Методички по Пропедевтике. Методички - Диагностика синдромов ЖКТ - Диагност. Министерство здравоохранения российской федерации
 Скачать 0.68 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива Методички по Пропедевтике.rar: Измерьте количество желудочного содержимогов разные фазы секреции: Измерьте объем полученного содержимого в первые 60 мин от начала зондирования до введения завтрака (объем содержимого 1-4 порций), т.е. объем сока, выделившегося в фазу базальной секреции. Желудок здоровых людей содержит натощак до 50 мл сока. Суммировав объем сока в базальных порциях, вы получите часовую базальную секрецию. В норме она равна 50-100 мл. Суммируйте объем 7-10 порций чистого желудочного сока, выделившегося в течение первого часа в ответ на удаленный стимулятор, получите одночасовое напряжение секреции, которое в норме равно 60-100 мл. Затем суммируйте объем 11-14 порций (объем сока, выделившегося в течение второго часа в ответ на удаленный стимулятор), получите двухчасовое напряжение секреции. Если вы выбрали в качестве стимулятора желудочной секреции гистамин, выберите дозу гистамина для подкожного его введения. До введения гистамина методика сбора сока та же, что и с капустным отваром. Суммарный объем этих порций составит часовую базальную секрецию. После введения гистамина в течение 120 мин с интервалом в 15 мин получите 5-12 порций. При этом суммарный объем 5-8 порций, полученных в течение часа после введения гистамина, составит I часовое напряжение секреции, суммарный объем 9-12 порций, полученных в течение второго часа после введения гистамина, составит II часовое напряжение секреции. Часовое напряжение секреции у здоровых лиц 110-140 - при субмаксимальной стимуляции, 180-200 - при максимальной стимуляции. Оцените полученные результаты у обследуемого больного. Осмотрите полученные порции желудочного содержимого:
Приступите к химическому исследованию желудочного сока— кислотообразующей функции желудка: В каждой порции титрованием определите свободную соляную кислоту (в виде диссоциированных ионов водорода и хлора), общую кислотность (сумма всех кислых валентностей желудка), связанную соляную кислоту (находящуюся в связи с белковыми молекулами), молочную кислоту. Начните с количественного определения общей кислотности желудочного сока: Количественное определение общей кислотности желудочного сока определите титрованием 0,1 н раствором едкого натра в присутствии индикатора фенолфталеина. Кислотность выражают количеством мл едкого натра, необходимым для нейтрализации 100 мл сока. Результаты записывают в титрационных единицах или ммоль/л (в ед. СИ), что в числовом выражении одинаково. В колбу отмерьте 10 мл профильтрованного желудочного сока из 1 порции, добавьте 2 капли 0,5% раствора фенолфталеина. В бюретку налейте 0,1 н едкий натр. Титруйте 0,4 н раствором едкого натра из бюретки до появления слабого розового окрашивания, не исчезающего в течение 1/2-1 мин. Заметьте, сколько мл щелочи пошло на титрование, т. к. необходимо сделать пересчет на 100 мл сока; количество щелочи, пошедшее на титрование, умножьте на 10. Пример расчета: если на титрование 10 мл сока потребовалось 5 мл 0,1 н едкого натра, то общая кислотность равна 5Х10=50 мл щелочи или 50 т.е. в 100 мл сока. Таким образом определите общую кислотность во всех полученных порциях (с 1 по 12), запишите результаты. Определите количество свободной соляной кислоты: Количество свободной соляной кислоты в желудочном соке измеряют количеством мл 0,1 н едкого натра, затраченного на нейтрализацию 100 мл желудочного сока в присутствии индикатора диметиламиноазобензола. К 10 мл сока добавьте 2 капли 0,5% спиртового р-ра диметиламиноазобензола и титруйте 0,1 н р-ром едкого натра до появления оранжевой окраски, напоминающей цвет семги (в присутствии свободной соляной кислоты диметиламиноазобензол приобретает красное окрашивание). Далее также необходимо пересчитать полученные данные на 100 мл сока. Если при титровании 10 мл сока пошло 3 мл индикатора, то на 100 мл - в 10 раз больше, т. е. З Х 10=30 мл или 30 т. е. Данные исследования можно провести ОДНОВРЕМЕННО: К 10 мл сока добавьте 2 капли диметиламиноазобензола и 2 капли фенолфталеина. Титруйте 0,1 н р-ром едкого натра до цвета семги (1 отметка количества потраченных мл едкого натра соответствует количеству свободной соляной кислоты), далее титруйте до лимонно-желтого цвета (2-я отметка используется для определения связанной соляной кислоты), затем титруйте до розового окрашивания (3-я отметка соответствует общей кислотности). Полученные показатели также умножаем на 10 (пересчет на 100 мл сока). Среднее арифметическое между 2 и 3 отметками считают соответствующим общей соляной кислоте. Таким методом определите общую кислотность, свободную, связанную, общую соляную кислоту во всех 12 порциях, запишите результаты. Оцените полученные результаты: В фазу базальной секреции (до введения завтрака) уровень общей кислотности в норме до 40 т. е., свободная соляная кислота - до 20. После стимуляции по Лепорскому с капустным отваром нормальные максимальные показатели общей кислотности 40-60 т. е., свободной соляной кислоты – 20-40 т. е. После проведения субмаксимальной стимуляции гистамином общая кислотность возрастает до 80-100 т.е., свободная соляная кислота – 60-85. При максимальной стимуляции гистамином общая кислотность 100-120 т.е., свободная соляная кислота 90-110. Если у обследуемого больного вы выявили повышение цифр кислотности (гиперацидитас) необходимо исключить у данного больного язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, дуоденит. Понижение (гипоацидитас) или полное отсутствие свободной соляной кислоты (анацидитас) наблюдается при раке желудка, хроническом гастрите с пониженной секрецией, хроническом холецистите. Если вы проводили исследование по Лепорскому с капустным завтраком, получили нулевые показатели свободной соляной кислоты, необходимо провести исследование желудочной секреции с п/к введением гистамина. Если после его введения не появляется свободная соляная кислота (отсутствует реакция на введение гистамина), это с наибольшей достоверностью свидетельствует об анацидном состоянии. Приступите к построению кривых кислотности по концентрации свободной соляной кислоты. а) Выберите масштаб построения: по оси абсцисс откладывается время, каждые 5 мм оси соответствуют 15 мин исследования. По оси ординат - количество свободной соляной кислоты в титрационных единицах, 1 мм на оси соответствует количеству титрационных единиц свободной соляной кислоты. б) Постройте график - кривую кислотности. Оцените тип кислотности: у здорового человека после введения раздражителя - пробного завтрака - отмечается постепенное нарастание кислотности. Максимальное повышение ее наблюдается к 55-й минуте. Различают несколько типов кривой кислотности:
У здорового человека показатели общей и свободной соляной кислоты в желудочном соке изменяются параллельно. Разница между ними не превышает 10-15 т.е. Разрыв между общей и свободной кислотностью более 15 т. е. говорит об увеличении количества органических кислот или белковых продуктов (белки пищи, воспалительный экссудат, продукты распада раковой опухоли). Для более объективной оценки кислотообразующей функции желудка вычислите дебит-час соляной кислоты. Дебит соляной кислоты - количество кислоты, выделившееся в единицу времени. Дебит-час - количество кислоты, выработанное желудком за час. Вычислите дебит соляной кислоты в мг в каждой порции по формуле: Д= (VE X 36,5) / 1000 , где V - количество желудочного сока, полученное за определенный промежуток времени; Е - уровень свободной соляной кислоты за это же время в титрационных единицах; 36,5 - относительная молекулярная масса соляной кислоты. Пример расчета. В 1 порции количество полученного сока 40 мл, количество свободной соляной кислоты в этой порции 12 т. е. Дебит соляной кислоты в 1 порции: Д= 40 Х 12 Х 36,5 / 1000 (мг) Аналогичным образом вычисляем дебит общей кислотности, где Е - количество общей кислотности в каждой порции в титрационных единицах. Подсчитайте дебит соляной кислоты и общей кислотности в каждой порции (с 1 по 12), приступите к вычислению дебит-часа соляной кислоты, т. е. количества свободной кислоты, выделившейся за час в фазу базальной секреции (до введения завтрака), в фазу I часового напряжения и в фазу 2-х часового напряжения. Суммируйте дебит соляной кислоты в 1 порции с дебитом соляной кислоты во 2, 3, 4 порциях, получите дебит-час соляной кислоты в фазу базальной секреции. Затем суммируйте дебит соляной кислоты в 5, 6, 7, 8 порциях, получите дебит-час в фазу 1 часового напряжения секреции и т. д. В норме дебит-час свободной соляной кислоты в фазу базальной секреции 50-150 мг, в фазу часового напряжения 50-100 мг. Увеличение дебит-часа характерно для язвенной болезни, особо с локализацией язвы в луковице 12-перстной кишки, функциональных расстройствах желудка с повышенной секрецией. Дебит-час понижается при раке желудка, атрофическом гастрите. В последние годы большое практическое значение придают данным общей кислотности при использовании метода желудочного зондирования тонким зондом, это обусловлено тем, что при заборе содержимого желудка из его синуса (смесь секрета фундальных и антральных желез) уровень свободной соляной кислоты не будет отражать истинной картины состояния желудочного кислотообразования из-за связывания соляной кислоты антральным секретом. Поэтому в клинической практике все большее значение придают дебиту, вычисляемому на основании общей кислотности. Часовой дебит кислотной продукции в период базальной секреции обозначается BAO (basal acid оautput), в фазу часового напряжения при субмаксимальной стимуляции - SAO (submaximal acid output), при максимальной стимуляции - МАО (maximal acid output). Показатели МАО и SAO находятся в зависимости от массы обкладочных клеток, поэтому дают возможность судить о состоянии слизистой оболочки желудка. Проведите качественную реакцию Уффельмана на молочную кислоту К 20 каплям 1 % раствора карболовой кислоты (фенола) добавьте 1-2 капли 10% раствора хлорного железа. Получается раствор, окрашенный в фиолетовый цвет (фенолят железа). В пробирку с фенолятом железа прилейте по каплям желудочный сок. В присутствии молочной кислоты фиолетовое окрашивание переходит в желто-зеленое вследствие образования молочнокислого железа. Методы титрования с использованием красящих индикаторов не позволяют точно определить кислотность желудочного содержимого с примесью желчи, крови, кроме того, кислотность в диапазоне рН от 3,5 до 7,0 этими методами определяется как анацидность. Более точные данные об истинной кислотности желудочного сока дает измерение концентрации свободных водородных ионов с помощью интрагастральной рН-метрии. VI. Беззондовые методы исследования 1. Проведите десмоидную пробу: В резиновый (десмоидный) мешочек поместите 0,1 г метиленового синего, перевяжите мешочек тонкой кетгутовой нитью, после чего промойте в воде с целью очищения от попавших на поверхность частиц краски и проверки герметичности мешочка. Больной проглатывает пилюлю (десмоидный мешочек с краской) натощак. Из всех протеолитических ферментов пищеварительных соков только пепсин обладает способностью переваривать кетгут, активатором пепсина является соляная кислота. В желудочном содержимом кетгут переваривается, мешочек раскрывается, метиленовый синий поступает в просвет желудка, всасывается в 12-перстной и тонкой кишках, поступает в кровь и выводится с мочой, окрашивая ее в синий цвет. После проглатывания натощак пилюли больной собирает мочу через 3, 5 и 20 часов. Определите время появления и интенсивность окраски. Если все 3 порции мочи у больного окрашены в интенсивный сине-зеленый цвет, надо думать о наличии у больного повышенной секреторной активности, повышении количества соляной кислоты. Появление слабого окрашивания только третьей порции характерно для снижения кислотности желудочного сока. При отсутствии в желудочном соке пепсина или, что бывает чаще, соляной кислоты кетгут не переваривается и мешочек выводится из желудочно-кишечного тракта естественным путем. Все три порции мочи при этом имеют обычный соломенно-желтый цвет. Данный метод прост, может быть использован при массовых обследованиях. 2. Метод ионнообменных смол: Метод основан на применении внутрь пилюль из ионнообменных смол, насыщенных индикатором (хинин, краситель), ионы которого в присутствии свободной соляной кислоты (при рН менее 3,0) обмениваются на эквивалентное количество водородных ионов соляной кислоты. Высвободившийся индикатор всасывается в тонком кишечнике, попадает в кровь и в дальнейшем выводится с мочой. Оценку секреторной функции желудка произведите по уровню экскреции индикатора или степени окрашивания мочи. Применяются индикаторные ионнообменные смолы из отечественной смолы, насыщенные красителем азуром II. Десмоидная проба и методы ионнообменных смол надежны, однако дают возможность только выявить наличие или отсутствие соляной кислоты в желудке, но не дают возможность получить количественные показатели кислотности. 3. Ацидотест: В состав его входят 2 таблетки кофеин-бензоата натрия и 3 драже красящего вещества (2,4 диамино-4-этоксиазобензол). В зависимости от концентрации соляной кислоты в желудке краситель растворяется и выводится с мочой, окрашивая ее. Интенсивность окрашивания сравнивается со шкалой, указывающей уровень соляной кислоты. После полного опорожнения мочевого пузыря дайте больному 1—2 таблетки кофеин-бензоата натрия. Через час возьмите первую пробу мочи и дайте 1 драже красящего вещества. Через 1,5 часа возьмите вторую пробу мочи. Пробы мочи разведите до 200 мл, подкислите соляной кислотой и произведите колориметрическое определение с помощью цветной шкалы. Первая проба является контрольной и не окрашивается. VIII. Приступите к исследованию ферментообразующей функции желудка: Наиболее распространен в клинической практике метод Туголукова, в основе которого лежит протеолитическое действие желудочного содержимого на сухую плазму. О содержании пепсина судят косвенно по количеству переваренного белкового субстрата. При смешивании исследуемого желудочного сока, содержащего пепсин, с белковым субстратом в определенных соотношениях происходит расщепление белка. По количеству переваренного белка судят о содержании пепсина в желудочном соке. Уменьшение количества пепсина указывает на глубокое поражение слизистой оболочки желудка. Отсутствие в желудочном содержимом пепсина и соляной кислоты называется ахилией. Контрольные задачи: 1. Больной С., 30 лет, поступил в клинику с жалобами на резкие боли в эпигастральной области, возникающие через 1,5-2 часа после еды, ночные, голодные, купирующиеся приемом молочной пищи, после применения теплой грелки; кислую отрыжку, изжогу, наклонность к запорам. При обследовании выявлено: язык густо обложен серовато-белым налетом, живот резко болезненный при пальпации в эпигастральной области, в пилородуоденальной зоне. Проведено фракционное исследование желудочного сока: натощак получено 140 мл желудочного сока желтого цвета, общая кислотность 80 т.е., свободная соляная кислота 60 т. е.; "часовое напряжение" секреции в I фазу после подкожного введения 0,1 мл гистамина на 10 кг веса больного - 240 мл, общая кислотность 60-85 т.е., свободная соляная кислота 80-95 т.е. Во II фазу “часовое напряжение” 340 мл, общая кислотность 80-100 т.е. свободная соляная кислота 90-110 т.е. Максимальное повышение кислотности наблюдалось к 45 мин. Дебит-час свободной соляной кислоты в I фазу - 720 мг, во II фазу - 740 мг. Есть ли признаки нарушения функции желудка? Какие изменения выявлены при фракционном исследовании желудочного содержимого? О какой патологии можно думать? 2. Больная А., 62 лет, поступила с жалобами на общую слабость, похудание за 6 мес. на 10 кг, отсутствие аппетита, отрыжку пищей, чувство тяжести в эпигастральной области. Кожные покровы бледные, пониженного питания. Тургор и эластичность кожи снижены. Язык густо обложен белым налетом, живот несколько болезненный в эпигастральной области. Рост 160 см, вес 52 кг. Фракционное исследование желудочного содержимого: натощак получено немного слизи, 20 мл содержимого, свободная соляная кислота 0, общая кислотность 4-8 т. е. Подкожно введено 0,5 мл гистамина, “часовое напряжение” после введения раздражителя 28 мл, свободная соляная кислота 0, общая 2-4 т. е. Положительная реакция на молочную кислоту. Ацидограмма: в начале исследования рН-7,2, после введения раздражителя - 8,0. Каков тип секреции у данной больной? О какой патологии можно думать? На что указывает ацидограмма данной больной? 3. Больная А., 34 лет, поступила с жалобами на боли в эпигастральной области справа от срединной линии живота, возникающие натощак, через 2-3 часа после приема пищи, иногда в ночное время. Также беспокоила отрыжка кислым, изжога. Больна в течение 4 лет. Начало заболевания связывает с нервным перенапряжением, питанием всухомятку. Ухудшение самочувствия в весенне-осенний период. При осмотре язык обложен белым налетом. При поверхностной ориентировочной пальпации живота определяется болезненность и напряжение в эпигастральной области правее срединной линии. Рост 170 см, вес 65 кг. Произведено фракционное исследование желудочного сока: натощак свободная соляная кислота: 42-38-40-24 т.е. Подкожно введено 0,7 мл гистамина. Свободная соляная кислота: 80-120-90-72-60-45-40-22 т.е. Есть ли у больной симптомы нарушения секреторной функции желудка (по данным расспроса фракционного исследования желудочного содержимого)? Каков тип секреции у данной больной? 4. Больной 72 лет поступил в клинику с жалобами на потерю аппетита, чувство тяжести и давления в эпигастральной области, повышение слюноотделения, периодические поносы, рвоту натощак. Проведено фракционное исследование желудочного содержимого тонким зондом. Натощак свободная соляная кислота: 0-2-0-4 т. е. Подкожно введено 0,7 мл гистамина. Проведено исследование 8 порций желудочного содержимого после введения раздражителя. Общая кислотность: 10-12-8-10-7-9-14-15. Свободная соляная кислота: 16-12-10-11-10-8-8-5 т.е. Какие изменения выявлены при фракционном исследовании желудочного содержимого? Назовите тип желудочной секреции у данного больного. О какой патологии можно думать? ТЕМА: СИНДРОМ ЯЗВЕННОГО ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ (ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ), СИНДРОМ НЕЯЗВЕННОЙ ДИСПЕПСИИ (ГАСТРИТ, ГАСТРОДУОДЕНИТ), РАК ЖЕЛУДКА Рекомендуемая литература
Мотивация занятия Умение полноценно обследовать больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки, знание основных симптомов болезней позволяют поставить точный диагноз язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, неязвенной диспепсии (гастрита, гастродуоденита), рака желудка. Цель занятия Научиться обследованию больных с язвенной болезнью, синдромом неязвенной диспепсии, раком желудка, выявлению основных симптомов болезней, постановке диагноза. Практические навыки На основании расспроса, данных осмотра, пальпации, перкуссии живота студент должен уметь:
Необходимая предварительная теоретическая подготовка
Вопросы и задачи для контроля исходных знаний
СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С СИНДРОМАМИ ЯЗВЕННОГО И НЕЯЗВЕННОГО ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛУДКА, РАКОМ ЖЕЛУДКА Опросите больного, выявите жалобы и анамнез, проведите осмотр, пальпацию, перкуссию - поставьте предварительный диагноз синдрома. Проанализируйте имеющиеся данные дополнительных методов исследования (лабораторные, инструментальные), поставьте окончательный диагноз. При отсутствии или недостаточности данных дополнительных методов исследования назначьте соответствующие исследования. I. Проведите опрос больного и выявите жалобы:  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
