неврозы Карвасарский. 3. Часть 3. Диагностика неврозов и дифференциал. Iii. Диагностика неврозов и дифференциальная диагностика с другими пограничными состояниями глава VII. Основы клинической диагностики неврозов значение клинического метода в диагностике и дифференциальной диагностике неврозов
 Скачать 0.61 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива неврозы Карвасарский.zip: но чего на самом деле не сделал; 4) недостаток использования стандартизованных данных при оценке и обработке материалов исследования столь сложной психологической категории, как, личность, психическая индивидуальность. I Внимательное изучение отечественной и зарубежной лите- ратуры по психологии (работы, вошедшие в указанные выше сборники; Freeman, 1959, и др.), а также обобщение нашего! практического опыта использования экспериментально-психоло-; гических методов в клинике неврозов позволяют сделать еле-' дующие замечания, касающиеся каждого из отмеченных^ пунктов. | 1. Действительно, с любым из методов, заимствованных щ зарубежной психологии личности, связана определенная систе< ма интерпретации данных, зависящая от теории личности, ко-| торой придерживается автор. Поэтому при использовании лю- •274 / у экспериментальных данных, получаемых о личности боль- оь л неврозом, необходимо руководствоваться марксистской ^„.одологией, требующей, в частности, исследовать конкретного. ^ повека, живущего в определенных общественно-историче- че ^ условиях, состоящего в определенных общественных отно- шениях с другими людьми. Необходимо, однако, подчеркнуть, что психолог может вы- йпать соответствующий его теоретическим представлениям план анализа и интерпретации данных, полученных, например, с помощью проективных методов даже в том случае, если ав- торы руководствовались при их создании психоаналитическими принципами, так как сами по себе эти методы позволяют по- лучить сведения от испытуемого и отметить его реакции, свя- занные с действием объективных раздражителей. 2. Применение этих методов вовсе не преследует целей за- менить врача и методы клинической диагностики. Если эти методы одновременно с другими, направленными на изучение личности, умело используют специалисты, имеющие клиниче- ский опыт, они могут получить ценные ориентировочные све- дения. Все ответы должны анализироваться с учетом индиви- дуального опыта человека, зависящего от пола, возраста, уров- ня интеллекта, с учетом общественно-политических условий страны, в которой живет испытуемый. 3. Эти методы являются преимущественно эвристическими^ Они позволяют представить, как обследуемый, вероятно, дейст- вовал бы при подобных обстоятельствах или то, чего от него можно было бы ожидать (это он знает или так думает) в та- ких ситуациях. Используя такую гипотезу, психолог может проверить ее другими методами клинического и эксперимен- тально-психологического исследования. Существенным недостатком проективных методик таких, на- пример, как тематический апперцепционный тест (ТАТ), явля- ется то, что существующий уровень техники интерпретации еще не обеспечивает достаточной надежности заключения и его полной* независимости от экспериментатора. Это, безусловно, не исключает того, что данные, сообщаемые опытным психоло- гом и нередко аргументированные интуитивным опытом, могут оыть чрезвычайно полезными клиницисту в его работе с боль- пым. Однако ценность таких заключений резко падает при по- пытке использования их в научных целях. 4. Порядок проведения эксперимента с помощью методов 'гипа опросников совершенно не зависит на каждом своем ^апе от предшествующих реакций личности. В личностных "просниках каждый последующий вопрос жестко фиксирован и не связан с ответами испытуемого на предшествующие во- ^осы. Это приводит к недостаточной целенаправленности опро- са в тем самым к потере информации о личности обследуемых °°льных. Подобный характер всех известных нам стандартизованных методов экспериментального исследования личное поскольку в них отсутствует управление экспериментом в за-' впсимости от поведения испытуемого, т. е. обратная связь п системе экспериментатор — испытуемый, является вынуждев- " ным. В противном случае из-за чрезвычайной сложности оав- •санпя правил проведения такого эксперимента реализация его стала бы практически невозможной. Перспективы преодоления этих трудностей связаны с пере- ходом к новой исследовательской схеме, включающей в себя ЭВМ, программирующей эксперимент в зависимости от поведе, •вия больного. По сравнению с другими областями медицинской практики в области неврозов и иных пограничных состояний примспе- сие методов психологического исследования наиболее актуаль- но, а сотрудничество врача и психолога может быть особенно плодотворным. Психологическое обследование в этих случаях затрагивает все основные элементы заболевания, так как оно включает в себя описание той или иной дисфункции п интер- претацию ее психологических механизмов на основе анализа личности и выделения таких ее особенностей, как неадекват- ные социальные установки в связи с нарушениями систеш жизненных отношений больного, повышенный уровень прит! заний или наличие противоположно направленных стремлений которые в определенном соотношении с ситуационными факт| 'рамп приобретают патогенетическое значение. Подобного род Анализ помогает не только уточнению клинической диагност! ки внутри группы певрозов, их дифференциальной диагности] ' но п способствует более глубокому раскрытию сущности бол< венного состояния п его патогенеза, содействуя рациона.г- ному выбору психотерапевтических и психокорригирующ! воздействий. , Если общей целью использования психологических методоЗ в клинике неврозов является содействие позитивной диагност^ ке невроза, заключающейся в установлении этиологической И патогенетической связи между возникновением и клипическо! картиной болезни, ситуацией и личностью, то более схематичн< задачи психологического исследования могут быть представлю ны следующим образом: 1) изучение особенностей личност^ •больного и прежде всего системы его жизненных отношении! 2) выявление зоны психотравмирующих переживаний и сущ| дости невротического психологического конфликта; 3) харак| терпстпка основных психических процессов (мышления, па| •мятп и др.) и состояний (тревоги, депрессии и др.); 4) оценкг Динамики невротических расстройств и учет эффективности л( чения; 5) прогнозирование эффективности психотерапии и целом лечения. Указанное разделение задач, конечно, является условным,' что становится особенно очевидным прж постановке вопросов! 276 ААерепциальной диагностики неврозов с другими нервно- ^'хическими заболеваниями. дс В отечественных и зарубежных руководствах по психоло- еским методам приводятся десятки различных стандартизо- ^яных и нестандартизованных психологических приемов, ко- за ,g могут быть использованы при решении указанных выше ^ч (Мясищев В. Н. и др., 1969; Рубинштейн С. Я., 1970; Чейгарник Б. В., 1976; Блейхер В. М., 1976; Бажин Е. Ф. и др., 1976; Rapaport, 1945, 1946; Freeman, 1959, и др.). В данном разделе рассматриваются главным образом те ме- тоды, ценность которых при исследовании неврозов была под- тверждена подытоженным контрольным опытом наших со- трудников и психологов, работавших в клинике. К числу этих методов относятся прежде всего проективные методы: незакон- ченных предложений, фрустрационный тест Розенцвейга, ТАТ и ДР. Как было показано в работах наших сотрудников Г. С. Со- коловой (1971) и И. А. Винкшны (1974), с помощью методики незакопченных предложений в относительно короткие сроки могут быть получены достаточно убедительные представления о системе отношений личности. Качественный анализ проектив- ного материала представляет интерес для практического врача в его повседневной психотерапевтической (в особенности ам- булаторной) практике, позволяя осветить значительно ярче и . полнее общую картину нарушения отношений личности, жиз- ненных установок, тенденций больных неврозами. Метод для исследования фрустрапии или «метод рисуноч- ной ассоциации») (Rosenzweig, 1945) был адаптирован и моди- фицирован нашей сотрудницей Н. В. Тарабриной (1973). Профиль фрустрационных реакций больных неврозами по большинству показателей достоверно отличается от группы здоровых людей. Это касается прежде всего показателя экстра- пунитивности, который значительно выше у больных невроза- ми, что может свидетельствовать о высокой требовательности к своему социальному окружению, склонности воспринимать трудности не в качестве задачи, требующей разрешения, а как Угрозу для своей личности. Показатель степени социальной адаптации (GCR) достоверно ниже у больных неврозами. Достаточно характерен профиль фрустрационных реакций У больных истерией. В показателях фрустрации обращают на ^бя внимание особенно высокие значения экстрапунитивного Управления реакций и типа реакций с «фиксацией на препят- ствии», что отличает их не только от здоровых людей, но и от больных с другими формами неврозов. Тенденция давать с повыпгенвой частотой экстрапунитивные реакции во фрустра- Ционных ситуациях вполне согласуется с характерным для "ольных истерией превышением требовательности к окружаю- щим над требовательностью к себе. Это же отражается и в присущем истерии типе реагирования (высокий показатель рван? ции с «фиксацией на препятствии»), т. е. всякий фрустратор приковывает внимание больного, становясь источником пере- живаний. Реакции па фрустратор чаще всего выражаются в форме подчеркивания степени фрустрации. Профиль фрустрационных реакций больных неврозом навяз- чивых состояний (Винкшна И. А., 1974) по некоторым показа- телям достоверно отличается от профиля больных истерией и неврастенией. У больных неврозом навязчивых состояний достоверно ниже показатель экстрапунитивного и достоверно выше показатель интрапунитивного направления реакций. В со- ответствии с особенностями личности, устанавливаемыми кли- нико-психологическим методом, больные неврозом навязчивых состояний по методике Розенцвейга характеризуются тем, что во фрустрирующей ситуации порицание, осуждение направлено против себя самого, доминирует чувство собственной неполно- ценности, больной ищет в самом себе источник фрустрацип. Профиль фрустрационных реакций больных неврастенией занимает промежуточное положение между истерией и невро- зом навязчивых состояний. Полученные нами данные о преобладании у больных исте- рией экстрапунитивности, а у больных неврозом навязчивых состояний — интропунитивностп, соответствуют литературным данным (Foulds et al., 1960). К группе проективных методов относится также TAT. TAT как способ исследования фантазии впервые был применен группой сотрудников Гарвардского университета и психологи- ческой клиники. В дальнейшем оп стал более известен по име- ни Маррея, в наибольшей степени способствовавшего разрабоя) ке его как метода оценки личности. Первая статья, в которой TAT был описан Morgan и Murray, появилась в 1935 г. | TAT содержит 29 картин, которые предъявляются в экспе-3 рименте последовательно по 10 в каждом из двух сеансов об- следования. Испытуемому предлагается составить рассказ по каждой картине. Сюжет картин эмоционально насыщен, вместе с тем содержание их неопределенно, а некоторых — противоре- чиво, что дает большую свободу воображению и интерпретации Как указывают Б. В. Зейгарник и соавт. (1972) в практику- ме по психологии, TAT может прменяться для выяснения тех особенностей личности, которые проявляются в социальной среде и социальных отношениях. Тест может также заключать и такие задачи, как выяснение различных сфер или уровней сознания: осознанное—неосознанное, открытое—скрытое, вы- тесняемое — замещаемое и т. д. На протяжении ряда лет в нашей клинике И. Н. Гильяше- вой (1964, 1967, 1974) изучались возможности применения TAT с диагностической целью. Сопоставление результатов экс- перимента с анализом жизни больного показывает, как боль- и создавая рассказ по картине, стараясь осмыслить и ин- дрдретировать ее содержание, невольно обращается к своему ппошлому опыту, раскрывает свои переживания, взаимоотно- шения с людьми, при этом он часто отождествляет одного из деосонажей картины с собой, приписывает ему свои собствен- ные нужды, проблемы и способы реакций, а ситуацию, изобра- женную на картине, с собственной ситуацией. Эта субъектив- ность восприятия наблюдается в особенно яркой степени у больных неврозами и может способствовать выявлению пси- уогенетических моментов, важных для понимания возникнове- ния и структуры невроза. Частота возвращения к одним и тем ;ке темам, значение их в сюжете, характер самого изложения помогают определить степень значимости отдельных факторов в свете личностных отношений больного. В уже упомянутых работах И. Н. Гильяшевой, Л. Ф. Бурла- чука (1974), Е. Т. Соколовой (1976) с позиций советской пси- хологии развивается понятие проекции как субъективного мо- мента психической деятельности, как проявление в перцептив- ном действии личностного отношения человека, «всей многооб- разной жизни личности» (Рубинштейн С. Л., 1946). Как отме- чает Е. Т. Соколова, опираясь на работы А. Н. Леонтьева (1975), неопределенность предъявляемых в TAT изображений, создавая возможность их неоднозначной интерпретации, отра- жает динамику «смысла» и «значения», причем при неврозах на первый план может выступать «смысловая смещенность» как отражение измененных жизненных отношений больного. Вместе с тем справедливо замечание В. Э. Реньге (1976), что одна констатация факта личностной обусловленности восприя- тия не раскрывает возможности его использования в исследо- ваниях личности. Было бы неправильным всю сложность про- цесса, в котором открывается возможность получения данных о личности с помощью проективных методов, сводить к част- ному явлению проекции. Автор предостерегает от подмены ана- лиза всей деятельности субъекта анализом одного лишь про- цесса восприятия. Исследования И. Н. Гильяшевой (1976) выявили ряд осо- бенностей выполнения методики TAT, характерных для боль- ных неврозами и шизофренией. Известно, что дифференциация неврозов и инициальных форм вялотекущей шизофрении осо- бенно трудна, так как при последних личность длительное вре- мя может оставаться относительно сохранной. Как отмечено И. Н. Гильяшевой, характерным для больных неврозами является переживание ими особой интимности об- кледования по TAT, обычно связанное с непроизвольной иден-' "гификапией с героями составленных больными рассказов, ко- торые отражают конфликты и значимые для них ситуации и отношения. Этого переживания интимности нет у больных ши- ^френией с изменениями эмоциональности и личностного отношения. Если у больных неврозами иногда отмечается ел. противление обследованию методикой ТАТ, связанное с указав ным переживанием интимности, то у больных шизофренией обнаруживаемый в ряде случаев негативизм носит иной хя рактер. Другим существенным признаком, по которому различаются больные, являются степень и особенности идентификации. При высокой идентификации, характеристики героев разных исто- рий, даваемые больными неврозами, носят единые, общие чер, ты, отражающие особенности личности самого испытуемого. Различия поведения героев в разных ситуациях характеризу- ют при этом различия в системах отношений испытуемого, не нарушая целостного представления о его личности. В историях больных шизофренией степень идентификации, как правило значительно меньше, характеры героев беднее, они менее вы- разительны и по ним труднее определить специфические лично- стные черты. Глубина и степень идентдфикапии и проекции определяют еще одно существенное различие. Если у больного неврозом особенности его отношений, мотивации, конфликтов, значи- мых проблем являются той силой, которая определяет сюжет историй как бы изнутри, от личности больного и его психоге- неза, то у больных шизофренией формальность подхода может выражаться в том, что сюжеты рассказов в большей мере опре- деляются внешними стимулами — деталями самой картины. Выводы, вытекающие из исследований, проведенных И. Н. Гильяшевой, подтверждаются и другими авторами. Так, Т. Н. Бояршинова (1975) указывает на следующие особен- ности выполнения методики ТАТ больными вялотекущей шизо- френией: 1) описание судьбы героев осуществляется в масшта- бе общенародных, общегосударственных событий и явлений; больные оперируют в основном готовыми и крайне широкими категориями; 2) использование в сюжете подробностей, не не- сущих никакой смысловой нагрузки; 3) построение рассказа на одной—двух картинах без учета всего остального. Представля- ют интерес некоторые отмеченные автором частные особен- ности, выявляющиеся при описании картин. Значительно боль- шее место занимает разработка прошлого, реже — настоящего при почти полном отсутствии будущего. Характерны нечувстви- тельность к противоречиям в сюжете, включение большого числа речевых штампов (газетного, литературного) и др. В заключение следует подчеркнуть, что материалы, полу- ченные с помощью метода ТАТ, во всех случаях нуждаются в проверке путем сопоставления с имеющимися сведениями о больном, анамнезом его жизни и болезни, результатами других методов и заключительной беседы с больным, позволяющей син- тезировать всю совокупность клинических и эксперименталь- ных данных о больном. Одним из наиболее известных проективных методов являет- уеюд Роршаха (Rorschach, 1921). Он был предложен в ^21 г. швейцарским психиатром Rorschach и состоит из стан- птного набора «чернильных» симметричных пятен. Тест ис- ^яьзуется для диагностики психических свойств и качеств "ячвости. В работах самого Rorschach, а также Bohm (1967), ?oldfried и соавт. (1971) и других авторов делались попытки использовать метод для диагностики неврозов и их отдельных Аорм. Назвать их достаточно удачными трудно, что может быть объяснено различными причинами. С одной стороны, от- сутствием строгой теории метода — теории соотношения между личностными особенностями и особенностями высказываний по предлагаемым картам, с другой стороны — различиями в клас- сификационных делениях неврозов и в связи с этим трудно- стями сопоставления полученных в экспериментах результатов. В отечественной литературе специальные исследования боль- ных неврозами с помощью метода Роршаха практически от- сутствуют. На данном этапе развития метод требует по сравне- нию с другими проективными тестами хорошей подготовки (обычно многолетней) исследователя, его опытности и даже та- ланта, что также объясняет относительно ограниченный харак- тер его применения в клинике неврозов, где хорошо зарекомен- довали себя другие, менее сложные проективные методы. Существуют десятки других проективных методов, которые при условии хорошего владения ими могут быть полезными в диагностической работе при неврозах. Это проективные рисун- ки, которые делятся на тематические и атематические; проек- тивные приемы, предусматривающие использование музыки; некоторые другие, помимо метода незаконченных предложений, тесты вербальных завершений (проективные опросники, завер- шение повествований) и т. д. В то время как проективные методы дают возможность изу- чать личность в целом с точки зрения ее своеобразия — иссле- довать мотивы, тенденции, особенности отношений к различ- ным сторонам действительности и др., личностные опросники, относящиеся к непроективным методам, позволяют изучать лич- ность лишь сегментарно. В настоящее время существует боль- ше количество личностных опросников, предназначенных как Для исследования одновременно многих сторон личности, так и Для изучения отдельных ее свойств и проявлений. Каждый из йих представляет собой стандартизированную анкету, состоя- щую из ряда предложений, с содержанием которых испытуе- мый может согласиться или не согласиться. Чаще всего они формулированы таким образом, чтобы испытуемый, отвечая ва них, сообщил экспериментатору о своем самочувствии, о ти- Чичных вариантах поведения в различных ситуациях, оценивал •личность с различных точек зрения, освещал особенности сво- ^ взаимоотношений с окружающими и т. д. Наиболее распространенным в настоящее время являет» Миннесотский многопрофильный личностный опросвй'1 (MMPI). Имеется несколько адаптированных вариантов этог опросника в нашей стране (Березнн Ф. Б. и др., 1976; Собч»0 Л. Н., 1971, и др.). к Наш сотрудник И. А. Винкшна (1974) с помощью ММрт определял характерологические особенности больных невроза. ми. Показатели шкал MMPI оказались в группе неврозов зва- чительно выше, чем у здоровых: другими словами, невротиче- ская личность по этой методике характеризуется в целом более высоким профилем MMPI. Однако не отмечено статистически достоверных различий между показателями шкал MMPI у больных, страдающих различными формами неврозов, что не противоречит литературным данным. Основным достоинством методики является не столько дифференциальная диагностика форм неврозов, сколько возможность получить известное пред- ставление о структуре характерологических особенностей боль- ного, соотношении в ней различных личностных свойств. Об этом свидетельствуют также данные Ю. Я. Тупицына (1973), установившего на репрезентативной выборке из 90 больных истерическим неврозом отсутствие однообразно- единого профиля MMPI, что, по его мнению, объясняется не только возможностями самого метода, но и принципиальной неверностью подхода к рассмотрению истерического характера как статичной, жестко детерминированной структуры, опреде- ляющейся только так называемыми ядерными чертами. В ряде работ наших сотрудников (Котяева Т. В. и др., 1971; Малкова Л. Д., 1977, и др.), а также сотрудников лабора- тории медицинской психологии института им. В. М. Бехте- рева (Ласко Н. Б., 1976, 1978) были сделаны попытки со- здания ряда новых шкал MMPI для решения диагностических и дифференциально-диагностических задач в клинике нев- розов. Так, Н. Б. Ласко (1978) разработана методика для опреде- ления уровня невротизации и психопатизации. Особенностью ее является то, что для составивших шкалу вопросов-признаков с помощью последовательной статистической процедуры уста- новлена диагностическая ценность каждого из них. Использование MMPI для дифференциальной диагностики неврозов и неврозоподобных вариантов вялотекущей шизофре- нии, по нашим данным, неэффективно, что совпадает с ре- зультатами, полученными И. Г. Беспалько, И. Н. Гильяшевой (1971) и В. М. Воловиком (1972). В. М. Воловик указывает, что по большинству шкал MMPI отмечено почти полное совпа- дение показателей больных неврозами и вялотекущей шизо- френией. Представляет интерес, что повышенными у больных шизофренией оказались оценки всех 5 дополнительных шкал MMPI, характеризующих депрессию (41, 42, 51, 53, 56), что, 282 мнению автора, отражает более глубокую реакцию этих Ильных на происходящий «слом». Использование методики Айзенка, подучившей столь широ- „до известность, оказалось полезным в нашем опыте лишь при проставлении психологических личностных характеристик с биологическими (физиологическими, биохимическими) показа- телями (Карвасарский Б. Д. и др., 1971, и др.). Из немногих отечественных личностных опросников наи- больший интерес представляет патохарактерологпческий диа- гностический опросник А. Е. Личко (1976), предназначенный для выявления типов характера у подростков. В нашем отде- лении Г. Л. Исуриной (1976) показана возможность использо- вания этого опросника для определения нередко имеющихся у больных неврозами акцентуаций характера. В ГДР для установления уровня невротизации широкое рас- пространение получил опросник Hock и Hess (1975). В ряде работ последних лет показаны искажения личност- ных характеристик больных, получаемых с помощью одних лишь опросников. Так, Muller (1974) указывает на значитель- ные расхождения результатов при оценке акцентуаций у боль- ных неврозами, выявляемых клиническим и анкетным исследо- ванием. Автор полагает, что больные неврозами при ответах на вопросы склонны описывать не их действительный тип ре- акций, а тот образ поведения, который они считают для себя положительным (о чем говорилось уже выше). Относительно меньшая ценность личностных опросников для клиники неврозов и пограничных состояний сравнительно с другими психологическими методами определяется прежде всего тем, что в основу оценки личности в этом случае кладут- ся данные самооценки. Подчеркивая их определенное значе- ние, так же как и данных самонаблюдения, К. К. Платонов (1973) напоминает, что к этим данным надо относиться кри- тично. Личностные опросники имеют определенное значение при экспресс-диагностике и при массовых исследованиях, предпо- лагающих использование экономичных приемов. Сами по себе эти методы, естественно оказываются недостаточными при изучении индивидуальных случаев, особенно с учетом той сте- пени глубины характеристики личности, которая необходима в клинике неврозов. Указанные недостатки личностных опросников, построен- ^ix на самооценке, едва ли могут быть преодолены стремле^ яаем к усовершенствованию их путем использования «второго Поколения» математических методов в психологии и принципов Медицинской вычислительной диагностики. Хотя, разумеется, ^мена опросников, построенных на основе равенства всех во- чросов по отношению к исследуемому качеству, методами, где Каждый вопрос-признак имеет определенный диагностический вес, позволит существенно повысить их дифференцируют,, способность (Иовлев Б. В., 1967, и др.). Для исследования познавательной деятельности больцт, неврозами в целях их диагностики и дифференциальной дд„ гностики может быть использована методика Векслера. Пеп, вый вариант методики был применен в 1939 г. Векслером, гдад ным психологом психиатрического госпиталя Бельвью в Ньд. Йорке. Этот вариант получил название Векслер-Бельвью. По- следний усовершенствованный вариант был создан Векслеро^ в 1955 г. Изучению особенностей интеллектуальной деятельности больных неврозами, а также использованию их в диагностиче- ских целях были посвящены исследования Р. О. Серебряковой (1969, 1972) и И. Н. Гильяшевой (1974), выполненные в на- шем отделении. Невербальные задания все больные неврозами кроме больных неврастений, выполняют значительно хуже, чем вербальные. Относительную трудность для всех больных невро- зами представляли задания «арифметическое», «повторение цифр» и особенно «шифровка», требующие высокой концентра- ции внимания, собранности, а «шифровка», кроме того, и зна- чительной моторной активности. Результаты больных невроза- ми по этому последнему оказались ниже результатов всех дру- гих субтестов и результатов нормы. Значительную трудность для всех групп больных неврозами представляло также задание «расположение картинок» (последовательность событий в жи- тейских ситуациях), социальное и пичностно-значимое содер- жание которого могло задевать переживания и конфликтные отношения больных, о чем свидетельствовал явно проективный характер многих ответов, полученных по этому заданию. Затруднения в выборе решения и переходе к действию ха- рактерны для больных неврозом навязчивых состояний на псих- астеническом фоне, трудности в вербализации на абстрактно- логическом уровне — для больных истерией. Специфическую трудность для больных неврастенией представляют задания, требующие концентрации и значительного объема внимания. Сопоставление результатов выполнения заданий методики Векслера больными неврозами и шизофренией показало, что даже в случаях выраженных статистически значимых различий средних групповых оценок по отдельным субтестам или итого- вых оценок интеллекта каждая такая оценка не является до- статочно информативной для решения вопроса о диагностике у конкретного больного. Поэтому в работе И. Н. Гпльяшевой (1974) был рассмотрев ряд диагностических признаков профиля по методике Вексле- ра, как используемых различными авторами, так и основанных на собственном опыте применения методики. Материалом для этого исследования послужили результаты выполнения мето- дики Векслера больными неврозами и неврозоподобной формой 284 чотекущей шизофрении (включая инициальные состояния), 8 Заставляющими существенные трудности для дифференци- яьной диагностики. Для определения диагностической значи- мости отдельных признаков, ранжирования их по ценности и (Ьормулирования решающего правила был использован метод неоднородного последовательного статистического анализа. На этой основе были отобраны 7 наиболее ценных признакоав, ко- торые использовались для составления диагностической табли- пы Из них самыми информативными оказались субтестовак оценка, равная 6 шкальным единицам или ниже; разность между вербальной и невербальной итоговыми оценками,» рав- ная 15 шкальным единицам или больше, при одной из итого- вых ниже уровня средней нормы (IQ<90); оценки субтестов «складывание фигур» и «расположение картинок», равные 7 шкальным единицам или ниже. Метод является достаточно про- стым и не требует для реализации вычислительной техники. И. Н. Гильяшевой (1974) были сопоставлены результаты исследования больных неврозами по методике Векслера с дан- ными, полученными по методике Выготского—Сахарова. Пока- зано, что применительно к больным неврозами тестовые стан- дартизованные методы должны быть дополнены методами, поз- воляющими выявлять особенности реагирования этих больных на трудности и неудачи. Тем самым должно учитываться влия- ние зафиксированного, характерного для разных форм невро- зов типа реакции фрустрации на успешность и протекание ин- теллектуальной деятельности в условиях, приближающихся к реальным жизненным ситуациям больных неврозами. С по- мощью методики Выготского—Сахарова выявлена наблюдаю- щаяся при исследовании образования понятий у больных нев- розами диссоциация, особенно характерная для больных исте- рией, между возможностью успешного практического выпол- нения задания классификации объектов и его вербализацией на понятийном уровне. В советской медицинской психологии для изучения познава- тельной деятельности (памяти, мышления, восприятия) боль- ных с различными нервно-психическими заболеваниями, в том числе неврозами, для их дифференциальной диагностики с ши- зофренией и органическими заболеваниями головного мозга ведущая роль отводится так называемым патопсихологическим методам, обычно в нестандартизованном варианте. В частности, Для исследования нарушений мышления пользуются методами: «классификация предметных картинок», «исключение предме- тов», «исключение понятий», наборами пословиц и др. Рас- стройства внимания и памяти исследуются с помощью коррек- турной пробы Анфимова—Бурдона, черно-красных цифровых таблиц Шульте—Горбова, методики Крепелина, Эббингауза, набора слогов и слов для исследования кратковременной памя- ти и т. д. В методологии этих исследований, тщательно разработанной Б. В. Зейгарник (1971, 1976), С. Я. Рубинштейн (1970) Ю. ф. Поляковым (1974), особую роль приобретает принцип моделирования определенных ситуаций, в которых проявляют- ся те или иные виды психической деятельности больного. За- ключение по психологическому эксперименту строится не толь- ко и не столько на оценке конечного результата (эффекта) деятельности больного, сколько на содержательном анализе способов деятельности, особенностей самого процесса выполне- ния заданий. Это позволяет реализовать важный принцип пси- хологического исследования, — одновременное выявление и со- поставление нарушенных и сохранных сторон психической дея- тельности. При таком исследовании ведущим является качественный •анализ психической деятельности. Подчеркивается значение ме- тодик, направленных на исследование познавательной деятель- ности, для опосредованного выявления также и личностных особенностей больного. Использовав набор патопсихологических методов, Т. Н. Бо- яршинова (1975) показала, что у больных вялотекущей шизо- френией, выявляются разноплановость мышления, различного .рода соскальзывания, паралогизмы и др.; у части больных та- ких грубых нарушений мышления выявить не удавалось, но имели место нечеткость организации мышления, некоторое су- жение объема памяти, внимания при относительной сохранно- сти мыслительных операций. Кроме уже описанных психологических методов, для ре- шения некоторых диагностических задач, в частности для диф- ференциальной диагностики между неврозами и неврозоподоб- ными вариантами органических заболеваний головного мозга, могут применяться нейропсихологические методы. Эти методы направлены на исследование особенностей речи, зрительного, слухового и слухоречевого гнозиса; они помогают также выяв- лять особенности нарушения кратковременной и долговремен- ной памяти, в частности ее модально-специфические расстрой- •ства. Наиболее распространены нестандартизованные вариан- ты нейропсихологических методов (Лурия А. Р., 1973), однако 'в последние годы предпринимаются попытки их стандартиза- ции. Нами уже приводились результаты нейропсихологического исследования больных с заиканием (в рамках логоневрозов), •выполненного В. М. Шкловским (1975), который показал цен- •вость этой методики для выявления диффузной органической •церебральной недостаточности, играющей патопластическую роль в возникновении заикания. Для выяснения отношения больных к психотравмирующим обстоятельствам, а также для исследования функциональных раздражителей на различные системы организма в связи с их патогенным значением для |больного неврозом может быть ис- пользован психофизиоло- гический эксперимент (рис. 15), техника прове- дения которого описана в главе VI. Значительную диагно- стическую ценность в кли- дике неврозов приобретает групповая психотерапия (Карвасарский Б. Д., и др., 1974). Основная особен- ность психологической диагностики в условиях групповой психотерапии состоит в выявлении и определении именно тех личностных характери- стик, которые и должны быть подвергнуты измене- ниям в желательном на- правлении непосредствен- но в ходе психотерапевти- ческого процесса. Из тако- го понимания специфики психотерапевтически ори- ентированной психологиче- в ской диагностики следует, что основное внимание должно уделяться не столько определению и описанию тех или иных свойств личности или группы, сколько выявле- нию механизмов, управля- ющих индивидуальным и рис. 15. Изменения сосудистых (пле- групповым поведением, а тизмографических) реакций у больной" также обнаружению фак- с истерией (левая рука). ТОПпв лртрпмтттгттпутлтттпт а—на индифферентное слово (карандаш); lupOB, Детерминирующих б — на слова, имеющие отношение к основ- ИЗМенеНИЯ В ФунКЦИОНИПО- иому симптому заболевания — головная. '" - боль; в—на слова, имеющие отношение к ВИННИ ДаННЫХ механизмов, психотравмирующей ситуации — личная- Вопросы, связанные с диа- ^знъ. гностикой групповых про- цессов в условиях групповой психотерапии, рассматриваются? специально в главе XI. Здесь же следует подчеркнуть лишь роль групповой психотерапии в ее значении для индивидуальной психологической диагностики, так как данная форма работы обладает по крайней мере двумя преимуществами перед дру- гими методами: 1) материалом для диагностических целей является процесс реального межличностного взаимодействия в котором личность проявляется с наибольшей полнотой; врв,' менная же и пространственная ограниченность этого процесса рамками специализированного отделения неврозов позволяв» осуществлять оптимальный уровень регистрации и контроля психологических и социально-психологических переменньй микросоциального характера; 2) в психотерапевтической груд. пе благодаря атмосфере благожелательного понимания со сто- роны остальных участников группы больной приобретает воз- можность свободно выражать эмоции, что в других условиях представляет для него значительную трудность. Комплексное использование различных методик групповой психотерапевтической работы (дискуссия, разыгрывание вооб- ражаемых ситуаций, психогимнастика, рецептивная музыкоте- рапня, проективный рисунок) позволяет обеспечить полноту и аадежность получаемой информации, повысите ее эвристиче- скую и диагностическую ценность. В работе В. К. Мягер, В. Н. Мясищева (1967), посвящен- ной рассмотрению коллективной психотерапии как метода есте- ственно-экспериментального медико-психологического исследо- вания, подчеркивалась близость этого метода к естественному эксперименту А. Ф. Лазурского, когда вызываемая и органи- зуемая нормальная повседневная деятельность становится средством познания особенностей личности. Авторы подчерки- вают особую ценность коллективной психотерапии для выяв- ления социального аспекта эмоциональной реактивности боль- ных — преимущественно эгоистического, агрессивного, обмдчи-- во-сенсптивного, антагонистического ее типов; проявлений со- циально-эмоциональной недостаточности в форме холодности, упрямства, негативизма, а также пессимизма и оптимизма, скептицизма и недоверия, выражения отношения к жизни людям (мировоззрения). В плане повышения диагностической ценности психотера певтической группы при неврозах весьма актуальной являете) разработка методов программированного наблюдения в уело виях групповой 'психотерапии, что позволило бы не только ка- чественно, но и в определенной мере количественно оценивая различные психические свойства больных. Кратко резюмируя материалы, представленные в данном разделе, попытаемся ответить на вопрос: чему же учит опыг более чем 10-летнего систематического исследования значения экспериментально-психологических методов в нашей клинике, а также в других научных коллективах страны. 1. В соответствии с основными методологическими положе- яиями, содержащимися в ряде публикаций ведущих советских психиатров и психологов (Снежневский А. В., 1969; Мяси- щев В. Н., 1971; Морозов Г. В. и др., 1974; Платонов К. К., 1977, и др.) этот опыт свидетельствует о том, что использова- 288 цяе экспериментально-психологических методов ни в какой пе не отменяет ведущего значения собственно клинического ртода, позволяющего составить заключение об истории фор- 'прования личности и правильно оценить экспериментальные явные о <<поперечнике» личности больного; объективно и кон- •петно раскрыть подлинно индивидуальные особенности лично- сти с ее переживаниями, отношением к болезни и окружаю- гпим; интегрировать всю информацию о больном и болезнен- дом процессе. 2. В основе психологического анализа в клинике должны находиться показатели, занимающие ведущее место в советской психологической науке, а именно оценка структуры деятельно- сти больного, социального построения мотивов личности, ана- лиз потенциальных возможностей регуляции собственного по- ведения (Лурия А. Р. и др., 1974). 3. Выбор методов экспериментально-психологического ис- следования для решения задач патогенетической и дифференци- альной диагностики в клинике неврозов определяется концеп- цией этиопатогенетических, в частности психологических меха- низмов развития психогенных заболеваний человека. Вопросы, связанные с применением психологических мето- дов для оценки эффективности психотерапии и других лечеб- ных воздействий при неврозах, а также с определением прогно- за эффективности лечения, рассматриваются в главе XI.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |