методическое пособие. Методическое пособие по ортопедической стоматологии. Живи так, как будто ты умрёшь завтра
 Скачать 6.25 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Тема19:«Аппараты, воспроизводящие движения нижней челюсти (окклюдатор, артикулятор)» 1. Артикуляция (по А.Я. Катцу) - всевозможные положения и перемещения нижней челюсти по отношению к верхней, осуществляемые посредством жевательной мускулатуры. Окклюзия - это одновременное и одномоментное смыкание группы зубов или зубных рядов в определенный период времени при сокращении жевательных мышц и соответствующем положении элементов височно-нижнечелюстного сустава. Окклюзия - частный вид артикуляции. Или же можно сказать, что окклюзия - это функциональная артикуляция. Для изготовления различных видов ортопедических конструкций в клинике применяют специальные аппараты, воспроизводящие движения нижней челюсти. Приборы, в которых воспроизводятся вертикальные (шарнирные) движения нижней челюсти, называются окклюдаторами. Анатомическими артикуляторами называются приборы, воспроизводящие в большей или меньшей степени все движения нижней челюсти. Они делятся на две большие группы: - артикуляторы со средней установкой наклона суставных и резцовых путей; - артикуляторы с индивидуальной установкой наклона суставных путей и резцового скольжения (универсальный артикулятор), делятся: 1) на суставные, 2) бессуставные. Окклюдатор представляет собой простейший аппарат, при помощи которого можно воспроизвести лишь вертикальные движения нижней челюсти, что соответствует открыванию и закрыванию рта. Другие движения в этом аппарате невозможны. Аппарат состоит из двух проволочных или литых рам, соединенных друг с другом с помощью шарнира. Нижняя рама изогнута под углом 100°-110°, верхняя рама расположена в горизoнтaльнoй плоскости и имеют вертикальный штифт для фиксации межальвеолярной высоты. В окклюдаторах и артикуляторах подвижной является верхняя рама. Артикулятор Бонвиля - это первый из созданных анатомических артикуляторов. В основе создания этого артикулятора так называемый треугольник Бонвиля, полученный на основании многолетних антропологических исследований. Бонвилем было установлено, что среднее расстояние между головками нижней челюсти и резцовой точкой равно 10 см. При соединении этих точек, соответственно получают равносторонний треугольник Бонвиля. С его помощью удается определить пространственное положение модели в артикуляторе. В основу конструкции анатомических артикуляторов со средней установкой наклона суставных путей положены средние арифметические данные о величине углов суставных и резцовых путей. Для сагиттального суставного пути этот угол равен 33°, для бокового суставного - 17°, для сагиттального резцового - 40°, для бокового резцового - 120°. Недостаток артикулятора Бонвиля в том, что он имеет горизонтальное расположение суставных путей и все движения осуществляются за счет верхней рамы, верхней челюсти, а в норме подвижной является нижняя челюсть. К аппаратам со стандартной установкой суставного пути относится: Артикулятор Гизи «Симплекс II» -- среднеанатомический. Он может производить все движения. Верхняя рама артикулятора имеет три опоры. Две из них находятся в суставных соединениях, третья - на резцовой площадке. При помощи вертикального штифта можно закреплять межальвеолярную высоту, а при помощи острия горизонтального штифта фиксируют среднюю линию и резцовую точку, точку между между медиальными углами нижних центральных резцов. Универсальные артикуляторы, в отличие от средних анатомических, позволяют установить углы суставного и резцового путей скольжения соответственно индивидуальным данным, полученным при обследовании больного. К числу таких артикуляторов относятся: артикулятор Гизи - Трубайта, Хайта, Ганау, Gnathomat, Gnathomat «Junior», «Протар», «Стратос». Имеются и 6ессуставные артикуляторы (например, артикулятор Вустрова). Универсальные артикуляторы также имеют верхнюю и нижнюю рамы. Верхняя рама имеет три точки опоры: две в суставах и одну на резцовой площадке. Суставы артикулятора построены потипу височно-нижнечелюстного сустава. Расстояние между суставами артикулятора и указателем средней линии равно 10 см, здесь также соблюдается принцип равностороннего треугольника Бонвиля. Устройство артикулятора позволяет установить любой угол суставного и резцового пути. Тема20:«Препарирование» Препарирование (одонтопрепарирование) – воздействие на твердые ткани зуба с целью удаления патологически измененных тканей и создание формы полости, обеспечивающей удобное и технологичное пломбирование, сохранение прочностных характеристик зуба, а также прочность, надежную фиксацию, эстетичность и медицинскую эффективность пломбы. Способы препарирования твердых тканей зубов:
Изменения в тканях зуба во время препарирования. Осложнения. Повышение ЭОД связано с усилением притока болевых импульсов к коре головного мозга. При проведении обезболивания препарирование вызывает лишь незначительные изменения в тканях зуба: в поверхностных слоях дентина наблюдается уменьшение минеральных солей (деминерализация), компенсаторно происходит отложение заместительного дентина. В пародонте наблюдается асептическое воспаление, связанное с локальной вибрацией. В кости альвеолы развивается отек, захватывающий безостеонный и частично остеонный слои стенки альвеолы. В эмали и дентине могут образовываться трещины. Во время препарирования возможно возникновение следующих осложнений: 1) периферический ожог пульпы; 2) повреждение слизистой оболочки десны; 3) повреждение мягких тканей щек, губ, подъязычного пространства, языка; 4) вскрытие полости зуба. Тема21:«Протезирование дефектов коронок зубов вкладками. Показания, классификации, особенности формирования полостей в зависимости от топографии дефекта. Методы изготовления, клинико-лабораторные этапы» Вкладка — несъемный микропротез, восстанавливающий анатомическую форму зуба и утраченную функцию. Показания к применению вкладок Б. Р. Вайнштейн и Ш. И. Городецкий (1961) отмечают, что показания к применению вкладок весьма обширны: могут применяться на депульпированных и недепульпированных зубах, при дефектах твердых тканей зуба вследствие кариеса, травмы, гипоплазии эмали, повышенной стираемости. В последние годы актуальной является проблема эстетической реставрации твердых тканей зубов. Восстановление функции и эстетики зубов — цель стоматологического лечения. Фирма Jvoclar предлагает материал для вкладок — SR-Jsosit inlay/onlay. С. Уголева (1993) выделяет следующие показания к применению вкладок из SR-Jsosit inlay/onlay: – кариозные полости 1-го класса по Блэку; – большие дефекты тканей зуба в премолярах; – большие дефекты тканей зуба в молярах; – восстановление бугров; – профилактическая реставрация бугров. В настоящее время рекомендуется применять вкладки из сплавов металлов, композитных материалов и комбинированные — металлокомпозитные микропротезы, прежде всего, в полостях 1, 2, 5-го классов по Блэку. Классификация вкладок по ADA (Американская ассоциация дантистов) в зависимости от конструктивных особенностей (inlay, onlay, overlay, pinlay): inlay — микропротез, включенный внутрь в глубину твердых тканей зуба; onlay — микропротез, включенный внутрь в глубину твердых тканей, но при этом имеется накладка, защищающая стенки зуба от переломов при действии прямой нагрузки; overlay — микропротез, охватывающий четыре из пяти свободных стенок зуба; pinlay — микропротез, укреплённый в зубе с помощью штифтов, включенных в твердые ткани зуба. По материалу и методу изготовления: 1. Металлические (литье). 2. Керамические (спекание, литье, фрезерование). 3. Полимерные (химическая и световая полимеризация). По назначению: 1. Восстанавливающие. 2. Опорные. 3. Шинирующие. Принципы обработки зубов под вкладку: 1. Необходимое для реставрации препарирование должно быть проведено с учетом требований метода изготовления вкладки. 2. Минимальная толщина в жевательной, аппроксимальной области и у перешейка — от 1,5 мм; для металлических и эстетических вкладок глубина препарирования должна быть глубже. 3. Предпочтительно создавать ящикообразную полость и плоское дно. 4. С целью нивелирования стресса переход стенок должен быть закруглен. 5. Окклюзионная и аппроксимальная дивергенция должна быть 6°. 6. Пришеечный уступ должен быть 1–1,5 мм на уровне либо выше уровня десны. 7. Под металлические вкладки необходим скос эмали до 45°, под эстетические скос эмали не нужен. 8. Поднутрения могут быть нивелированы композиционным материалом. 9. При толщине бугра после препарирования менее 1,5 мм бугор следует перекрывать. Клинико-лабораторные этапы изготовления вкладок Клинико-лабораторные этапы изготовления металлических вкладок методом безмодельного литья (прямой метод): Первый клинический: – препарирование полости под вкладку; – моделирование вкладки воском в полости рта. Первый лабораторный: – замена воска сплавом металла; – обработка вкладки предварительная; – припасовка вкладки на модели. Второй клинический: проверка конструкции вкладки. Второй лабораторный: обработка вкладки окончательная. Третий клинический: фиксация. Клинико-лабораторные этапы изготовления металлических вкладок методом литья (косвенный метод): Первый клинический: – препарирование полости под вкладку; – получение слепков; – получение фиксажей для фиксации центральной окклюзии. Первый лабораторный: – изготовление моделей; – загипсовка моделей в окклюдатор или артикулятор; – изготовление вкладки из воска на модели; – замена воска сплавом металла; – обработка вкладки предварительная и припасовка на модели. – обработка вкладки предварительная и припасовка на модели. Второй клинический: проверка конструкции вкладки. Второй лабораторный: обработка вкладки окончательная. Третий клинический: фиксация. Клинико-лабораторные этапы изготовления композиционных вкладок прямым (клиническим) методом: Клинический: – формирование полости под вкладку; – наложение лечебной и изолирующей прокладки (если необходимо), установка прозрачной матрицы; – нанесение изолирующего геля в полость; – внесение композиционного материала, фотополимеризация; – нанесение изолирующей полиэтиленовой пленки на жевательную поверхность реставрации, смыкание полости рта в положении центральной окклюзии и окончательное моделирование жевательной поверхности, фотополимеризация; – извлечение вкладки из полости, полимеризация в фотобоксе; – фиксация вкладки; – коррекция; – полировка вкладки. Клинико-лабораторные этапы изготовления композиционных вкладок непрямым (клинико-лабораторным) методом: Первый клинический: – формирование полости под вкладку; – получение слепков; – получение фиксажей для фиксации центральной окклюзии. Первый лабораторный: – изготовление моделей; – загипсовка в окклюдатор или артикулятор; – послойное внесение композиционного материала и фотополимериза- ция на модели, с последующей полимеризацией в фотобоксе; – припасовка вкладки на модели. Второй клинический: – припасовка вкладки в полости рта (кроме окклюзионной коррекции); – фиксация вкладки; – полировка вкладки. Тема22:«Протезирование дефектов коронок зубов искусственными коронками» Искусственная коронка — это вид несъемного зубного протеза, накладываемого на естественную коронку зуба для восстановления ее анатомической формы и функции или фиксации зубных протезов, различных ортопедических аппаратов и шин. Поэтому их можно применять как самостоятельный вид протеза или они могут быть составной частью других протезов. В связи с тем, что искусственные коронки имеют различную конструкцию и предназначены для разных целей, их систематизируют по определенным признакам: I. По конструкции или по величине и способу охвата зуба: 1) полные, т. е. покрывающие все поверхности зуба; 2) экваторные (доходящие до экватора зуба); 3) полукоронки (покрывают только оральную, аппроксимальные поверхности и режущий край фронтальной группы зубов); 4) трехчетвертные коронки (такая конструкция изготавливается на премоляры, так как они покрывают 3/4 зуба); 5) коронки со штифтом; 6) телескопические коронки; 7) окончатые коронки; 8) культевые коронки. II. По методу изготовления: 1) штампованные; 2) литые; 3) паяные (шовные) (сейчас практически не применяются); 4) методом полимеризации; 5) методом спекания. III. По виду материала: 1) металлические: а) благородные сплавы (золото, серебряно-палладиевый); б) неблагородные сплавы (хромоникелевый, кобальтохромовый, титановый); 2) неметаллические (пластмассовые, фарфоровые); 3) комбинированные, т. е. облицованные пластмассой, композитом, керамической массой: а) металлопластмассовые; б) металлокерамические. IV. По назначению или выполняемой функции: 1) восстановительные; 2) опорные (в мостовидных или других видах протезов); 3) фиксирующие (для удержания лекарств, ортодонтических или челюстно-лицевых аппаратов) 4) шинирующие; 5) временные и постоянные. Показания к изготовлению искусственных коронок: 1. Патология твердых тканей зубов (кариес, клиновидные дефекты, патологическая стираемость, гипоплазия, флюороз, эрозия), травматические повреждения, которые невозможно восстановить путем пломбирования или изготовления вкладок. Степень разрушения естественной коронки зуба составляет 50–80 %. 2. Восстановление высоты нижней трети лица при ее снижении (патологическая стираемость зубов (восстановление формы коронки, предупреждение дальнейшего истирания), патология прикуса). 3. Аномалии формы зубов (зубы Гетчинсона, Фурнье, Пфлюгера, зуб Турнера, шиповидные зубы). 4. Аномалии положения зубов. 5. Нарушение цвета естественных зубов (дисплазия Капдепона–Стентона, мраморная болезнь, гипоплазия, флюороз, при гибели пульпы, неправильном лечении). 6. Зубы, предназначенные для фиксации несъемных или съемных протезов (телескопические коронки). 7. Конвергенция, дивергенция или выдвижение зубов при сошлифовывании (феномен Попова–Годона). 8. Специальная подготовка зуба (под кламмер или окклюзионную накладку). 9. Шинирование при заболеваниях периодонта и при переломах челюстей. 10. Фиксация ортопедических, ортодонтических или челюстно-лицевых аппаратов. Противопоказания к изготовлению искусственных коронок: I. Временные: 1) несанированная полость рта (наличие зубных отложений, кариозные полости не запломбированы, не удалены разрушенные зубы и их коронки, разрушение коронки зуба более чем на 1/2 высоты); 2) зубы с неизлеченными очагами хронического воспаления в области краевого или верхушечного периодонта (каналы зуба не запломбированы, недопломбированные каналы, труднодоступные каналы, кистогранулемы, кисты, свищи); 3) незаконченные рост челюстей и формирование корней зубов; 4) тяжелое общее состояние здоровья (инфаркт миокарда, ИБС, острая форма гипертонической болезни). II. Абсолютные: 1) интактные зубы, если они не используются в качестве опоры для других конструкций; 2) патологическая подвижность зуба III степени; 3) не поддающиеся лечению хронические очаги инфекции в области периодонта. Основные требования, предъявляемые к искусственной коронке Коронка должна: 1) восстанавливать анатомическую форму зубов, иметь хорошо выраженный экватор; 2) плотно прилегать к тканям зуба в области шейки на всем протяжении; 3) создавать плотный контакт с соседними зубами (контактный пункт) и зубами противоположной челюсти, не повышая межальвеолярную высоту; 4) погружаться в зубодесневую борозду на 0,2–0,3 мм или доходить до края десны; 5) максимально восстанавливать нарушенные эстетические нормы, соответствуя цвету естественных зубов; 6) восстанавливать функцию жевания и речи; 7) не препятствовать смыканию зубных рядов в любых окклюзионных фазах; 8) иметь умеренно выраженные и закругленные бугры жевательных зубов; 9) не блокировать движения нижней челюсти. Тема23:«ШТАМПОВАННЫЕ КОРОНКИ. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ» Клинико-лабораторные этапы изготовления металлической штампованной коронки Первый клинический этап: 1) Обследование, постановка диагноза, определение плана лечения, выбор конструкции протеза; 2) Обезболивание твердых тканей зуба (при необходимости). Препарирование зуба. Эта манипуляция является закономерной необходимостью, вытекающей из требований, предъявляемых к искусственной коронке. Основные правила: а) препарирование проводят острыми центрированными алмазными инструментами; б) движения прерывистые и плавные; в) используют воздушные и водяные охлаждения, орошение полости рта перманганатом калия; г) применяют высокооборотные турбинные установки со скоростью вращения бора от 300–350 тыс. об/мин; д) необходимо по возможности экономно сошлифовывать твердые ткани зуба. Этапы препаровки зуба для изготовления металлической штампованной коронки: а) сошлифовывание жевательной поверхности (режущего края) на толщину коронки — 0,3 мм, сохраняя анатомическую форму (бугры и фиссуры у жевательных зубов, медиальные и дистальные углы у фронтальных зубов); б) препаровка вестибулярной и оральной поверхностей. Толщина снимаемого слоя зависит от формы зуба и диаметра шейки; в) сепарация и обработка медиальной и дистальной контактных поверхностей; г) заглаживание острых краев. Удаление твердых тканей производят с таким расчетом, чтобы диаметр коронки зуба был равен диаметру шейки зуба. После препарирования зуб должен иметь гладкую поверхность, по возможности цилиндрическую форму, а при невозможности этого — конусную с основанием у шейки; 3) Получение оттисков (рабочего и вспомогательного), определение центрального соотношения челюстей. Первый лабораторный этап: 1) изготовление гипсовых моделей (рабочей и вспомогательной), сопоставление их положения центральной окклюзии по определенным признакам, загипсовка в окклюдатор или артикулятор; 2) моделирование формы восстанавливаемого зуба (очерчивание клинической шейки зуба, наслоение моделировочного воска, окончательная моделировка на затвердевшем воске). Отмоделированный зуб по объему должен быть меньше восстанавливаемого на толщину слоя металла (0,25–0,3 мм); 3) вырезание гипсового штампа, его разметка; 4) изготовление металлического штампа из легкоплавкого металла. Для каждого зуба отливают 2 штампа, из которых первый используют для окончательной штамповки, а второй — для предварительной; 5) подготовка (нержавеющая сталь) или изготовление (золото, платина) гильз к штамповке. Для получения гильзы соответствующего диаметра необходимо ее уменьшить по диаметру с помощью аппарата для протягивания гильз «Самсон» или «Шарп». В процессе работы гильзу необходимо неоднократно подвергать термической обработке для восстановления прежней структуры металла; 6) предварительная штамповка коронки. Для ее проведения используют штамп из легкоплавкого сплава № 2, наковальню, свинцовое основание, молоток; 7) окончательная штамповка коронки. Она может быть наружной, внутренней и комбинированной: Метод наружной штамповки коронок по Паркеру. Аппарат Паркера состоит из двух частей — пустотелого основания и входящего в него цилиндра, наружный конец которого представляет собой массивную гладкую площадку. Полость основания заполняется мольдином (смесь белой глины и глицерина) или невулканизированным каучуком. Для этих же целей могут применяться механические, гидравлические или пневматические прессы, облегчающие и ускоряющие процесс штамповки коронок. Металлический штамп зуба с надетой на него предварительно отштампованной коронкой обертывают полотняной материей или плотной бумагой (для предупреждения попадания мольдина между коронкой и штампом) и после установления его строго по центру жевательной поверхностью вниз ударами молотка или прессовкой в специальном прессе вколачивают в массу. При этом мольдин или каучук выполняют роль контрштампа, равномерно передающего давление во всех направлениях и способствующего плотному прилеганию коронки к поверхности металлического штампа. Метод внутренней штамповки коронок. Этот метод применялся раньше при наличии сильно разрушенных зубов, на которые нужно было изготовить коронки, а гипсовый оттиск не мог точно передать отпечаток шейки зуба. Для внутренней штамповки применялся аппарат, состоящий из трех частей: массивной медной или стальной кюветы с выступами внутри для облегчения раскалывания контрштампа из легкоплавкого металла, подставки для удаления легкоплавкого металла из кюветы и резинового конуса, составляющего дно кюветы, с металлическим штифтом для укрепления гипсового зуба. Методика штамповки: вначале укрепляют на штифте гипсовый штамп с кольцом, затем устанавливают на конус кювету и заполняют ее металлом. После этого удаляют металл, раскалывают его для извлечения гипсового зуба с кольцом. Подбирают гильзу соответствующего диаметра, устанавливают ее между половинами контрштампа и вводят в кювету. Гильзу наполняют дробью или мягким каучуком и вколачивают внутрь металлической формы вначале деревянными палочками, затем металлическими стержнями. Метод комбинированной штамповки коронок. Этот метод включает элементы наружной и внутренней штамповки и поэтому называется комбинированным, а именно: из наружной штамповки заимствован способ изготовления металлического штампа, а из внутренней — металлического контрштампа. Аппарат состоит из стальной кюветы, внутренние поверхности которой сведены на конус и имеют по средней линии два выступа, облегчающих раскалывание контрштампа. Кювета имеет подставку в виде металлического кольца. Дно кюветы имеет отверстие диаметром 1 см, чтобы можно было удалить контрштамп. Для центрирования металлического штампа к кювете прилагается держатель, который, фиксируя штамп, устанавливается в центральные вырезки ее верхней поверхности. Методика штамповки: поверхность металлического штампа обертывают одним слоем липкого пластыря, оставляя свободной окклюзионную поверхность или режущий край. Это соответствует толщине металлической коронки. Для этого же можно смазать поверхность штампа маслом и обсыпать тальком. Установив держатель со штампом по центру кюветы, в нее наливают расплавленный легкоплавкий сплав, после затвердевания которого кювету устанавливают на подставке кверху дном, удаляют вату из отверстия дна кюветы и, вставив в отверстие пестик, ударами молотка удаляют контрштамп. Раскалывание контрштампа и освобождение из него металлического штампа осуществляют с помощью зубила или гипсового ножа, которые вставляют в углубление на боковой поверхности штампа. С поверхности металлического зуба удаляют липкий пластырь, наколачивают предварительно отштампованную коронку и, установив в углублении контрштампа, заколачивают последний в кювету, чтобы он занял прежнее положение. Штамп с коронкой освобождают от контрштампа описанным выше способом, т. е. выбиванием контрштампа, разъединением его на части, выделением штампа, его расплавлением и освобождением коронки. Отштампованную коронку термически обрабатывают, подрезают края соответственно проштампованной канавке от металлического штампа, создают фальц по краю и проверяют ее на гипсовом штампе. Одиночные коронки перед направлением в клинику отбеливают, кипятят, протирают; если же коронка предназначена для якорного крепления мостовидного протеза, то ее не отбеливают из-за опасности истончения. Такие коронки отбеливают после окончательного изготовления мостовидного протеза. Второй клинический этап: припасовка коронки в полости рта. Проводится, исходя из перечисленных выше требований, которым должна отвечать искусственная коронка. При проведении припасовки обращают внимание: а) на анатомическую форму коронки; б) наличие экватора, взаимоотношение с соседними зубами (контактный пункт); в) рельеф отштампованной жевательной поверхности или режущего края, учитывая возрастные особенности пациента; г) соотношение края искусственной коронки и шейки зуба, длину коронки, положение края коронки в области межзубных десневых сосочков; д) взаимоотношение с зубами-антагонистами во всех видах окклюзии; е) на топографию эмалево-цементной границы. Второй лабораторный этап: Отбеливание, шлифовка и полировка искусственной коронки. Отбеливание проводят в специальном растворе, согласно инструкции, до снятия окалины. Механическую обработку проводят порошком, шлифовальной бумагой, эластическими кругами, после чего проводят окончательную шлифовку и полировку (паста ГОИ, фильц, бархотка). Третий клинический этап: окончательная припасовка коронки и ее фиксация в полости рта на цемент. Этапы: а) обработка коронки (промывание перекисью водорода, обезжиривание спиртом, высушивание воздухом); б) подготовка фиксирующего материала. Нанесение на стеклянную пластинку порции жидкости и порошка, изоляция зуба ватными тампонами; в) медикаментозная обработка культи зуба 3 %-ным раствором перекиси водорода, спиртом, высушивание теплым воздухом; г) приготовление цементной массы. Порошок цемента постепенно добавляют к жидкости и тщательно растирают до сметанообразной консистенции. Коронку заполняют на 2/3 глубины цементом; д) фиксация коронки. Наложение коронки на зуб, больной плотно смыкает зубные ряды. Проводится проверка окклюзионных взаимоотношений при центральной окклюзии; е) удаление остатков цемента, наставления больному. После затвердевания цемента его излишки удаляются с помощью экскаватора. Через 2 ч больной может принимать пищу.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |