Клиническая патофизиология 2010. Алматы 2010 Кіріспе
 Скачать 22.3 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Мый қанайналымы бұзылыстарының түрлері Мый қанайналымының бұзылыстары жіті және сүлде түрлерде кездеседі. Оның жіті бұзылыстары науқаста бұрыннан бар тамыр ауруларының (атеросклероз, артериалық гипертензия, құздама және т.б.) көріністерімен қабаттасатын жүйке жүйесі өзгерістерінің әйгіленімдерімен байқалады. Дерт әдетте күтпеген жерден аяқ астынан басталады және тұтас мыйдың және оның белгілі бөлігінің ауқымды өзгерістерімен сипатталады. Жіті түрі мый қанайналымының өткінші бұзылыстарымен және инсульт дамуымен көрінеді. Мый қанайналымының өткінші бұзылыстары - деп ошақтық немесе тұтас мыйлық әйгіленімдермен, 24 сағатқа дейін ғана, көрінетін және тез арада пайда болатын мый қанайналымының жеткіліксіздігін айтады. Оны «өткінші ишемиялық шабуыл» - деп те атайды. Өйткені: оның даму негізінде белгілі бір мый тамыры қауазында (бассейінінде) уақытша ишемия дамуы маңызды орын алады. Мыйда қанайналымның жіті бұзылыстарынан пайда болатын мый тінінің бүліністерінинсульт дейді. Мый қанайналымының өткінші бұзылыстарына қарағанда инсульт кезінде мый қызметтерінің әртүрлі дәрежедегі бұзылыстары тұрақты түрде болады. Ол өз алдына қан құйылулық (геморагиялық) және ишемиялық инсульт (мый инфаркты) болып ажыратылады. Инсульттің пайда болу жиілігі адамның жасы ұлғаюына қарай жиілейді. Соңғы қырық жылда ДДҰ-ның көрсетуі бойынша ишемиялық инсульт геморагиялық инсультке қарағанда басымырақ кездеседі. Инсульт дамуына әкелетін қауіп-қатерлі факторларға: ● тұқым қуалаушылыққа бейімділік; ● темекі шегу немесе маскүнемдік; ● қантты диабет; ● артериалық гипертензия немесе стенокардия; ● миокард инфартымен немесе мый қанайналымының өткінші бұзылыстарымен сырқаттанып тұру; ● жүрек аритмиясы немесе қан ұйығыштығына бейімділік – жатады. Оңжақ және солжақ мый жартылары инсультінің ерекшеліктері Мыйдың солжақ жартысының бүлінуі Солжақ мый жартысы бүлінгенде оңжақ аяқ-қолдың салдануы, сөйлеудің және үрейлі-тұнжырау күйінде эмоцияның бұзылыстары, сөйлеуге деген өзіне-өзінің сенімсіздігі байқалады. Қимыл-қозғалыс баяулап, әсіресе жаңадан пайда болған әрекеттер белгілі сақтықпен орындалады. Науқаста эмоциялық ашықтық, іскерлік солғындықпен, селқостықпен, енжарлықпен ауысады, кейде күрделі эмоциялық қобалжулар жоғалады. Бірақ бұндай науқас, оңжақ мый жартысының бүліністерінде байқалатын немқұрайдылыққа қарағанда, өзінің жағдайын ұғынып, бұзылыстарды қалпына келтіруге талпыныстар жасайды, емшаралар қолдануға ынтасымен жұмылып кіріседі. Осыған байланысты оңжақты гемиплегиясы бар науқастарға жиі қолдау көрсетіп, олардың іс-әрекеттерін жиі қайталап құптаған жөн. Егер науқас сөзді жақсы түсінбесе, онда күлімсіреп, бас изеудің өзі маңызды. Қарапайым «жақсы», «дұрыс», «ия, солай» деген сөздердің өзі бұл науқастың көңілін көтеруге ықпал етеді. Бірақ бұл қолдаулар орынсыз көрсетілмеу керек. Дегенмен, бұндай науқастарға көңіл көтеретін сөздер мен ымдар орынды жерлерінде жиірек айтылғаны дұрыс. Оңжақ мый жартысының бүлінуі Оңжақ мый жартысының бүлінуінде науқаста солжақты салдану немесе гемипарез, кеңістікті түйсінудің (заттың көлемін, пішінін, кеңістікте қозғалу жылдамдығын, бөлшектердің тұтастықпен арақатынасын ажырату қабілетінің) және өз денесін сезінудің бұзылыстары байқалады. Науқас тым кеңпейілді болады, өзінің қимылдық әрекеттері бұзылыстарын сезінбейді немесе дұрыс бағаламайды, денесінің ауытқуларына және оларды оңалтуға немқұрайдылықпен қарайды. Сондықтан оңжақ мый жартысының бүліністері кездеріндегі қимылдық әрекеттер мен қалыптасқан дағды бұзылыстарының қалпына келуі, солжақ мый жартысының бүлінісіне қарағанда, баяуырақ болады. Кеңістікті түйсінудің бұзылуынан бұндай науқастар қоларбасымен тіпті бар пейілімен тырысқанның өзінде үлкен есіктен, бір жағына соғылмай, өте алмайды. Олар алдында тұрған затқа дейінгі қашықтықты әрең ажыратады, газеттің бетінде оқып отырған жерін таба алмаудан оқуға қабілеті бұзылады. Үстіне киетін киімін дұрыс кие алмайды. Өз денесін түйсінудің ауытқуынан кейде денесін немесе жеке дене мүшелері мен аяқ-қолын сезінбеу байқалады. Солжақ қолын сезбеуден оны таба алмай басқа жерлерден іздейді. Осындай жағдай 1-2 аптадан 2 айға дейін созылады. Кейбір науқастарда денесінің солжақ жартысы (әсіресе солжақ қол) бөтен адамдікіндей сезіледі. Салданған бір қолдың орнына, көлемі мен пішіні өзгерген, көптеген басқа қолдар мен аяқтар сияқты сезім пайда болады. Өз ауруын түйсінбейтін барлық науқастарда психикалық селқостық жиі байқалады. Олардың көпшілігінің көңіл-күйі қатты тұнжырайды. Бұндай науқастар солжағында орналасқан затты нашар көреді және оңжағындағы адаммен ғана сөйлеседі. Сурет салғанда қағаздың оңжағына ғана салады. Солжақ аяқ-қолы салданған науқастар өзінің шамасын бағаламай одан артып кететін әрекеттерге барады. Бөлмеде сақтықты сақтамай жүріп-тұруға, автокөлікті жүргізуге ұмтылыс жасайды. Инсульттің зардаптары Инсульт біршама қалдық құбылыстарға әкелуі мүмкін. Оларға: ● қызметі бұзылған аяқ-қол бұлшықеттерінің межеқуаты өзгеруімен көрінетін толық және шаласалдану байқалады. Инсульттің ең жиі кездесетін зардабы болып біржақты гемипарез түрінде қимылдық бұзылыстар есептеледі. Дұрыс сауықтыру шараларын қолданғанда инсульттен кейін 3-6 айдан соң қимыл-қозғалыс қалпына келеді. Сөйлеуге, жұмыс істеуге және тұрмыстық күрделі дағдыларға қабілеттіліктің қалпына келуі біршама кешірек болады. ● инсульттен кейін трофиканың бұзылыстары болады. Осылардың көріністері түрінде бұзылған аяқ-қолда буындардың артропатиясы, иықтың ауыру синдромы, бұлшықеттердің семуі, терінің қажалып ойылуы пайда болады. Артропатияның нәтижесінде буын сіресіп қалуы мүмкін. ● инсульт, бассүйек-мый жарақаты, мыйға хирургиялық операция жасау кездерінде қатты кекештену (афазия) түрінде сөйлеудің бұзылыстары жиі байқалады. Мый қанайналымының өткінші бұзылыстары (МҚӨБ) МҚӨБ әкелетін негізгі себепкер ықпалдарға атеросклероз бен артериалық гипертензия немесе олардың бірі мен бірі қабаттасуы жатады. Өткінші бұзылыстар мый қанайналымының жіті бұзылыстарының ең жиі кездесетін түрі. Олардың клиникалық көріністері мен даму тетіктері көптеген түрлерде болады. Атеросклероз кезінде клиникалық көріністерінде омыртқалық немесе ұйқы артериялар жүйесіне қатысты өткінші ошақты әйгіленімдер басым болса, артериалық гипертензия кезінде тұтас мый бұзылыстарына тән әйгіленімдер мен дербес жүйке жүйесі қызметтерінің бұзылу белгілері байқалады. Патогенезі. МҚӨБ негізінен мый тамырларының жеткіліксіздігіне байланысты дамиды. Соңғы жылдары миокард инфарктының жіті және жітілеу кезеңдерінде, жүрек ақауларында тамырлардың атеросклероздық түйіндақтары ыдырауынан пайда болатын майда эмболиялар МҚӨБ даму тетіктерінде маңызды орын алады. Микроэмболдар холестерин кристал-дарынан, атеросклероздық түйіндақ бөлшектерінен және тромбоциттер шоғырланыстарынан тұрады. Бұл майда эмболдар мыйдың ұсақ тамырларына тарағаннан кейін олардың жергілікті қатты жиырылуын туындатады. Кейде МҚӨБ мыйға майда қан құйылулардың нәтижесінде пайда болуы мүмкін. Ұйқы және омыртқа артерияларының атеросклерозы кездерінде тамыр саңылауын тарылтатын олардың дерттік ирелімдері мен бүгілулері МҚӨБ-нда жиі кездеседі. Осындай құбылыстарға омыртқа артерияларын тітіркендіретін мойын омыртқаларының остеохондрозы кезіндегі остеофиттер де әкеледі. Кейде байқалатын қосымша артық мойын қабырғалары да ұйқы артерияларын қысып қалады немес тітіркендіреді. МҚӨБ-ның кенеттен пайда болатын негізгі әйгіленімдеріне: ● қолдың немесе аяқтың әлсіздігі немесе ебедейсіздігі; ● қысқа мерзімде сөйлеудің бұзылуы; ● еріннің, тілдің бір жағының, бір қолдың ұйып қалуы; ● жүріс-тұрыстың тұрақсыздығы; ● жоғары артериалық қысыммен, кейде тырыспа-селкілдек ұстама-сымен және сана-сезімнің бұзылыстарымен қабаттасатын қатты бас ауыруы, бас айналу, жүрек айну және құсу – жатады. МҚӨБ мыйдың қай бөлігінде болуына байланысты клиникалық көріністері де әртүрлі болады. Бұл бұзылыстар ұйқы артериясының қауазында (бассейінінде) орналасуынан бұзылыс орналасқан мый жартысының қарама-қарсы жағындағы дене мүшелерінде: бір жақ бетте, еріндердің айналасында, аяқ-қолда сезімталдықтың ауытқуларымен (гемипарестезиямен), біржақты шала салдануымен (гемипарезбен) көрінеді. Үстем мый жартысының қыртысында қанайналым бұзылуы қысқа мерзімде сөйлеудің бұзылыстарына, кейде эпилепсия ұстамаларына әкеледі. Омыртқа-бассүйек түбі тамырларының қауазында МҚӨБ нәтижесінде бас айналуы, құсу, қосарланып көріну (диплопия), көз алдында ұшқын жарықтардың көрінуі (фотопсия), қысқа мерзімді жұтынудың бұзылыстары, тіл күрмелуі (дизартрия), аяқ-қолдардың әлсіздігі және жүріп тұрудың бұзылыстары болады. Кейде қысқа мерзімге жады жоғалады, бастың мең-зеңдігі байқалады. МҚӨБ-ның жиі кездесетін бір түрі болып гипертензиялық мыйлық ушығу (криз) есептеледі. Бұл кезде жалпы мыйлық және дербес жүйкелік: бас ауыруы, жүрек айну, құсу, құлақ шуылдауы, бас айналу, тершеңдік, беттің қызаруы, эмоциялық қозу сияқты әйгіленімдер басым болады. Осындай жағдайларда тез өтетін ошақты бүліністердің белгілері пайда болуы мүмкін. Осы келтірілгендердің барлығы 24 сағаттың ішінде жоғалып кетеді. МҚӨБ-мен сырқаттанған науқастарда, ауырмағандарға қарағанда, артынан инсульт даму қауіпі 3-4 есе жиілейді. МҚӨБ-дың нәтижесінде мыйда майда қан құйылулар, жаңадан пайда болған және беріштене бастаған толығынан немесе жартылай тіршілігін жоғалтқан ошақтар, глиомезодермалық тыртықтар және ұсақ жылауықтар сияқты әртүрлі өзгерістер ертелі-кеш пайда болған көптеген ошақтармен көрінетін дертті қан тамырлық энцефалопатия-дейді. Олардың біразы микроскоппен зерттегенде ғана анықталады. Жиі олардың дамуы мый-қантамырлық ушығулармен немесе мый қанайналымының өткінші бұзылыстарымен байқалады. Бұндай бұзылыстар артериалық гипертензиялар кездерінде жиі көрінеді. Асқынулар кездерінде майда тамыр қабырғаларының өткізгіштігі қатты көтеріледі, мый ісінеді, қан сұйығы тамыр сыртына шығудан еріген мый затының майда ошақтары, тамыр айналасында ұсақ қан құйылулар пайда болады. Бұл қан құйылған ошақтар беріштенгенде нейроглиялардың серпілістері болып, қан мен тіннің ыдырау өнімдерін фагоциттейтін макрофагтар жұмылдырылады, содан гемосидерин босап шығады. Осылардың нәтижесінде ұсақ глиомезодермалық тыртықтар немесе қан нілдері (пигменттері) бар жылауықтар қалыптасады. Осыған ұқсас көптеген диапедездік қан құйылулар қан тамырлары қабырғаларының өткізгіштігі көтерілуіне әкелетін басқа аурулар (мәселен, қанағыштыққа бейімділіктер, қан аурулары, уремия, кейбір жұқпалар, уыттанулар және витаминдер тапшылығы) кездерінде де байқалады. Қайталанған асқынулар кездерінде тамыр қабырғасы ісінуінен майда артериялардың саңылауы тарылады. Олардың ішкі қабығы жасушаларының артық өсіп кетуінен саңылауы мүлде бітеліп қалуы мүмкін. Осыдан пайда болған гипоксия майда инфарктар дамуына әкеледі. Бұл кездерде әртүрлі даму сатыларындағы ошақтарды байқауға болады. Бір ошақтар нейроциттердің ишемиясы сатысында болса, екіншілері түйіршікті шарлар мен мес астроциттерден тұратын беріштене бастаған кезеңінде, үшіншілері глиомезодермалық тыртықшалар мен жылауықтар қалыптасқан беріштенген сатысында болады. Инфарктан кейін пайда болатын ұсақ жылауықтар (лакуналар) қыртыс асты түйіндерде, мыйдың ақшыл затында, таламуста және варолий көпіршігінде көптеп кездеседі. Осындай қан тамырларының дерттерін лакунарлық күй (status lacunaris) дейді. Мый тамырларының атеросклерозы мый затының көптеген түрлі (ганглий жасушаларының ошақты жоғалып кетуінен толық және жартылай тіршілігін жоғалтуына дейін) майда ошақты өзгерістеріне әкелуі мүмкін. Олар өзгерген тамыр аумақтарында орналасады және жиі мый тамырларының жеткіліксіздігінен дамиды. Кейде тамыр саңылауы тромбпен немесе микроэмболмен бітеліп қалуы ықтимал. Мый қанайналымының бұзылыстары егде тартқан адамдарда кездеседі. Сондықтан оларда атеросклерозбен қатар, тамыр саңылауын одан сайын тарылтатын, қан тамырлары қабырғаларының жайылған склерозы, ішкі қабығының пролиферациясы байқалады. Емдеу негіздері. Артериалық қысым төмендеуіне бейім науқастарға жалпы денені сергітетін (қытай лимоннигі мен жень-шеньнің тұндырмалары) және жүректі әлдендіретін дәрілер тағайындау қажет. Артериялық гипертензия кезінде оны төмендететін дәрілер (клофелин, дибазол), мыйда қан ағымын жақсартатын спазмолитиктер қолданылады. Катехоламиндердің артық өндіріліп шығарылуына байланысты дамыған артериалық гипертензияның ушығуы кезінде бета-адреноблокаторлар жақсы емдік әсер етеді. Солармен қатар, организмдегі артық сұйықты сыртқа шығару үшін зәрайдатқы (фуросемид) ішкізу немесе бұлшықетке енгізу пайдалы болады. Қанның аққыштық қасиетін жақсарту және мый тамырларын кеңейту мақсаттарында эуфиллин, кавинтон, трентал, циннаризин, винкамин енгізу қажет. Солармен қатар кальций өзекшелерінің тежегіштерін де қолдануға болады. Мыйға қан құйылу – геморагиялық инсульт Геморагиялық инсульт - артериалық гипертензия кезінде дерттік өзгеріске ұшыраған тамырдан немесе туа біткен артериалық аневризма жарылып кетуден мый затына немесе оның қабықтарының астына қан құйылу. Мыйға қан құйылу бастың жарақатында немесе мый өспесінен тамыр қабырғасы бүлінгенде де байқалуы мүмкін. Этиологиясы. ● артериалық гипертензиялар (АГ): ● васкулиттер (құздамалық, мерездік); ● туа біткен ангиома; ● тамыр аневризмасы; ● жүйелі қызыл жегі т.с.с. Патогенезі. Мыйға қан құйылуына ең жиі әкелетін себепкер ықпалға атеросклерозбен қабаттасқан артериалық гипертензия жатады. Бұл кезде тамыр қабырғасына қан сұйығы сіңбеленуден, оның трофикасы бұзылады, майда аневризмалармен көрінетін бүліністер, тамырдың жыртылуы және мый затына қан шығуы байқалады (-сурет). Мыйға қан құйылу тамыр қабырғасы жыртылуынан ауқымды мөлшерде қанды ісік (гематома) түрінде немесе тамыр сыртына эритроциттердің диапедездік жолмен шығуынан мый тініне қанның сіңбеленуі түрілерінде болуы мүмкін.  - сурет. 1- солжақ қыртыс асты құрылым түйіндеріне көп қан құйылған, 2-оңжақ құрылымдарда бұрынғы қан құйылудан жылауық қалыптасқан. Тамыр қабырғасы жыртылуынан мыйға қан құйылу кезінде 80-85% жағдайда қан субарахноидтық кеңістікке немесе мый қарыншаларына түсуі байқалады. Осыдан мыйдың ісінуі мен қатты домбығуына әкелетін гематома қалыптасады, мый бағанасы ауызомыртқа тесігіне ығысады. Сондықтан мый бағанасы қалыпты пішінін жоғалтып, онда қосымша ұсақ қан құйылулар дамиды. Эритроциттердің диапедездік жолмен мыйға сіңбеленулері негізінен көру төмпешігінде, мый жартыларының ақшыл затында байқалады. Кейде қан құйылған ошақ шектелген түрде болып мый қарыншаларына, мый қабығы астындағы кеңістіктерге тарамайды. Бұндай жағдайда жұлын-мый сұйығында қан болмайды. Қан құйылған ошақ шамалы ғана болғанда жалпы мыйлық әйгіленімдер елеусіз болып, ишемиялық инсульттің белгілеріне ұқсайды. Қан құйылған мый жартысында ісіну дамып оның көлемін ұлғайтудан мыйдың самайлық бөлігі мыйшықтың арасына енеді, ортаңғы мыйды қысып қалады. Есінен айырылған науқаста көзді қимылдату бұзылыстары (қылилық, птоз, мидриаз) байқалады. Мыйшыққа қан құйылуынан мый бағанасы ауызомыртқа тесігіне қарай ығысады. Геморагиялық инсульт, адамның белсенділігі жоғары, күндізгі мерзімде пайда болады және өзіне тән жалпы мыйлық және ошақтық әйгіленімдермен көрінеді. Мыйға қан құйылудың бастапқы әйгіленімдеріне: ● аяқ астынан қатты бас ауыруы; ● құсу; ● сананың бұзылуы; ● қатты жиі тыныс алу; ● тахикардия дамуымен бір мезгілде гемипарез немесе гемиплегия пайда болуы жатады. Сананың бұзылуы жеңіл есеңгіреуден терең естен тануға дейін болады. Барлық рефлекстер жоғалады, тыныс алу ырғағы бұзылады (Чейн-Стокс тынысы Кусмауль тынысына ауысады), тері қызарады, жиі қатты терлеу болады, тамыр соғуы ширыққан, артериалық қысым с.б.б. 180-200 мм-ге дейін және одан астам көтеріледі. Бұл кезде қабақтың салбырауы, қарашықтардың диаметрі екі көзде әр түрлі болуы (анизокория), шапыраштанған қылилық, біржақты салдану (гемиплегия), кейде мый қабығы қабынуының әйгіленімдері, үстем мый жартысы бүлінісінде сенсо-моторлық кекештену (афазия) байқалады. Геморагиялық инсульттің жіті кезеңінде бұлшықеттердің межеқуаты ұстамалы түрде әртүрлі бұзылыстарға ұшырайды, дене қызымы көтеріледі, нейтрофилдік лейкоцитоз дамиды. Геморагиялық инсульттің нәтижесінде 75-90% науқас жан тапсырады. Өйткені мый қарыншаларына түскен қан тіршілікке маңызды құрылымдарды бүліндіреді. Мыйдың айқын ісінуіне немесе қарыншаларға қан түсуіне әкелмейтін шамалы қан құйылудан науқастың жағдайы алдымен тұрақталып, артынан бірте-бірте оңалады. Мыйда веналық қанайналымның жіті бұзылыстары көктамырдан қан құйылулар, вена мен қойнауларда тромбоз бен тромбофлебит дамуы түрлерінде көрінеді. Көктамыр қанауы геморагиялық инсультпен қабаттасып пайда болуы мүмкін. Ал оның өзбетінше пайда болуы сирегірек кездеседі. Көмейде обыр өспесі болғанда оны отау кезінде күре көктамырларды байлап тастау мәжбүрлігі болады. Бұл кезде мыйда веналық қанайналымның бұзылыстарынан мыйдың ісінуі дамуына қауіп төнеді. Субарахноидтық қан құйылу көпшілік жағдайда бассүйек ішіндегі аневризмалардың жыртылуынан, кейде артериялық гипертензия, геморагиялық синдромдар кездерінде болады. Бұндай жағдайларда мый қабығының бүліністеріне тән клиникалық белгілер ерте байқалады. Оларға: бас ауыруы, желке бұлшықеттерінің сіресуі, Керниг әйгіленімі, жарықтан қорқу, жалпы сезімталдықтың көтерілуі, кейде психиканың бұзылыстары, жатқан жерін білмеу, психомоторлық қозу жатады. Бассүйек ішінде қысым көтерілуінен жүрек айну, құсу, кейде көз түбінде қан іркілу белгілері пайда болады. Жіті кезеңде дене қызымы 38-39˚С-ға дейін көтеріледі. Тамыр аневризмалары бассүйек түбіне жақын орналасқандықтан олардан құйылған қан бассүйек жүйкелерін, солардың ішінде көзді қимылдататын жүйкелерді бүліндіреді. Сананың бұзылуы жиі байқалады. Дерттің 2-3-ші күндері 1/3 науқастарда жекелеген мый тамырларының қатты жиырылуы болады. Содан мый бағанасында ишемияға ұшыраған тін ошақтарының жұмсаруы дамиды. Қан құйылғаннан кейін бастапқы сағаттарда көз түбінде торлы қабыққа қан құйылу немесе қан іркілген табақшалар анықталады. Құйылған қан мый бағанасында дербес жүйке орталықтарын қоздырып артериалық қысымның қатты көтерілуіне әкеледі. Осыдан коронарлық қанайналымның бұзылыстары дамиды. Бұл кезде мыйдың ошақты жеңіл белгілері: аяқ-қолдың шала салдануы, сөйлеудің және сезімталдықтың бұзылыстары жиі дамиды. Олардың пайда болуы мыйға қан құйылуын немесе құйылған қанмен мый қыртысының қоздырылуын көрсетеді. Мый-жұлын сұйығында қан болуы субарахноидтық қан құйылуын әйгілейді. Мый-жұлын сұйығында қан анықталмаған жағдайларда онда макрофагтардың болуы субарахноидтық геморагияның белгісі бола алады. Ангиография тәсілін қолданып аневризманың орналасқан жерін және көлемін дәл табуға болады.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |