Клиническая патофизиология 2010. Алматы 2010 Кіріспе
 Скачать 22.3 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Емдеу негіздері. Емдеу тәсілдері тіршілікке маңызды жүйелердің қызметтерін қалпына келтіруге, қанауды тоқтатуға, мый ісінуін және гипертермияны азайтуға бағытталады. Өкпе, мый ісінуі байқалған жағдайда оны қарқынды емдеу шараларын қолдану кезек күттірмейтін мәселе. Ол үшін зәрайдатқылар: фуросемид, урегит, маннитол, эуфиллин қолданылады. Мыйға қан құйылғанда тыныс алу орталығын сергітетін дәрілерді (лобелин, цититон) пайдалану нәтижелі болмайды. Жүрек қызметін сергіту үшін көктамырға строфантин т.б. жүрек гликозидтері, тері астына сульфокамфокаин, кордиамин енгізіледі. Артериалық қысымды төмендету үшін дибазол, клофелин, аминазин, димедрол, ганглиоблокаторлар (пентамин, бензогексоний, арфонад) пайдаланылады. Соңғыларын белгілі сақтықпен, артериалық қысым деңгейін әрбір 10-20 минут сайын қадағалап, енгізу керек. Папаверин, но-шпа, галидор, магний сульфаты маңызды гипотензиялық әсер етпейтінін есте сақтау керек! Жіті гипотензия дамығанда гипертензиялық дәрілер, көктамырға ерітінділер енгізу қажет. Гипертермия 39˚ С және одан жоғары болғанда бұлшықетке аналгин енгізу, ұйқы артериясы және қолтық асты аумақтарға мұз салынған қапшық қою қолданылады. Психомоторлық қозу жағдайында диазепам (седуксен) немесе натрий оксибутиратты инемен енгізу қажет. Құсуды және ықылық атуын тоқтату үшін нейролептиктер, антигистаминдік дәрілер және церукал қолданылады. Бірінші күннен бастап науқаста пневмония дамуынан сақтандыру үшін антибиотиктер тағайындалады. Қан ұюын арттыратын және тамыр қабырғасының өткізгіштігін азайтатын дәрілерді (викасол, кальций препараттары, аскорбин қышқылы, дицинон) тағайындау пайдалы. Кавинтон, трентал, циннаризин, эуфиллин, девинкан, винкатон сияқты дәрілерді қолданып қанның аққыштық қасиетін оңалту маңызды. Фибринолизді тежеу мақсатында аминокапрон қышқылын пайдалануға болады. Ол плазминогеннің әсерлендіргіштерін тежейді, плазминнің әсерін бөгеп қанауды тоқтататын ықпал етеді. Бассүйек ішінде қысымды төмендету үшін инемен тесіп мый-жұлын сұйығын шығару қолданылады. Гематома мыйдың сыртқы бүйірінде болғанда құйылған қанды операция жасап алып тастау қажет. Ишемиялық инсульт (мый инфаркты) Мыйдың жекелеген бөлікшелеріне қан келуі бұзылыстарынан ошақты ишемиясы нәтижесінде мый инфаркты дамиды. Этиологиясы. Ишемиялық инсульт дамуына ең жиі әкелетін себепкер ықпалдарға қантты диабетпен қабаттасқан мый тамырларының атеросклерозы бірінші орын алады; екінші орында мый тамырларының атеросклерозымен қабаттасқан артериалық гипертензия есептеледі; мый инфаркты дамуымен асқынатын басқа ауруларға: эмболия туындататын жүрек қақпақшаларының ақаулары, коллагеноздар кездеріндегі васкулит-тер, қан аурулары (эритремия, лейкоздар) жатады. Бассүйек сыртындағы тамырлардың тарылуы мен бітелуі де тікелей мыйда қан ағымын азайтып ишемиялық инсульт дамытады. Кейде тамырлардың ауытқулары болуы маңызды орын алады. Сирек те болса мойын омыртқаларының араларындағы табақшалардың бүліністерімен сипатталатын остеохондроздан омыртқалық-бассүйек түбілік қауазда инсульт дамуы байқалады. Мый инфаркты дамуына шешуші әсер ететін ықпал болып ауыр жан-дүниелік және физикалық күйзелістер (ауыртпалық жағдайлар, қатты қажып шаршау, ыстық температураның әсері) есептеледі. Патогенезі. Атеросклероз кезінде бастың ірі тамырларында ыдырай бастаған атеросклероздық түйіндақтардан және тамыр қабырғасына жабысқан қан қатпаларынан эмболия дамуы ишемия пайда болуына әкеледі. Ишемияға мый қыртысының II, IV және V қабаттарындағы нейрондар, гиппокамптың пирамидалық жасушалары, мыйшықтың Пуркинье жасушалары ең сезімтал болып келеді. Ишемиялық инсульттің даму жолдарында мыйдың белгілі бөлігіне қанның аз келуінен гипоксиялық, артынан некроздық ошақ пайда болуы маңызды орын алады. Мыйда жанама қанайналым даму мүмкіндіктеріне қарай ишемиялық ошақтың көлемі шектеледі. Бірақ егде тартқан адамдарда бұндай мүмкіндік қатты азайып кетеді. Ишемиялық инсульт даму алдында мый қанайналымының өткінші бұзылыстары (өткінші ишемиялық шабуылдар) байқалады. Мый инфарктына ұйқы кезінде немесе ұйқыдан оянғанда дамуы тән құбылыс және ол миокард инфаркты кезінде жиі дамиды. Ишемиялық инсульт кезінде ошақты жүйкелік әйгіленімдер бірнеше сағаттың, кейде үш-төрт күн ішінде біртіндеп пайда болады. Бұл кезде әйгіленімдердің айқындалуы олардың әлсіреуімен ауысады. 1/3-ге жуық жағдайларда инфарктың жүйкелік әйгіленімдері бірден ауыр түрде пайда болғанда инсульттің дамуы қан құйылған түріне ұқсайды. Бұндай ишемиялық инсульттің түрі эмболия дамуынан болады. Осындай жағдайларды геморагиялық инсульттен ажырату қиындыққа ұшырайды. Тек белде жұлын қуысын инемен тесіп мый-жұлын сұйығын тексергенде онда қан болуы қан құйылулық инсультті әйгілейді. Омыртқа-бассүйек түбі тамырлар жүйесіне қарағанда ұйқы артериясының қауазында ишемиялық инсульт көп жиі кездеседі. Мыйдың бағаналық бөлігінің ишемиялық инсульті кезінде инсульт ошағы орналасқан жағында бассүйек-мый жүйкелері ядроларының бүліністері және оның қарсы жағында гемипарез байқалады. Ишемиялық инсульт кезінде, жалпы мыйлық әйгіленімдерге қарағанда, белгілі тамыр қауазы бүлінуінен ошақты әйгіленімдер жиірек байқалады. Мыйдың ортаңғы артериясының қауазы толығынан бүлінгенде толық мый инфарктының синдромы – контралатералдық гемиплегия (біржақты салдану), гемианестезия (біржақты сезбеушілік) және гемианопсия (бір жақты көрмеушілік) байқалады. Мый жартысының сол жағында инфаркт болуы сөйлеудің бұзыстарымен, оң жағында болуы дене қимылы мен сезімталдығы бұзылыстарын танымаумен көрінеді. Мыйдың ортаңғы артериясының жоғары бағытталған тармақтарының жалпы бағаналық қауазында инфаркт, қол қызметтерінің басым бұзылыстарына әкелетін, гемиплегиямен немесе гемипарезбен, қыртыстық түрдегі гемигипестезиямен сипатталады, инфаркт ошағы сол жақта болғанда сөйлей алмаудан кекештену болады. Алдыңғы мый артериясы аумағында ауқымды инфаркт кезінде қолдардың жоғарғы жақтарында және аяқтардың төменгі жақтарында тырыспалық салдану байқалады. Кейде несеп шығарылуы тоқтап қалады немесе керісінше науқас несепті ұстай алмайды, науқаста дерттік қамту және емізік рефлекстері пайда болады. Екіжақты инфаркт ошақтары болғанда жадының әлсіреуі, іс-әрекеттерін бақылай алмау т.с.с. психиканың бұзылыстары жиі дамиды. Инфаркт солжақ мый жартысында болғанда мүйізгек денешіктің бүліністерінен сол қолдың әрекетсіздігі жиі байқалады. Кейде салданған аяқта сезімталдықтың шамалы бұзылыстары болады. Орталық артерия жанындағы қауазы (бассейіні) бүліністерінде әдетте бір аяқ басының шала салдануы орын алады, мүйізгек денешік артериясының бүлінуі солжақ аяқ-қолдың әрекетсіздігімен көрінеді. Ишемиялық инсультті аңғаруда жүрек-қан тамырлар жүйесінің жағдайын анықтаудың үлкен маңызы бар. Егер артериалық қысым қалыпты немесе төмендеген, тамыр соғу амплитудасы шамалы болса және ұйқы артерияларының бірінде тамыр шуылы анықталса, онда инсульт ишемиялық екенін көрсетеді. Допплерографиялық зерттеу арқылы оның дұрыстығына көз жеткізуге болады. Қан ұю көрсеткіштерінің көтерілуі де басқа клиникалық белгілермен бірге ишемиялық инсультті аңғаруға үлес қосады. Жұлын-мый сұйығында өзгеріс әдетте байқалмайды. Екінші тәуліктен бастап мыйды компьютерлік томографпен зерттеу ишемиялық ошақты толығынан айғақтайды. Науқастың ең ауыр жағдайы бастапқы екі-үш күнде байқалады. Ишемялық инсульттен 20%-дай науқас жан тапсырады. Тірі қалғандарында үш-бес күннен кейін жағдайы оңала бастайды. Бұзылған функциялардың қалпына келу қарқыны тез немесе баяу болуы мүмкін. Артынан әртүрлі дәрежедегі қалдық құбылыстармен немесе функциялардың толық қалпына келуімен көрінетін ошақты әйгіленімдердің салыстырмалы тұрақталуы болады. Емдеу негіздері. Жүрек-қан тамырлар жүйесінің жіті бұзылыстарын қалпына келтіру маңызды орын алады. Осы мақсатта қан тамырларын кеңітетін дәрілер ксантинол никотинат, папаверин, но-шпа қолданылады. Кавинтон және трентал, курантил мен циннаризин микроциркуляцияны жақсартады. Жүйке жүйесінің қызметтерін оңалту үшін пирацетам, пиридитол, церебролизин пайдаланылады. Жүрек әлсіздігі кезінде коргликон немесе строфантин ерітіндісін көктамырға, бұлшықет ішіне немесе тері астына сульфокамфокаин енгізу қажет. Тәулігіне көктамырға екі-үш рет 400 мл-ден реополиглюкин ерітіндісін, тері астына, бұлшықетке немесе көктамырға 3-4 рет 2 мл-ден кордиамин енгізуге болады. Жіті кезеңде бассүйек ішінде қысымды кеміту үшін гипогидратациялық емшаралар тағайындалады. Осы мақсатта көктамырға бір-екі рет екі мл-ден лазикс, тамызғымен әрбір кг дене массасына 10-20% маннитол ерітіндісі енгізіледі. Су мен электролиттер алмасуы мен қышқылдық-сілтілік үйлесімділікті қалпына келтіру үшін тәулігіне 2-3 рет 2,0-2,5 л ерітінділер (Рингер-Локк ерітіндісін, глюкоза, натрий гидрокарбонатын немесе лактатын) парентералды жолмен енгізу қажет. Мый ісінуін емдеу мақсатында көктамырға 10 мл-ден тәулігіне 2 рет апоплекталь енгізу қолданылады. Дербес жүйке қызметтерін тұрақтандыру, гипертермияны және тамыр қабырғасының өткізгіштігін төмендету үшін лизистік қоспа тағайындалады. Оның құрамы: 400-500 мл изотониялық натрий хлоридінен, 50 мл 0,5% новокаин ерітіндісінен, 2 мл 1% димедролдан және 10 мл 5% аскорбин қышқылынан тұрады. Бұл қоспаны көктамырға минутына 50 тамшыдан енгізеді. Дерттің бастапқы 2-3 күнінде үлкен сақтықпен глюкокортикоидтық дәрілерді (дексаметазон, преднизолон) қолдануға болады. Ишемиялық инсульт үлкен артериалық гипертензиямен қабаттасқанда қан қысымын төмендететін дәрілер тағайындалады. Бұл кезде қысым қатты төмендеп кетпеуін қадағалау қажет. Қан тамырларын кеңітетін дәрілерді пайдаланудан сақ болу керек. Олар басқа жанама қанайналымды ұлғайтып, ишемия ошағына келетін қанды азайтып жіберуі мүмкін. Бірден антикоагулянт гепарин тағайындау пайдалы. Оны көктамырға немесе тері астына 5-10 мың өлшемнен тәулігіне 4-6 рет, 3-5 күн қатарынан енгізу қажет. Бұл кезде қан ұю уақытын қадағалау керек. Оның 1,5-2 есеге ұзаруы жеткілікті болады. Антикоагулянттармен емдеу екі-үш айға дейін созылады. Мый тамырларының тез арада тромбпен немесе тромбэмболмен бітелгенінде бастапқы сағаттарында (арнайыланған бөлімшелерде) фибринолизді сергітетін дәрілер (фибринолизин) қолдануға болады. Фибринолизин тәулігіне бір рет минутына 20-25 тамшыдан 4-4,5 сағат бойы көктамырға енгізіледі. Артынан әрбір 6 сағат сайын 5-10 мың өлшем гепарин тағайындалады. Ишемиялық инсульт дамыған күннен бастап кавинтон (2-4 мл-ден), курантил (2 мл-ден), галидор (2 мл-ден), актовегин (5-10 мл тамызғымен көктамыр ішіне), трентал т.б. сияқты қан тамырларына белсенді әсер ететін дәрілер тағайындау қажет. Мыйда қанайналымды және зат алмасуларын жақсартатын церебролизин көктамырға тамызғымен 5-10 мл-ден енгізіледі. Мый қанайналымы бұзылыстарының ишемиялық түрінен сақтандыру үшін 0,25-0,3 г. аспиринді күніне 1 рет қабылдауға ұсыныс жасалады. Инсульттен кейінгі гемипарезді негізгі емдеу әдістеріне емдік гимнастика, жүріп-тұруға және өзін өзі күтінуге, кері байланыс бойынша тіршілікті меңгеру әдістеріне үйрету жатады. Осыларға қоса ысқымақ жасау және жүйке-бұлшықет құралдарын электрмен ширату қолданылады. Бұл емшаралардың қолдаланылуы әр мекемеде әртүрлі дәрежеде және кешенді түрде болмауынан нәтижелілігі де онша ойдағыдай бола бермейді. Осыған байланысты CORTEX орталығында салданған аяқ-қолды емдеу үшін жаңа тәсіл ұсынылған. Ол тәсіл бойынша пирамидалық қимылдық жолда нейронаралық аксон-дендриттік байланыстар бұзылыстарын қалпына келтіру маңызды. Осы мақсатта мый қыртысында болатын біріншілік қимылдық орталықты және мойын мен бел аумақтарында, адамның қимылдық әрекеттері қалыптасуына қажетті афференттік серпіндер туындататын негізгі генератор болатын екіншілік қимылдық орталықтарды электрмен ширату қолданылады. Мый қанайналымының сүлде бұзылыстары мый тінінің біртіндеп үдейтін құрылымдық бүліністеріне (артериалық гипертензия, атеросклероз, құздама т.с.с. дерттер кездерінде дисциркуляциялық энцефалопатия дамуына) әкеледі. Әртүрлі аурулар кездерінде пайда болуына қарамай бұл энцефалопатиялардың клиникалық көріністері мен өтуі барлық түрлеріне ортақ болады. Дегенмен, олардың пайда болу себептеріне қарай кейбір ерекшеліктерін де ажыратуға болады. Дисциркуляциялық энцефалопатиының бастапқы кезеңінде жалған неврастениялық синдром, көңіл-күйдің тұрақсыздығы, жадының нашарлауы, бас ауыруы, бас айналуы, ұйқының бұзылыстары, құлақ шуылы т.с.с. әйгіленімдер байқалады. Бұл кезде қан тамырларының реактивтілігі көтеріледі, артериалық қысым, әсіресе гипертензияның өткінші қысым көтерілу сатысында, біресе көтеріліп, біресе төмендеп, құбылып тұрады. Жүйке жүйесінің құрылымдық бүліністері бұл кезде айғақталмайды. Көз түбінде торлы қабықтың артериялары тарылады. Науқастың еңбекке қабілеттілігі сақталады. Емдік әсер ететін және сақтандыратын ісшаралар икемделу мүмкіндіктерін тұрақты арттырады. Аурудың өтуі ауырлағанда клиникалық көріністері де айқынырақ және тұрақты болады. Мыйлық жүйкеленудің, тарамыстық рефлекстердің, дененің екі жағында бұлшықет межеқуаты әртүрлі болуы т.б, сияқты құрылымдық бүліністердің онша ауыр емес әйгіленімдері пайда болады. Дербес жүйкелік-қантамырлық құбылмалылық және мый тамырлық ушығулар (криздер) байқалады. Осылардан кейін құрылымдық әйгіленімдер күшейе түседі. Өзіне-өзі сенбеушілік, тұнжыраулық жағдайларға бейімділік, фобиялар, ашушаңдық, өзін басқалардан жоғары ұстаушылық, психиканың өзгерістері пайда болады. Жадының, әсіресе күнделікті жағдайларға, бұзылуы күшейе түседі. Көз түбінде атеросклероздық немесе гипертензиялық ангиосклероз түрлеріндегі өзгерістер өрши бастайды. Науқастың еңбекке қабілеттілігі төмендейді. Дисциркуляциялық энцефалопатия қатты айқындалғанда мыйда құрылымдық өзгерістер ауырлауына байланысты клиникалық көріністерде қиындай түседі. Жады мен назардың кемуі үдейді, өмірге қызығушылық азаяды, біртіндеп тұлғаның азғындауы болады. Мыйлық тамырлық ушығулар және инсульттер қайталанулары дертті күшейтеді. Бұл кездерде жүйкелік жағдайда құрылымдық бүлінітердің айқын белгілері: мыйлық жүйкеленудің жеткіліксіздігі, нистагм, пирамидалық жеткіліксіздіктің белгілері, сөйлеудің бұзылыстары, аяқ-қолдың шала салданулары, сезімталдықтың, дәреттің бұзылыстары байқалады. Қыртыс асты құрылымдардың бүліністерінде пирамида сыртылық, паркинсонизм дәрежесіне дейін жететін, қимыл-қозғалыс бұзылыстарының әртүрлі әйгіленімдері пайда болады. Көз түбінде атеросклероз бен гипертензиялық аурудың соңғы сатыларына тән ауыр өзгерістер дамиды. Веналық қанайналымның сүлде бұзылыстары көктамырларда қан іркілуі және веналық энцефалопатия түрлерінде байқалады. Біріншісі жүрек және өкпе-жүрек жеткіліксіздігі, мойын аумағында бассүйектен тыс көктамырлар қысылып қалуы, бас пен мыйдың жарақаты т.б. себептерден дамиды. Мый қанайналымының өте жақсы икемделістік мүмкіндіктеріне байланысты көктамырлар арқылы қанның ағып шығуының бұзылу белгілері ұзақ мерзім байқалмайды. Бұл икемделістік тетіктер жеткіліксіз болғанда бас ауыруы, тырыспа-селкілдек ұстамалары пайда болуы, бассүйек жүйкелері қызметтерінің бұзылуы, мыйшықтық әйгіленімдер сияқты клиникалық белгілермен көрінеді. Веналық энцефалопатияның көріністері әрқилы болады. Ол бірнеше синдромдар түрлерінде өтуі мүмкін. Солардың ішінде бассүйек ішінде гипертензиялық синдромды, мыйда жайылған майда ошақтық бүліністік синдромды және астениялық синдромды атауға болады. Бұл кездерде веналық қан іркілуі тұтас мыйға тарауынан жалпы мыйлық әйгіленімдер байқалады. Сонымен қатар, бұл дерт беттолепсия (жөтелдік эпилепсия) түрінде де кездеседі. Бұл кезде қатты жөтелден қояншық ауруының ұстамасына ұқсас тырыспа-селкілдек ұстамасы пайда болып, науқас аяқ астынан есінен танады. Жоғары жүйке әрекеттерінің бұзылыстары. Жүйке тозуы (невроздар) Жүйке жүйесі дерттерінің кең тараған бір түрі болып жүйке тозуы есептеледі. Жүйке тозуын невроз дейді. Невроз атаусөзі жоғары жүйке әрекеттерінің функциялық бұзылыстарын белгілеу үшін қолданылады. Невроздар ел арасында 20-30% жиілікпен кздеседі. Олардың бұлай кең тарауына халықтың қалаларға шоғырлануы, қазіргі адамдарға ақпараттық жүктемелердің тым көп болуы, гиподинамия, әлеуметтік-тұрмыстық және эмоциялық ауыртпалықтар аумақты ықпал етеді. Клиникалық мәні бойынша невроз жан-дүниелік жағдай болып есептеледі. Ол бір жағынан өзбетінше бөлек өзіндік дерт, екінші жағынан басқа дене мүшелерінің немесе психиканың аурулары дамуына әкелетін ауруалды жағдай болып келеді. Бүгінгі таңда невроздар жан-дүниелік жағдайлар мен аурудың маңызды бөлігі ретінде қарастырылады. Адам неврозының себебі болып жағымсыз жан-дүниелік күйзелістердің нәтижесінде пайда болатын ауыр жан жарақаттары есептеледі. Дұрыс шешімі табылмайтын немесе шешілуі қолдан келмейтін ауыр жағдайларға адамның душар болуынан жоғары жүйке әрекеттерінің бұзылуы (невроз) дамиды. Осыдан ОЖЖ-ң функциялық бұзылыстары және мыйдың микроқұрылымдарының өзгерістері (дендрит тікенектерінің мембранасында, гиппокамптың кейбір жасушаларында бүліністер, мый қыртысы нейрондарында рибосомалардың азаюы, жергілікті микроциркуляцияның бұзылыстары т.с.с.) пайда болады.Жан жарақатына әкелетін ықпалдар белгілі бір жағдайларларда, ең алдымен тұлғаның өзінің ерекшеліктеріне қарай, әсер етеді. Бұл ерекшеліктерінің ішінде жағымсыз ықпалдарды асыра бағалау, оларға тым артық биологиялық және әлеуметтік мән беру маңызды орын алады. Невроз дамуына әкелетін жағдайлар үш үлкен топқа бөлінеді: ● биологиялық; ● әлеуметтік; ● жан-дүниелік. Биологиялық жағдайларға: √ тұқым қуалаушылыққа бейімділік, мәселен, кейбір невроздық жағдайлар (үрей синдромы) жақын туыс адамдардың арасында жиірек кездеседі. √ адамның жынысы, мәселен, еркектер неврозға сирегірек ұшырайды. √ адамның жас мөлшері, жыныстық жетілу және кері даму кезеңдерінде невроз жиірек кездеседі. √ дене бітімінің ерекшеліктері, мәселен, астениктер невроз дамуына бейім болады. √ организм реактивтілігін төмендететін денесінде бар немесе басынан өткен аурулар - жатады. Әлеуметтік жағдайларға: √ кәсіби мамандығының ерекшеліктері, мәселен, артық ақпараттармен зорығу, еңбек жұмыстарының біркелкілігі. √ отбасында ауыртпалықтардың болуы. √ тұрмыстық жағдайларының нашарлығы. √ жыныстық тәрбиенің ерекшеліктері т.с.с. - жатады. Жан-дүниелік жағдайларға: √ тұлғалық ерекшеліктері (нақты адамның ықпалдарға жауап қайтаруы мен тәртібі, түйсінуі, ойлау қабілетінің даралығы). √ бала кезіндегі жан-дүниелік жарақаттар. √ жан жарақатына әкелетін жағдайлар, мәселен, ауыр дерт немесе жақынынан айырылу, жұмысында қиындықтар т.с.с. Невроздың қалыптасуы, дерттік ықпалға тұлғаның тікелей жауап қайтаруымен ғана емес, қалыптасқан жағдайдың мүмкін болатын зардаптары мен одан шығу жолдарының болмауынан тығырыққа тірелгеннен қорқу сезімдері біршама ой елегінен өткізіліп талданылуымен анықталады.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |