Юридическое сопровождение деятельности частной медицинской организации

карте должна быть сделана отметка о неявке пациента на повторный прием, лучше, если под этой фразой подпишутся врач и медицинская сестра (ассистент).
Аналогичным образом должен быть оформлен отказ от госпитализации пациента.
5. Расписка пациента.
Когда возникает необходимость оформления расписки пациентом?
Представим себе ситуацию: в клинике используются наличная и безналичные формы расчетов. Терминал временно не работает (проблемы с телефонией,
Интернетом), а пациент может расплатиться только картой. Услуга уже оказана на сумму около 8 тыс. рублей. Пациент назначен на следующий прием и настаивает, что это клиника виновата в том, что терминал не работает, и говорит, что принесет деньги в следующий раз. А в следующий раз пациент пишет псевдопретензию относительно качества оказанной ему услуги и говорит, что оплачивать ее не будет
(а может вообще больше не прийти). Красиво полечился за счет клиники. Как доказать, что у него долг перед клиникой? Доказать можно только с помощью документа, называемого распиской. Фактически клиника дает пациенту в долг, который он обязан вернуть в указанный в расписке срок. Согласно закону в подтверждение договора займа и его условий заемщиком выдается расписка (ч. 2 ст. 808 ГК РФ).
Для того чтобы по расписке впоследствии можно было взыскать долг, она должна соответствовать следующим требованиям:
- пишется заемщиком (пациентом) только от руки;
- лучше писать по образцу (администраторы никогда не запомнят, как нужно составить расписку);
- обязательно указываются паспортные данные, место регистрации (прописки) и фактическое проживание, вносимые на основании паспорта пациента;
- обязательно устанавливается срок, в течение которого пациент обязуется вернуть (принести) деньги. Как правило, достаточными оказываются три календарных дня.
6. Согласие на лечение без гарантии.
Данный документ актуален прежде всего для стоматологов, поскольку именно в стоматологии действуют понятия "гарантийные сроки" и "сроки службы" на результаты стоматологических работ (пломбы, вкладки, виниры, протезы, коронки).
Думаю, врачи согласятся со мной, что нередко в практике бывает ситуация, когда приходит пациент с зубом, который в принципе уже бесполезно лечить (зуб подлежит удалению, а на его месте необходимо устанавливать мостовидный протез либо имплант и коронку, что, естественно, стоит дорого), и начинает умолять врача полечить еще, "пусть постоит, сколько сможет". Врач идет на поводу у пациента, жалея, входя в положение, пролечивая зуб. Через пару месяцев пациент возвращается с выпавшей пломбой, сколом, расколом коронковой части зуба и пр. и просит полечить снова по гарантии, т.е. бесплатно. Что получается? Врач и клиника, идя навстречу пациенту, попадают в ловушку, потому что гарантийный срок еще действует и основания для лечения по гарантии есть. И перелечивать так можно до бесконечности. А можно пойти пациенту навстречу, но с одним условием - удостовериться, что пациент понимает, что ему идут на уступку и что показаний для лечения нет, поэтому врач зуб лечит, но никаких гарантий на то, что пломба простоит долго, дать не может. В этом случае подписывается соглашение

на лечение без гарантии.
Как юридический документ это приложение к договору на оказание стоматологических услуг, которое подписывается заказчиком, исполнителем и непосредственно лечащим врачом. В соглашении должна быть обязательно отражена клиническая ситуация, не позволяющая установить гарантийные сроки на работу врача, и стоять подпись пациента, удостоверяющая факт осознания пациентом тех обстоятельств, в которых производится лечение.
Безусловно, ситуация избранного врачом менее травматичного лечения без гарантии не должна ухудшать здоровье пациента.
7. Соглашение об отступном.
Не секрет, что в медицинском конфликте, предметом которого является качество медицинской услуги, практически невозможно установить на 100% правых и виноватых: где-то врач недосмотрел, где-то пациент поленился выполнить рекомендации, где-то стандарт не соблюден, времени много прошло с момента проведения лечения и т.д. Если врач твердо уверен в своей правоте как минимум на 60%, то нужно бороться и отстаивать свою позицию, а если исходя из сути сложившейся ситуации соотношение сил 49:51 и однозначно "грядет" долгий судебный процесс, грозит судебно-медицинская экспертиза, есть вариант завершить "дело" с меньшими потерями: с пациентом можно заключить соглашение об отступном.
Как способ прекращения обязательств сторон отступное предусмотрено ст.
409 ГК РФ: "По соглашению сторон обязательство может быть прекращено предоставлением взамен исполнения отступного (уплатой денег, передачей имущества и т.п.). Размер, сроки и порядок предоставления отступного устанавливаются сторонами".
Текст соглашения об отступном в отношениях по оказанию медицинских услуг будет выглядеть примерно так:
"Стороны договариваются о прекращении всех обязательств Должника, вытекающих из Договора оказания медицинских услуг, заключенного между
Кредитором и Должником, от "__" _________ 200_ г., в том числе из ненадлежащего, по мнению Кредитора, оказания медицинских услуг на основании обозначенного договора в связи с предоставлением Должником взамен исполнения этих обязательств отступного в соответствии с условиями настоящего соглашения.
Соглашение заключается при осознании сторонами фактической и юридической неоднозначности и спорности ситуации, возникшей в связи с исполнением Должником своих обязательств по оказанию медицинских услуг
Кредитору.
Настоящее Соглашение подписывается каждой из сторон при отсутствии какого-либо принуждения с чьей-либо стороны и не под влиянием заблуждения.
Стороны понимают и осознают сущность всех положений настоящего
Соглашения, в том числе содержание своих обязательств и юридические последствия вступления в силу Соглашения.
Официальная претензия, которая содержала бы четкие требования Кредитора к Должнику, Кредитором не предъявлялась".
После этого нужно четко обозначить в соглашении последствия его заключения, а именно что соглашение вступает в силу с момента его подписания
Сторонами. С момента надлежаще оформленной выплаты отступного в соответствии с условиями соглашения все обязательства Должника перед

Кредитором, вытекающие из Договора оказания стоматологических услуг от "__"
_________ 200_ г., прекращаются; никакие претензии со стороны Должника относительно качества оказанных Кредитором услуг не будут иметь юридической силы и не рассматриваются Кредитором.
Таким образом, вместо долгого процесса выяснения, "кто прав и кто виноват", взамен определенной денежной суммы (либо услуги) клиника прекращает все отношения с кредитором (пациентом-заказчиком).
Желание "откупиться и забыть" возникает у клиник довольно часто, и именно потому, что доказать и объяснить пациенту непредсказуемость реакции организма на те или иные манипуляции иногда просто невозможно, а иногда действительно на снимках не было видно чего-то или было что-то неочевидно, а врач "молодой оказался" и т.д. Ошибка состоит в том, что делается это крайне неграмотно: пришел пациент, договорились о сумме, передали на руки пациенту пачку денег и разошлись. И в клинике искренне думают, точнее - уверены, что он претензий к клинике больше не имеет. Это ошибка. Мало того, что за этим наверняка последует либо шантаж (если врачи добровольно и так легко дали пациенту денег, то почему бы ему не попробовать попросить еще?), либо повестка в суд, ведь сотрудники клиники своими действиями признали факт собственной неправоты. Так рассуждают пациенты. Поэтому если в клинике "договорились о сумме возмещения с пациентом", то это замечательно, но нужно попросить его все-таки подать исковое заявление в суд, подготовить проект мирового соглашения, в котором стороны договорились о сумме "возмещения", и подписать его на предварительном судебном заседании: и судья рад, и клиника защищена от дальнейших претензий, поскольку подписание мирового соглашения лишает истца возможности подать повторный иск по тем же основаниям и с теми же требованиями.
3.4. Гарантийные обязательства медицинской организации
Раздел имеет принципиальное значение для стоматологических клиник, поскольку стоматология - одна из немногих отраслей медицины, где результат взаимодействия пациента и клиники имеет сложную структуру и состоит из двух элементов: услуги и работы.
Что будет являться работой в стоматологической практике: пломба, вкладка, все виды протезов, виниры. Что будет являться услугой: отбеливание, эндодонтическое лечение, пародонтологическое лечение, ортодонтическое лечение и т.д.
Проанализировав данные перечни, можно сделать следующий вывод относительно природы и признаков работы и услуги в медицине:
Признак Работы Услуги
Как выражен результат, за что платит Заказчик
Деятельность, результаты которой имеют материальное, вещественное выражение.
Заказчик платит за конкретный результат.
Деятельность, результаты которой не имеют материального выражения
(нельзя потрогать).
Заказчик платит за сам факт оказания услуги.

Возможно ли установление гарантий
Может сохранять свои физические свойства определенный период времени.
Можно установить гарантийные сроки.
Невозможно дать гарантии на сохранение достигнутого результата по нескольким причинам:
- результат нематериален;
- достижение и сохранность результата зависят от многих факторов.
Итак, в зависимости от того, что является результатом - работа или услуга, будут или не будут устанавливаться гарантийные сроки и сроки службы на этот результат.
Согласно ст. 5 Закона о защите прав потребителей гарантийные сроки и сроки службы устанавливаются на товары и результаты работ, но не на услуги в силу их физической специфики - результат услуги нельзя потрогать, он неосязаем, не имеет физических свойств, а потому не может их сохранять в течение какого-либо промежутка времени.
Кроме того, длительность сохранения результата работы (иначе говоря, срока, в течение которого будет стоять пломба, например) зависит на 99% от врача, а вот сохранность результатов отбеливания, ортодонтического лечения, пародонтологических процедур зависит в значительной степени от самого пациента (будет ли он соблюдать рекомендации врача, носить ретенционный аппарат, следить за гигиеной полости рта).
Условия о гарантийных обязательствах клиники должны быть отражены в договоре и в Положении о гарантиях клиники.
Любое гарантийное обязательство состоит из трех элементов:
1) условия предоставления гарантии (иначе говоря, когда гарантия будет действовать, а когда случай не признается гарантийным). Все условия предоставления гарантий условно делятся на две группы: общие условия (в большинстве стоматологических клиник они одинаковые - посещение профосмотров, профгигиена и т.д.) и специальные условия (случаи, не признаваемые в практике гарантийными ввиду отсутствия вины исполнителя: возникновение недостатка в результате травмы, небрежного отношения к протезам, наличие хронических заболеваний, способных оказывать прямое и непосредственное влияние на результаты стоматологических услуг, и т.д.);
2) порядок предоставления гарантии. О чем в данном случае идет речь?
Представьте себе ситуацию, когда пациент приходит в клинику, предъявляет чек на круглую сумму и поясняет, что "работа вашего врача была некачественной и поэтому я пошел и перелечился в другой клинике, а теперь хочу, чтобы мне возместили стоимость перелеченного зуба". Как правило, большинство клиник возвращают деньги (особенно если у пациента имеется письменная претензия от
Комитета по защите прав потребителей). Я бы в данном случае не спешила с таким возмещением. У пациента как у потребителя услуг согласно ст. 29 Закона о защите прав потребителей действительно есть право устранить недостатки у третьего лица и предъявить исполнителю к возмещению сумму, затраченную на исправление недостатка. Однако кто сказал и как проверить, что недостаток в работе "вашего врача" действительно был? И как узнать, не ходил ли пациент к своему знакомому врачу в клинику, являющуюся вашим конкурентом? Чтобы таких ситуаций не возникало и пациенты не могли заработать на разнице в стоимости первоначального лечения и возмещения, необходимо прописать в договоре, что,

если у пациента есть основания полагать, что услуга ему оказана некачественно, он обязан прийти на прием к врачу и обозначить свою претензию и проблему. После того как в медицинской карте будет зафиксирована объективная ситуация и врачом будет установлено, действительно имеет ли место быть некачественная услуга и является ли данный случай гарантийным, пациент вправе выбирать - пойти ему лечиться в другую клинику либо остаться у своего врача. То есть пациент должен пройти внутриклиническую экспертизу качества и лишь затем принимать решение о том, где недостаток будет устранен. В противном случае претензии относительно качества клиника принимать не должна;
3) гарантийные сроки и сроки службы на работы. На сегодняшний момент на федеральном уровне не существует официально утвержденных гарантийных сроков и сроков службы на стоматологические работы. Министерства и департаменты здравоохранения ряда областей на уровне субъектов принимали и утверждали такие сроки в областных положениях: так, примером может служить
Положение Свердловской области об установлении срока годности и гарантийного срока на работу при оказании стоматологической помощи... (утв. начальником
Департамента здравоохранения правительства Свердловской области 28 марта 1997 г.) <1>. Примерные гарантийные сроки и сроки службы утверждала также
Стоматологическая ассоциация России - это рекомендательные нормы, которыми также можно руководствоваться.
--------------------------------
<1> Неясно, каким образом в Департаменте здравоохранения применили понятие "сроки годности" к услугам и работам. Согласно подп. 4 ст. 5 Закона РФ о защите прав потребителей данное понятие применяется в отношении продуктов питания, медикаментов, парфюмерно-косметической продукции.
Все эти три элемента должны быть четко и по возможности без двойственных толкований отражены в Положении о гарантиях стоматологической клиники. В договоре необходимо сделать отметку о том, что данное Положение является неотъемлемой частью самого договора, и взять у пациента расписку о том, что он с ним ознакомлен и что с условиями предоставления гарантий согласен. С точки зрения организации предоставления пациенту информации об услугах Положение всегда должно быть в открытом доступе для пациентов, а администраторы должны уметь объяснить все его условия и ответить на вопросы, почему, например, за ортодонтическое лечение платятся такие деньги, "а клиника ничего не гарантирует".
Ответ администратора при предоставлении услуг по терапевтическому лечению и ортодонтии должен быть следующим:
"В обоих случаях мы гарантируем проведение лечения с соблюдением принятых в стоматологии стандартов; проведение лечения сертифицированным врачом; проведение лечения с соблюдением санитарно-гигиенических требований, но:
- терапия: устанавливаем гарантийные сроки и сроки службы, поскольку: а) есть овеществленный результат, способный сохранять свои физические свойства; б) сохранность результата зависит в большей степени от врача;
- ортодонтия: не устанавливаем гарантийных сроков, поскольку: а) достижение результата во многом зависит от биологических особенностей

организма и его реакции на вмешательство, которую никто предсказать не может; б) сохранность результата зависит от того, насколько ответственно пациент подходит к соблюдению рекомендаций врача (что невозможно проверить)".
Интересный опыт по разработке Положения о гарантиях есть у клиники "ЭДКАР" (г. Калининград) <1> - текст Положения размещен на корпоративном сайте клиники, и с ним можно ознакомиться. В интерпретации клиники "ЭДКАР" все гарантии делятся на две группы: безусловные (или обязательные) и прогнозируемые. Под безусловными гарантиями понимается обязательное соблюдение санитарного режима, наличие соответствующих сертификатов врачей, соблюдение технологий при проведении всех манипуляций и т.п. Прогнозируемые гарантии устанавливаются врачом индивидуально исходя из общего состояния здоровья пациента, выполняемости плана лечения, клинической картины в полости рта пациента. В данном подходе безусловной находкой является использование термина "прогноз", который изначально настраивает пациента на то, что 100- процентного исполнения прогноза быть не может в природе, и соответственно на более адекватное отношение к планируемому результату лечения.
--------------------------------
<1> https://www.edkar.ru
3.5. Медицинская документация: юридическое значение правильного заполнения. Требования к заполнению истории болезни
1. Значение правильного заполнения.
По статистике 25% врачебных дел в суде проигрываются по причине безответственного, неаккуратного заполнения медицинской документации <1> и, как следствие, невозможности ее использования в суде в качестве доказательства добросовестности врача.
--------------------------------
<1> Свешников К.А., Якушев Д.Б. Оформление карты вызова скорой медицинской помощи: медицинские и юридические аспекты // Врач скорой помощи. 2010. N 7.
А. Юридическое значение:
- медицинская карта - это единственное доказательство добросовестности врача; единственное с юридической точки зрения доказательство качественно оказанной услуги.
Б. Лечебно-диагностическое значение:
- на основании записей в истории болезни осуществляются диагностические и лечебные мероприятия;
- постановка диагноза и проведение лечения нередко осуществляются несколькими врачами; ответственное заполнение истории болезни позволяет интегрировать усилия разных врачей и обеспечить преемственность в ходе лечения.
В. Научно-практическое значение истории болезни:
- источник информации о причинах и условиях возникновения различного рода заболеваний, об их клиническом течении, исходе, об эффективности лечения и использования различных методик;

- считается, что истории болезни, оформляемые в конкретном медицинском учреждении, определяют "лицо" этого учреждения, показывают уровень лечебно- диагностической работы в нем <1>;
--------------------------------
<1> См.: Афанасьев В.В., Барер Г.М., Ибрагимов Т.И. Стоматология. Запись и ведение истории болезни: Практическое руководство. М.: ФГОУ "ВУНМЦ
Росздрава", 2006.
- полно и грамотно заполненные истории болезни позволяют проводить мониторинг, анализ, данные которого можно использовать для обучения молодых врачей и коллег в целом (например, разбор сложных клинических случаев).
2. Нормативная база.
Требования к медицинской документации содержатся в следующих нормативных актах:
- Приказ Минздрава РСФСР от 4 октября 1980 г. N 1030. В 1988 г. данный
Приказ был отменен, однако в связи с тем, что новые альбомы форм до сих пор не разработаны, его рекомендуют применять (письмо Минздравсоцразвития от 30 ноября 2009 г. N 14-6/242888 "О правомочности действия Приказа Минздрава
РСФСР от 4 октября 1980 г. N 1030");
- Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации ЛПУ (утв. Приказом Минздрава РСФСР от 4 октября 1980 г. N
1030);
- Приказ Минздрава России от 31 декабря 2002 г. N 420 "Об утверждении форм первичной медицинской документации для психиатрических и наркологических учреждений";
- Приказ Минздрава России от 12 августа 2003 г. N 402 "Об утверждении и введении в действие первичной медицинской документации врача общей практики
(семейного врача)";
- Приказ Минздравсоцразвития России от 26 декабря 2008 г. N 782н "Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти".
3. Основные правила ведения медицинской документации и последствия их невыполнения показаны в таблице.
N Требование Последствия невыполнения
1 Заполняется только на русском языке, не должно быть терминов на латыни, особенно в диагнозе.
Исключения - наименования медикаментов.
На латыни заполняется только лист назначений лекарственных средств.
Могут возникнуть вопросы: от чего лечили пациента? Знает ли он сам, от чего его лечили за его же деньги?
Хотел ли он от этого лечиться? Давал ли он согласие от этого лечиться?
Итог - иск о взыскании с клиники стоимости незаконно проведенного лечения.

2 Заполняется все полностью, по возможности без сокращений либо в начале карты указать сокращения и их расшифровку за подписью врача.
Недопустимы сравнения размеров опухолей со "сливой", "вишней" и т.п.
Примеры:
ОАЕГА - отягощенный акушерско-гинекологический анамнез;
ЖПнеП - желчный пузырь не пальпируется <1>.
Невозможность установления объективной клинической картины, назначений, диагноза.
Могут возникнуть вопросы, например, о том, были ли основания для ампутации или нет. В зависимости от ответа на вопрос врачу может грозить уголовная ответственность.
3 Согласно требованию Приказа
Минздрава РСФСР N 1030 история болезни должна содержать информацию о:
- жалобах пациента;
- диагнозе;
- развитии заболевания (время появления первых признаков, их причины, динамика, проводимое лечение и его результаты);
- дополнительных исследованиях, если они были, для уточнения диагноза;
- проведении рентгенологического исследования (его описание);
- плане лечения (обязательно согласовывать с пациентом; при расширении, уточнении брать также подпись пациента о его согласии);
- выполненных манипуляциях - ходе лечения;
- назначениях, рекомендациях по сути.
Невозможность доказать, что врач сделал все, что предусмотрено
Стандартами, все от него зависящее для достижения результата.
4 Постановка диагноза и его оформление:
- должен быть изложен полно, описательно, развернуто;
- не путать с синдромами;
- диагноз только по МКБ-10
(придумывать ничего не надо);
- ставится только в пределах компетенции врача;
- указываются стадии заболевания, степень тяжести, если это необходимо и есть такая градация;
- допускаются уточнение, расширение диагноза с указанием даты.
Неполнота диагноза, данных не позволяет выбрать правильный план тактики лечения, назначения лечебных и диагностических мероприятий.
5 Жалобы пациента записываются с его слов подробно, полно, с деталями (в том числе интенсивность болевых ощущений, когда начались, что предпринимал пациент самостоятельно).
1. При отсутствии прежде болевых ощущений пациент может говорить об ухудшении своего состояния по результатам лечения, об усилении болевых ощущений и врач не сможет доказать обратное, если не зафиксирует (пациент может заявить:
"Я был в предобморочном состоянии, ничего не понимал, у меня был жар, поэтому я вообще не осознавал, что подписывал").
2. Самолечение может стать причиной

невозможности достижения врачом положительных эффектов лечения.
6 Указывается на проведение рентгенологического исследования, а также иных дополнительных исследований, вклеивается заключение врача-рентгенолога.
1. Пациент может много раз у разных врачей, в разных клиниках перелечивать, исправлять дефект, но при отсутствии указания на проводимые исследования и их результаты невозможно будет доказать правоту врача и целесообразность проводимых им манипуляций.
2. Если нет описания снимка, возникает вопрос о том, как поставлен диагноз, на основании чего.
7 Назначения: лекарственные средства: наименование, дозировка, форма, кратность приема, дата назначения, периодичность, сроки приема, дата отмены.
Процедуры: наименование, интенсивность, продолжительность.
Рекомендации: не должно быть фразы: "Даны рекомендации".
Необходимо изложить подробно, что нужно делать, чего нельзя делать, как контролировать процесс самостоятельно.
Можно составить памятку
(вклеивать в карту и брать подпись пациента обязательно).
Неточности могут привести к причинению вреда здоровью человека.
8 Не допускать зачеркиваний, подчисток, замазываний, исправлений, вычеркиваний, приписок. Обязательно писать разборчивым почерком.
Если допущена ошибка, то нужно одной чертой ее зачеркнуть и написать: "Исправленному верить", поставить дату, подпись и ее расшифровку.
Все сделанные исправления квалифицируются не в пользу врача.
По большому счету данное действие может быть расценено как подлог
(т.е. уголовно наказуемое деяние по ст. 292 УК РФ).
При проведении экспертизы эксперт, скорее всего, напишет в заключении:
"Запись неразборчива, не представляется возможным установить достоверность сведений".
9 Не допускается общих фраз, односложных предложений, из которых не представляется возможным понять, что именно и как делал врач.
Невозможно будет доказать, что врач оказал услугу надлежащего качества.

10 Анамнез необходимо периодически обновлять с указанием даты внесенных изменений и подписью врача.
Изменение состояния здоровья, общего соматического статуса может сказаться на лечении, принимаемых препаратах и т.д. В итоге может быть причинен вред здоровью пациента ввиду неинформированности врача.
Позволяет сделать вывод о динамике или стабилизации состояний.
11 При отказе пациента подписать ИДС в карте делается отметка:
"Содержание ИДС донесено до пациента в устной форме. На лечение согласен. От подписания документа отказался. Подпись врача. Подпись ассистента".
Врачи не могут заставить пациента подписать документ, так же как не могут отказать ему в лечении только потому, что он не подписывает ИДС, но врач может и должен зафиксировать факт исполнения своей обязанности по информированию пациента. В противном случае действия врача будут незаконными.
12 Если результат лечения имеет помимо физиологического результата еще и эстетический, на документе должна быть фраза врача: "Эстетический эффект лечения достигнут. Пациент претензий не имеет" - и стоять подпись пациента.
В противном случае клиника получит претензии по истечении времени с требованием "переделать за ваш счет", потому что пациенту "не нравится" результат.
13 В случае неявки пациента на прием в карте обязательно делается отметка за подписью врача и медицинской сестры
(администратора).
Если врач не зафиксирует этот факт, то будет невозможно доказать потом, что осложнения вызваны безответственным поведением
(отношением к своему здоровью) пациента.
--------------------------------
<1> См.: Сашко С.Ю., Балло А.М. Юридическая оценка дефектов оказания медицинской помощи и ведения медицинской документации. СПб.: ЦНИТ, 2004.
4. Практические советы.
Еще 10 лет назад никто не рассматривал договор с пациентом и медицинскую документацию пациента как единое целое, т.е. медики не задумывались над тем, что каждая запись в дневнике - это детализация врачебных действий с пациентом, что план лечения - это фактически техническое задание или спецификация дальнейших работ, за которые потом пациент будет платить немаленькие деньги.
Соответственно, никому в голову не приходило "знакомить" пациента и "согласовывать" с ним план лечения, тот объем работ, который выполняется в клинике, когда он приходит на прием.
В своей книге <1> Александр Владимирович Саверский, президент Лиги защиты прав пациентов России, впервые прямо заговорил о том, что медицинская документация (план лечения, все протоколы лечения, информированные согласия, дневник) является частью договора с пациентом. А если пациент рассматривается как сторона договора, то он должен быть ознакомлен и согласен со всеми приложениями к договору.
--------------------------------
<1> См.: Саверский А.В. Права пациентов на бумаге и в жизни. М.: ЭКСМО,
2009.

Итак, первый и самый важный совет - брать подпись пациента после каждого посещения врача. Для врача смысл этого действия состоит в том, что пациент фиксирует достоверность записанного им (избранный вариант лечения, ознакомление его с ИДС, проведенные манипуляции, выбор цвета (зубных протезов, например), данные врачом рекомендации, назначение на повторный прием и пр.). Для пациента его подпись означает, что врач не сможет "переписать" его историю болезни (что, в общем, и врача дисциплинирует).
При просмотре историй болезни иногда невольно вспоминаешь "письмо из
Простоквашино", которое писали пес Шарик, кот Матроскин и дядя Федор, а родители потом не могли разобрать, кто и о чем там рассказывал. К чему это?
Единственный лист, который может заполняться медсестрой, - титульный лист
(паспортная часть). Отсюда второй совет: если пишет под диктовку медсестра, врач обязательно потом должен поставить свою подпись с расшифровкой Ф.И.О., должности. Если карту заполняют несколько врачей, то обязательно каждому нужно поставить свою печать (если она есть), подпись и - оптимально - дату.
Третий совет связан с множественностью трактовок того, как нужно заполнять медицинскую документацию (спросите у врачей, и вы узнаете массу интересных и разных точек зрения, причем у каждого будет своя логика). А кроме того, есть такие медработники, которые вообще не считают нужным "так много писать", потому что им-то "и так все понятно" и они "за свою работу ручаются". При этом врачи часто забывают, что заполнение медицинской документации в соответствии с требованиями, утвержденными Минздравом СССР еще в 80-х годах прошлого века, - это их обязанность.
Ну и самый главный момент: отвечать в случае чего придется клинике
(юридическому лицу), с чьего счета по судебному решению спишут энную сумму, а не врачу (он всего лишь наемный работник), поэтому в интересах клиники защитить себя, а именно разработать Правила ведения медицинской документации в клинике, прописать в них все ситуации подробно, вплоть до фраз, которые врач должен записать, если, например, пациент не явился на прием или отказался подписывать ИДС; утвердить эти правила приказом, довести содержание приказа и правил до всех сотрудников, и пусть каждый распишется, что ознакомлен с данными документами и обязуется соблюдать эти правила. Если в клинике разработана система внутренней аттестации, то пусть качество заполнения медицинской карты станет одним из критериев для присвоения категорий <1>.
--------------------------------
<1> Хорошие советы по составлению правил можно найти в статье И.А.
Семеновой и М.Р. Асадуллаева "Стандарты учреждения по ведению медицинской документации" (Качество медицинской помощи. 2003. N 3).
Далее, если клинику не устраивают в каких-то положениях формы, утвержденные Минздравом (а они действительно во многом устарели), моя точка зрения следующая: оттуда нельзя убирать позиции, но никто не запрещает добавлять их, если это способствует интересам сохранения здоровья пациента и помощи ему и врачу. Главная задача - полно и всесторонне отразить предложенный
Минздравом минимум. Формат бумаги можно менять, и в этом нет ничего преступного. Медицинские карточки на "туалетной бумаге", которые до сих пор печатаются и продаются, неприятно брать в руки, да и хранятся они не так долго, как хорошая офисная бумага.

Еще пять лет назад мне бы в голову не пришло написать следующий абзац, но жизнь богаче, чем закон, врач не бог, а пациенты иногда бывают с очень большими связями. Итак, в клинике критическая ситуация: появился неудовлетворенный пациент с возможными психическими отклонениями, врачи сделали все от них зависящее (!!!), но наступивший результат не оправдал ожиданий пациента.
Клинику предупредили, что сделают все, чтобы она закрылась, грозят проверками, судебным разбирательством, и эти угрозы вполне реальны. Что делать? Нужно официально оформить утрату карт при форс-мажорных обстоятельствах
(затопление, пожар). Важно: не одну медицинскую карту, а 5 - 10 штук
(необходимо заранее сделать копии тех 5 - 10, которые здесь ни при чем). Лучше вызвать представителей ТСЖ, управляющей компании, пожарников и других служб, можно и сторонних свидетелей. Составить акт за подписью как минимум трех человек. Все это будет дешевле и во всех смыслах менее травматично для клиники.
5. Электронная история болезни.
Удивительно, но такая история болезни действительно есть. Только она не имеет ничего общего с тем, что оформляет сейчас большинство частных клиник.
То есть это не папка, к которой может получить доступ любой желающий.
Электронная история болезни - это целый комплекс документов, а также мер по их защите, правил их заполнения, которые содержатся в Национальном стандарте РФ
"Электронная история болезни. ГОСТ Р 52636-2006". Документ достаточно объемный (около 14 листов формата А4), содержащий множество технических требований, в частности о наличии у врачей электронной цифровой подписи.
Несоответствие электронной истории болезни требованиям ГОСТа делает невозможным ее использование в суде в качестве доказательства по делу. Таким образом, недопустимо "просто ведение медицинских карт в компьютере".
Единственно возможный вариант - врач набирает текст на компьютере, затем распечатывает его, подписывает сам, затем ставится подпись пациента, а потом соответствующий лист подшивается в общую историю болезни хронологически.
3.6. Согласие пациента на обработку его персональных данных
С июля 2011 г. в силу вступил Федеральный закон "О персональных данных".
В 2012 г. проверки Роскомнадзора стали вполне реальны. Напоминаю, что
Роскомнадзор проверяет бумаги, иначе говоря, документы, предусмотренные
Законом о персональных данных. Один из базовых документов - согласие пациентов на обработку их персональных данных.
В целом под персональными данными указанный Закон понимает любую информацию, относящуюся прямо или косвенно к определенному или определяемому физическому лицу.
По общему правилу обработка персональных данных происходит только с согласия субъекта персональных данных (п. 1 ст. 6 Закона).
Исключения составляют случаи, когда субъект самостоятельно предоставил доступ к своим персональным данным неограниченному кругу лиц (например, разместив свое резюме в сети Интернет), а также когда обработка персональных данных необходима для исполнения договора, стороной которого является субъект персональных данных. Исключений значительно больше, но для нас значимы указанные два. Таким образом, брать с пациентов согласие на обработку их

паспортных данных не нужно, поскольку эти данные необходимы для заключения и исполнения договора на оказание медицинских услуг: подписывая договор, пациент осознает, что его паспортные данные будут обрабатываться в целях исполнения этого договора. Аналогично обстоят дела с обработкой так называемых специальных категорий персональных данных: это данные, касающиеся расовой, национальной принадлежности, политических взглядов, религиозных или философских убеждений, состояния здоровья, интимной жизни. Данные о состоянии здоровья могут обрабатываться без согласия субъекта (пациента), если обработка персональных данных осуществляется в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг, при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством Российской
Федерации сохранять врачебную тайну (подп. 4 п. 2 ст. 10 Закона). Совсем по- иному обстоят дела с биометрическими данными. Биометрия - это все, что может способствовать идентификации личности: слепки, рентгеновские снимки, фотографии (сведения, которые характеризуют физиологические и биологические особенности человека, на основании которых можно установить его личность).
Обработка биометрических данных (сбор, хранение, дополнение, изменение, передача и пр.) допустима только с письменного согласия субъекта персональных данных.
Таким образом, брать письменное согласие с пациентов нужно только на обработку биометрических персональных данных. Тому, кто сам хочет убедиться в этом, следует почитать ст. 3, 6, 9, 10, 11 Закона о персональных данных.
Согласие на обработку персональных данных - это формализованный документ, т.е. закон предъявляет к нему достаточно жесткие требования как с позиции формы, так и с позиции содержания.
В соответствии со ст. 9 Закона о персональных данных согласие на обработку персональных данных должно содержать следующую информацию:
1) фамилия, имя, отчество, адрес субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и о выдавшем его органе;
2) фамилия, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и о выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных);
3) наименование или фамилия, имя, отчество и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных;
4) цель обработки персональных данных;
5) перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных;
6) наименование или фамилия, имя, отчество и адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению оператора, если обработка будет поручена такому лицу;
7) перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки

персональных данных;
8) срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных данных, а также способ его отзыва, если иное не установлено федеральным законом;
9) подпись субъекта персональных данных.
Отсутствие одного из перечисленных положений делает документ недействительным и может по крайней мере повлечь за собой замечание
Роскомнадзора в процессе проверки соблюдения законодательства.
Медикам следует проверять документы, которые они подписывают с пациентами; мой опыт юридического аудита на предприятиях показывает, что в более чем половине случаев там содержится масса ненужной информации и не содержится необходимая, требуемая по закону информация.
3.7. Информирование пациента: основания, значение, последствия
Несколько отступлю от медицины, дабы показать серьезность вопроса.
Представьте, что вы покупаете бытовую технику (например, посудомоечную машину), заказываете дорогие шторы, или остекление балкона, или работы по изготовлению печи у вас на даче. Во всех этих случаях после передачи вам предмета (посудомоечной машины), результата услуг (изготовленных штор), работ
(сложенной печи) вам вручат громадную памятку (возможно, даже книжку) о правилах эксплуатации того, что вы купили, или того, что вам изготовили. Более того, с вас возьмут расписку о том, что вы ознакомлены с правилами эксплуатации, понимаете их и что консультант ответил на все ваши вопросы. Для чего это делается? Совершенно очевидно, что делается это для защиты продавца, изготовителя, исполнителя от последующих необоснованных претензий относительно качества. Сохранность и качество переданных нам вещей в очень большой степени зависят от того, как мы к ним относимся, но, чтобы даже ответственные потребители берегли приобретенные вещи, нужно, чтобы они знали, по каким правилам эти вещи должны использоваться.
Казалось бы, все просто, простые рассуждения. Но почему же тогда мало кто задумывается над тем, что, уходя из клиники после лечения, пациент, как правило, ничего не знает о том, как теперь поддерживать достигнутый результат, говоря юридическим языком, как эксплуатировать результаты оказанных ему медицинских услуг. В обществе, где пациент становится потребителем и на отношения клиники и пациента распространяются нормы Закона о защите прав потребителей, информирование становится первой обязанностью любого исполнителя медицинских услуг. Невыполнение этой обязанности влечет колоссальные финансовые потери.
На понятном медикам языке правила эксплуатации результата медицинской услуги - это рекомендации врача (обозначенные им правила) по предварительной подготовке к оказанию медицинской услуги (выполнению работы), а также рекомендации, которые необходимо соблюдать для поддержания достигнутого результата (данного врачом прогноза) при оказании медицинских услуг и действия гарантии - при выполнении стоматологических работ.
Если пациент уведомлен под личную роспись о правилах, которые необходимо соблюдать для поддержания достигнутого в процессе лечения

результата, но не выполняет их, то для пациента и клиники-исполнителя наступают следующие последствия:
1. В случае возникновения недостатков в выполненной медицинской работе, на которую установлен гарантийный срок, клиника не отвечает за выявленные недостатки, если будет доказано, что они возникли после принятия работы пациентом вследствие нарушения им правил использования результата работы (п. 4 ст. 29 Закона о защите прав потребителей).
2. В случае несоблюдения пациентом правил пользования результатами медицинских услуг клиника не несет ответственности за несоответствие прогнозируемого результата фактическому, выявленному пациентом самостоятельно после оказания услуги.
3. Клиника освобождается от ответственности за вред, возникший вследствие недостатка оказанных услуг (работ), если будет доказано, что вред возник в результате нарушения пациентом правил пользования результатами медицинских работ (услуг) (п. 5 ст. 14 Закона о защите прав потребителей, ст. 1098 ГК РФ).
И главный вывод: если врач не сможет доказать, что объяснил пациенту, что нужно соблюдать режим после операции (манипуляции) и каков этот режим, то по закону он несет ответственность за те осложнения (недостатки), которые могут наступить.
Приведу пример. Пациенту проведено клиническое отбеливание зубов. Пока пациент был в кресле - результат был отличный: устраивал как врача, так и пациента. Пациента отпустили домой безо всяких рекомендаций (или сказали на словах, без подтверждения, что он услышал и понял). Пациент идет в ресторан с друзьями, выпивает бокал красного вина, выкуривает сигарету и наутро цвет зубов становится трудно определить. Он, естественно, расстроен и возмущен, поскольку деньги и время потрачены, а хватило на полдня. Это взгляд пациента. И по нормам
Закона о защите прав потребителей он имеет право потребовать вернуть ему деньги за оказанную услугу. Ему это не удастся, только если у врача останется подтверждение в виде письменных рекомендаций с его подписью и датой ознакомления.
Вывод, основанный на практике: врач не должен лениться писать в медицинской документации рекомендации подробно, четко и понятно либо должен изготавливать памятки; руководитель не должен лениться контролировать заполнение медицинских карт в этой части и выдачу памяток.
3.8. Отказ врача пациенту и односторонний отказ от исполнения договора на медицинские услуги
Пока в нашей стране существовала только государственная медицина, вопрос отказа пациенту являлся исключительно предметом врачебной этики и правовых отношений врача и пациента (как ранее было принято говорить - "больного").
Однако с переходом медицинской отрасли частично в частные руки вопрос о возможности отказа пациенту в лечении, условий такого отказа и его последствий приобретает несколько другой оттенок и становится вопросом на грани гражданского права и "медицинского" права (если так называть некоторую совокупность нормативно-правовых актов, регулирующих отношения в сфере здравоохранения, оказания медицинской помощи населению). Вместе с тем, казалось бы, необходимо четко различать две ситуации:

- односторонний отказ исполнителя (клиники как юридического лица) от оказания медицинских услуг по соответствующему договору;
- отказ конкретного врача (лица, находящегося с исполнителем в трудовых отношениях) пациенту в лечении.
По общему правилу эти вопросы различаются как субъектами, так и нормативными актами, которые их регулируют: в первом случае речь идет о сторонах договора - заказчике и исполнителе услуг, и отношения эти регулируются гл. 39 "Возмездное оказание услуг" ГК РФ; во втором случае мы имеем дело с конкретным пациентом и конкретным исполнителем услуги - врачом, и эти отношения являются предметом регулирования ФЗ N 323. Соответственно, и решаться они должны по отдельности: если в медицинском учреждении сложилась ситуация, когда врач отказывает в лечении пациенту, руководитель медицинского учреждения находит замену этому врачу и вопрос бывает исчерпан. Случаи, когда медицинское учреждение может в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора оказания медицинских услуг, в нашем законодательстве не предусмотрены. Согласно ч. 2 ст. 782 ГК РФ исполнитель вправе отказаться от исполнения обязательств по договору возмездного оказания услуг при условии полного возмещения заказчику убытков, и это единственное условие, которое необходимо соблюсти. Однако очевидно, что в том виде, в каком существует данная статья, применять ее к отношениям по предоставлению медицинских услуг просто нельзя. И если говорить о государственном или муниципальном учреждении здравоохранения, то такая ситуация вряд ли возникнет: штат государственной или муниципальной клиники, как правило, позволяет найти замену лечащему врачу и исчерпать конфликт. Совсем другая ситуация возникает, когда речь идет о частных клиниках, где часто при отказе врача работать с пациентом заменить этого врача физически не представляется возможным ввиду отсутствия такового. В этом случае отказ врача в лечении пациента влечет за собой неизбежно односторонний отказ клиники от исполнения договора. Возникает вопрос: каким образом в договоре с пациентом определить случаи и ситуации, когда клиника (исполнитель) имеет право отказаться в одностороннем порядке от исполнения договора медицинских услуг?
Для того чтобы определить эти ситуации и порядок взаимодействия в подобных случаях с пациентом, необходимо обратиться к существующему законодательству о здравоохранении, а также к ГК РФ. Согласно ст. 70 ФЗ N 323 лечащий врач имеет право отказаться от лечения пациента по согласованию с вышестоящим должностным лицом (это может быть как директор, так и главный врач - должностное лицо муниципальных и государственных учреждений здравоохранения, - выполняющий руководящие функции). Ранее, в Основах законодательства об охране здоровья граждан в РФ 1993 г., данные положения содержали указание на два конкретных случая, когда такой отказ был возможен: 1) если пациент не соблюдает правила внутреннего распорядка медицинского учреждения; 2) если пациент не выполняет предписаний и рекомендаций лечащего врача. С точки зрения автора, данное уточнение имело смысл в целях внесения определенности во взаимоотношения между врачом и пациентом: и пациент, и врач знали, в каких случаях они могут воспользоваться правом и получить отказ в лечении. На сегодняшний день норма открыта с позиции условий, в которых врач может отказать в лечении пациенту, а следовательно, эти условия и порядок отказа лучше прописать в договоре с пациентом.

Интересен в этом смысле зарубежный опыт разрешения подобных ситуаций. В частности, Лора Катц (партнер юридической компании в Балтиморе) в статье "Когда врач может отказать в лечении пациенту" <1>, а также Джеймс Сэкстон
(руководитель юридической компании по разрешению споров, связанных с оказанием медицинской помощи, Stevens & Lee) в своей статье "Достойное прекращение взаимоотношений между врачом и пациентом" <2> предлагают следующий алгоритм действий и принятия решений.
--------------------------------
<1> Katz Laura L. & Marshall Paul B. When a Physician May Refuse to Treat a
Patient // https://www.physiciansnews.com/law/202.html.
<2> James W. Saxton. Terminating Patient Relationships Appropriately. By Esq // https://www.physiciansnews.com/1999/04/14/terminating-patient-relationships- appropriately/.
Во-первых, необходимо определить ситуации, когда врач вправе отказать в лечении пациенту. К таковым авторы относят:
- завышенные ожидания пациента, не соответствующие реальной сложившейся ситуации (когда пациент хочет получить услуги как можно быстрее, спокойнее, удобнее, без осложнений и недорого);
- пациент не желает идти навстречу врачу и следовать его предписаниям;
- пациент не способен платить за лечение (уточняется, что суды, скорее всего, встанут на сторону пациента, особенно если он все еще нуждается в лечении, поэтому расторжение договора в этой ситуации должно быть крайней мерой, когда предприняты уже все попытки решить ситуацию иным способом);
- пациент не является в назначенное время на прием;
- помощь, которую требует оказать пациент, противоречит моральным, религиозным принципам врача (в этом случае необходимо обязательно порекомендовать пациенту возможную замену, пусть даже в другом медицинском учреждении);
- пациент требует оказать ему помощь в сфере, которая выходит за пределы профессиональной компетенции врача и за пределы его рабочего времени, а также вне места его постоянной практики;
- отказ врача будет оправдан также в случаях, если пациент буйный или не идет на контакт (имеются проблемы с коммуникабельностью).
Последний случай интересен своей фиксацией в российском законодательстве. Врачи часто задаются вопросом: могут ли они отказать пациенту в лечении, если не могут установить психологический контакт? Однако понятие психологического контакта в законодательстве не определено, на уровне бытового понимания оно расплывчато и не содержит конкретных случаев. Один из вариантов решения проблемы был найден врачами на Четвертой конференции
Ассоциации врачей России в ноябре 1994 г., когда принимался Этический кодекс российского врача. Само врачебное сообщество сформулировало положение и терминологию отказа: врач имеет право отказаться от работы и передать пациента другому специалисту, если не представляется возможным установить с пациентом терапевтическое сотрудничество. Понятие "терапевтическое сотрудничество" куда более конкретно и относимо к рассматриваемым отношениям: "терапевтический" означает связанный с процессом лечения, оказания медицинской помощи человеку,
"сотрудничество" - это взаимоотношение, которое характеризуется пониманием

сторонами общих целей, стремлением найти взаимопонимание и осознанным выполнением достигнутых договоренностей. Таким образом, терапевтическое сотрудничество - это такое взаимоотношение между врачом и пациентом, когда они оба понимают, с какой целью проводится лечение, в чем оно состоит, врач готов его проводить, а пациент готов выполнять назначения и понимает их смысл.
Если этого сотрудничества нет, то достижение прогнозируемого результата лечения ставится изначально под сомнение, а смысл самого лечения нивелируется.
К большому сожалению, данный Этический кодекс для большинства врачей является скорее рекомендательным документом. Более того, практика обучения врачей правовым основам медицинской деятельности показывает, что большинство специалистов врачебного сообщества даже не знают о его существовании.
Далее, необходимо строго определить ситуации, когда отказывать пациенту в лечении нельзя ни в коем случае. К примеру, в России ни государственная, ни частная клиника не имеют права отказать пациенту в медицинской помощи, если случай экстренный (экстренный означает, что есть угроза жизни пациента), - об этом говорится в ст. 11 ФЗ N 323.
Помимо ситуации экстренной помощи указанные зарубежные авторы выделяют следующие случаи, когда отказать в медицинской помощи нельзя: американский Закон об инвалидах 1990 г. запрещает отказывать в медицинской помощи инвалидам, включая людей, болеющих инфекционными заболеваниями, в том числе носителям ВИЧ-инфекции. Интересно с этой точки зрения дело "Брэгтон против Эббота", решавшееся в 1998 г. Верховным судом США: ВИЧ- инфицированный пациент Брэгтон попросил дантиста запломбировать ему зуб, на что доктор ответил отказом и предложил провести лечение в госпитале, а не в его кабинете и по более высокой цене. Суд признал, что ВИЧ-инфекция входит в список заболеваний, приведенных в Законе об инвалидах 1990 г., а потому этого пациента должны были лечить наряду со всеми остальными инвалидами.
Далее, следует четко прописать процедуру отказа. По мнению вышеназванных авторов, отказ должен в обязательном порядке сопровождаться письменным уведомительным письмом о прекращении отношений между врачом (клиникой) и пациентом. Письменная форма необязательна, но документ на бумажном носителе с отметкой об отправке всегда будет являться доказательством выполнения врачом требований закона при отказе пациенту.
Письмо должно содержать следующую информацию:
- что вызвало (что привело) к решению о прекращении отношений с пациентом. Необходимо указать конкретные причины: пропуск приемов, невыполнение предписаний и пр. (возможна ссылка на предыдущие документы, в которых пациента предупреждали о возможности прекращения отношений в определенных случаях);
- поощрение пациента к дальнейшему продолжению лечения и поиску другого специалиста;
- данные "горячей линии" госпиталя, телефонные номера специалистов, которые сам доктор или клиника могут порекомендовать;
- предложение в течение следующих 30 дней, пока пациент будет подыскивать другого специалиста, обращаться к этому же врачу в экстренных случаях.
Итак, можно сделать вывод, что самое главное требование - указать в письме причину, обосновать свой отказ и предложить варианты продолжения лечения у других специалистов. В принципе изложенное американскими авторами ни в коей

мере не противоречит существующему российскому законодательству.
Совершенно справедливо авторы отмечают, что последствием некорректного расставания с пациентом (прекращения отношений) может явиться иск об оставлении человека в опасности лицом, которое должно было по своему должностному положению оказать медицинскую помощь, либо иск о халатности врача. "В заключение, - пишет Лора Катц, - хотелось бы отметить, что отношения между врачом и пациентом напоминают любые договорные отношения, а следовательно, создают определенные обязательства для сторон. Если мы полагаем, что имеются отношения между врачом и пациентом, то у врача есть обязанность лечить пациента и он не может произвольно отказать ему в оказании медицинской помощи без каких-либо последствий для него в виде иска об оставлении в опасности или иска о халатности".
Думаю, что у зарубежных специалистов есть чему поучиться, - тем ценнее их опыт, что каждый из них является юристом в медицинской сфере и имеет опыт защиты прав пациентов в стране, где это - нормальная и распространенная юридическая практика. Естественно, что соблюдение описанной процедуры
(желательно, чтобы она была закреплена в договоре с пациентом) не освобождает медицинских работников от требований российского законодательства о возмещении произведенных пациентом затрат. Следует также помнить, что пациенту в состоянии, когда есть угроза его жизни, отказывать нельзя ни в коем случае.
3.9. Конфликты и пути их разрешения. Правила поведения в клинике. Протокол фиксации претензий. Книга отзывов
Имея опыт работы в сфере отношений "врач - пациент", я могу согласиться с тем, кто сказал: "В каждой больнице есть два вида пациентов: одни из них серьезно больны, другие жалуются на лекарства". К сожалению, в конфликтных ситуациях с медперсоналом они зачастую действуют сообща.
1. Представления о конфликте.
Для того чтобы понять, что есть конфликт между пациентом и медицинской организацией для самой клиники, есть смысл познакомиться с двумя сложившимися в теории подходами оценки конфликта.
I подход ("негативный"). Сторонники данного подхода оценивают конфликт исключительно как столкновение (борьбу) противоположных мнений, интересов, позиций. Конфликт в этом случае расценивается как исключительно деструктивное явление, поэтому лучше худой мир, чем добрая ссора.
II подход ("позитивный"). Приверженцы данного подхода воспринимают конфликт и относятся к нему как к системе отношений, взаимодействию субъектов с различными позициями, установками. Конфликт, с их точки зрения, - это неотъемлемая составляющая развития общественных связей и отношений, естественная составляющая взаимодействующих людей.
С практической точки зрения знание данных подходов позволяет выработать правильный настрой по отношению к любому конфликту, происходящему в коллективе либо за его пределами. Что же есть "правильное отношение" к конфликту? Истина, как всегда, лежит посередине: конфликт не есть то благо для организации, возникновение которого нужно стимулировать; в любом случае это всегда напряженность между людьми. Однако конфликт - это и не то зло и

трагедия, которых следует бояться, от которых следует прятаться и не замечать их.
Это скорее ситуация, которая дает ее участникам возможность сделать определенные выводы и еще раз поупражняться в способности слушать и слышать другого человека, в умении встать на его место и смотреть глазами противоположной стороны. Конфликт дает возможность организации увидеть те проблемы, которые не лежат на поверхности, а "зреют внутри", и - самое главное - разрешить их и принять меры к их упреждению.
Любая система общественных отношений, будь то отношения в области торговли, образования, производства или оказания медицинской помощи, всегда предполагает наличие субъектов с самыми различными целями, ценностями, интересами и потребностями. Поэтому конфликты - это одна из форм существования этих систем, взаимодействия субъектов общественных отношений.
На взгляд автора, наиболее конструктивным и эффективным отношением к конфликтной ситуации является ее спокойное восприятие, готовность ее участников принять все зависящие от них меры для ее разрешения
(урегулирования). Тогда не понадобится валерианка и не будет бессонных ночей в поисках ответа на вопрос: "А что было бы, если бы я сказал?.."
2. Пациенты, с которыми приходится работать.
Все люди разные, пациенты не исключение.
Ниже я привожу две таблицы типов разных, в том числе "сложных", пациентов, с советами, как с ними стоит выстраивать отношения. Таблицы составлены на основании двух очень хороших, по-настоящему стоящих книг.
Игорь Зорин <1> определяет следующие типы клиентов (типы скорректированы автором, исходя из медицинской деятельности):
--------------------------------
<1> См.: Зорин И. Игры, в которые играют менеджеры. Мастерство манипуляции. М.: ЭКСМО, 2009.
N Статус манипулятора
Описание модели поведения Что делать, чтобы избежать конфликта
1 "Бедная сирота" - преуменьшает свои возможности и взывает к совести администратора или врача;
- всем видом взывает к жалости и пониманию
("Откуда же мне взять такие деньги... Это слишком дорого для меня...")
- контролировать эмоции
(чтобы эмоция отступила, надо наблюдать за ней);
- вести проясняющий диалог
("Что для вас значит "слишком дорого"?", "Вы считаете, что эта услуга не стоит таких денег?
Почему?")
2 "Бросающий вызов"
- берет "на слабо" ("А что, в такой крутой клинике даже кофе не предлагают?!", "Вы что, бумаги пожалели?!")
Реакция врача: зазвучала струна желания казаться значимым, доказать обратное
- проявлять спокойствие, вежливость, твердость ("У меня нет полномочий",
"Извините, у нас не принято").
Держать паузу, ответить молчанием

3 "Босс" - руководит всегда и везде;
- преувеличивает свою значимость и полномочия
("Почему медленно работаете? Почему у вас
Положение не на стенде висит?!")
Реакция врача: "задело за профессионализм", появился страх, возникло желание казаться значимым
- контролировать эмоции;
- применить "психологическое айкидо"
("Да, и тем не менее...")
4 "Скандалист" - преувеличивает негатив, сразу "захватывая" ситуацию в свои руки;
- заставляет оправдываться;
- понукает и капризничает одновременно
Реакция врача: растерянность от количества эмоций, напора и хамства
- применить "психологическое самбо"
(спокойная, многозначительная, длительная пауза);
- постоянно "уточнять" выпады пациента
5 "Воспитатель" - применяет "педагогическую" тактику
("Клиент всегда прав. Или у вас не так?!", "А вы, деточка, разве этого не знали?!", "Жаль, что у вас так не заведено...")
Реакция врача: возникает желание сразу же доказать обратное
- применять "психологическое айкидо",
"самбо";
- контролировать эмоции
6 "Гедонист" - воспользуется всеми услугами дополнительного сервиса;
- часто нет цели купить, есть цель насладиться собственными эмоциями превосходства, вниманием всего персонала ("И еще про это расскажите... а если так? Чашечку кофе можно попросить? Продолжим: а если я не смогу во время... а если мне не понравится?")
Реакция врача: возникает раздражение, нетерпение
- воспитывать в себе философа ("Человек, которому всего в жизни хватает, не будет себя так вести, его можно пожалеть... если бедняге только так удается привлечь к себе внимание")
7 "Прагматик" - точно знает все цены на рынке;
- замечает все дефекты, недостатки;
- сравнивает не в вашу пользу
("Какие есть скидки?! И это все? А в клинике через дорогу больше!")
- вести проясняющий диалог;
- направлять энергию против самого нападающего ("Да, но, возможно, в клинике через дорогу...")

8 "Блатняк" - человек, предположительно знакомый с директором, собственником;
- ведет себя развязно и резко, преувеличивая значимость знакомства
("Та-аа-ак... значит, вот как мы обслуживаем клиентов??? Кошмар какой-то... я не ожидал от администраторов Марии
Ивановны такого поведения!")
- составить четкий список "знакомых" и предоставляемых им скидок, на которые дает "добро" директор;
- контролировать эмоции

Общий совет: помните, что "каждый человек - исключение" (К. Ижиковский) и что с каждым из нас может быть непросто, особенно когда мы болеем, но при этом нам всегда так хочется, чтобы с нами общались мягко, корректно, были к нам внимательны и дружелюбны.
3. Правила поведения в любом конфликте с пациентом.
На мой взгляд, для того чтобы между врачом и пациентом не возникали конфликты или возникали как можно реже, медицинским работникам необходимо соблюдать несколько нехитрых правил.

перейти в каталог файлов