Избранные вопросы терапии
 Скачать 24.33 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Ситуационная задача. Больная К. 1946 года рождения Жалобы при поступлении: На общую слабость, головокружения, интенсивные боли в костях (поясничном отделе позвоночника, рёбрах), ограничение объёма движений вследствие болевого синдрома. Анамнез заболевания: Болевой синдром в позвоночнике с осени 2008 года. За медпомощью не обращалась. Ухудшение в состоянии с января 2009 года — нарос болевой синдром, слабость. При обследовании по месту жительства выявлено снижение гемоглобина и ускорение СОЭ, повышение уровня мочевины и креатинина. Осмотрена гематологом, в миелограмме — инфильтрация КМ плазматическими клетками до 58%. Для дообследования с целью стадирования и лечения госпитализирована в отделение гематологии ККБ №2. Анамнез жизни и сопутствующие заболевания: Аллергическая реакция на новокаин, лидокаин. Трансфузионный анамнез - ранее гемотрансфузий не было. Прочие заболевания: простудные. ГБ, СД. Вредные привычки отрицает. Гинекологический анамнез - менопауза. Объективный статус: состояние тяжёлое за счёт сочетания анемического, остеодеструктивного синдрома и интоксикации. Кожный покров и видимые слизистые бледные, чистые. Периферические лимфоузлы диаметром до 0,8 см, эластичные, безболезненные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 78 уд/минуту, АД 120 и 80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень у края рёберной дуги, селезёнка не пальпируется. Стул, мочеиспускание без особенностей. Обследование: Группа крови - А (II) Rh (+); ЭДС- отр; сахар крови – 4,1; ВИЧ – отр; HbsAg – отр. Гемограмма:
Биохимический анализ крови:
Обший анализ мочи
Кал на я/гл от 5.05.09 - отр Гемостазиограмма
Биохимический анализ крови:
Гликемия.
ЭКГ: 4.05.09 - Синусовый ритм с ЧСС 70 ударов в минуту. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Диффузные изменения миокарда. 15.05.09 — Синусовый ритм с ЧСС 79 ударов в минуту. Уменьшились диффузные изменения миокарда. Рентгенологические, эндоскопические и ультразвуковые исследования, консультации специалистов: 1. Рентгенография ОГП в 2-х проекциях от 24.03.09 - Лёгочные поля прозрачны, без очаговых, инфильтративных теней. Корни структурны, не расширены. Выраженный диффузный остеопороз всех видимых костей (ключицы, рёбра, позвоночник). В лопатках на фоне остеопороза прослеживаются очаги разрежения. Имеет патологический перелом заднего отрезка VI ребра справа. Тень средостения не смещена. Синусы, диафрагма без особенностей. 2. Рентгенография черепа в 2-х проекциях от 27.03.09 - Форма, размеры черепа обычные. Костная структура разрежена, в костях свода множественные мелкие деструкции до 3-5 мм в диаметре. Турецкое седло 14 х 10 мм, спинка резко поротична. Видимые пазухи прозрачные. Субтотальная адентия. 3. Рентгенография грудного отдела позвоночника в 2-х проекциях от 27.03.09 - Кифоз усилен. Межпозвонковые диски неравномерно сужены. Субхондральный склероз замыкательных пластинок тел. Краевые остеофиты, наиболее выражены по передней поверхности Th8. Костная структура позвонков разрежена, деформация тел не выражена, деструкции нет. Заключение: Остеопороз ¥1—111 ст. Остеохондроз грудного отдела III ст. Спондилёз Th8 - Th|0 сегмента. 4. Рентгенография костей таза от 27.03.09 - На фоне выраженного остеопороза тазовых, бедренных костей, крестца определяются множественные очаги разрежения размерами до 3-7 мм в диаметре. В тазобедренных суставах суставные щели сужены до 3 мм, субхондральный склероз с двух сторон. Остеофиты не выражены. Экзостозы по вертелам бедренных костей, крыльям подвздошных. В проекции малого таза имеется неоднородное образование с обызвествлением по типу скорлупы. Заключение: Остеопороз III ст., множественные остеодеструкции. Артроз тазобедренных суставов II ст. с двух сторон. Обызвествлённый миоматозный узел. 5. Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника в 2-х проекциях от 22.05.09. Лордоз выпрямлен в верхнем отделе, сглажен в нижнем. Костная структура видимых позвонков, рёбер значительно разрежена. В Х-ХП рёбрах с двух сторон прослеживаются кистовидные просветления. Имеется клиновидная деформация L,, Li за счёт вдавления краниальных пластинок. Резко сужен межпозвонковый диск L5 – S1, имеется субхондральный склероз прилежащих замыкательных пластинок, краевые остеофиты. В дугоотростчатых суставах субхондральный склероз, сужение суставных щелей, более выраженное на уровне L3 – S1. Заключение: Диффузный остеопороз IV ст. Компрессионные переломы L1, L3. Остеохондроз IV ст. Артроз дугоотростчатых суставов. Множественные остеодеструкции в Х-ХП рёбрах. 6. Консультация инфекциониста от 8.06.09 - Герпетическая инфекция, распространённая форма. Рекомендовано: таб. Ацикловир 400 мг по 1т х 4 р/день в течение 10 дней. Лечение: Р1Д9 Химиотерапия: Курс XT "VMP" 7.05.09 - 7.06.09 1. Таб. Алкеран(Alkerani) 16 мг/сут 1 - 4-й дни XT 2. Таб. Преднизолон(Prednisoloni) 100 мг/сут (10-8-2) 1-4-й дни XT с постепенным снижением по 20 мг/сут 3. Велкейд(Velcadi) 2,4-2,6 мг в/в стр 1, 4, 8, 11, 22, 25, 29, 32-й дни XT Антибактериальная терапия: 1. Таб. Ацикловир(Acycloviri) 400 мг по 1т х 4 р/день с 3.06.08, еж Другие виды лечения: 1. NaCl 0,9% - 200,0 + Анальгин(Analgini) 50% - 2,0 + Димедрол(Dimedroli) 1% -1,0 в/в кап при болях 2. NaCl 0,9% - 200,0 + Эуфиллин(Euphyllini) 2,4% - 5,0 в/в кап 3. NaCl 0,9% - 200,0 + Милдронат(Mildronati) 10% - 5,0 в/в кап 4. Актрапид(Actrapidi) 3-2-2-2-2 ед. 5. NaCl 0,9% - 200,0 + Анальгин(Anaigini) 50% - 2,0 + Димедрол(Dimedroli) 1% -1,0 + Платифиллин(Platyphyllini) 0,2% - 2,0 + Дексаметазон(Dexamethasoni) 4 мг в/в кап 6. Ондансетрон(Ondansetroni) 8 мг в/в стр х 2 р/день 7. Нейпомакс(Neupomax) 300 мкг/мл №3 (28, 29, 30.05.09) 8. Таб. Фолиевая кислота(Acidi folici) 0,001 по 2т х 3 р/день, еж 9. Таб. "Аспаркам"(Asparcam) по 1т х 3 р/день, еж 10. Таб. Эналаприл(Enalaprili) 0,01 по 1т в день, еж 11. Таб. Индапамид(Indapamidi) 2,5 мг утром, еж 12. Таб. Ранитидин (Ranitidini)0,15 по 1 т х 2 р/день в дни приёма преднизолона(Prednisaloni) 13. Таб. Манинил(Maninili) 3,5 мг по 1т х 2 р/день 14. "Леспефлан"(Lespeflani) по 1л х 3 р/день 15. Таб. Омепразол(Omeprazoli) 0,02 по 1т х 2 р/день Рекомендации: 1. «Д» учёт гематолога 2. Необходимо внести пациентку в федеральный регистр пациентов для получения препарата. 3. Пациентке показана терапия курсами с использованием препарата бортезомиб - 1,3 мг/м2 в/в стр по схеме "VMP" (на один курс терапии — 8 флаконов бортезомиба). 4. Ввиду выраженного остеодеструктивного синдрома показана постоянная терапия бисфосфонатами - памидроновая кислота, помегара 90 мг, или клодроновая кислота – капсулы бонефос по 0,4* 2капсулы х 2 р/день, или золедроновая кислота - Зомета 4 мг, в сочетании с препаратами кальция (Кальцид, Кальций D3). 5. Ввиду анемического синдрома пациентке показана терапия эритропоэтином (Эпрекс, Эпоэтин, Рекормон) 10000 ЕД х 3 раза в неделю. 6. Контроль протеинограммы 1 раз в 2 месяца; электролитов крови - 1 раз в месяц. 7. Консультация гастротерапевта по месту жительства. 8. При развитии герпетической инфекции приём таб. Ацикловир 400 мг по 1т х 5 р/день в течение 5-10 дней. 9. Ввиду склонности и риска развития тяжёлых инфекционных осложнений целесообразно проведение терапии человеческим донорским иммуноглобулином G 3,0 в/м № 10 инъекций через день. Такие курсы проводить 1 раз в квартал. 10. При развитии инфекционных осложнений - таб. Бисептол 0,48 по 2т х 3 р/день, таб. Ципролет 0,5 по 1т х 3 р/день; при необходимости - антибиотики парентерально (Цефотаксим 3 р/день; Амикацин 1,5 в/в кап). 11. Избегать простудных заболеваний и переохлаждения. 12. Явка для проведения 2-го курса терапии 17 июня 2009 года с направлением на госпитализацию. Вопросы к ситуационной задаче:
7. Сформулировать клинический диагноз. 8. Определить прогноз заболевания Примеры клинических анализов крови при миеломной болезни. Пример №1.
Биохимический анализ крови:
М-градиент 168  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||