Авдеев М.И. СМЭ живых лиц (1968). J в руководстве рассматриваются все основные разделы судебно-медицинской экспертизы живых лиц
 Скачать 5.33 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| 42 амнезией, возникшее от сдавления шеи, если это объективно устанавливается клиническими данными и обстоятельствами делам) Ожоги тела термические, химические, электрические II—III степени и занимающие не менее 25% поверхности тела. Все остальные повреждения, какие бы они ни были, оцениваются по их исходу. Необходимо отдельно рассмотреть некоторые вопросы, возникающие в связи с опасными для жизни повреждениями. Следует различать опасность для жизни способа причинения повреждения, его расположение и опасность для жизни самого повреждения. Опасность для жизни способа причинения повреждения может заключаться в примененном орудии (например, топор, оружии (огнестрельное оружие, кинжал и др, в веществе (например, попытка дать мышьяк, цианистый калий и др, приеме (сдавление шеи петлей, руками, утопление и др. Опасность для жизни способа остается неизменной и сохраняется не только при совершенном действии, но и при приготовлении к нему и при покушении на убийство, причинении телесных повреждений этим способом. Если кто-либо приобрел оружие с целью нанести повреждение или с приготовленным оружием напал на кого-либо, ноне успел применить оружие, опасность способа остается неизменной. Если кто-либо выстрелил в другого человека и не попал, то способ применения огнестрельного оружия сам по себе опасен для жизни. Если кто-либо бросил в другого человека футбольный мяч, попал ему в голову, в результате чего возникло тяжелое сотрясение мозга способ неопасен для жизни, повреждение же, возникшее от неопасного для жизни способа, оказалось опасным для жизни и поэтому признаку будет тяжким. Еще пример. Удар кулаком в висок, трещина в височной кости, эпи- дуральная гематома, сдавление мозга, опасное для жизни состояние, операция, выздоровление. Способ сам по себе неопасен для жизни, а повреждение, причиненное этим способом, опасное для жизни, тяжкое. Определение опасности для жизни способа причинения повреждения в большинстве случаев не требует специальных познаний и, следовательно, проведения экспертизы. Лишь в отдельных случаях могут потребоваться специальные познания. Например, при попытке отравления — определение характера и опасности для жизни примененного отравляющего вещества и его дозы требует специальных познаний. Но и здесь специальные познания требуются для установления характера и дозы вещества, а из заключения эксперта следователь, суд будут делать вывод об опасности для жизни способа. Таким образом, опасность для жизни способа причинения повреждения или иного вреда здоровью определяется не экспертом. Эксперт устанавливает лишь последствия способа причинения вреда здоровью опасность для жизни самого повреждения. Расположение повреждения на определенной части тела само по себе не определяет опасности повреждения для жизни. Так, например, расположение повреждения в области головы, сердца, живота не дает основания любое повреждение только по признаку его расположения в этих местах относить к опасным для жизни. Поверхностное огнестрельное ранение кожи в области головы, царапина или поверхностная ранка кожных покровов, причиненная ножом, кинжалом в области сердца, не могут быть и не будут определены экспертом как повреждения, опасные для жизни только по их расположению. Исходя из орудия и расположения повреждения, следователь и суд сами могут сделать вывод об опасности для жизни способа причинения такого повреждения. Таким образом, нужно еще раз повторить, что су дебно-медицинский эксперт определяет опасность для жизни только самого повреждения. Опасные для жизни повреждения. В Законе (УК) перечисляются признаки, по которым повреждения следует относить к тяжким, менее тяжкими легким (см. табл. 1). Закон, предусматривая телесные повреждения, имеет ввиду два обстоятельства а) опасность повреждений для жизни и б) вред, причиненный повреждением здоровью. Опасность для жизни есть самостоятельный признак тяжкого телесного повреждения. Если установлено что повреждение опасно для жизни, то оно уже только поэтому признаку является тяжким. Именно потому, что опасность для жизни является самостоятельным признаком тяжкого телесного повреждения, исход опасного для жизни повреждения уже не имеет значения для оценки степени его тяжести, так как эта степень тяжести определяется уже признаком опасности для жизни. Это необходимо разъяснить, ибо некоторые эксперты не представляют себе, почему при опасных для жизни повреждениях исход не учитывается, ау неопасных для жизни повреждений учитывается только исход. Если, допустим, завтра из Закона (УК) будет исключен признак опасности для жизни ив статье, предусматривающей тяжкие телесные повреждения, этого признака не будет, а останутся все остальные, тогда все и любые повреждения будут учитываться только по их исходу. Следовательно, Закон учитывает только один вид повреждений — повреждения, опасные для жизни. Все остальные повреждения оцениваются только по их исходу. Некоторые эксперты говорят, что повреждения нужно оценивать по их характеру. Например, перелом бедра—это тяжкое телесное повреждение. Для того чтобы учитывать повреждения по их характеру, нужно сначала определить, что является характером повреждения. И вот, когда мы попытаемся определить характер повреждения, окажется, что характер повреждения это и есть или опасность повреждения для жизни, или исхода последний может реализоваться либо в стойкой утрате трудоспособности различной степени, либо в расстройстве здоровья, длительном или кратковременном. Поясним это примером. Человек получил перелом бедра. Вдаль нейшем повреждение имело благополучный исход, без образования ложного сустава, без укорочения конечности, без стойкой утраты трудоспособности. Поэтому исход (последствие) повреждения реализовался только в длительном расстройстве здоровья. Последнее же является признаком менее тяжкого телесного повреждения. Но представим себе, что у пострадавшего в момент получения повреждения — перелома бедра — возник тяжелый шок. Последний является признаком опасного для жизни повреждения. Поэтому признаку данное повреждение (перелом бедра) должно будет квалифицироваться как тяжкое. Благополучный исход упомянутого повреждения в дальнейшем, без стойкой утраты трудоспособности, не будет влиять на оценку степени тяжести повреждения потому, что по признаку опасности для жизни оно было тяжким уже в момент причинения. Вот в этом нужно основательно разобраться. О самом понятии опасности для жизни Есть такие опасные для жизни повреждения, которые могут заканчиваться благополучно, однако благополучный исход является исключением и обычно такие повреждения дают смертельный исход. Известны многочисленные случаи 44 ранения мозга, сердца, крупных сосудов с благополучным исходом. Живут люди с инородными телами в мозгу, в сердце, сохраняя при этом трудоспособность. Однако обычно такие повреждения заканчиваются смертью и поэтому они являются опасными для жизни, хотя после такого повреждения человек может остаться живыми трудоспособным. Опасность для жизни повреждения не уменьшается в связи с возможностью быстрого оказания медицинской помощи, так как такие повреждения могут быть получены ив условиях невозможности быстрого или какого-либо оказания медицинской помощи, вдали от жилья, больницы и т. д. Например, проникающее ранение брюшной полости всегда опасно для жизни потому, что без оказания медицинской помощи разовьется воспаление брюшины, перитонит и смертельный исход неминуем. Поэтому к опасным для жизни повреждениям должны быть отнесены такие, которые при обычном их течении заканчиваются смертью или когда они создают для потерпевшего угрозу смерти. Иногда, особенно при оказании медицинской помощи, подобные повреждения могут иметь благоприятный исходи не оставить после себя никаких тяжких последствий в виде стойкой утраты трудоспособности. Таким образом, опасность для жизни такого повреждения возникает уже в момент его причинения. С этой точки зрения опасным для жизни являются проникающие раны черепной, грудной, брюшной полостей и полости спинномозгового канала. Опасность для жизни представляет само повреждение, а невозможность повреждения. Примеры. 1. При сквозном огнестрельном ранении шеи пуля прошла через мышцу в непосредственной близости от сонной артерии, ноне повредила этого сосуда. Лечение амбулаторное, первичное заживление, кратковременное расстройство здоровья. Повреждение легкое, с кратковременным расстройством здоровья. Это повреждение нельзя считать опасным для жизни потому, что пулям о гл а повредить сонную артерию. 2. При сквозном огнестрельном ранении была повреждена стенка сонной артерии. Своевременная помощь, первичное заживление, но повреждение опасное для жизни, тяжкое, потому что была повреждена сонная артерия. То обстоятельство, что Закон предусматривает опасные для жизни повреждения, требует четкого указания в виде перечня этих опасных повреждений. Необходимость такого перечня объясняется тем, что не должно быть разнотолкований опасных для жизни повреждений, что будет сказываться уже на квалификации действия и судебном решении. Вот поэтому в Правилах определения степени тяжести телесных повреждений Министерства здравоохранения РСФСР и других союзных республик приведен перечень опасных для жизни повреждений. В связи с возникающими в практике вопросами необходимо рассмотреть более детально некоторые опасные для жизни повреждения, перечень которых дается в Правилах и указан выше. 1. Повреждения, проникающие в черепную полость, не вызывают сомнений в их опасности для жизни. У некоторых возникают сомнения по поводу проникающих ранений грудной клетки, почему они являются опасными для жизни. По материалам лечебных учреждений, смертность от проникающих ранений грудной клетки всегда относительно высокая. Поданным Н. В. Хорошко (Институт имени Склифосовского), в 1946—1960 гг. общая смертность при проникающих ранениях груди составляла 5,5%, в 1961—1965 гг.— 3,1%. Это в условиях неотложной хирургической помощи. Однако некоторыми экспертами высказывались предложения не считать проникающие ранения грудной клетки опасными для жизни вообще, а лишь в тех случаях, когда при таких 45 * ранениях возникает реальная опасность для жизни. С этой точкой зрения нельзя согласиться, и вот почему. Опасность для жизни доказывают не те, кто остался жива те, кто умер от таких повреждений. Поэтому для оценки опасности для жизни проникающих ранений грудной клетки необходимо рассмотреть не только больничный материал крупного города, где имеются разветвленная сеть лечебных учреждений и высокая обеспеченность скорой помощью, но и материалы судебно-ме дицинских вскрытий как города, таки сельских местностей. Такая работа проделана МН. Алиевым, проанализировавшим материалы Тулы и Тульской области. Оказалось, что 42% всех получивших проникающие ранения грудной клетки погибли. Кроме того, необходимо учитывать, что такие повреждения связаны с вскрытием внутренней полости человеческого тела, что само по себе представляет опасность для жизни в смысле присоединения инфекции, пневмоторакса, плевропульмональ- ного шока и других осложнений. В хирургической литературе имеются указания, что при каждом проникающем ранении грудной клетки необходимо оперативное вмешательство. Таковы соображения, по которым проникающие ранения грудной клетки отнесены к опасным для жизни повреждениям. 2. Открытые и закрытые переломы костей свода и основания черепа также не вызывают сомнений в их опасности для жизни. Здесь необходимы только некоторые уточнения. К этим повреждениям следует относить нарушающие герметичность полости черепа закрытые переломы всей толщи кости свода черепа. Трещина одной наружной или только внутренней пластинки кости черепа не относится к опасным для жизни повреждениям как не нарушающая герметичность полости черепа. К этим повреждениям не относится также трещина внутренней пластинки орбиты, наружной стенки лобной пазухи и стенок решетчатой кости, при которых не происходит нарушения герметичности полости черепа. В практике наблюдаются при переломах носовых костей одновременно переломы внутренней пластинки орбиты, переломы решетчатой кости, не затрагивающие, однако, основания черепа. Некоторые ошибочно такие переломы также принимают за переломы костей основания черепа и поэтому оценивают их как опасные для жизни, хотя здесь имеет место фактически перелом одних участков костей лицевого скелета. 3. Повреждения крупных кровеносных сосудов, перечисленных в Правилах, не вызывают сомнений в их опасности для жизни. Повреждения других периферических сосудов (предплечья, кисти, голени, стопы, шеи, лица, головы) могут в отдельных случаях сопровождаться сильным кровотечением и вызывать состояние острой кровопотери и шока. В таких случаях они должны быть оценены как опасные для жизни в силу конкретной опасности для жизни данного человека. Если же опасных для жизни состояний не возникает, то повреждения этих периферических сосудов оцениваются по их исходу. 4. Открытые переломы длинных трубчатых костей, бедра, голени, плеча и предплечья отнесены к опасным для жизни потому, что они могут, кроме опасных для жизни состояний (шока, привести и к общему заражению организма, особенно в условиях невозможности быстрого получения квалифицированной медицинской помощи. Особенно это относится к открытым переломам более крупных костей. В практике возражения встречает оценка закрытых переломов бедра по исходу. Некоторые считают, что перелом бедра всегда должен считаться опасным для жизни и всегда быть тяжким телесным повреждением. С этим нельзя согласиться последующим основаниям. Повреждение 46 может быть отнесено к тяжким по одному из признаков, указанных в Законе, те. либо по признаку опасности для жизни, либо по исходу. Перелом бедра нельзя отнести к тяжким телесным повреждениям по признаку опасности для жизни потому, что смерть от перелома бедра встречается очень редко и этот признак никак не может быть здесь применен. Что касается исходов при переломах бедра, то последние нередко приводят к стойкой утрате трудоспособности свыше одной трети. Вот в таких случаях они и будут отнесены к тяжким телесным повреждениям именно поэтому признаку. Переломы бедра могут сопровождаться тяжелым шоком. В этих случаях они должны быть отнесены к тяжким телесным повреждениям по признаку опасности для жизни. Некоторые считают, что перелом бедра сопровождается жировой эмболией и поэтому его следует считать опасным для жизни. С этим также нельзя согласиться. Жировая эмболия наблюдается почти при каждом переломе длинных трубчатых костей. Она имеется и при сильных сотрясениях тела. В большинстве случаев жировая эмболия ничем кли нически не проявляется, хотя ее можно доказать тем, что при исследовании у таких пострадавших мочи в ней можно обнаружить жир. Опасность для жизни возникает в тех случаях, когда возникает массивная жировая эмболия легких или жировая эмболия сосудов мозга. В подобных случаях развиваются тяжелые клинические явления затруднение дыхания, параличи, парезы, потеря сознания и др, те. тяжелое, опасное для жизни состояние. В указанных случаях перелом бедра может быть отнесен к тяжким телесным повреждениям по признаку опасности для жизни. 5. Как показывает практика, переломы шейного отдела позвоночника, за исключением изолированных переломов отдельных отростков позвонков, а также полные переломы позвоночника других отделов с нарушением активной функции спинного мозга, являются опасными для жизни и это сомнений не вызывает. Что же касается переломов позвоночника в грудном и поясничном отделах без нарушения активной функции спинного мозга, то они не являются опасными для жизни (3. В. Базилевская, 1962) и при правильном лечении могут не оставлять после себя никаких последствий. Эти переломы позвоночника могут быть отнесены к тяжким по признаку опасности для жизни в том случае, если они сопровождались тяжелым шоком. Упомянутые переломы могут быть тяжким повреждением и по другому признаку — значительной стойкой утрате трудоспособности свыше одной трети, если они повлекли за собой такое последствие. Если же признаков опасности для жизни и стойкой утраты трудоспособности свыше трети при переломах этих отделов позвоночника не было, то степень тяжести их должна определяться по признаку длительного расстройства здоровья или стойкой утраты трудоспособности менее одной трети. На основании сказанного нельзя согласиться с мнением некоторых, что любой перелом позвоночника опасен для жизни и поэтому такие переломы всегда являются тяжким телесным повреждением. Еще раз нужно указать, что повреждения могут быть тяжкими либо по признаку опасности для жизни, либо по признаку стойкой утраты трудоспособности свыше одной трети. 6. Переломы костей таза также нельзя всегда относить к тяжким телесным повреждениям. Переломы костей таза не являются тяжкими повреждениями вообще. Они мог>т быть тяжкими по признаку опасности для жизни, если сопровождались тяжелым шоком, острой кровопотерей, повреждением тазовых органов, те. конкретной опасностью для жизни, или они могут быть тяжкими по признаку стойкой утраты трудоспособности не менее одной трети, если повлекли за собой стойкую утрату трудоспособности свыше 33%. Если нет признака опасности для жизни и признака стойкой утраты трудоспособности свыше одной трети, то степень тяжести перелома костей таза должна определяться по признаку длительного расстройства здоровья или по признаку стойкой утраты трудоспособности менее одной трети. 7. Сотрясение мозга может быть различной степени выраженности. В клинике различают три степени сотрясения мозга. Легкая, или первая, степень сотрясения мозга сопровождается кратковременной потерей сознания (не всегда, головной болью, головокружением, тошнотой и рвотой. Средняя, или вторая, степень сотрясения мозга сопровождается длительной потерей сознания — в течение нескольких часов, сонливостью, иногда амнезией, заторможенностью. У потерпевших наблюдаются брадикардия, менингеальные явления, мелкоочаговые неврологические симптомы, снижение рефлекторных функций, головные боли, головокружение, тошнота, рвота. Тяжелая, или третья, степень сотрясения мозга сопровождается длительным бессознательным коматозным или сопорозным состоянием с выраженной сонливостью, заторможенностью, резким снижением рефлекторных функций, менингеальными явлениями, очаговыми неврологическими и патологическими симптомами, тошнотой, рвотой, головокружением. Опасность для жизни сотрясения мозга оценивается не вообще для сотрясения мозга, а по степени его тяжести. Опасной для жизни является тяжелая, или третья, степень сотрясения мозга. Средняя, или вторая, степень сотрясения мозга может быть опасной для жизни в отдельных конкретных случаях при тяжелом состоянии пострадавшего. Обычно же легкая и средняя степень сотрясения мозга должна оцениваться по исходу. При оценке сотрясения мозга нужно учитывать следующее. В одних случаях диагноз сотрясения мозга может быть подтвержден клинически, объективным наблюдением пострадавшего. В этих случаях эксперт может дать заключение без затруднений. В других случаях никаких объективных данных для постановки диагноза сотрясения мозга у эксперта нет, хотя клинически диагноз сотрясения мозга фигурирует в истории болезни и записаны жалобы пострадавшего. Клиницист может ставить диагноз на основании жалоб пострадавшего и иногда при недостаточных данных. Для судебно-медицинского эксперта такой диагноз связан с заключением о степени тяжести телесного повреждения, что в свою очередь может повлечь за собой судебное решение. Поэтому судебно-медицинский эксперт должен весьма осторожно подходить к диагнозу сотрясения мозга. Нужно иметь ввиду также, что в практике встречается индуцирование больного врачом, принимавшим его в лечебное учреждение. Иногда больной просто утверждает, отвечая на вопросы, которые ему врач ставит о головной боли, тошноте и рвоте. Кроме того, нужно иметь ввиду, что в практике встречается и симуляция сотрясения мозга, чего клиницисты обычно не учитывают, не предполагают и с чем им приходится встречаться очень редко. Судеб но-медицинский эксперт должен всегда иметь это ввиду. Поэтому при отсутствии каких-либо объективных данных сотрясения мозга, зафиксированных в медицинских документах (что может быть и упущением клинициста, эксперт это отсутствие указывает в своем заключении без оценки степени тяжести сотрясения мозга. Можно рекомендовать су дебно-медицинскому эксперту в отдельных случаях выяснять более детально состояние больного с наблюдавшим последнего врачом и обязательно добиваться всестороннего неврологического обследования потерпевшего. 8. Опасность для жизни закрытых повреждений внутренних органов грудной или брюшной полости, полости таза, почек, ушиба мозга и внутричерепных кровоизлияний сомнений не вызывает. Необходимо только, чтобы такие повреждения были установлены клинически. При появлении крови в моче следует установить ее происхождение и клинически обосновать, что это связано с закрытым повреждением почки, а нес иными повреждениями. 9. Опасность для жизни тяжелой степени шока, коллапса, жировой или газовой эмболии и значительной кровопотери, явно выраженных клинически и сопровождавшихся угрожающими для жизни симптомами, сомнений не вызывает. По тяжести различают три степени шока. Первая степень Общее состояние удовлетворительное или средней тяжести, пульс 90—100 ударов в минуту, артериальное давление 100/60 мм, кожа и видимые слизистой бледные, отмечаются легкая заторможенность при ясном сознании, понижении рефлексов, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Первая степень шока наблюдается при повреждениях средней тяжести. Вторая степень Общее состояние тяжелое, пульс 120—130 ударов в минуту, артериальное давление до 85/60—80/50 мм, кожа и слизистые бледные, сознание сохраняется, пострадавший заторможен, говорит медленно, тихо. Кожа холодная, бледная, покрыта липким потом, гипотермия, дыхание учащенное, поверхностное. Вторая степень шока наблюдается при переломах костей таза, длинных трубчатых костей, отрывах, размозжениях отдельных частей конечностей, при множественных переломах ребер. Развитию шока второй степени способствует кровопотеря. Третья степень Крайне тяжелое общее состояние, максимальное артериальное давление снижается до 70—60 мм, пульс 130—140 ударов в минуту, кожа резко бледная, с сероватым или с синюшным оттенком, сознание сохранено или затемненное, на вопросы пострадавший отвечает медленно, тихо, шепотом, общая резкая заторможенность, конечности тела холодные, температура понижена. В дальнейшем при развитии шока происходит потеря сознания, появляется нитевидный пульс, падение артериального давления, расстройство дыхания. Шок третьей степени наблюдается при тяжелых травмах, отрывах и размозжениях костей на уровне бедра, тяжелых переломах таза, протекающих с осложнениями, ранениях брюшной и грудной полостей с повреждением внутренних органов, при кровопотере, плазмопотере, размозжении мягких тканей, интоксикациях. 10. Проникающие раны гортани, трахеи и пищевода представляют опасность для жизни в силу развивающихся при этом опасных состояний шока, кровопотери и присоединяющихся осложнений (медиа- стинит). 11. Опасность для жизни при сдавлении шеи рукой, петлей следует расценивать в зависимости оттого, имелись ли опасные для жизни явления и подтверждаются ли они объективными данными была ли по 4 МИ. Авдеев 49 теря сознания, амнезия, те. симптомы расстройства мозгового кровообращения вследствие кислородного голодания. Само по себе сдавление шеи рукой, если вследствие этого и обнаруживаются экхимозы на конъюнктивах, в коже лица, на слизистой глотки, не может расцениваться как опасное для жизни состояние (рис. 2, 3, 4). Наличие экхи- мозов свидетельствует только о повышении давления в системе верхней полой вены. Экхимозы могут наблюдаться при сильном кашле, рвоте, потугах вовремя родов без всякого сдавления шеи рукой. Описаны кровоизлияния в конъюнктивы у спортсменов при перетренировках. Вместе стем смерть от сдавления шеи рукой встречается в судебно-ме дицинской практике очень редко, хотя схватывание за шею имеет место довольно часто. Здесь следует отличать опасность для жизни способа схватывания за шею рукой или сдавления шеи петлей — от опасности для жизни последствий такого сдавления в виде потери сознания, судорог, амнезии. Только эти симптомы свидетельствуют о расстройстве, мозгового кровообращения и гипоксии. Необходимо также, чтобы указанные симптомы устанавливались клиническими данными или бесспорными обстоятельствами дела. 12. Опасность для жизни термических, химических, электрических ожогов II, III степени, занимающих не менее 25% поверхности тела, сомнений не вызывает. Таковы некоторые разъяснения по поводу опасных для жизни повреждений, все же остальные повреждения оцениваются только по их исходу. Некоторые эксперты не соглашаются стем, что нужно оценивать повреждения по их исходу они не могут понять, почему так нужно делать. Однако эксперт должен, как упомянуто было выше, проводить свою работу в соответствии с требованиями Закона. В Законе указаны не повреждения (кроме опасных для жизни, а последствия повреждений. Потеря зрения это не повреждение, а исход самых различных повреждений тупой травмы, огнестрельного повреждения, ожога кислотой, некоторых отравлений Потеря слуха, потеря какого-либо органа, утрата органом его функций, душевная болезнь, расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой трудоспособности, прерывание беременности, неизгладимое обезображивание лица, длительное расстройство здоровья, кратковременное расстройство здоровья — все эти признаки, перечисленные  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |