Методическое наследие. Книга 1. Часть 2. Ринолалия. Дизартрия. Л. С. Волковой в 5 кн. М гуманит изд центр
 Скачать 1.51 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Волосовец Т В Методические рекомендации для родителей. — М, 2001. ДИЗАРТРИЯ КА. Семенова, ЕМ. Мастюкова, М. Я. Смуглин Клинические симптомы дизартрии и общие принципы речевой терапии Наиболее частыми речевыми нарушениями у детей с церебральными параличами являются дизартрии (М. Б. Эйди- нова, 1959, 1962; Р. А. Белова, 1965; В б Ь те, и др. Несмотря на то, что клиническая картина дизартрии в рамках псевдобульбарного синдрома была описана около 100 лет назад ( Ь ер те ОррепЬепп, 1885; РегИ;2, 1902 и др, единого определения этой формы речевого нарушения не существует. Одни авторы относят к дизартриям только те формы речевой патологии, при которых нарушения звукопроизносительной стороны речи обусловлены пареза ми и параличами артикуляционных мышц. Другие толкуют понятие дизартрия более широко и относят к ней все нарушения артикуляции, фонации и речевого дыхания, возникающие в результате поражения различных уровней центральной нервной системы (А. Митронович-Моджеевска, 1965; В б Ь те и др. Остановимся более подробно на второй точке зрения, поскольку более широкое определение дизартрии имеет важное значение для понимания речевых нарушений у детей с церебральными параличами. Ои^гтапп в 1911 г, определяя дизартрию как нарушение артикуляции и выделяя центральную и периферическую дизартрию, к нарушениям речи дизартрического характера относил также нарушения музыкального речевого оформления и недостаточную модуляцию голоса. У детей с церебральными параличами в расстройствах артикуляции наряду с парезами и параличами артикуляционных мышц большое 1 Составитель раздела — Л. Г. Парамонова. 104 КА. Семенова, ЕМ. Мастюкова, М. Я. Смуглин значение имеет апраксия речевой мускулатуры. Эта оральная апраксия в некоторых случаях может иметь обратимый, нейродинамический характер, связанный с задержкой созревания определенных участков коры головного мозга. Таким образом, наряду с расстройствами артикуляции при дизартриях обычно имеет место нарушение синхронизации между дыханием, фонацией и артикуляцией. Изменения произношения отдельных звуков, приводя к их удлинению или укорочению, могут способствовать неправильной расстановке ритмических ударений. Изменение тонуса артикуляционных мышц приводит к нарушениям динамических ударений. Патологоанатомические изменения при дизартриях описаны многими авторами (ОррепЬеип, 1885; Л. Н. Шендеро вич, 1938; В. Слонимская, 1935; ТЬиге1, 1929 и др) и сводятся к повреждениям коры головного мозга в переднем участке прецентральной извилины, в передней центральной извилине, в 2ИЧ18 зиргатаг&таНз, повреждениями недоразвитию пирамидных путей и экстрапирамидной системы, лобно-мозжечковых систем и соединяющих их волокон, мозжечка, ядер черепномозговых нервов в продолговатом мозге. В зависимости от локализации поражения клинические проявления дизартрии будут неодинаковыми. Большинство авторов у детей с церебральными параличами различают следующие формы дизартрии 1) псевдо- бульбарную; 2) экстрапирамидную 3) мозжечковую; 4) корковую. Особенностью дизартрии у детей с церебральными параличами является их смешанный характер, частое сочетание различных вариантов дизартрии у одного итого же больного. Это связано стем, что при воздействии вредоносного фактора на развивающийся мозг повреждения нередко имеют распространенный характер, и стем, что поражение одних систем может способствовать недоразвитию и нарушать функционирование других. Поэтому дизартри- ческие расстройства речи у детей с церебральными параличами нередко сочетаются также с общей задержкой речевого развития, с псевдоалалическими и алалическими проявлениями, недоразвитием слуховой функциональной системы. Клинические симптомы дизартрии и принципы речевой терапии 105 Несмотря на то, что дизартрия зависит от раннего органического поражения мозга, нельзя рассматривать эту форму речевой патологии только как резидуальные проявления. Поражение отдельных звеньев речевой функциональной системы в период развития речевой функции приводит к сложной дезинтеграции и патологии всех элементов речевого развития ребенка. Нарушения мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре Для большинства форм дизартрии характерно изменение мышечного тонуса речевой мускулатуры. Обычно эти изменения тонуса имеют сложный патогенез, связанный как с локализацией поражения, таки со сложной дезинтеграцией всего рефлекторного, двигательного и речевого развития. Поэтому в отдельных артикуляционных мышцах тонус может изменяться по-разному. Остановимся на отдельных вариантах нарушения мышечного тонуса при дизартриях. Спастичность артикуляционных мышц При спастичности артикуляционных мышц отмечается постоянное повышение тонуса в мускулатуре языка и губ. Язык в полости рта напряжен, спинка его спастически изогнута, кончик не выражен, язык оттянут кзади. Губы спастически напряжены. Активные движения в артикуляционной мускулатуре резко ограничены. Спастичность артикуляционных мышц имеет место при спастической форме псевдобульбарной дизартрии. Наряду со спастичностью речевой мускулатуры у детей отмечается спастичность и скелетных мышц. Наиболее часто это имеет место при спастической диплегии. Гипотония артикуляционных мышц Гипотония в артикуляционной мускулатуре наиболее часто отмечается при мозжечковой форме дизартрии. Гипотония в речевой мускулатуре обычно сочетается с гипотонией и слабостью скелетных, мимических и жевательных мышц. Язык тонкий, распластанный в полости рта, губы 106 КА. Семенова, ЕМ. Мастюкова, М Я Смуглмн вялые, отсутствует возможность их плотного смыкания, в силу этого рот постоянно полуоткрыт, выражена гиперса ливация. В отличие от бульбарных нарушений, не отмечается атрофии, фибриллярных подергиваний в языке, глоточный рефлекс сохранен. Эта форма нарушенного мышечного тонуса наиболее часто имеет место при некоторых вариантах диплегии, осложненных мозжечковой недостаточностью, особенно впервые месяцы жизни ребенка, а также при астатически-атонической форме церебрального паралича. Меняющийся тонус артикуляционных мышц Меняющийся тонус артикуляционных мышц обычно имеет место при гиперкинетической дизартрии. Нарушение тонуса артикуляционных мышц в этих случаях сочетается сих гиперкинезами. Сходная картина отмечается ив скелетной мускулатуре. Это чаще всего наблюдается при гиперки нетической форме церебрального паралича. Как уже оказывалось, у детей с церебральными параличами нередко отмечается смешанный характер и вариабельность нарушений мышечного тонуса как в скелетной, таки в артикуляционной мускулатуре, ново всех случаях имелось определенное соответствие этих нарушений. Поэтому при оценке характера речевого нарушения у ребенка с дизартрией необходимо сопоставлять его с особенностями двигательного поражения. Развивая нейрофизиологический подход к проблеме детского церебрального паралича, многие авторы (К. ВоЬаШ, В. ВоЪа^Ь, КА. Семенова, 1964, 1968 и др) рассматривают двигательную патологию при этом заболевании как проявление филогенетически и онтогенетически более старых позиций тела и движений с нарушением мышечного тонуса и сложной дезорганизацией всего двигательного развития. Поэтому некоторые авторы при изучении речевой патологии у детей с церебральными параличами предлагают сопоставлять ее с уровнем онтогенетического развития двигательной функциональной системы. <...> Частота дизартрических нарушений речи у детей с церебральными параличами находится в соответствии с тяжестью двигательного поражения. Клинические симптомы дизартрии и принципы речевой терапии 107 Наибольшая частота дизартрии отмечалась при двойной гемиплегии и при гиперкинетической форме церебрального паралича. Наряду с выраженной зависимостью частоты речевых нарушений от тяжести и формы двигательной патологии, как уже указывалось, имелась тесная связь между клиническими формами речевой и двигательной патологии. Эта зависимость наиболее отчетливо проявлялась особенностями нарушений мышечного тонуса в артикуляционной иске летной мускулатуре. Особенности нарушений мышечного тонуса при дизартриях у детей с церебральными параличами определяют первый важный принцип речевой терапии этих детей. 1. Речевая терапия при дизартриях основывается на тесном единстве с мероприятиями, направленными на развитие двигательных функций. Первым моментом речевой терапии является необходимость добиться максимального мышечного расслабления как в артикуляционных, таки в скелетных мышцах. Для этого, перед тем как приступить к логопедическим занятиям, каждого ребенка оценивают сточки зрения его уровня двигательного развития. Затем определяют характер его мышечного тонуса как в артикуляционной, таки в скелетной мускулатуре и, что особенно важно, устанавливают, как меняется состояние тонуса в зависимости от положения тела в пространстве и положения головы по отношению к туловищу. Затем определяют так называемую «рефлекс-запрещающую позицию. Определение этой позиции основано на придании такого положения телу и голове ребенка, которое будет способствовать уменьшению действия примитивных, задержанных и извращенных рефлекторных схем, приводящих к повышению мышечного тонуса. Так, например, если в положении на спине патологическое состояние лабиринтного тонического рефлекса вызывает резкое повышение тонуса в разгибателях конечностей с запрокидыванием головы назад, что приводит к еще большему повышению мышечного тонуса в приводящих мышцах и внутренних ротаторах бедер, то для нейтрализации этого патологического лабиринтного рефлекса так называемой рефлекс-запрещаю- щей позицией будет 1) помещение головы ребенка по средней линии и легкое сгибание ее 2) помещение рук вперед 108 КА. Семенова, ЕМ. Мастюкова, М Я Смуглин и перекрест их на груди 3) сгибание ног в коленных суставах и легкое отведение их. Эта позиция в таких случаях будет наилучшей для проведения логопедических занятий с детьми. После того, как определена «рефлекс-запрещающая позиция, переходят к последовательному ее закреплению. Ограничение подвижности артикуляционных мышц Ограниченная подвижность артикуляционных мышц зависит от измененного мышечного тонуса, параличей паре зов артикуляционной мускулатуры, а также от оральной апраксии. Определенную роль в недостаточной подвижности артикуляционных мышц могут также играть гиперкине- зы и атаксия речевой мускулатуры. В результате недостаточной подвижности речевых мышц грубо расстраивается звукопроизношение. Особенно ограниченной становится подвижность языка. При этом может отмечаться недостаточность подъема языка вверх в полости рта, что может иметь место при парезе или грубом нарушении мышечного тонуса в шило-подъязычной, двубрюшной, подъязычно- глоточной, челюстно-подъязычной, язычно-глоточной, шило- язычной и язычно-нёбной мышцах. Отмечается нарушенное произношение звуков, для которых необходимо движение языка вверх, а также звуков, требующих для своего воспроизведения сочетанного действия указанных мышц языка (л,р, ж, ш, ц, ч,д,ти некоторых других. Иногда наблюдается недостаточность движения языка вниз. Это обычно имеет место при патологическом состоянии ключично-подъязычной, щитовид но-подъязычной, челюстно-подъязычной, подбородочно-языч- ной, челюстно-подъязычной и двубрюшной мышц. Может нарушаться и произношение некоторых гласных звуков (э, и. Ограничение подвижности языка назад может зависеть от паретичности подъязычно-глоточной, лопаточно-подъязыч- ной, шило-подъязычной, двубрюшной (заднее брюшко) и некоторых других мышц, поднимающих язык, за исключением челюстно-подъязычной. При этом нарушается артикуляция некоторых гласных (а э о у а также некоторых согласных г, к, х звуков. При парезах мышц языка, изменении их тонуса нередко оказывается невозможным изменение конфигура- Клинические симптомы дизартрии и принципы речевой терапии 109 ции языка удлинение, выдвижение, укорочение, оттягивание назад и поднятие отдельных его частей, искривление, разнообразные боковые движения. Все это приводит к нарушению звукопроизношения так называемых язычных звуков, произношение которых связано с изменением изгиба спинки языка а е и нёбно-язычных (х, з, ж, л, с, шк, т, г, др, п Таким образом, при поражении мышц языка расстраивается звуко- произношение большинства звуков. Наряду с ограниченной подвижностью языка зачастую отмечается малая подвижность губ. Ограниченная подвижность губ обычно имеет место при патологических состояниях круговой мышцы рта ( т . огЫси1аг18 опз), т т . пзогшз, гу#о- таИсиз, диайга^из, 1еуак>г 1аЬи зир., теп^аЦз и др, в результате чего становятся невозможными или ограниченными вытягивание губ трубочкой, растягивание углов рта, а также другие движения, которые меняют размер и форму преддверия рта, оказывая тем самым влияние на резонирование всей ротовой полости. При поражении мышц губ страдает главным образом произношение губных звуков (б п, м, в, ф. <...> Ограниченная подвижность мягкого нёба в результате поражения нёбных мышц (мышц, натягивающих мягкое нёбо, мышц, поднимающих его, нёбно-глоточных и нёбно- язычных мышц) еще больше нарушает звукопроизношение. Мышцы мягкого нёба иннервируются двигательными веточками язычно-глоточного и блуждающего нервов. Некоторое участие в иннервации нёбной мускулатуры принимают также тройничный и лицевой нервы. В зависимости от уровня поражения указанных нервов, их путей или ядер различают вялый и центральный парез мышц мягкого нёба. При поражении мышц мягкого нёба голос приобретает носовой оттенок (открытая гнусавость. Иногда, наоборот, чрезмерная спастичность нёбных мышц может способствовать появлению закрытой гнусавости. При поражении блуждающего нерва открытая гнусавость и артикуляционные расстройства нередко сочетаются с хрипотой и афонией вследствие частичного или полного нарушения функции внутренних мышц гортани. Выраженные артикуляционные расстройства определяют второй важный принцип речевой терапии дизартрии — развитие речевых артикуляций. В процессе работы над артику- 110 КА. Семенова, ЕМ. Мастюкова, N1. Я Смуглин ляцией также, как и при работе над общей моторикой, важным принципом является фактор тактильно-проприоцептив- ного раздражения, развитие статико-динамического ощущения, четких артикуляционных кинестезии и кинестетического следового образа движения артикуляционных мышц. Работу проводят с максимальным подключением других анализаторов (особенно зрительного и тактильного. Известно, что последний играет большую роль в кинестетическом восприятии, поэтому перед началом работы над артикуляцией проводят легкий массаж артикуляционной мускулатуры, применяя легкие похлопывания по щекам, поглаживания, легкие пощипывающие движения по краю нижней челюсти. Проводят поглаживающие движения губ. Если при сосании, жевании отмечается отставание какой-либо стороны лицевой мускулатуры или в покое выражена явная лицевая асимметрия, массаж и гимнастику проводят с гиперкоррекцией этой стороны те. на пораженной стороне большее число раз. Большое место в работе при дизартриях занимает артикуляционная гимнастика. Приводимые ниже некоторые указания по проведению артикуляционной гимнастики даны с использованием методических приемов, разработанных 3. И. Тельновой (1940), О. В. Правдиной (1949), А. Г. Иппо- литовой (1959) и другими авторами. Работу рекомендуется начинать с обучения ребенка проглатыванию слюны. Для этого производят массаж жевательных мышц, пассивно-активно вызывая жевательные движения и закидывая голову ребенка назад, просят его проглотить слюну. Для стимуляции жевательных движений ребенку на каждом занятии дают булку или печенье и учат его жевать перед зеркалом. Затем ребенка учат произвольному закрыванию рта за счет пассивно-активных движений нижней челюсти. Вначале эти упражнения проводятся пассивно одна рука логопеда помещается под нижней челюстью, под подбородком, другая кладется наголову ребенка путем легкого надавливания и сближения рук челюсти ребенка смыкаются. Там, где позволяют степень и характер двигательного поражения, эти же движения производят при помощи рук самого ребенка. В дальнейшем проводят активную гимнастику по тренировке этих движений подсчет и по команде открой рот, закрой. Клийические симптомы дизартрии и принципы речевой терапии 111 Для развития достаточного произвольного напряжения мышц лица, круговой мышцы рта рекомендуется применение специальных салфеток, трубочек. Ребенок охватывает трубку губами и старается помешать попыткам логопеда вытянуть ее изо рта. Для развития мышц губ применяют специальные упражнения по вытягиванию губ вперед трубочкой, растягиванию их в стороны, по чередованию этих движений (хоботок — оскал, хоботок — оскалит. д . ) . Эти упражнения нередко представляют очень большую трудность для ребенка с дизартрией и требуют предварительных тренировочных упражнений на опускание нижней губы при фиксированной верхней и др. Особенно большая работа должна проводиться над мышцами языка. Эту работу рекомендуют начинать с воспитания активного прикосновения концом языка к краю нижних зубов. Затем приступают к отработке общих, менее дифференцированных движений языка, вначале в пассивном плане (вытягивание языка впереди убирание его назад в полость рта. Отработка мышц корня языка начинается сих рефлекторных сокращений. Так, раздражая корень языка бумажной трубочкой, добиваются рефлекторного сокращения этих мышц эти движения закрепляют на рефлекторных, а затем произвольных кашлевых движениях. После этого постепенно переходят к отработке более тонких и дифференцированных движений языка, вначале пассивных, а затем активных (А. Г. Ипполитова, 1959; 3. И. Тельнова, 1940 и др. Проводя артикуляционную гимнастику, работая над голосом и дыханием, одновременно соответственно отрабатываемым артикуляционным укладом, у ребенка вызывают нервные звуки. Работая над речевой мускулатурой, одновременно упражняют мимические мышцы лица. Ребенка учат закрывать и открывать глаза, один глаз, придерживая рукой другой, хмурить брови и т. д. Уже с самого раннего возраста у ребенка стараются развить произвольность и диф- ференцированность мимических реакций и контроль за своей мимикой. Работа над артикуляцией и мимикой всегда сочетается с работой по развитию моторики рук. У детей постепенно развивают опорную, хватательную, манипулятивную дея- 112 С А. Семенова, ЕМ. Мастюкова, М Я См^глин Нарушения голосообразования Характерной особенностью дизартрии является нарушение голоса, что в значительной степени зависит от патологического состояния мышц гортани, особенно перстне-щито- видных, натягивающих истинные голосовые связки. При поражении этих мышц голос становится слабым, немелодичным (А. Митронович-Моджеевска, 1965 и др. Антагонистами мышц, натягивающих голосовые связки, являются грудино-щитовидные мышцы, которые при своем сокращении опускают гортань, уменьшая тем самым натяжение истинных голосовых связок. Указанные мышцы функционируют комплексно и регулируют деятельность голосовых связок, имеющих большое значение в звукообразовании (Р. Шилинг, 1925). Иннервация гортани осуществляется с помощью двух нервов верхнего и нижнего гортанных. Верхний гортанный нерв иннервирует перстне-щитовидную мышцу, а нижний гортанный — все остальные мышцы гортани. Все движения гортани связаны с движениями языка, нёба и нижней челюсти, поэтому нарушения голоса и артикуляционные расстройства чаще всего выступают вместе. Для возникновения голоса большое значение имеет вибрация голосовых связок. При слабости и паретичности мышц голосового аппарата вибрация голосовых связок нарушается, поэтому сила голоса становится минимальной. Спастическое тельность руки тонкие дифференцированные движения пальцев. При работе над ручной моторикой для воспитания четких пальцевых кинестезии также применяют тактильную стимуляцию при помощи массажа. Если логопедические занятия проводят с ребенком в положении сидя, то его руки помещают на стол, ладонь и пальцы прижимают к столу. При проведении гимнастики рук детей учат разминать и раскатывать пластилин, сжимать руками резиновые груши, захватывать кончиками пальцев мелкие предметы, складывать мозаику, рисовать, лепить, вырезать, штриховать, раскрашивать картинки, застегивать и расстегивать пуговицы, крючки, шнуровать ботинки, пользоваться ложкой и вилкой МВ. Ипполитова, 1967 и др. Клинические симптомы дизартрии и принципы речевой терапии 113 сокращение мышц голосового аппарата иногда полностью исключает возможность вибрации голосовых связок. Процесс же образования звонких согласных (б, в, г, д, з, ж, л, мн, р связан с возможностью вибрации голосовых связок. Поэтому патологические состояния мышц голосового аппарата могут быть причиной нарушения произношения звонких согласных и замены их на глухие, артикуляция которых осуществляется при не сомкнутых и не колеблющихся голосовых связках (к га, т, с, фи др. Нарушения голосообразования при дизартриях определяют необходимость при проведении речевой терапии особое внимание уделять постановке голоса и отдельных звуков. После появления первых голосовых реакций приступают к вызыванию отдельных звуков. Если у ребенка имеются какие-то звуки, то постановку других звуков проводят на основе звуков, близких по артикуляционным укладам к имеющимся. Если у ребенка нет никаких звуков, то вызывание их начинают со звука а, который является первым звуком в плаче ребенка. При вызывании этого звука пассивно- активно открывают рот ребенка, другой рукой логопед производит вибрирующие движения грудкой клетки и произносит звука, добиваясь от ребенка повторения этого звука. Вся работа над постановкой звуков требует достаточного эмоционального фона и проводится в виде подражательных эмоциональных игр (укачивание куклы а — а — » , ауканье и т. д, совместного с логопедом пения. Затем приступают к вызыванию звуков, имеющихся у нормального ребенка в гулении. Это согласные звуки, не требующие дифференцированных движений языка (п, б, нм Эти звуки вводят на имеющуюся фонацию путем специальных пассивных движений артикуляционных мышц (два пальца логопед помещает на губы ребенка и пассивно-актив но производит сближение губ, в это же время большой палец логопеда остается под подбородком. Иногда при полной афонии, резко выраженной спастичнос- ти артикуляционных мышц, что препятствует возможности пассивно-активного открывания рта, занятия по вызыванию голоса рекомендуют начинать с имитации мычания (звук м. Поскольку для этого звука необходимо минимальное количество резонирующих полостей (только полость носа) и | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
