Методическое наследие. Книга 1. Часть 2. Ринолалия. Дизартрия. Л. С. Волковой в 5 кн. М гуманит изд центр

Основные формы дизартрических нарушений речи
121 ятельности продольных, вертикальных, поперечных мышц языка, недостаточна лабиализация (выпячивание губ вперед призвуках о у, и, ы, ш, ж, ч, ц. В случаях фонемных расстройств реализации звуков (отсутствие и замена звуков) при артикуляционной кинестетической апраксии ребенок может не выполнять нужные для произнесения звука артикуляционные позиции или не создает дорсальную позицию (упор кончика языка в нижние зубы, достаточную для произнесения свистящих, мягких смычных, призубных, или не загибает кончик языка к верхним альвеолам для произнесения сонорных, шипящих звуков (какуминальная позиция, или не прижимает корень языка кн бу для произнесения задненёбных и т. д. Обычно наблюдаются расстройства артикуляторного праксиса в сочетании с трудностями в выполнении целевых движений в кистях правой и левой руки. В письменной речи также могут встречаться функционально обратимые дисграфии. Для логоЪеда важно уметь отличать нарушения, вызванные дефектами исполнительного, эфферентного плана (спастический парез) и дефектами программирующего афферентного плана (артикуляционная апраксия.
Гиперкинетическая форма дизартрии названа по ведущему гиперкинетическому синдрому. Явлений спастического пареза приданной форме не наблюдается, поэтому нарушения движений артикуляционной и фонаторно-дыхательной мускулатуры вызваны не слабостью мышца характером гиперкинеза — его степенью и формой. В совместном невро- лого-логопедическом обследовании важно выявить тип гиперкинеза — хореический, атетоидный, хореоатетоидный, миоклонический. Тип гиперкинеза зависит от локализации поражения в экстрапирамидной системе. Проявление гиперкинеза в мышцах речевого аппарата по-разному определяет расстройства звукопроизношения и особенности интонационных модуляций речи. Кроме того, остаточные явления шейно-тонического рефлекса у этой группы детей провоцируют функциональные гиперкинезы тонического типа (не обусловленные первичной органикой. Надо сказать, что для речеобразования наиболее отрицательное влияние оказывают атетоидные гиперкинезы и миоклония, иногда степень

122 И. И Панченко, Л А. Щербакова их проявления такова, что речь вообще не может осуществиться. Также, как и при спастическом парезе, при гиперкинезе может быть нарушенным кинестетическое чувство в артикуляционной сфере, выражающееся в диспраксических расстройствах. Гиперкинез может проявляться как на фоне покоя, таки при произвольных произносительных попытках. По характеру гиперкинеза в покое или при произносительных действиях можно судить о функциональном и органическом генезе гиперкинеза если гиперкинезы появляются при речевых попытках, а в покое их нетто можно говорить в данном случае о нейродинамических нарушениях в зоне рече-двигательной системы, которая в значительной степени может быть компенсирована при раннем логопедическом вмешательстве (долети систематическом лечении. При наличии гиперкинеза органического типа, который проявляется на фоне покоя и при произвольных движениях усиливается, вызывает патологические синергии, логопеду труднее надеяться на уменьшение гиперки­
нетических симптомов. Очень важно в логопедической работе в этих случаях увеличить общую разборчивость речи, выразительную окраску ее. При гиперкинетической форме дизартрии акт приема пищи нарушен процессы жевания, глотания затруднены, дискоординированы; при миоклонии процесс еды особенно грубо страдает, причем в отдельных случаях может вызвать эпилептический припадок. Произносительная сторона речи голос напряженный, прерывистый, вибрирующий, изменяющийся по высоте и силе, модуляционные возможности в ограниченных пределах возможны. При атетоидном гиперкинезе несколько труднее произнесение аффрикативных и щелевых звуков. Выразительная окраска речи зависит от характера синергии фонаторной и дыхательной мускулатур. При достаточной силе и звонкости голоса интонационная окраска речи на отдельных отрезках высказывания может приближаться к норме. Очень часто потенциальные возможности голосообразо- вания у ребенка значительно выше, чем он их использует в своей речи. Разборчивость зависит от управления фонокрио- дыхательными движениями, от возможности обеспечить силу голоса в речи. Хорошо озвученная речь воспринимается слу-

Основные формы дизартрических нарушений речи
123 шателем как понятная. Даже при наличии многих дефектов фонетического строя корковых расстройств обычно не наблюдается, страдает лишь техника письма и чтения. <...>
Спастико-ригидная форма дизартрии характеризуется проявлением спастического пареза речевой мускулатуры и нарушением тонического управления речевой деятельностью по типу экстрапирамидного расстройства. При симптоме ригидности стволовые отделы мозга в активном состоянии. Клинически это выражается в повышении позных реакций, мышечного тонуса, мышцы в состоянии тетануса, все они сокращены, ствол беспрерывно посылает патологические импульсы. При анализе двигательных расстройству детей с церебральными параличами очень часто спастический парез сочетается с ригидностью и денерваторными нарушениями. При анализе речедвигательных расстройству детей с ди- зартриями с остаточными явлениями лабиринтных и шей- но-тонических реакций наблюдались симптомы сочетания спастического пареза и тоногенных нарушений в фонатор- ной, дыхательной, жевательной мускулатуре. У этой группы детей неврологическое обследование выявляло нарушение тонуса по пирамидному и экстрапирамидному типу. У детей с этой формой дизартрии не сформированы статоки- нетические реакции, формирующие цепные двигательные умения. В норме многие тонические рефлексы тормозятся к 1,5—2 годам, уступая место появлению новых цепных ста- толокомоторных функций. В речевой мускулатуре КА. Се­
менова отмечала у детей с двойными гемиплегиями нарушение тонуса по типу ригидности, а также нарушение процесса речепроизводства из-за максимального повышения тонуса во всей речевой мускулатуре и тела при каждой попытке к речевой деятельности. При этой форме дизартрии не бывает длительного фона покоя в речевой мускулатуре, так как повышен порог чувствительности к разного рода раздражителям. Напряженная улыбка может смениться мгновенным спазмом верхней и нижней квадратной мышцы губы, напряженно поднятый кончик языка сменяется широким распластыванием по нижней губе. Это положение сменяется выводом языка наружу, узкими напряженным. Постоянны жевательно-сосущие

124 И. И Панченко, Л А. Щербакова глотательные движения. Фонация мягкого нёба может быть достаточной, что говорит о меньшей выраженности спастического пареза в нёбной мускулатуре. Мышцы нижней челюсти напряжены, и при пассивных движениях не удается вывести челюсть вперед — в стороны, опустить вниз. Язык напряжен, отодвинут назад, чуть приподнят кн буне всегда его удается вывести из полости рта. Поза головы, как и поза сидения ребенка, при этой форме дизартрии резко отличается от соответствующих поз при спастико-паретичес- кой форме. Дети при спастико-ригидном синдроме могут сидеть только в фиксированном стуле, себя совершенно не обслуживают, у них резко повышен тонус мышц верхнего плечевого пояса, мышц шеи, что сказывается на фонатор- ных усилиях. Процесс приема пищи характеризуется одной интересной особенностью жевание большей частью заменяется сосанием (язык с пищей прижимается кн буи происходит сосательное движение. При этой форме у детей очень резко выражены рефлексы орального автоматизма (хоботковый, губной, челюстной и др) и рефлексы стволового автоматизма (лябио-церквиаль- ный и др. Вовремя артикуляционной деятельности сама амплитуда артикуляционных движений при этой форме дизартрии постепенно снижается, доходя до нуля, ребенок вынужден остановиться, появляется спазм дыхания, после легкого вдоха и паузы ребенок опять продолжает говорить до нового спазма итак через каждые 4—5 слогов. Очень часто при этом синдроме наблюдается недифференцированность губных и язычных движений. Произносительная сторона речи голос глухой, напряженный, амплитуда голосовых модуляций снижается до нуля, сила голоса ослаблена, полетность гласных чрезвычайно мала, темп быстрый, речь резко отрывиста, в редких случаях темп может быть медленным с постепенным затуханием голоса. Характер звукопроизношения в большей степени страдает в фонетической окраске, однако чаще фонемные свойства звуков все сохраняются. В случае же апраксичес- ких расстройств могут выпасть отдельные группы звуков как всегда, наиболее трудные — щелевые, аффрикативные, соноры). Специфической разновидностью звукопроизноше-

Основные формы дизартрических нарушений речи
125 ния при этом синдроме будет слабость дифференциации губных, призубных, мягких и твердых. Разборчивость речи снижена значительно ввиду недостаточности полетности звучаний. Атаксия проявляется в дисметрических и асинергических нарушениях артикуляционных движений. При детских церебральных параличах атаксия чаще всего бывает при особой форме паралича (атонически-астатический синдром — О. Гоегз1;ег'а), обычно же это сопутствующий синдром (атаксия) на фоне спастического пареза или гиперкинеза. Форма дизартрии тогда будет называться по сумме синдромов — спастико-атактическая и т. д.
Дисметрические расстройства артикуляционных движений обычно проявляются в том, что ребенок не может точно выполнить артикуляционное действие, он теряет траекторию, амплитуду, скорость размаха, точность попадания вместо смыкания. Ритм речи при этом синдроме всегда скандированный, по которому легко отличить эту форму от другой. Имеющееся в логопедии понятие о псевдобульбарной дизартрии у детей с церебральными параличами связано сна рушением различных механизмов речи. Псевдобульбарная дизартрия как неврологическое понятие (поражение центральной проводимости черепно-мозговых нервов) составляет лишь один из компонентов этого сложного речевого расстройства. Кроме двигательных чистых псевдобульбарных расстройству детей обнаруживаются также ригидность, гиперкинезы, атаксия, апраксия. Такое многообразие речедвигательной патологии свидетельствует о распространенности поражений мозга у обследованных детей, захватывающей подкорково-стволо-моз- жечковые и корковые отделы центральной нервной системы. Соответственно этому при логопедическом обследовании обнаруживаются, кроме псевдобульбарной дизартрии, различные подкорковые, мозжечковые дизартрии и артикуляционная апраксия (кинетическая и кинестетическая. Участи детей отчетливо выражены фонематические расстройства анализа слов. Указанные наблюдения позволяют выделить три формы звуковых дефектов среди детей при так называемой псевдо­
бульбарной дизартрии при детском церебральном параличе.

126 И. И. Панченко, Л. А. Щербакова я форма. Элементарные фонетические расстройства реализации дифференциальных фонематических признаков искажения звуков. я форма. Апраксические расстройства реализации дифференциальных фонематических признаков (замена звуков. я форма. Нарушения фонематического анализа слбв пропуски звуков, слогов, замена слогов Восстановительная работа с детьми, страдающими дизар- триями, проводится комплексно с учетом необходимости медикаментозного и физиотерапевтического лечения и собственно логопедических мероприятий коррекционного характера. Логопедический аспект восстановления. В этом разделе работы предусматривается а) система упражнений лечебной логопедической физкультуры б) система психологического воздействия в) система упражнений по фонематическому анализу слови формированию воспроизводства фонем г) нормализация просодики речи д) борьба со слюнотечением. Основная цель логопедической работы приданном виде речевого расстройства была определена нами как повышение разборчивости речевого высказывания для того, чтобы обеспечить ребенку большее понимание его речи окружающими, повысить информативность речевого высказывания, выразительность сообщения ребенка для того, чтобы он имел возможность лучше выразить чувствительный смысл своего высказывания. Основным принципом логопедической терапии является патогенетическое обоснование применяемых приемов лечебной логопедической гимнастики, которая в значительной степени понимается нами не как гимнастика, а как формирование управления артикуляционным праксисом. Логопеду необходимо точно представлять целевое назначение каждого приема артикуляционного упражнения, каждого приема лечебной физкультуры. Подчас у детей, несмотря на явное наличие син- дромального расстройства, возможности нахождения нужной артикуляционной позы для реализации звука настолько широки, что логопеды не всегда о них подозревают.

Основные формы дизартрических нарушений речи
127 Таким образом, в восстановительной работе при дизартри­
ческих расстройствах уделяется основное внимание кинезо- терапии, те. лечению движениями, специально организованными и направленными для формирования необходимых афферентаций. Какие же основные приемы может применять логопед в воспитании артикуляторных движений, а также мимической активности Это приемы лечебного дифференцированного массажа, а также пассивных и активных движений. Все приемы лечебной артикуляторной гимнастики проводятся на фоне медикаментозного и физиотерапевтического лечения, назначаемого врачом, после совместного обследования и обсуждения речедвигательного статуса ребенка. Только в этом случае можно рассчитывать на совместный анализ динамических изменений артикуляторного пракси­
са ребенка, на эффект восстановительного обучения. Остановимся на основных особенностях каждого раздела. Массаж имеет большое значение в активизации необходимых афферентных импульсов, которые усиливаются или тормозятся в процессе его проведения. Массаж представляет собой лечебный метод, при котором используется механическая энергия, сообщаемая покровным тканями мышцам в виде трения, давления, толчков, различно проводимыми способами. При спастическом парезе массаж применяется для улучшения сократительной функции отдельных групп мышц. Усиливая кровообращение, массажные движения вызывают гиперемию капиллярную и тем самым улучшают трофику тканей. Основная цель массажных приемов при этом синдроме спастический парез) — повышать рецепторную активность, что в свою очередь вызывает возникновение в концевых чувствительных нервных волокнах импульсов, достигающих по центростремительным путям соответствующих центров головного мозга с последующей регуляцией на определенные эфферентные — двигательные — импульсы. При спастическом парезе используются в основном два приема поглажи­
вание, точечная вибрация, а в некоторых случаях разминание. Мышцы после проведения этих приемов становятся более работоспособными. Поэтому логопеду необходимо знать анатомию лицевых и язычных мышц с целью подачи дифферен-

128 И. И Панченко, Л. А. Щербакова
цированной афферентации (мышцы глазной щели, ротовой щели, последние по их функции делятся на мышцы, суживающие и расширяющие ротовую щель и глазную жевательные мышцы внешние и внутренние мышцы языка. При спастико-ригидном синдроме полезно проводить плоскостное поверхностное поглаживание в отличие от применения плоскостного глубокого и обхватывающего по­
глаживания при спастическом парезе. Если при последнем синдроме эти два приема оправданы, то при синдроме спас­
тико-ригидном они могут принести только вред, так как любое силовое давление вызывает в мышце ответное повышение тонуса. Основной целью проведения массажа при спа- стико-ригидной дизартрии является успокаивающее действие на концевые нервные и вегетативные окончания, заложенные в коже и мышце. Поэтому характер и длительность массажных воздействий обязательно должны продумываться строго индивидуально совместно с врачом поле чебной физкультуре или невропатологом. Прием растирания применяется очень осторожно, логопед должен постоянно чувствовать обратную реакцию мышцы и вовремя прекратить прием, если мышца начинает более сильно стягиваться или появится отдаленное (в других группах мышц) повышение тонуса. Растирание применяется с целью растягивания сократившихся тканей при контрактурах, для понижения нервной возбудимости, уменьшения болей. Особенно полезны растирания одним пальцем в местах выхода нервов. Приемы разминания и вибрации не следует применять при работе с этой формой дизартрии, так как они способствуют нарастанию тонуса. При гиперкинетическом синдроме нормализация речевой мускулатуры осуществляется в большей степени приемами активных и пассивных движений, чем приемами массажа. Массажные приемы ограничиваются в этих случаях поверхностным плоскостным поглаживанием, движения очень легки. Поглаживаются мышцы шеи, затылка, плечевого пояса, груди, боковые мышцы туловища походу лимфатических сосудов. При атактических синдромах, также, как и при спастическом парезе, применяются те же массажные приемы для нормализации афферентации. Одним из самых основных

Основные формы дизартрических нарушений речи
129 приемов кинезотерапии буквально при любых синдромаль- ных дефектах речевой моторики является лечение пассивными движениями. Систематические, регулярно проводимые пассивные движения поддерживают на нужное время формирование новых навыков возбуждения проприорецепторов, что вызывает стимуляцию соответствующих двигательных импульсов. Создание правильного положения мышцы с учетом выпадения функции позволяет понизить рефлекторную возбудимость, или снизить тонус, или затормозить насильственное движение, а также увеличить объем движения, время фиксации и активность развиваемого движения. Пассивные движения создают условия, способствующие проявлению или улучшению функционирования определенных мышц (логопед должен знать всегда — каких. Пассивные движения снимают нейродинамические наслоения в картине речедвигательно- го дефекта и создают кинестетический образ артикуляционной позиции, нужной для реализации звука. При пассивных движениях логопед специально создает новую схему движения, большую по объему или правильную по позиции и траектории. Обязательным является создание новой схемы на нормализованном фоне покоя. Необходимо зафиксировать на несколько секунд эту позу, дать ребенку ее осознать, параллельно объяснить ее смысл, суметь выключить и через несколько секунд вновь сформировать. При спастико-ригид- ных синдромах пассивные и массажные движения чередуются, при спастико-паретических — проводятся изолированно, при гиперкинетических — в зависимости от формы гиперкинеза. Пассивные движения осуществляются сериями по 3—5 движений в каждой серии. Также, как и для активных движений, важно выполнить вход в движение, его фиксацию и выход из движения — покой. Пассивные движения осуществляются в разном объеме, темпе и временном интервале в зависимости от формы синдрома, особенно важно помнить о временной дозировке проведения приема при спастико-ригидном и гиперкинетическом синдроме. Лечение активными движениями является более результативным после проведения вышеперечисленных приемов массажа, пассивных движений. Применение активных движений также должно быть основано на данных невролого-логопе-