Избранные вопросы терапии
 Скачать 24.33 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Вопрос: Патологические изменения в данном анализе крови.Пример №2.
Тени Боткина-Гумпрехта 2-3 в поле зрения. Вопрос: Патологические изменения в данном анализе крови.ВОЛОСАТОКЛЕТОЧНЫЙ ЛЕЙКОЗВолосатоклеточный лейкоз – это клональный хронический В-клеточный лейкоз, характеризующийся спленомегалией, панцитопенией и, редко, лимфаденопатией, а также наличием в крови лимфоцитов с характерными выростами цитоплазмы.Это редкое заболевание всего 2% среди лимфолейкозов. Ежегодная заболеваемость составляет 1 на 150 000 населения. Волосатоклеточным лейкозом страдают главным образом люди среднего и пожилого возраста (медиана возраста 35 лет). Среди больных 80% составляют мужчины. Ранее эта форма лейкоза описывалась под названием «лейкемический ретикулоэндотелиоз», «лимфоидный миелофиброз». Ведущими проявлениями волосатоклеточного лейкоза в момент диагностики являются слабость и потливость, боли в левом подреберье, обусловленные спленомегалией, цитопения, кровоточивость в связи с тромбоцитопенией. Обращает на себя внимание наличие выраженной спленомегалии почти у 90% пациентов, гепатомегалии – у 20%. Для больных с волосатоклеточным лейкозом характерно обнаружение анемии, тромбоцитопении, нейтропении. Морфологической особенностью указанной формы лейкемии является выявление в периферической крови и костном мозге характерных патологических лимфоцитов с ворсинчатой цитоплазмой на фоне лимфоцитоза. Лимфаденопатия обычно не определяется. Ворсинчатые или так называемые «волосатые» лимфоциты имеют эксцентричное бобообразное ядро, типичные выросты цитоплазмы. Этот морфологический субстрат опухоли представляют крупные клетки округлой или неправильной формы с бледно-голубой или базофильной цитоплазмой. Структура хроматина гомогенна, плотная, разрежена. В ядре иногда отчетливо просматриваются 1-2 нуклеолы. Часть лейкемических клеток может содержать азурофильную зернистость. Характерной особенностью лейкемических клеток является обнаружение в них высокой активности кислой фосфотазы. В типичных клетках с отросчатой цитоплазмой кислая фосфотаза не ингибируется натрия тартратом. 90% лимфоцитов обнаруживаемых при волосатоклеточном лейкозе, имеют иммунофенотип зрелых В-клеток. Возможно, что наиболее специфичным маркером для ворсинчатых клеток является антиген CD103.Характерно отсутствие типичного для хронического лимфолейкоза антигена CD5. Из хромосомных аномалий у 30% больных выявляется инверсия хромосомы 5. Диагностика волосатоклеточного лейкоза основывается на клинико-лабораторных признаках: 1) выраженная спленомегалия; 2) одно-, двух- или трехростковая цитопения; 3) лимфоцитоз (10-15 % «волосатых» клеток); 4) нейтропения и моноцитопения; 5) снижение уровня гемоглобина (80 %). Основная роль в развитии цитопении при данном лейкозе отводится гиперспленизму и фиброзу костного мозга, а также лейкемической инфильтрации миелоидной ткани с резким сужением нормального гемопоэза. Выделяют лейкемический вариант (в 10% случаев) волосатоклеточного лейкоза. Для этого варианта характерны лимфоаденопатия, умеренный лейкоцитоз (от 10 до 60х109), опухолевых клеток в крови до 90 %. Выявляются анемия и тромбоцитопения. У некоторых больных при волосатоклеточном лейкозе определяется гипергаммаглобулинемия, иногда с парапротеинемией. В небольшом проценте случаев возникают аутоиммунные осложнения в виде васкулитов, артритов и артралгий. У больных этой группы часто наблюдаются пневмонии, инфекции мочевыводящих путей. Геморрагические осложнения не выражены. Волосатоклеточный лейкоз, как правило, имеет индулентное течение, 10% больных никогда не получают лечение. Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, для которых характерна спленомегалия. Лечение начинают проводить при прогрессирующей спленомегалии с нарастающей цитопенией (гемоглобин менее 80-100 г\л., тромбоциты менее 50х10\ л, нейтрофилы менее 1х10 \л). Показанием к лечению является также увеличение лейкоцитов до 15-20х10 \л, увеличение лимфатических узлов, развитие васкулитов, опухолевой инфильтрации костей и поражение других органов и тканей. Спленэктомия на протяжении десятков лет остается стандартным методом лечения. В настоящее время она является резервным методом лечения рефрактерных к химиотерапии больных. Для лечения широко используют препараты ИНФ-α: интрон А, роферон А и реаферон. При положительном эффекте наблюдаются сокращение селезенки, нормализация состава крови, уменьшение количества патологических клеток. Эффект может быть достигнут через2-3 месяца. В настоящее время применяют эффективные препараты, радикально меняющие результаты лечения: пентостатин, кладрибин. Прогноз: средняя продолжительность жизни больных волосатоклеточным лейкозом при современных методах лечения составляет 5 лет. ГЛАВА №5 ПАРАПРОТЕИНЕМИЧЕСКИЕ ГЕМОБЛАСТОЗЫ. МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА. Выделение парапротеинемических гемобластозов в отдельную группу В-клеточных лимфом связано не только со способностью этих опухолей секретировать моноклональные Ig или их фрагменты, но и с клиническими особенностями этих форм (синдром белковой патологии – нефропатия, амилоидоз, гипервязкость, гуморальный иммунодифицит), которые нередко определяют судьбу пациентов при относительно небольшой массе опухоли. Кроме того, моноклональная секреция Ig – прямо отражает обьем пролиферирующего моноклона. Разделение на нозологические формы в пределах группы парапротеинемических гемобластозов основывается не только на морфологических данных, но и учитывает иммунохимическую характеристику секретируемого опухолью Ig. - Множественная миелома (ММ), (генерализованная плазмоцитома, миеломная болезнь, болезнь Рустицкого – Калера ). - Солитарная плазмоцитома (СП), костные и внекостные. - Макроглобулинемия Вальденстрема (MW) - Лимфомы с моноклональной секрецией IG - Болезнь нитей тяжелых цепей Ig (БТЦ) - Трудноклассифицируемые Ig – секретирующие опухоли (секреция двух различных изотипов или необычных фрагментов Ig). Множественная миелома (ММ) Множественная миелома – самая частая опухоль из группы Ig-секретирующих лимфом; составляет 10-15% гематологических опухолей человека. Заболеваемость ММ во всем мире неуклонно растет. Частота ММ в Европе 3-5 человек на 100 тыс населения. Чаще лица 50-70 лет. Причины развития ММ не ясны, но обсуждаются:
Патогенез. Созревание нормальных лимфоцитов и их эволюцию в настоящее время удается проследить вплоть до антителообразющих плазмоцитов. При использовании особых методик удается распознать ранние пре-В-клетки, в цитоплазме которых содержится Ig. По мере созревания они утрачивают цитоплазматический иммуноглобулин, но он появляется на их поверхностной мембране. Такие В-клетки способны отвечать на специфические антигены. Их контакт с антигеном – созревание до стадии лимфобласта – стадии плазмотизированного лимфоцита (цитоплазматические иммуноглобулины) – зрелые плазмоциты (теряют поверхностные иммуноглобулины, однако способны секретировать иммуноглобулины соответствующего подкласса). Процесс созревания характеризуется сериями перестроек сегментов генов иммуноглобулинов; потерей и приобретением поверхностных маркеров. Есть гены, кодирующие синтез тяжелых и легких цепей иммуноглобулинов, локализованы в хромосомах: 2;22;14. Наиболее характерным хромосомным признаком при ММ – нарушение локуса генов тяжелых цепей иммуноглобулинов Ig H или хромосома 14g32. Выявлениы мутации на множестве других хромосом. Важным маркером опухолевой ПК является экспрессия СД138 = СД38 и СД19. Рост опухолевых клеток регулируется цитокинами: ИЛ6, ИЛ1, ИЛ3, ФНО, ИЛ-10. Существенно повышен ИЛ-4. Почти у 50% опухолевых клеток экспрессируется пре-В-клеточный антиген острого лимфобластного лейкоза. Ранние клоны прикрепляются к строме костного мозга посредством молекул адгезии. Выживанию этих клеток способствуют повышенное выделение ротовых факторов различных компонентов костномозгового микроокружения. Большую роль играют интегрины – главный класс рецепторов, посредством которых опухолевые клетки взаимодействуют с компонентами матрикса. Классификация и стадирование. ММ отличается разнообразием форм и вариантов, каждый из которых имеет свои клинические особенности и требует особых терапевтических подходов. ММ делится на стадии (по B.G.M. DURIE и S.E. SALMON 1975 г). Классификация основана на представлении о прогрессировании заболевания и существующей корреляции между массой опухоли (уровень парапротеина), клиническими проявлениями и прогнозом у больных с ММ. Стадирование ММ по B. Durie и S. Salmon является общепризнанным.
Иммунохимические варианты: Ig G, IgA, IgD, IgE - миелома. Дополнительный признак для всех стадий, определяющий подстадию: нормальная функция почек (креатинин сыворотки <0.18 ммоль/л – «А» ( IA; II A; III A ), почечная недостаточность ( креатинин > 0,18 ммоль/л ) – «Б» ( I Б; II Б; III Б ст ). Боли в костях являются основным симптомом ММ. Первым проявлением заболевания могут быть боли по типу острого радикулита или перелом одной из костей. При ММ II или III стадии поражение костей скелета рентгенологически выявляется у 80% больных. Рентгенологические данные зависят от морфологического варианта ММ. Деструктивные процессы в костной ткани при миеломной болезни отличаются отсутствием костных новообразований. Рентгенологическая картина поражения скелета складывается из сочетания диффузного разряжения кости и разнообразной величины и формы участков деструкции. Последние могут достигать больших размеров. В редких случаях происходит полное разрушение коркового слоя с выходом опухолевых масс за пределы кости. И может быть доступна пальпация. Больные нередко указывают, что в пораженных местах они испытывают ощущение повышенной пульсации. Чаще поражаются плоские кости: череп, ребра, грудина, позвоночник. При рентгенологическом исследовании костей черепа: неравномерный остеопороз – «поеденный молью», очаги деструкции – «пробойники» различной величины. Отличаются деструктивные процессы ребер, вплоть до переломов. Поражение позвоночника проявляется остеопорозом, снижением и компрессией тел позвонков, переломов и прорастанием опухоли в эпидуральное пространство с выраженными некрологическими нарушениями. Беспокоят боли, чаще по типу радикулярных, мышечная слабость, нарушение чувствительности, парезы и др. Спонтанные переломы, связанные с легкой травмой, чаще всего происходят в ребрах и позвонках. Одним из признаков деструкции позвонков является уменьшение роста больного, что зависит от укорочения, и перекрута позвоночника, а также от исчезновения интервертебральных дисков. Боль, опухоли, переломы – триада Калера. В ряде случаев деструкции подвергаются проксимальные части трубчатых костей При отсутствии рентгенологических признаков поражения костей, пациента можно направить на МРТ или сцинтиографию. Однако отсутствие остеодеструктивного процесса не исключает диагноз ММ, а наличие его не подтверждает диагноз, так как поражение костной ткани не является специфичным, а указывает на стадию заболевания. Необходимо проводить дифференциальный диагноз с раком простаты и mts в кости, т.д. Степень выраженности остеодеструктивного процесса коррелирует с уровнем гиперкальциемии и гиперфосфатемии. По мере прогрессирования заболевания количество кальция и фосфора значительно возрастает. При этом у больных появляется тошнота, рвота, сонливость, потеря ориентации. Солитарная плазмоцитома встречается значительно реже. Может исходить из кости и мягких тканей. Как правило, болеют лица более молодого возраста, чем ММ. При этом нет признаков системного заболевания. Очаг локализуется в трубчатых костях или позвоночнике. Солитарная плазмоцитома рассматривается как предлейкозного состояние и в 70 % случаев трансформируется в ММ. При ММ отмечается поражение органов. Сердечно – сосудистая система. При ММ происходит агрессивное воздействие на сердце как за счет собственно патологического процесса (опухолевая инфильтрация), так и воздействие цитостатиков, стероидов, анемией, возможной инфекцией, патологическим обликом аминокислот, гиперкальциемией и т.д. Ухудшается сократительная способность миокарда (снижается толерантность к физической нагрузке), развивается дилатация камер сердца, снижение ФВ (по данным ЭХО – КГ). Развивается ХСН, появляются нарушение ритма сердечной деятельности. По данным ЭКГ – снижения вольтажа зубцов, диффузные изменения. Органы дыхания. При прогрессировании заболевания могут развиваться серозиты. При плевральной пункции получают популяцию плазматических клеток. Рентгенологически могут выявляться гомогенные затемнения легочной ткани, увеличение медиастинальных лимфатических узлов. Печень и селезенка. Увеличение печени и селезенки при ММ от 30 – 50% случаев. Выраженность гепатоспленомегалии зависит от тяжести и длительности заболевания, степени опухолевой инфильтрации органов. Безусловно, отрицательно действует цитостатическая терапия и последующим развитием фиброза паренхимы. Меняются функциональные пробы печени (AST, ALT, билирубин, тимоловая, сулемовая пробы), уменьшаются показатели активности плазменных факторов свертывания крови. При гистологическом исследовании печени находят участки некроза гепатоцитов на фоне дистрофических изменений. При УЗИ печени можно выявить патологические изменения. При исследовании селезенки выявляются в паренхиме очаговые скопления миеломных клеток.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |