней губы по вертикали в сочетании с низко прикрепленной и короткой уздечкой сочетанные аномалии уздечки губы (независимо от ее типа) с патологией тканей пародонта в области передних зубов в виде мелкого преддверия рта, рецессии десны и т. д. Показаниями к коррекции аномалийной уздечки языка являются наличие у ребенка выраженной дислалии, обусловленной ограничением подвижности языка наличие картавости у ребенка в возрасте 5 лети старше — привычка прокладывать язык между зубами в связи с ограничением его подвижности сочетание аномалии уздечки языка с ЗЧА, обусловленными нарушением развития нижней челюсти в переднем участке (глубокая или дистальная окклюзия, скученность зубов в переднем отделе). Оптимальный возраст для хирургической коррекции аномалий ной уздечки верхней губы — 6—7 лет, те. в период между прорезыванием центральных и боковых резцов. Однако в случае, если ано малийная уздечка ограничивает подвижность губы, оказывает отрицательное воздействие на развитие переднего участка челюсти, операцию целесообразно сделать раньше. Вопрос о возрастных показаниях к коррекции аномалийной уздечки языка должен решаться индивидуально. Например, если короткая уздечка препятствует успешному сосанию груди, операцию делают в родильном доме. Если установлено негативное влияние короткой уздечки языка на формирование временного прикуса, прорезывание передней группы зубов, артикуляцию звуков речи и т. д., операцию целесообразно сделать как можно раньше (в 3—4 года По ортодонтическим показаниям могут быть удалены как временные, таки постоянные зубы. Из временных зубов чаще удаляются клыки. Показаниями для удаления временных клыков являются тесное положение постоянных резцов, обусловленное макро дентией (сумма четырех резцов на верхней челюсти составляет мм и более, а на нижней — 27 мм и более) или недоразвитием апикального базиса оральное прорезывание боковых резцов с дефицитом места более 1 / 2 ширины их коронки вертикальная резцовая дизокклюзия в сочетании с тесным положением передних зубов или их протру зией; — укорочение зубного ряда до 4 мм и более в результате ранней утраты временных зубов или кариозного разрушения их апрокси мальных поверхностей. Оптимальный возраст для удаления временных клыков — 7,5—9 лет, когда прорезались постоянные резцы. Следует помнить, что в возрасте 10—11 лет этим детям будет показано удаление первых премоляров с целью создания места для постоянных клыков. Из постоянных зубов чаще удаляют первые премоляры. Показаниями для их удаления являются вестибулярное положение клыков с недостатком места в зубном ряду — тесное положение передних зубов, обусловленное недоразвитием апикального базиса или макродентией; — сужение зубного ряда в области премоляров и моляров 6 мм и более, сужение апикального базиса 5 мм и более аномалии прикуса в сагиттальной плоскости, обусловленные диспропорцией развития челюстей. Удаление целесообразно проводить после того, как изготовлен аппарат, припасовку которого необходимо сделать на 18—21 й день после удаления, когда лунки удаленных зубов заполняются остео идной тканью. Не следует рассчитывать на самостоятельную установку клыков на место удаленных премоляров, так как может произойти мезиальное смещение вторых премоляров в силу биологической тенденции зубов верхней челюсти смещаться мезиально при удалении впереди стоящего зуба. При показаниях к двустороннему удалению первых премоляров промежуток времени между удалением зуба справа и слева не должен превышать одного месяца, так как возможно смещение средней линии зубных рядов. В большинстве случаев после удаления первых премоляров на одной челюсти необходимо провести удаление премоляров на противоположной челюсти для обеспечения правильных окклюзионных взаимоотношений. Не следует начинать ортодонтическое лечение пациентов с удаления постоянных зубов перед летними каникулами во избежание различных осложнений, связанных с нарушением режима лечения. Ìèîãèìíàñòèêà è ìàññàæ Миогимнастика — целенаправленное воздействие на определенные группы мышц для изменения тонуса и функции, которое применяется как самостоятельный метод лечения (для детей с нарушениями основных функций, но безморфологических отклонений) или в сочетании с аппаратным методом (для детей со сформированными аномалиями). Урок лечебной миогимнастики состоит изтрех частей (общей продолжительностью около 20 мин вводной, состоящей изнескольких общегигиенических дыхательных упражнений основной, включающей специальные миотерапевтические упражнения заключительной, снижающей общую нагрузку и нормализующей состояние дыхательной и сердечно сосудистой систем. Основные принципы выполнения упражнений специальные упражнения должны выполняться перед зеркалом упражнения выполняются в медленном темпе, под контролем счета каждое упражнение выполняется не менее 10—12 раз упражнения должны выполняться ежедневно (2—3 раза в зависимости от продолжительности комплекса после завершения урока ребенок должен испытывать легкое утомление гимнастика должна проводиться на протяжении не менее 3 мес. Выбор и назначение того или иного комплекса упражнений осуществляет врач ортодонт с учетом особенностей клиники аномалии. Одному пациенту одновременно могут быть назначены несколько комплексов, например для тренировки мышц, выдвигающих нижнюю челюсть и окружающих ротовое отверстие óïðàæíåíèé äëÿ ïîâûøåíèÿ òîíóñà ìûøö,  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |