Авдеев М.И. СМЭ живых лиц (1968). J в руководстве рассматриваются все основные разделы судебно-медицинской экспертизы живых лиц
 Скачать 5.33 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| 59 или нарушения функции какого-либо органа продолжительностью не менее 7 дней и не свыше 4 недель. Обычно потерпевший предъявляет судебно-медицинскому эксперту медицинские документы, свидетельствующие о длительности расстройства здоровья (листок нетрудоспособности, справку из амбулатории, копию истории болезни и другие документы. В этих документах следует тщательно разобраться для того, чтобы выяснить, была ли обоснована объективной необходимостью длительность пребывания пострадавшего в лечебном учреждении и обоснованно ли выдан листок нетрудоспособности. В некоторых случаях длительность заболевания может быть обусловлена профессией пострадавшего, например повреждение пальцев у машинистки или нагноившаяся царапина у кондитера и др. Улица с другой профессией длительность такого повреждения не была бы обоснованной. Следовательно, профессиональные особенности нельзя принимать во внимание при оценке степени тяжести телесного повреждения, основываясь на продолжительности расстройства здоровья улица с такой профессией. Однако в практике встречаются отказы пострадавшего от листка нетрудоспособности и его предъявления, выход на работу по собственному желанию, обусловленному его личными соображениями. Это тоже не должно приниматься во внимание при оценке степени тяжести телесного повреждения. Эксперт должен исходить из объективных данных в оценке длительности расстройства здоровья и нарушения функций, вызванных конкретным повреждением у данного человека. Необходимо критически оценивать медицинские документы, листок нетрудоспособности, учитывая, что 60 со стороны лечащих врачей может быть иногда необоснованная задержка пребывания пострадавшего в лечебном учреждении или освобождение его от работы. Врачи обычно не учитывают возможности возникновения в дальнейшем судебного преследования, а исходят из других соображений — заботы о пострадавшем. Поэтому чрезвычайно важно критически разобраться в данных, которые изложены в медицинских документах. 2 . Незначительная стойкая утрата трудоспособности предусматривает последствия повреждений, которые повлекли за собой стойкую утрату ее менее 15%, те. фактически в размерах 5-10%. Вторая группа легких телесных повреждений не имеет признаков кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты трудоспособности. К этим повреждениям обычно относятся поверхностные ранки, ссадины, кровоподтеки и др. ив том случае, если они сопровождались расстройством здоровья не свыше 7 дней. Способы причинения повреждения истязание, мучение, побои, систематические побои Закон (УК) предусматривает также способы причинения повреждений, к которым относятся истязанием учение и побои. Они не представляют собой особых повреждений, а только способы их причинения. Истязание и мучение не имеют медицинских признаков, поэтому не являются медицинскими понятиями, не должны бы определяться судеб но-медицинским экспертом, хотя в Правилах приводятся признаки этих понятий. Их следовало бы определять следователю и суду. Послед- этих понятий. Их следовало бы оп ние должны бы сами устанавливать, нанесено ли повреждение способом истязания и мучения или нет. Пока же следует руководствоваться указаниями в Правилах по определению степени тяжести телесных повреждений. Побои также не являются повреждением, а представляют собой многочисленные удары (от двух и больше. Побои могут, также как и ушиб, оставить после себя повреждения в виде ссадин, кровоподтеков и других. Ив этих случаях эксперт определяет имеющиеся повреждения, ноне устанавливает побоев. В других случаях побои могут и не оставлять после себя каких-либо видимых признаков повреждений. В таких случаях судебно-медицинский эксперт после детального осмотра потерпевшего указывает в своем заключении, что объективных признаков повреждений не обнаружено, и этим ограничивается. Были ли причинены побои или нет, устанавливается в таких случаях следователем и судом на основании других доказательств по делу, если они имеются. Ст. 113 УК РСФСР предусматривает систематическое нанесение побоев Судебно-медицинский эксперт устанавливает имеющиеся повреждения, давность их причинения, одновременность или неодновременность их причинения, если это определяется объективными данными (различный цвет кровоподтеков, различное состояние ссадин, рани др. Однако эксперт не устанавливает систематичности причинения повреждений. Это также определяется следователем и судом на основании других доказательств по делу (рис. 11—14). Глава VI ХАРАКТЕРИСТИКА И ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ТЕЛЕСНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОТДЕЛЬНЫХ ОБЛАСТЕЙ ТЕЛА В предыдущих главах изложены основные принципы определения степени тяжести телесных повреждений. В практике, естественно, приходится встречаться с отдельными конкретными повреждениями. Учитывая затруднения, встречающиеся в судебно-медицинской практике при оценке отдельных повреждений, в данной главе будут рассмотрены повреждения отдельных частей, областей и органов тела и применение в частных случаях основных принципов определения степени тяжести отдельных телесных повреждений. Повреждения будут рассматриваться в соответствии сих топографическим расположением, те. повреждения отдельных частей тела и отдельных органов, а не физиологических систем. Такой порядок продиктован практической целесообразностью. Повреждения будут рассматриваться здесь только в отношении оценки степени тяжести. Повреждения в области головы Повреждения в области головы встречаются очень часто. Повреждаются мягкие покровы черепа, кости черепа, мозг, черепномозговые нервы, сосуды, органы. При тяжелых повреждениях головы иногда наблюдается скрытый период продолжительностью до многих часов. Поэтому не рекомендуется давать заключения о степени тяжести телесных повреждений головы вскоре после их получения. Необходимо тщательное и подробное обследование таких пострадавших и при малейшем подозрении на повреждение костей черепа, внутричерепное кровоизлияние, повреждение 62 t мозга пострадавшие должны быть госпитализированы, а при их обследовании для судебно-медицинских целей требуется обязательное рентгенологическое исследование костей черепа. Если освидетельствование пострадавшего производится вскоре после получения повреждения, то рекомендуется воздержаться отдачи заключения на некоторое время, а произвести повторный осмотр потерпевшего через несколько дней, когда клиническая картина будет более ясной и возможность серьезных осложнений миновала. Нарушение волосяного покрова головы Пострадавшие иногда обращаются с жалобами на нарушение волосяного покрова головы, указывают, что волосы были вырваны. При этом нередко пострадавшие предъявляют в качестве вещественного доказательства пучки волос. В необходимых случаях можно провести лабораторное исследование волос для того, чтобы установить, действительно ли волосы вырваны или пострадавший предъявляет собранные им выпавшие волосы, что также бывает. При осмотре головы в тех случаях, когда волосы действительно были вырваны, иногда можно обнаружить очаговые плешивости. Кожа в этих местах может быть покрасневшей, иногда припухшей, встречаются мелкие очаговые кровоизлияния. Можно обнаружить также выступающие из кожи отдельные оборванные волосы. Такие явления раздражения кожи довольно быстро исчезают, и у пострадавшего никаких реактивных изменений в области очаговой плешивости не обнаруживается. Нужно также иметь ввиду, что волосы не могут быть вырваны большим пучком вследствие сильной сопротивляемости таких пучков волос. Небольшие пучки волос могут быть вырваны. Вырывание волос сопровождается резкой болезненностью. И если устанавливаются множественные очаги плешивости вследствие выдергивания отдельных пучков волос, то судом это может быть квалифицировано как истязание (рис. 15). Нарушение волосяного покрова головы не расценивается как повреждение, так как нет ни нарушения анатомической целости кожных покровов, ни нарушения функции кожи, а причиняется только боль. Если выдергивание волос оценивается судом как истязание, то суд применяет в таких случаях ст. 113 УК- Повреждения мягких покровов черепа Такие повреждения могут быть закрытые, те. без нарушения целости кожных покровов, и открытые, те. раны. Закрытые повреждения мягких покровов черепа возникают от действия тупых предметов и представляют собой ограниченные припухлости, кровоподтеки, гематомы различной величины. Если такие повреждения осматривают вскоре после их возникновения, то центральная часть припухлости при ощупывании флюктуирует периферические отделы кажутся более плотными. Припухлости в области мягких покровов черепа представляют собой ограниченные гематомы—их характер обусловлен анатомическим строением мягких покровов черепа. Гематомы располагаются над и под сухожильным растяжением черепа. При более значительных насилиях может произойти отслоение сухожильного растяжения черепа. В таких случаях, течение гематомы более длительное, чем надсухожильных гематом. Кожа в области гематомы может быть осаднена. Форма осаднения может указывать на орудие, причинившее повреждение. Закрытые повреждения мягких покровов черепа сами по себе, если они не сопровождаются повреждением костей черепа и мозга, симптомами сотрясения мозга, относятся к повреждениям легким, не влекущим за собой кратковременного расстройства здоровья. Открытые повреждения мягких покровов черепа, те. нарушения целости кожи и глубжележащих тканей, представляют собой раны различного происхождения от тупых, острых орудий и огнестрельного оружия. Степень тяжести раны от тупых предметов различна в зависимости от величины раны, степени повреждения мягких тканей, длительности и характера заживления. Раны от острых орудий, дающие обильные кровотечения, могут сопровождаться опасным для жизни состоянием острого малокровия. В таких случаях повреждения острыми орудиями оцениваются как тяжкие телесные повреждения по признаку опасности для жизни. Пример. Гр-ка Влет получила удар в голову чайником ив часа 50 минут была доставлена в больницу с ушибленной раной теменной области слева с жалобами на головные боли, тяжесть в голове. Тошноты и рвоты не было Сознание не теряла. Осмотр в стационаре общее состояние удовлетворительное, правильно ориентирована вместе и времени сознание ясное ретроградной амнезии нет. Пульс 68 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Патологических рефлексов со стороны нервной системы не выявляется. В теменной области слева ушибленная рана размером хо см, с ушибленными, осадненными краями, слегка кровоточащая. 64 Под местной анестезией произведена хирургическая обработка раны. Дном раны является неповрежденная апоневротическая пластинка. Швы на рану, асептическая повязка. Костных повреждений черепа нет. 18/VII — самочувстие удовлетворительное. Рана на голове зажила первичным натяжением. Выписана под наблюдение поликлиники. Осмотр В. судебно-медицинским экспертом 18/VII: жалобы на головные боли на границе затылочной и теменной областей, слева, имеется рубец розового цвета, плотный, окрепший, малоподвижный. Выводы Полученное гр-кой В. 11/VII повреждение — ушибленная рана мягких покровов головы — могло быть причинено твердым, тупым предметом. Это повреждение вызвало расстройство здоровья в течение 8 дней и поэтому признаку относится к легким телесным повреждениям, повлекшим за собой кратковременное расстройство здоровья. Повреждения костей черепа могут быть также открытыми и закрытыми. Закрытые повреждения костей черепа могут быть в виде трещин наружной или внутренней пластинки, всей толщи костите. перелома, ив виде переломов костей свода и основания черепа без нарушения целости кожи. Степень тяжести трещин только наружной пластинки костей свода черепа расценивается в зависимости от продолжительности расстройства здоровья, если не было симптомов сотрясения или ушиба головного мозга. При наличии симптомов сотрясения или ушиба мозга степень тяжести их оценивается в зависимости от этих повреждений. Повреждения внутренней пластинки черепа могут сопровождаться внедрением осколков кости в вещество мозга и поэтому будут иметь различную степень тяжести. Если устанавливается только трещина внутренней пластинки, то степень тяжести определяется продолжительностью расстройства здоровья. Если же трещины внутренней пластинки сопровождаются повреждениями головного мозга, то это повреждение внутреннего органа и по признаку опасности для жизни оценивается как повреждение тяжкое. Закрытые и открытые переломы костей свода и основания черепа определяются как повреждения тяжкие, по признаку опасности для жизни. Диагноз трещин наружной, внутренней или обоих пластинок костей свода черепа может основываться только на результатах убедительного рентгенологического исследования. Если же результаты исследования только предположительны и нет безусловного доказательства трещины пластинки, то такие данные не должны приниматься во внимание при оценке степени тяжести. При рентгенологическом исследовании возможна ошибочная диагностика трещин пластинок и трещин костей черепа. Затрещины иногда принимаются сосудистые ложа на внутренней поверхности костей черепа. В случае сомнения судебно-медицинский эксперт должен предложить произвести повторное рентгенологическое исследование и убедиться в том, что такое повреждение действительно было. Примеры. 1. Гр-н А, 27 лет, П ночью подвергся нападению на улице и получил удары по голове. А. потерял сознание и очнулся рано утром на улице, поднялся и сам дошел до дома. Дома началось головокружение, и А. был доставлен в больницу. где находился на излечении до 5/1 П. В настоящее время продолжает лечиться амбулаторно, имеет больничный лист, где указан диагноз сотрясение мозга, трещина лобной кости. Из истории болезни А. поступил в больницу П в 7 часов 10 минут утра сжало бами на головную боль. Рвоты, тошноты не было. Общее состояние средней тяжести. дремлет. Сознание ясное, ориентирован вместе и во времени. О случившемся помнит до 1 часа ночи П. Что с ним было от 1 часа ночи до 5 часов утра, не помнит и объяснить не может. Левый зрачок чуть шире правого, реакция зрачков живая. Носовые складки симметричны. В позе Ромберга легкое покачивание влево. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Изо рта запах алкоголя. 5 МИ. Авдеев 65 Местные изменения на лбу, по средней линии, ссадина размером 3 x 4 см, отечность тканей вокруг отечны и кровоподтечны также веки, особенно правого глаза. Верхняя губа отечна, на внутренней поверхности ее слева осаднение слизистой. П консультация невропатолога жалуется на сильные головные боли, потерю памяти тошноты, рвоты нет. Правая глазная щель сужена за счет кровоподтека. Че- репномозговые нервы в норме. Рефлексы живые, равномерные. Заключение снижение памяти зависит от корковой заторможенности при сотрясении мозга средней степени. Других изменений не отмечено. 2/11 при рентгенографии костей черепа (фас и профиль) на лобной кости обнаружена звездчатая трещина в остальном без изменений. С 23/11 общее состояние заметно улучшилось, больной стал более бодрым, головная боль не беспокоит имеется шум в голове. Гематома рассасывается. Ш осмотр невропатолога головные боли уменьшились, головокружения нет. Че- репномозговые нервы в норме. Рефлексы равномерные, живые. Пирамидных знаков нет. В позе Ромберга стоит хорошо. Диагноз сотрясение мозга средней степени. Может быть выписан на амбулаторное лечение. Ш выписан с освобождением от работы на 5 дней. 29/1II осмотр судебно-медицинским экспертом кроме истории болезни предъявлены рентгеновские снимки лобной кости в фас и профиль. В области лба — звездчатая трещина всей толщи кости (перелом. Объективно на лбу слева два участка неправильной формы, буроватого цвета, размером 2X3 см и 2x1,5 см. Больной жалуется на головные боли. На работу еще не выписан. На Ш назначен на ВКК. Выводы На основании данных истории болезни, рентгеновских снимков и осмотра гр-на А. установлено, что у него имелся перелом лобной кости слева, сопровождавшийся сотрясением мозга средней степени, и гематома в области лица. Полученные А. повреждения могли быть причинены ударами какого-либо твердого тупого предмета. Это повреждение (перелом костей черепа) является опасным для жизни и поэтому относится к разряду тяжких. 2. Ошибочный диагноз повреждения черепа. Гр-н К, 33 лет, на работе был сброшен с эстакады высотой 1 ми доставлен в больницу. Данные истории болезни при поступлении состояние удовлетворительное, жалобы на головные боли и головокружение. Сознание ясное зрачки равномерные, реакция на свет живая. При рентгенографии костей черепа обнаружена трещина затылочной кости. На снимках шейных позвонков костных изменений не найдено. Осмотр невропатолога состояние удовлетворительное, больной в сознании, вял. Жалуется на головные боли и головокружение. О случившемся помнит. После травмы была потеря сознания. Симптомов очагового поражения центральной нервной системы, менингеальных явлений не отмечается. Диагноз сотрясение мозга. Осмотр окулиста среды глаз прозрачны, сосок зрительного нерва бледно-розо вого цвета, с четкими границами. На й день больной выписан с диагнозом сотрясение мозга, трещина затылочной кости. Заключение судебно-медицинского эксперта на рентгенограмме черепа у гр-на К. обнаружена трещина затылочной кости. В связи стем что течение болезни и общее самочувствие больного не соответствуют состоянию при повреждении костей черепа, для уточнения диагноза необходимо сделать контрольный рентгеновский снимок затылочной кости. Через месяц после повреждения гр-ну К- сделан рентгеновский снимок черепа (обзорный снимок и затылочная кость. Заключение рентгенолога на контрольной рентгенограмме костных травматических изменений не выявлено. Видимость трещины на предыдущих рентгенограммах создавал сосуд, ведущий в лакуну (первоначальное определение трещины было дано по влажным снимкам. Выводы 1. На контрольных обзорных рентгеновских снимках костей черепа трещины затылочной кости не обнаружено. 2. Состояние больного К. с момента поступления в больницу и за время пребывания на излечении оставалось вполне удовлетворительным. Объективных признаков каких-либо повреждений как в области головы, таки на теле гр-на К. при поступлении в больницу не отмечено. Объективных симптомов сотрясения мозга у К, судя поданным истории болезни, не было. Отсутствие объективных признаков повреждений головы не дает оснований для их квалификации. Последний пример убедительно показывает, как внимательно и строго должен относиться судебно-медицинский эксперт к анализу и сопоставлению состояния больного и объективных данных, как критически следует относиться к заключениям специалистов и данным специальных исследований, в частности к рентгеновским снимкам, лабораторным анализами др. В каждом сомнительном случае должны быть проведены повторные исследования. 66 Необходимо помнить и учитывать цели и задачи судебно-медицин ского исследования. Если бы в приведенном выше примере было случайное падение КУ себя дома, те. обстоятельства его падения и получение повреждений не имели в перспективе возбуждения против кого-либо уголовного дела, то ошибочный диагноз трещины затылочной кости не мог иметь никаких последствий. Но так как за причинение повреждений К- привлекался человек, столкнувший К- с эстакады, то неправильный диагноз мог повлечь за собой ошибочное привлечение обвиняемого за причинение тяжких телесных повреждений. Закон предусматривает за это преступление наказание до 8 лет лишения свободы. На самом же деле трещины затылочной костите. тяжкого телесного повреждения, не было. Повреждения головного мозга Различают закрытые и открытые повреждения головного мозга. Освидетельствование пострадавших с закрытыми повреждениями головного мозга приходится проводить обычно после выписки их из лечебного учреждения. А об имевших место повреждениях эксперт судит на основании медицинских документов, которые он обязан тщательно изучить, проанализировать, сопоставить данные, отмеченные в истории болезни, с поставленным диагнозом. При осмотре пострадавшего уже в судебно-медицинской амбулатории данные истории болезни проверяются и сопоставляются при беседе с подэкспертным. Ушибы, сдавления мозга кровью, эпи- и субдуральные гематомы, травматические субарахноидальные кровоизлияния должны рассматриваться как повреждения, опасные для жизни, и поэтому признаку оцениваться как тяжкие телесные повреждения. Наибольшие затруднения встречаются при оценке степени тяжести сотрясения мозга. На этом необходимо остановиться подробнее. Сотрясением о з га. Судебно-медицинскому эксперту не приходится самому наблюдать сотрясения мозга у пострадавшего. Свое заключение он может основывать на данных истории болезни, составленных врачом, наблюдавшим пострадавшего. Иногда эксперт может иметь дополнительные данные последующих осмотров пострадавшего невропатологом. Прежде всего эксперт обязан помнить, что, имея дело только с документом, тес историей болезни, необходимо к диагнозу сотрясения мозга подходить весьма осторожно и критически. Практика показывает, что иногда диагноз сотрясения мозга клиницист, наблюдающий пострадавшего, может поставить без достаточных объективных данных. При поступлении пострадавшего в приемное отделение больницы у него прежде всего собирают анамнестические данные на основании его жалоб, иногда помогая ему и наводящими вопросами не терял ли сознания, не было ли рвоты, судороги др, на которые пострадавший обычно дает врачу утвердительные ответы. Иногда, как показывает практика судебно-медицинской экспертизы, только на основании последних и ставится диагноз сотрясение мозга, Далее пострадавший с таким диагнозом поступает в отделение, где лечащий его врач в свою очередь принимает этот диагноз уже как установленный, тем более что при легких и средних степенях сотрясения мозга врач сам также не наблюдает потери сознания, рвоты, судорог. В дальнейшем такого пострадавшего считают уже больным с сотрясением мозга. Нередко этим диагнозом бывают индуцированы и другие специалисты, осматривающие больного, например невропатолог. Они также рассматривают его как больного с заведомым сотрясением мозга. Его жалобы при отсутствии объективных симптомов рассматриваются как жалобы  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |