Избранные вопросы терапии
 Скачать 24.33 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Желудочно – кишечный тракт. При ММ наблюдается поражение слизистой оболочки рта. Может быть кровоточивость из десен, извращение вкусовых ощущений, сухость слизистых. Специфическое поражение желудка и кишечника наблюдается редко. Большую роль играет изменение кишечной флоры во время проведения химиотерапии. Мочевыделительная система. Почки поражаются при ММ в 60 – 90% случаев. Первым и постоянным симптомом является протеинурия. В отдельных случаях выраженная протеинурия (белок Бенс – Джонса) приводит к выраженной гипопротеинемии. У больных снижается клубочковая фильтрация, повышение уровня креатинина и мочевины, нарушение концентрационной и реабсорбционной функции почек, увеличение функции почек. Поражение почек (ХПН) является причиной смерти при ММ в 50 – 70% случаев. Постоянная реабсорбция патологического белка приводит к необратимым изменениям эпителия канальцев, ведущее к склерозу. Возможно, собственно инфильтрация опухолевыми клетками. В результате этого почки не сморщиваются, а увеличиваются в объеме. Развитию ХПН способствуют гиперкальциемия, гиперкальциурия, фосфатурия, повышенный уровень мочевой кислоты в крови, сопутствующая инфекция мочевыводящих путей. Органы зрения.При офтальмоскопии выявляют различные изменения. В ряде случаев можно увидеть расширенные и извитые вены, измененные артерии, окклюзия мелких вен. Могут определяться: отек диска зрительного нерва, тромбоз центральной вены сетчатки с потерей зрения. В стадии ХПН имеются изменения на глазном дне характерные для этого синдрома. При выраженной тромбоцитопении увеличивается частота гемеррагий. Нервная система. Неврологические осложнения при ММ встречаются часто, возрастая по мере прогрессирования заболевания. В большинстве случаев исходно это связано с поражением костей черепа и позвоночника. В дальнейшем происходит прорастание опухоли в подпаутинное пространство и вещество мозга, вызывая выраженный болевой синдром, гемипарезы, поражение ЧМН с нарушением различных функций головного мозга. При прорастании опухоли в спинномозговой канал возникает компрессия спинного мозга, приводящая к нарушению функции органов, корешковых синдромов и параплегиям. При ММ изменения в нервной системе могут быть обусловлены повышенной вязкостью крови, гиперкальциемией, интоксикацией. Амилоидоз. Это осложнение заболевания развивается в 10 – 15% случаев ММ. Моноклональные патологические глобулины откладываются в различных органах: сердце, языке, мускулатуре, почках, связках запястья, коже. Амилоидоз может располагаться переваскулярно, диффузно или в виде опухолевидных очагов. Амилоидоз из легких цепей параглобулинов проявляет себя значительной потерей веса, изменением голоса, макроглоссией, одышкой, отечным синдромом, стеатореей. Иногда наблюдаются кровотечения из – за поражения сосудистой стенки и приобретенного дефицита факторов свертывания крови (X, IX,VII). Как следствие амилоидоза – наблюдается развитие периферической нейропатии с нарушением чувствительности в нижних конечностях, появление болей. Амилоидоз может локализоваться в околосуствавных структурах, вызывая воспаление и в последующем деформацию с нарушением функции сустава. Поражение почек значительно утяжеляет прогноз и часто приводит к смерти пациента. Амилоидоз располагается в мезанглии клубочков и вдоль базальной мембраны. Кровь.Картина крови больных ММ зависит от степени инфильтрации костного мозга опухолевыми клетками. Уровень лейкоцитов может быть от 2,0х х109 /л. Гранулоцитопения в периферической крови отмечается только в 25% случаев. Иногда нейтропения с относительным лимфоцитозом. Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов и метамиелоцитов. Иногда определяется незначительная эозинофилия и моноцитоз. Средние показатели гемоглобина и эритроцитов снижаются в зависимости от стадии заболевания. И падают по мере прогрессирования заболевания. Анемия, как правило, нормохромная. Количество тромбоцитов в начале заболевания нормальное, а затем снижается при проведении химиотерапии. Наличие панцитопении отражает тяжесть заболевания при значительной плазмотической инфильтрации костного мозга. Циркулирующие плазмотические клетки в большом количестве в периферической крови выявляются редко. И нарастание их количества в динамике заболевания указывает на прогрессирование заболевания. Костный мозг. Ведущим диагностическим методом при ММ является стернальная пункция. У большинства больных при первой стернальной пункции клеточность костного мозга сохранена. Характерным признаком ММ является выявление двухядерных и трехядерных опухолевых плазмотических клеток. Типичные миеломные клетки имеют диаметр 15 – 30мкм округлой или овальной формы с эксцентрично расположенным ядром. Цитоплазма интенсивно базофильная. Суммарное количество клеток для постановки диагноза должно быть > 10%. При гистологическом исследовании трепанобиоптатов подвздошной кости регистрируются миеломноклеточные разрастания. Белковые нарушения. Для парапротеинемических вариантов ММ характерно увеличение содержания общего белка в сыворотке крови. Патологический М – протеин выявляется в крови при электрофорезе белков (в зоне гамма и β глобулинов), но иногда можно видеть два пика (и в гамма и β), особенно при IgA – миеломе. При миеломе Бенс – Джонса общий уровень белка в сыворотке крови может быть нормальным, уровень гамма - глобулинов снижен, но при электрофорезе мочевого осадка выявляется “M – градиент”. Это происходит в случае продукции миеломными клетками иммуноглобулинов легких цепей. Каждый класс криоглобулинов (IgG, AgA, IgD и sp) имеет свои клинические проявления. Даже при высоком уровне в сыворотке крови IgG и IgM может отсутствовать яркая симптоматика, а в других случаях тяжести поражения сосудов и почек развиваются при невысоком уровне криоглобулина. При М – миеломе не выявляется выраженной гиперпротеинемии и протеинурии, но характерен геморрагический синдром; что объясняется свойствами этого патологического иммуноглобулина. Даже миеломы – D характерно агрессивное течение у лиц молодого возраста с протеинурией Бенс – Джонса и амилоидозом. По мере прогрессирования заболевания идет резкое снижение нормальных иммуноглобулинов соответственно падение уровня антител с последующими инфекционными осложнениями различной локализации. Дифференциальный диагноз ММ и ряда других заболеваний строится на основе результатов пункции костного мозга (> 10% плазматических клеток), выявление М- градиента в крови или моче, рентгенологические признаки остеопороза и деструкции костей. Большие трудности в дифференциальной диагностике возникают между ММ и доброкачественными моноклональными гаммапатиями (парапротеинемиями), которые могут выявляться при сахарном диабете, хроническом бронхите, патологии печени. При доброкачественных гаммапатиях стабильно устойчивый уровень моноклонального протеина без прогрессирования. Электрофоретическое исследование белков сыворотки является надежным диагностическим тестом. Важным является выделение фаз заболевания:
Острая фаза характеризуется вторичной резистентностью к проводимой терапии, нарастающей миелодепрессией, внемозговыми метастазами, развитием плазмоклеточной лейкемии. Продукция моноклональных Ig нередко снижается при явном нарастании опухолевой массы. Иногда в терминальную фазу заболевания впервые выявляется белок “BJ”. Диагностическое наблюдение за больными позволяет говорить о степени «агрессивности» ММ. Различают:
У ряда больных наблюдается практически не прогрессирующая, т.е., вялотекущая форма болезни – SMM, при которой без лечения на протяжении многих месяцев не отмечается никаких признаков роста опухоли. Диаметрально противоположную группу составляют больные с быстро прогрессирующим течением. Морфологически при этом выявляется низкодифференцированная миелома – саркома с лейкемизацией. Дифференциальный диагноз при этом проводится с острым плазмобластным лейкозом. В хронической стадии (фазе): заболевания опухоль обычно не выходит за пределы костного мозга и не прорастает кортикальный слой кости; признаки миелодепрессии отсутствуют или выражены умеренно, лихорадки, потери веса больных не отмечается. Стандартная терапия характерна. Диагноз устанавливают при наличии не менее двух из трех «больших» диагностических критериях (обязательно наличие первого из них). «Большие критерии»:
Только сочетание двух признаков делает диагноз неоспоримым. Наличие или отсутствие остеодеструкций не делает диагноз достоверным. При множественно-очаговых формах, когда диффузного поражения костного мозга нет, миелограмма миеломной болезни нормальная., тогда необходимы повторные проколы грудины и очагов деструкции в костях. Если все эти исследования ничего не дают, то диагноз ММ высоковероятен, при одном из следующих показателей.
При несекретирующих миеломах парапротеин отсутствует в крови и моче. Моноклональный Ig обнаруживают только в клетках опухоли ( методом иммунофлюоресценции). Обследование до лечения.
Дифференциальный диагноз. Наибольшие трудности возникают при обнаружении солитарных опухолей, которые при морфологическом исследовании оказываются плазмоцитомами. Солитарные плазмоцитомы (СП), костные и внекостные, являются очень редкими опухолями. Внекостномозговые солитарные плазмоцитомы могут выявляться во всех органах и тканях, но чаще — в носоглотке, дыхательных путях и по ходу ЖКТ. Диагноз СП — должен быть доказан морфологически (биопсия, пункция). Объем обследований такой же как при ММ. Полное исчезновение парапротеинемии после удаления СП позволяет надеяться на отсутствие генерализации. Возможна лучевая терапия. Прогноз. К факторам высокого риска относят следующие клинические лабораторные показатели перед началом лечения.
Одним из важнейших критериев прогноза является чувствительность миеломы к стандартной терапии. Исходная масса опухоли имеет меньшее значение. Терапия множественной миеломы. Современная терапия ММ включает цитостатические средства (химиопрепараты, лучевое лечение, кортикостероидные и анаболические гормоны), ортопедические приемы и хирургические операции, лечебную физкультуру, а так же комплекс мер устраняющих метаболические нарушения и проявления вторичного иммунодефицита. Цитостатическая противоопухолевая терапия. При выявленной ММ I стадии, частично II стадии, при отсутствии клинической симптоматики, нормальных показателей крови (СОЭ не учитывается) и функции почек противоопухолевую терапию начинать не рекомендуется, показана выжидательная тактика с ежемесячным контролем показателей крови, мочи и уровне моноклональной секреции Ig. У части таких больных «тлеющая» ММ, в течение нескольких лет не прогрессирует. При появлении признаков нарастания опухолевой массы откладывать лечение нельзя. Основные принципы проведения химиотерапии. - подбор препаратов с учетом стадии болезни - непрерывное лечение с соблюдением доз и интервалов до стабильного эффекта - оценка эффективности лечения по объективным критериям - замена программы химиотерапии в случае прогрессирования заболевания - отказ от цитостатического лечения в фазе стабильного плато Критерии эффективности цитостатической терапии ММ Фазы:
В связи с тем, что множественная миелома характеризуется как генерализованное опухолевое заболевание, то в качестве основного метода ее лечения используется химиотерапия. Химиотерапия
Программа химиотерапии резистентных и агрессивных форм ММ
Один из эффективных методов лечения множественной миеломы считается трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Высокодозная химиотерапия с использованием трансплантации аллогенных стволовых клеток в настоящее время является методом выбора, в том числе и для больных множественной миеломой. Для лечения солитарной плазмоцитомы при отсутствии парапротеина используют лучевую терапию в суммарной дозе 45-50 Гр в течение 4-5 недель. Положительный ответ достигается у 90% пациентов. При этом рекомендуется каждые 3 месяца проводить исследование на уровень моноклонального иммуноглобулина в сыворотке крови.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей | |||||||||||||||||||||||||||