Избранные вопросы терапии
 Скачать 24.33 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫОстрые лейкозы представляют собой гетерогенную группу опухолевых заболеваний системы крови – гемобластозов. Острые лейкозы характеризуются поражением костного мозга морфологически незрелыми (бластными) кроветворными клетками, которые постепенно замещают и ингибируют рост и созревание других. В дальнейшем, попадая в периферический кровоток, мигрируют и оседают, продолжая свою пролиферацию во всех органах и тканях. Гиппократом были даны описания больных с увеличенной селезенкой и лимфотическими узлами. Как нозологическая форма острый лейкоз были выделен в середине XIX века, когда в 1845 г. Р. Вихров описал клиническую картину заболеваний и материалы аутопсий. Р. Вихровым был предложен термин “лейкемия” (белокровие) из – за белесоватого оттенка крови. Миелобласт был впервые описан в 1900 г Нагели, который разделил бластные клетки на миелоидные и лимфоидные. В дальнейшем (в 1913 г), был выделен моноцитарный подтип острого миелобластного лейкоза (ОМЛ) Ренгадом и Шиллинг – Торгау. В 1957 г Л. Хильнгтад описал промиелоцитарный вариант. В нашей стране основные формы острых лейкозов человека были выделены И.А.Кассирским (1973г), А.И.Воробьевым (1973г), Ю.И. Лорие (1974г), М.М. Дегтяревой (1974г) на основании цитохимических особенностей цитоплазмы бластных клеток. Были выявлены клинические особенности соответствующим морфологическим формам. Однако в дальнейшем в процессе изучения острых лейкозов была замечена очевидная изменчивость формы и величины ядер клеток и цитоплазмы под воздействием курсов цитостатической терапии. Современные классификации острых лейкозов основаны на морфологическом, цитохимическом исследовании и иммунологическом фенотипировании. Таблица 1.
В 1976г. франко – американо - британская рабочая группа разработала ФАБ - классификацию. Таблица 2. Морфологическая ФАБ-классификация острых нелимфобластных лейкозов (ОНЛЛ)
Примечание: МПО – миелопероксидаза; Суд. В – судан чёрный; ХАЭ –хлорацетэстераза; НЭ – неспецифическая эстераза Эта классификация не внесла принципиальных изменений в представление об острых лейкозах, но получила широкое распространение. Таблица 3.Методы верификации острых лейкозов:
Иммунофенотипирование. На поверхности клеток и в их цитоплазме выявлено более 150 белков – антигенов, сгруппированных в так называемые кластеры дифференцировки (CD). Выявление их производят с помощью созданных моноклональных антител. Обнаружение на клетке одномоментной экспрессии антигенов, в норме вместе не встречающихся, позволяет говорить об лейкемическом иммунофенотипе. К задачам иммунофенотипирования как современного метода диагностики можно отнести подтверждение диагноза. Бластные клетки считаются позитивными по экспрессии антигена, при обнаружении его в 20% клеток. Для разных морфологических вариантов ОМЛ характерны свои иммунофенотипические характеристики клеток. Эпидемиология. Острый лейкоз – редкое заболевание 2-3% злокачественных опухолей человека, 3-5 случаев на 100 тысяч населения. У взрослых старше 40 лет – 80% составляют миелоидные формы, у детей 80-90% лимфоидные формы. Этиология и патогенез. Острый лейкоз является следствием повреждения – мутации в генетическом материале клоногенной кроветворной клетки. В результате этого на молекулярном уровне происходят события, приводящие к нарушению контроля за клеточным циклом, изменению процесса транскрипции и продукции ряда ключевых белков – регуляторов. Хотя патогенез острого лейкоза во многом расшифрован, этиология заболевания окончательно не установлена. В большинстве случаев конкретная причина возникновения острого лейкоза остается неизвестной, но установлено существование предрасполагающих факторов, значительно повышающих риск заболевания.
Возникновение острого лейкоза у ближайших родственников выше, чем в общей популяции. Установлено что хромосомная нестабильность, имеющая место при ряде врожденных заболеваний, сопровождается повышенным риском развития острых лейкозов.
Перечисленные факторы в конечном итоге приводят к таким изменениям генома клетки, которые сопровождаются образованием онкогенов, нарушением функции протоонкогенов, супрессией генов, что приводит к злокачественной трансформации и преимущественной пролиферации определенного клона гемопоэтических клеток. Нарушается регуляция клеточного деления и созревания. Все это происходит на нескольких уровнях: межклеточное взаимодействие, взаимодействие клеточных рецепторов с лигандами (сигнальными молекулами), регуляции транскрипции, регуляция клеточного цикла и супрессия опухолевого роста, регуляция программированной смерти клетки (апоптоз). Хромосомные нарушения выявляются у 70-80% больных острым лейкозом. Часто выявляются генетические аномалии, приводящие к нарушению регуляции деление и дифференцировки клеток. Данные исследования проводятся только в единичных гематологических центрах России. Клиническая картина. Клиническая картина острых лейкозов неспецифична и проявляется рядом основных синдромов: анемическим, геморрагическим, интоксикационным, гиперпластическим, инфекционных осложнений. Анемический синдром проявляет себя бледностью кожных покровов и слизистых, общей слабостью, утомляемостью, головокружением и одышкой, которые усиливаются при физической нагрузке, тахикардией. Проявления геморрагического синдрома, обусловленного в первую очередь выраженностью тромбоцитопении, варьируют от единичных кровоизлияний в коже, деснах до маточного кровотечений, мозговых инсультов, почечных кровотечений и т.д. Особенно тяжело геморрагический синдром протекает при развитии ДВС – синдрома, который часто развивается при остром промиелоцитарном лейкозе. Синдром опухолевой интоксикации проявляется повышением температуры тела более 38°С, не связанной с какой-либо инфекцией, снижением массы тела более чем на 10% в течение 6 месяцев, ночными потами, болями в костях, общей астенизацией (общая слабость, сонливость, снижение работоспособности) Внекостномозговые поражения при острых лейкозах. Внекостномозговые поражения при острых лейкозах в большинстве случаев связаны с формой опухолевого процесса, особенно на первых этапах заболевания. Поражение лимфатических узлов чаще встречается при остром лимфобластном лейкозе, но в терминальной стадии могут иметь место опухолевые разрастания любой группы лимфоузлов при миелоидных формах. Поэтому при наличии лимфоаденопатии в процессе диагностики всегда берется на исследование лимфоузел. Производятся отпечатки (сразу несколько) и делаются мазки для последующего цитологического и гистохимического исследования, позволяющего установить диагноз гемобластоза. Нейролейкемия. Возникновение нейролейкемии обусловлено метастазированием лейкозных клеток в паутинную и мягкую мозговые оболочки головного и спинного мозга. Может выявляться поражением вещества головного мозга и поражение периферических нервов. Нейролейкемия проявляется, прежде всего, менингиальным синдромом; вначале пациентов беспокоит головная боль, затем появляется тошнота, рвота или огромный аппетит. Довольно редким дебютом нейролейкемии бывает изолированное поражение черепно – мозговых нервов (глазодвигательного, зрительного, слухового). Неврологические проявления: двоение в глазах, нарушение движения глазных яблок, снижение зрения на стороне поражения, вплоть до развития полной слепоты. Как правило, в таких случаях при спинномозговой пункции находят высокий бластный цитоз, свидетельствующий о вовлечении в процесс оболочек мозга. В терминальной стадии острого лейкоза может выявляться корешковый синдром, из-за поражения корешков лейкозными клетками или компрессией позвонков в результате патологического перелома. Диагноз нейролейкемии устанавливают на основании исследования спинномозговой жидкости: наличие цитоза выше 10 в 1 мкл и обязательно бластных клеток. Инфильтрация печени бластами может быть при любой форме острого лейкоза. Печень увеличивается, при пальпации выявляется плотный безболезненный край печени. Размеры печени подтверждаются данными УЗИ – исследования. Гистологическая картина специфического поражения печени по материалам вскрытия характеризуется диффузной инфильтрацией ткани печени бластными клетками, но инфильтраты могут быть, и отграничены от здоровой ткани. Нарушение функции печени у больных острым лейкозом могут быть обусловлены посттрансфузионными гепатитами и токсическим воздействием цитостатиков. Лейкемиды кожи часто встречаются на поздних этапах заболевания. Они могут быть различной плотности, возвышающиеся над кожей, розового или коричневого цвета. При исследовании материала пункции определяются бластные клетки. Лейкемическая инфильтрация десен чаще всего встречается при остром монобластном лейкозе. Десны при этом гиперимированы, отечны, кровоточат, нависают над зубами. Почки могут поражаться при остром лейкозе. Как правило, почечная недостаточность развивается при диффузной инфильтрации бластами почек. Почки увеличиваются в размерах, могут быть пропальпированы. Макроскопически очаги лейкозной инфильтрации выглядят как белесоватые очаги под капсулой почки. Поражение яичек встречаются при всех формах острого лейкоза. Отличается односторонностью поражения, увеличение в размерах, плотность при пальпации. При отсутствии эффекта лечения происходит распространение процесса на второе яичко. Миокард поражается очень часто. Регистрируется глухость сердечных тонов, изменения при ЭКГ исследовании (снижение вольтажа зубца “T”), признаки сердечной недостаточности.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||