Авдеев М.И. СМЭ живых лиц (1968). J в руководстве рассматриваются все основные разделы судебно-медицинской экспертизы живых лиц

3. Гр-н К, 51 года, 25/VII получил два удара кулаком по лицу. Из амбулаторной карты видно, что К- обратился 25/VII в поликлинику по поводу кожной раны верхнего века в области нижней спайки и гематомы левого глаза. Находился в состоянии алкогольного опьянения. При исследовании острота зрения правого глаза равна 1,0, левого глаза — 0,!. Правый глаз здоров. При осмотре левого глаза обнаружено кровоизлияние сине-багрового цвета под кожу верхнего и нижнего век глазная щель почти не раскрывается, конъюнктива гиперемирована; конъюнктива глазного яблока в нижней его половине полна пузырьков воздуха (эмфизема. Роговица тускловата, передняя камера средней глубины, радужка глаза атрофирована. Зрачок правильной формы, хорошо реагирует на свет. Сосочек зрительного нерва в норме. Легкий отек в области желтого пятна. На верхнем веке левого глаза косо идущая рана размером 2,5 см, с неровными краями. У нижней спайки верхнего века кожная ранка размером 1 см. Ранение неглубокое. Наложены швы На рентгенограмме область орбиты левого глаза завуалирована (за счет отека. Под верхним внутренним краем орбиты отмечается полоска воздуха — косвенный признак нарушения целости костей орбиты. Диффузное затемнение клеток решетчатого лабиринта слева, остальные решетчатые полости носа свободны (воздушны.
28/VII. Левый глаз роговица прозрачна, передняя камера мелка радужка отличается по цвету от правого глаза — она темнее глубокие среды прозрачны глазное дно — норма. Признаков травмы носа нет. Поданным рентгенографии можно думать о кровоизлиянии в клетчатку решетчатого лабиринта. Острота правого глаза равна
1,0, левого — 0,1.
3/VIII. Жалобы на ухудшение зрения роговица тускловата камера нормальной глубины разрыв сфинктера радужки на 6 часах. Подвывих хрусталика, горошина стекловидного тела в передней камере глазное дно — норма. Внутриглазное давление на левом глазу 39 мм, на правом — 25 мм. Острота зрения левого глаза без коррекции 0,09, с коррекцией.
8/VIII. Правый глаз здоров, острота зрения 1,0. Левый глаз кожный рубец верхнего века разрыв сфинктера-радужки на 6 часах легкое дрожание радужки при движении глаза глазное дно — сквозь легкий флер без видимых отклонений. Острота зрения равна 0,08; внутриглазное дно пальпаторно в пределах нормы. Диагноз подвывих хрусталика и вторичная глаукома левого глаза. Выводы На основании данных медицинских документов и судебно-медицинского освидетельствования у гр-на К- имелось повреждение левого глаза, в результате которого возникли вторичная глаукома и подвывих хрусталика со снижением зрения до 0,08. Это повреждение, как видно из медицинских документов, получено 25/VII от удара тупым твердым предметом, повлекло за собой стойкую утрату трудоспособности в размере 35% и поэтому признаку относится к разряду тяжких телесных повреждений.
4. Гр-н К, 18 лет, 15/1 около 12 часов получил удар пряжкой ремня в область левого глаза. Глаз тотчас же закрылся и перестал видеть. Спустя 30 минут была рвота. 16/1 утром был осмотрен врачом и направлен в больницу, где при поступлении обнаружено следующее. Правый глаз здоров. Левый глаз на коже верхнего века, в средней части надбровной области, ранение кожи, покрытое сухой кровянистой корочкой. На коже носа в направлении к внутреннему углу глаза линейная ссадина, переходящая на нижнее веко. Нижнее веков области слезной точки имеет поверхностный отрыв. Глазная щель закрыта — резкий отек века с подкожным кровоизлиянием. При раскрытии глазной щели резко выраженный хемсз конъюнктивы глазного яблока. За отечным валиком, надвигающимся на роговицу, склера и лимб невидны вследствие отека конъюнктивы. Видимая часть склеры пропитана кровью, мутна. Камера заполнена кровью и частично экссудатом. В середине полупрозрачной части роговицы видны свертки крови и измененные части радужки. Зрачок рассмотреть не удается. Цилиарное тело болезненно при пальпации, стекловидное тело невидно. Левый глаз отек века и хемоз конъюнктивы выражены. На 6 часах, отсту­
пя от лимба на 4 мм, разрыв конъюнктивы линейной формы длиной 4—5 мм. В нижней части на 5 часах отрыв радужки у канала в камере значительное количество жидкой крови. Зрение — 0,0. Диагноз тупая травма левого глаза с полной потерей зрения. Выводы У гр-на К, 18 лет, имелось повреждение левого глаза с полной потерей зрения ушибленные раны в области левой брови, нижнего века и носа. Это повреждение левого глаза с полной потерей зрения повлекло за собой стойкую утрату общей трудоспособности — свыше одной трети (35%) и поэтому признаку относится к разряду тяжких. Обнаруженные повреждения могли быть получены от ударов пряжкой ремня или каким-либо другим тупым твердым предметом. В настоящее время К- нуждается в продолжении лечения в течение 2—3 месяцев.
5. Вечером Х гр-ка Д, 17 лет, подверглась нападению и получила удар в область глаза. При поступлении в больницу Х в 20 часов 30 минут выявлено следующее у гр-ки Д. 6 лет назад было ранение правого глаза, после которого она перестала глазом видеть. В настоящее время при объективном исследовании правого глаза отмечаются отечность веки выраженный кровоподтек в коже верхнего века. Глазная щель закрыта иа глазном яблоке подконъюнктивальное кровоизлияние в верхневнут­
реннем квадранте, конъюнктивальный разрыв склеры. В верхненаружном квадранте концентрический лимбоз. Разрыв конъюнктивы и склеры с выпадением оболочек. На роговице обширное бельмо. Произведена энуклеация правого глаза. В истории болезни, относящейся к предыдущему повреждению этого же глаза (залет до настоящей травмы, указывается, что больная находилась в глазном отделении по поводу инородного тела правого глаза предполагалась энуклеация, но родные Дне согласились на операцию. При выписке ее тогда острота зрения правого глаза равнялась 0,04, левого 1,0. Больная была на приеме за 7 месяцев до настоящей травмы. Обнаружено следующее «Стафилома склеры, абсолютная глаукома правого глаза, острота зрения — движение рукой улица левый глаз здоров. На энуклеацию не соглашается. Выводы На основании имеющихся материалов установлено, что у гр-ки Д. отсутствует правое глазное яблоко в связи сего повреждением и последующим удалением. Удаленный глаз в прошлом был поврежден в такой степени, что зрение было потеряно и свидетельствуемая им не видела. Были прямые медицинские показания куда лению этого глаза и до травмы. Настоящее повреждение этого глаза не повлекло за собой и не увеличило имевшейся стойкой утраты трудоспособности в размере 35%. Оно вызвало расстройство здоровья менее 4 недель и поэтому признаку должно быть отнесено к легким, повлекшим за собою кратковременное расстройство здоровья. Это повреждение могло быть получено от удара твердым тупым предметом (кулаком и др. Так как гр-ка Дне видела правым глазом и дополучения травмы Х, то общая стойкая утрата трудоспособности у нее в связи с настоящим повреждением не изменилась. Другие расстройства зрения оцениваются по признаку стойкой утраты общей трудоспособности (ст. ст. 9—12 таблицы Госстраха. Повреждение слепого глаза с последующим его удалением может рассматриваться судом как и неизгладимое обезображивание лица, ив таком случае суд переквалифицирует действие на причинение тяжкого телесного повреждения. Подкожная эмфизема в окружности глаза указывает на переломы в области воздухоносных пазухи путей лобных пазух, решетчатой кости, костей носа. Переломы частей этих костей, если они не проникают в полость черепа, те. не нарушают его герметизации, не рассматриваются как опасные для жизни, а оцениваются по последствиям. Последствия повреждения век оцениваются или по признаку продолжительности расстройства здоровья, или по признаку стойкой утраты общей трудоспособности (ст. ст. 13, 14, 15 таблицы Госстраха. В некоторых случаях суд может последствия повреждений век (птоз, дефекты век, мешающие закрытию глазной щели, рассматривать как обезображивание лица и квалифицировать как причинение тяжких телесных повреждений. Повреждения уха. Различают повреждения наружных тканей уха и повреждения пирамиды височной кости — переломы и трещины. Повреждения ушной раковины наблюдаются чаще всего от ударов тупыми предметами (кулаком, палкой и др, реже от острых орудий — резаные раны и еще реже — от огнестрельного оружия. От ударов тупыми предметами могут быть поверхностные повреждения — ссадины, кровоподтеки. Последние могут быть в виде отгема- том скоплений крови между кожей и хрящом уха, имеющих вид при­
пухлостей сине-багрового цвета. Небольшие гематомы рассасываются, более крупные требуют удаления крови. Инфицированные гематомы могут вызывать перихондрит и осложняться деформацией ушной раковины. Тупые орудия могут вызывать размозжение ушной раковины. Наблюдаются отрывы и отделения части или всей ушной раковины. Встречаются укушенные раны с отделением части ушной раковины.
75

Потеря одной ушной раковины определяется в 10% стойкой утраты общей трудоспособности и является, следовательно, повреждением легким, повлекшим за собой незначительную стойкую утрату трудоспособности. Потеря обеих ушных раковин определяется в 20% стойкой утраты общей трудоспособности и поэтому признаку определяется как повреждение менее тяжкое. Потеря одной и обеих ушных раковин может расцениваться судом как обезображивание лица. В таком случае судом будет произведена переквалификация действия на причинение тяжкого телесного повреждения. Встречаются также ожоги ушной раковины горячими жидкостями, едкими химическими веществами, исходом которых могут быть рубцовые изменения ушной раковины, а при присоединении инфекции — пери- хондрит с разрушением хряща и деформацией ушной раковины. Повреждения наружного слухового прохода могут возникать при повреждении ушной раковины и ограничиваться только кожными покровами, а иногда и повреждением костных стенок. В процессе заживления может быть рубцовое заращение слухового прохода со всеми вытекающими отсюда последствиями. Повреждения костных стенок слухового прохода обычно сочетаются в силу анатомического расположения его с повреждением скулового и сосцевидного отростков и сустава нижней челюсти. Обычно это связано с повреждением височной кости и по признаку опасности для жизни такие повреждения должны относиться к тяжким. Ожоги едкими жидкостями стенок слухового прохода приводят в процессе заживления к его деформации, а иногда к заращению. Нижне­
передняя стенка слухового прохода может повреждаться при ударах в область подбородка и сочетаться с переломом нижней челюсти. Повреждения барабанной перепонки встречаются нередко в результате ударов тупыми предметами, например кулаком, ладонью по ушной раковине. При этом могут наблюдаться или ограниченные кровоизлияния в толщу перепонки, или ее разрывы от незначительных до обширных. Разрывы могут заживать и возникшие отверстия зарубцовываться или же в барабанной перепонке остается отверстие. Прободение барабанной перепонки может осложняться воспалением среднего уха. При повреждениях в области уха следует обязательно направлять пострадавшего к отоларингологу. Нередко повреждение барабанной перепонки самому больному остается неизвестными обнаруживается только при осмотре. Повреждения наружного слухового прохода и барабанной перепонки расцениваются в зависимости от длительности расстройства здоровья или стойкой утраты общей трудоспособности при понижении слуха. Повреждения внутреннего уха сопровождаются тяжелыми субъективными симптомами и представляют опасность в связи с возможными осложнениями в виде воспаления мозговых оболочек или абсцесса мозга. Поэтому повреждения внутреннего уха, связанные обычно с нарушением целости пирамиды височной кости, должны оцениваться по признаку опасности для жизни как повреждения тяжкие. Объективные нарушения вестибулярной функции, в зависимости от размеров стойкой утраты общей трудоспособности, оцениваются в легкой степени — как повреждение легкое, повлекшее за собой незначительную стойкую утрату общей трудоспособности (10%); в средней и
76
•

сильной степени — как повреждения тяжкие, по признаку стойкой утраты общей трудоспособности в размерах свыше одной трети (40 и 70%). Понижение и потеря слуха (глухота) как последствие повреждений оцениваются по признаку стойкой утраты общей трудоспособности. Потеря слуха на одно ухо оценивается по признаку значительной стойкой утраты трудоспособности менее одной трети (15%) как повреждение менее тяжкое, полная глухота — по признаку значительной стойкой утраты трудоспособности не менее одной трети (50%) как повреждение тяжкое, а также по признаку потери слуха. Повреждения носа. С повреждениями носа приходится встречаться очень часто. Поданным Ф. С. Бокштейна, причинами повреждений носа бывают
1) бытовые травмы — от ударов различными тупыми предметами или кулаком 2) спортивная травма — удар средствами различного вида спорта (хоккей, футбол, боксит. д 3) удары, нанесенные копытами животных (лошади, коровы 4) различного вида ушибы иного происхождения (например, поленом приколке дров, отскочившей деталью станка или обрабатываемого металла, неожиданно открывшейся дверью и др 5) падение тяжелого предмета нанос) падение с высоты и удары о твердые предметы 7) ушибы о различные предметы и машины 8) ушибы при автомобильных и мотоциклетных авариях
9) ушибы при спрыгивании на ходу с трамвая и др. Повреждения при бытовой травме и от ударов о твердые предметы бывают сравнительно менее тяжелыми, чем при автомобильных и мотоциклетных авариях и при падении с высоты. Повреждения могут затрагивать весь нос, различные его части и окружающие ткани последние повреждения — более обширного характера и квалификация этих повреждений особых затруднений не вызывает. Повреждения носа могут сопровождаться переломом очень хрупкого нижнего края носовых костей. Такие повреждения не дают больших деформаций и нарушений носового дыхания. Встречаются более глубокие и обширные закрытые и открытые переломы носовых костей и хрящевой части носа, сопровождающиеся деформацией носа, смещением носа и носовой перегородки в сторону. Переломы носовых костей могут сочетаться с переломами лобного отростка верхней челюсти. При повреждениях носа, кроме деформаций, могут наблюдаться
1. Шок, потеря сознания на короткое время, так как такие повреждения могут сопровождаться легкой степенью сотрясения мозга
2. Носовые кровотечения, обычно останавливающиеся самостоятельно и непродолжительные в отдельных случаях могут быть более серьезные кровотечения, с угрожающими, опасными для жизни симптомами, требующие экстренной квалифицированной хирургической помощи. Такие кровотечения в отдельных случаях, при опасном для жизни состоянии, могут оцениваться как тяжкие телесные повреждения
3. Кровоподтеки в мягких покровах носа, ограниченные и распространяющиеся на ближайшие отделы лица, в частности очень часто — на верхние и нижние веки. Соотношения между внешними изменениями, например обширными кровоизлияниями в -области спинки носа, веки повреждениями костей не всегда прямо пропорциональны, также как и болевые ощущения. Так, при нерезко выраженных кровоизлияниях и болевых ощущениях могут иметь место значительные осколь- чатые переломы костей носа, и наоборот, при резкой болезненности и обширных кровоизлияниях кости носа могут быть неповрежденными
. 4. Подкожная эмфизема. При переломах носовых костей она возникает в связи с разрывом слизистой оболочки носа. Если при атом, ио-
"Р-
.1

страдавший еще усиленно сморкается, закрывая рот и с силой прогоняя воздух через нос, то через образовавшееся повреждение слизистой оболочки воздух проникает в подкожную жировую клетчатку. Подкожная эмфизема выявляется по крепитации, которая ощущается при ощупывании мягких тканей лица и окружности носа. Подкожная эмфизема ' в ближайшие часы и дни исчезает
5. Деформация наружного носа, внутриносовые деформации и разрывы слизистой. Повреждения носа с переломом носовых костей заживают обычно благополучно и приводят к расстройству здоровья различной продолжительности, поэтому они должны квалифицироваться как повреждения легкие, повлекшие или не повлекшие за собой кратковременные расстройства здоровья. При повреждениях в области носа рекомендуется прежде всего быстро проводить рентгенографию, ибо часто переломы носовых костей и трещины могут быть обнаружены только при рентгенографии кроме того, необходимо направить пострадавшего для детального обследования и лечения к специалисту-отоларингологу. Существует неправильное мнение, что если обнаруживаются переломы носовых костей, то повреждение обязательно квалифицируется как легкое, повлекшее за собой кратковременное расстройство здоровья, хотя бы это повреждение и сопровождалось расстройством здоровья менее 7 дней. На самом деле для такого мнения нет никаких оснований. При оценке повреждений носа нужно исходить опять-таки из общих принципов продолжительности расстройства здоровья и размеров стойкой утраты общей трудоспособности. Если повреждения носа, в том числе и переломы костей носа, сопровождались расстройством здоровья свыше 7 дней или незначительной стойкой утратой общей трудоспособности, они должны относиться к повреждениям легким, повлекшим за собой кратковременное расстройство здоровья. Если же продолжительность расстройства здоровья была менее 7 дней, то такие повреждения следует относить к легким, не повлекшим за собой расстройства здоровья. Это наблюдается при отсутствии деформации носа, воспалительных процессов, опасного кровотечения и др. Последствием повреждений носа может быть расстройство носового дыхания и обоняния. Нарушение носового дыхания приводит к упорным головным болям, навралгии тройничного нерва, астматическим припадкам. Потеря носа или части его оценивается как стойкая утрата общей трудоспособности в размере 10—30% и, следовательно, будет оцениваться или как повреждение легкое, повлекшее за собой расстройство здоровья, или как менее тяжкое. Потеря носа всегда, а деформация носа и потеря части носа вне которых случаях могут быть признаны судом как обезображивание лица. В таком случае суд квалифицирует повреждение как тяжкое. Расстройства носового дыхания (в связи с переломами, сращениями) оцениваются как стойкая утрата трудоспособности в легкой и средней степени 10—20%, в сильной, а потеря обоняния — в 10%. На этом основании и должны оцениваться такие последствия повреждения носа как легкие, повлекшие за собой расстройство здоровья, или как менее тяжкие, в зависимости от размеров стойкой утраты общей трудоспособности. При оценке повреждений носа приходится, следовательно, выжидать с окончательным заключением до исхода повреждения. Повреждения челюстей встречаются довольно часто. Переломы верхней челюсти могут быть открытыми и закрытыми, односторонними и двусторонними, оскольчатыми и сопровождаться переломами стенок полостей носа, гайморовой полости, глазницы. Переломы могут сопровождаться опасными для жизни состояниями (шок, сотрясение мозга. Возможны осложнения в связи с проникновением инфекции из полости рта, гайморовой полости к основанию черепа через разрывы слизистой. Заживление переломов верхней челюсти, особенно после раннего оказания медицинской помощи, обычно протекает благоприятно. Через
2—3 недели происходит заживление мягких тканей, а через 4 недели образуется плотная костная спайка. В более сложных случаях заживление затягивается до 6—8 недель. При оценке степени тяжести повреждения исходят из основных принципов опасности для жизни, размеров стойкой утраты общей трудоспособности или продолжительности расстройства здоровья. Повреждения нижней челюсти встречаются довольно часто и по характеру своему бывают одиночными, оскольчатыми, с повреждением и без повреждений зубов. Часто такие переломы бывают открытыми. Тело и ветви челюсти ломаются значительно чаще, чем альвеолярные отростки, 98% всех переломов нижней челюсти считаются открытыми в силу того, что они происходят на протяжении зубного ряда. Происхождение переломов нижней челюсти различно бытовая, уличная, производственная травма. Они требуют оказания специализированной помощи, специальной хирургической обработки и длительного лечения. Иногда эти повреждения сопровождаются кровотечениями. Кровотечения из наружной сонной артерии и ее ближайших ветвей бывают очень сильными и могут привести к острому малокровию, опасному для жизни состоянию, что дает основание относить такие повреждения к тяжким. Лечение переломов нижней челюсти значительно сложнее, чем верхней, в силу ее большей подвижности и требует иногда удаление части зубов. Одним из частых осложнений переломов нижней челюсти является остеомиелит, наблюдающийся в 15% всех переломов, а если исключить переломы ветвей, реже дающих остеомиелит, то процент переломов, осложненных остеомиелитом, повышается до 25. Осложнения остеомиелитом возникают тем чаще, чем позднее оказывается помощь. Другим осложнением является разрыв нижнечелюстной артерии, что приводит к расстройству питания тканей нижней челюсти и соответствующим осложнениям. Переломы нижней челюсти, как и верхней, нередко сопровождаются потерей сознания, обычно кратковременной, но иногда и продолжительной — в течение нескольких часов. Потеря сознания объясняется сотрясением и ушибом мозга. Оценка степени тяжести повреждения нижней челюсти должна быть основана на анализе клинической картины и исхода. Если состояние пострадавшего после получения повреждения было тяжелым, опасным для жизни вследствие тяжелого шока, острой кровопотери, повреждение оценивается как тяжкое в силу опасности для жизни в момент нанесения. Если такого состояния не было, повреждение оценивается по исходу. Осложненные повреждения нижней челюсти, сопровождающиеся функциональным расстройством в легкой степени, оцениваются в 20% стойкой утраты трудоспособности, в средней степени-—в 30% ив сильной степени — в 50%- Следовательно, если перелом нижней челюсти вызвал функциональное расстройство (сужение рта, уменьшение подвижности челюсти, образование слюнной фистулы и др) в легкой и средней степени, то повреждение следует отнести к менее тяжкими в сильной степени — к тяжким телесным повреждениям по признаку значительной стойкой утраты трудоспособности.

перейти в каталог файлов