неврозы Карвасарский. 2. Часть 2 Этиология и патогенез неврозов. Ii этиология и патогенез неврозов глава V. Этиология неврозов полифакторная этиология неврозов
 Скачать 0.97 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива неврозы Карвасарский.zip: Часть II. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ НЕВРОЗОВ Глава V. ЭТИОЛОГИЯ НЕВРОЗОВ Полифакторная этиология неврозов. Если исходить из пони- мания неврозов как психогенных заболеваний, в развитии кото- рых диалектически взаимодействуют биологические, психоло- гические и социальные механизмы, то естественно рассмотреть в данной главе основные группы этиологических факторов. В настоящее время в мировой литературе концепция полифак- торной этиологии неврозов получает все большее признание, хотя существуют еще теории, придающие исключительное зна- чение в этиологии неврозов либо наследственно-конституцио- нальным, либо средовым воздействиям. Продолжают сохранять- ся существенные различия в оценке содержания и роли отдельных этиологических факторов и так называемых этиоло- гических условий. Например, при общем признании важности родительской семьи в этиологии неврозов в психоаналитической и экзистенциально ориентированной западной литературе на- блюдается тенденция переоценки этого фактора. Другими авторами абсолютизируется роль наследственно-конституцио- нальных моментов, а неврозы рассматриваются как почти пол- ностью закодированный генетический потенциал. Значительные различия существуют при оценке роли психических травм (в том числе сексуальных) в детские годы, соотношения невроти- ческих проявлений в детстве и неврозов у взрослых и др. Разработка в нашей стране общих теоретико-методологиче- ских аспектов этиологии болезней, в том числе нервно-психиче- ' ских и специально психогенных (Мясищев В. Н., 1960; Давы- ' довский И. В., Снежневский А. В., 1965; Шмидт Е. В. и др., 1969; Царегородцев Г. И., Петров С. В., 1972; Ковалев В. В., 1973; Морозов Г. В., 1978; Ушаков Г. К., 1978, и др.), направ- ленная прежде всего на преодоление механистического моно- каузализма, «линейного» понимания этиологии, применительно к учению о неврозах значительно опережает осуществление широких социально-психологических и генетических их иссле- дований. 148 Необходимо подчеркнуть трудность получения данных, ка- сающихся роли того или иного этиологического фактора при неврозах. Хотя психотравматизация — ведущая причина невро- за ее патогенное значение определяется сложнейшими взаимо- отношениями с множеством других предрасполагающих усло- вий (генетически обусловленная «почва» и «приобретенное предрасположение»), являющихся результатом всей жизни человека, истории формирования его организма и личности. Учет же всех врожденных и прижизненных обстоятельств, получение валидных данных, требующих сравнения с анало- гичными характеристиками в популяции здоровых, чрезвычай- но затруднен. Отсюда множество основанных лишь на интуи- тивном опыте, не всегда подтверждаемых фактическими дан- ными предположений, касающихся значения тех или иных этиологических моментов при неврозах, даже, казалось бы, та- ких легко определяемых, как пол и возраст. Поскольку в про- исхождении невроза у конкретного больного соотношение этио- логических факторов (как по числу, так и по относительной роли), присущее именно данному индивиду, характеризуется часто неповторимым своеобразием, то усреднение этиологиче- ских показателей приводит нередко к противоречивым резуль- татам. Нужно также иметь в виду, что обследования проводят- ся на группах больных с невротическими реакциями и разви- тиями, разными формами неврозов, амбулаторных и госпитали- зированных, проживающих в различных условиях и т. д. Вместе с тем приводимый ниже материал, содержащий ана- лиз литературных сведений и собственных данных, представ- ляется важным при всех отмеченных недочетах, так как только на этом уровне конкретизации роли различных этиологических факторов и условий возможна дальнейшая направленная раз- работка этиопатогенеза, терапевтических воздействий и профи- лактики при неврозах. Ниже приводятся сведения, касающиеся основных факто- ров, играющих существенную роль в этиологии неврозов. Отне- сение их к той или иной из трех групп, конечно, является схематичным, в ряде случаев просто условным. Правильнее было бы говорить о преимущественно биологической, психоло- гической или социальной обусловленности в отношении боль- шинства этих достаточно синтетических факторов. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ Наследственность и конституция. Из многочисленной лите- ратуры, посвященной указанной проблеме, целесообразно при- вести здесь данные, относящиеся к следующим ее аспектам: 1) частота нервно-психических заболеваний у родственников больных неврозами (устанавливаемая методом изучения се- 149 эдей); 2) исследования генетики неврозов с помощью близнецо- вого метода; 3) наследование основных процессов высшей нервной деятельности и других нейрофизиологических харак- теристик; 4) особенности конституции (телосложения) у боль- ных неврозами. Частота нервн о-п сихических заболеваний у родственников больных неврозами. В боль- шинстве работ обследовались лишь родители и сибсы — братья и сестры, т. е. родственники I—II степени. Применительно к больным неврозами в целом В. Н. Мяснщев и Б. Д. Карвасар- ский (1967), Г. Г. Вульферт (1969) —по отношению к исте- рии, Н. М. Асатиани (1966), Э. А. Карандашева (1976), Kring- len (1965)—в случае обсессивного невроза сообщают об отсутствии более высокой частоты заболеваемости эндогенными психозами сравнительно с общим населением. Однако сущест- вуют и противоположные данные. Ряд авторов указывает, что у родственников больных обсессивно-фобическим и некоторыми другими синдромами частота заболеваемости психозами выше (Mitsuda et al., 1956; Buch, 1974). В тех работах, в которых не производилась нозологическая и синдромологическая дифферен- циация форм невроза и в общую группу включались больные с депрессивными состояниями предположительно невротическо- го генеза, а также с расстройствами характера наблюдалась более высокая заболеваемость шизофренией у родителей, сес- тер и братьев больных (Ernst, 1965). Н. М. Асатиани (1974) при изучении наследственной отяго- щенности у 100 больных неврозом навязчивых состояний отме- тила, что у 21 больного родители были носителями психопати- ческих черт характера (тревожная мнительность, повышенная эмотивность и др.). Работы, посвященные наследственной отягощенное™ не- вротическими заболеваниями, еще труднее суммировать, так как сопоставимы могут быть только те исследования, в которых для постановки диагноза невроза у родственников использова- лись те же критерии, что и у самого больного. В большинстве работ отмечается, что заболеваемость неврозами у родственни- ков I степени выше только для той же формы (для истерии — Вульферт Г. Г., 1969; Ljungberg, 1957; фобического синдрома— Brown, 1942; Cohen, 1956; Kringlen, 1965; невротической де- прессии—Stenstedt, 1966). Указано на возможность искажения результатов вследствие оптического обмана, т. е. большей склонности исследователей находить ту же форму невроза у родственников, что и у самого больного (Ernst, 1968). В 40-х годах появились первые работы Slater, который с кон-, ца 30-х годов занимался генетикой неврозов (цит. по Miner,'; 1973). Slater изучил данные 2000 солдат и показал, что 50% цз 55% больных, у которых был диагностирован невроз, имели' ••наследственную отягощенность нервно-психическими заболева— 150 яиями (родители, сиблинги, дети). Из этого наблюдения ои вывел гипотезу, что общая предрасположенность к неврозу ве- ла к появлению невротических симптомов в условиях, когда больной подвергался стрессу. Он предположил, что эта «ков- ститупиональная тенденция» к неврозу была по меньшей мере частично результатом генетических факторов. Brown (1942) исследовал наследственную отягощенность у больных с тремя формами неврозов: истерией, неврозом на- вязчивости и неврозом тревоги. Наследственная отягощенность изучалась у родственников I—II степени 104 больных невро- зами. Контрольная группа включала 31 здорового, причем группы статистически не различались по полу и возрасту. Дан- ные Brown показали значительно большее число невротических состояний разного типа у родителей и сиблингов больных по сравнению с родственниками лиц контрольной группы. Частота всех психических расстройств у родственников I степени боль- ных неврозами навязчивости и тревоги была примерно равной (43 и 40% соответственно), в группе истерии—35%. Среди больных истерией большинство имели родственников с подоб- ным заболеванием, то же относилось и к больным неврозом навязчивости. Эти данные показали, что невротические условия имеют тенденцию «воспитывать невротиков» (около 15%—нев- роз тревоги, около 7 % — невроз навязчивости и истерический невроз). Автор не нашел достоверных различий в частоте нев- розов в зависимости от того, кто невротик — отец или мать. Во втором поколении частота невротических отклонений была зна- чительно меньшей и практически не отличалась от контроль- ной группы. В ряде других работ указано также на роль наследствен- ной отягощенное™ той формой невроза, которой страдал паци- ент. Cohen (1951) нашел частоту невроза тревоги у родствен- ников больных неврозом тревоги, примерно равную 15% срав- нительно с 0—5% в контрольной группе. Основываясь на ряде исследований, Slater (1964) пришел к заключению, что из всех невротических форм и синдромов наибольшие доказательства генетической предрасположенности- имеются при обсессивном неврозе. В этом плане представляют интерес наблюдения С. Н. Да- виденкова (1963). Он описал семью, в которой пробанд стра- дал страхом покраснения, страхом вспотеть и тиком. Сестра матери страдала навязчивым страхом вспотеть, одна из ее до- черей — страхом покраснения, а сестра больного — страхом разрыва сердца. В другой семье пробанд страдал страхом узко- го пространства, одиночества и толпы, брат его — навязчивым страхом не произнести в нужный момент какое-либо слово, а, мать их — страхом пространства, вследствие которого она в течение многих лет не выходила из дома без провожатого. Автор отмечает, что конкретное содержание обсессий, фобий,.. 15^1 импульсий в пределах таких семей может меняться, общий же фон их остается одинаковым. Объяснить подобные случаи меха- низмами подражания невозможно, так как не всегда члены семей даже знают о невротических расстройствах друг друга. Вместе с тем Beech (1973), рассматривая более поздние работы, считает, что достаточных оснований для заключения о генетической предрасположенпости к обсессивному неврозу нет. Цифры о наследственной отягощенности нервно-психиче- скими заболеваниями у больных неврастенией широко варьи- руют. А. Крейндлер (1963) отметил наследственную отягощен- ность нервно-психическими заболеваниями лишь у 3% всех обследованных больных. У другой группы больных из 376 че- ловек эта пифра была выше — 6,8%. А. П. Федоров (1977) представил материалы изучения раз- личных этиологических факторов, в том числе наследственности, прп трех основных формах неврозов. Исследовались родствен- ники I—II степени 156 больных неврозами (неврастенией—63, истерией—71 и неврозом навязчивых состояний—22 челове- ка). По степени наследственной отягощенности психозами, органическими заболеваниями головного мозга, психопатиями и алкоголизмом отсутствовали достоверные различия между формами неврозов. Относительно большие цифры получены по наследственной отягощенности психопатиями (14% у больных неврозом навязчивых состояний, 13% — истерией и 10% — нев- растенией) и алкоголизмом (соответственно 23, 15 и 19%). Автор пришел к выводу о примерно одинаковом генетическом вкладе наследственной отягощенности нервно-психическими заболеваниями в происхождение каждой из трех основных форм неврозов. Данные о роли генетических факторов при неврозах в на- стоящее время трудны для интерпретации. В модели, предло- женной Slater и Cowie (1971), генетический вклад в заболева- ние неврозом может осуществляться на двух уровнях. Во-пер- вых, предрасполагая к развитию различных черт личности и независимо от этого; во-вторых, предрасполагая к избиратель- ной непереносимости определенных стрессов с образованием специфичных симптомов. По поскольку черты личности имеют разную степень связи с невротическими проявлениями, потен- циальное взаимодействие их становится весьма сложным, и по- пытки измерить генетический вклад при неврозах должны учи- тывать эти весьма разнообразные потенциальные связи. Дан- ные генетических работ на млекопитающих (селективные брп- динговые эксперименты) показывают, что эмоциональные характеристики, аналогичные тревоге человека, зависят от множественных генетических факторов и необходимы еще более сложные модели для интерпретации полученных результатов. Исследования генетики неврозов с помо- щью близнецового метода. Для того чтобы выявить 152 чистый генетический вклад — влияние полигенных факторов развитии неврозов, необходимо исключить роль окружения. Единственно надежным и достоверным путем установления поли только генетических факторов в данный момент является Изучение степени конкордантности у близнецов. Однако к iia- стоящсму времени, несмотря на кропотливую работу по соби- ранию фактов, имеется только несколько опубликованных работ о близнецах с обсессивным, фобическим и истерическим невро- зами, у которых надежно определялась как зиготность, так и диагноз (Woodruff, Pitts, 1964; Parker, 1964; Marks et al., 1969). Ни одно из этих исследований не исключает роли семей- ного окружения. Поэтому имеющаяся информация пока еще недостаточна для обобщения. Shields, Slater (1969), Shields (1973) приводят данные, по- лученные на 62 парах монозиготных и 84 парах дизиготных близнецов. Конкордантность по неврозам для монозиготных близнецов равнялась 45%, а для дизиготных — 23% (различия по конкордантности статистически достоверны). Из этой рабо- ты следовало также, что почти половина монозиготных близне- цов с диагнозом невроза тревоги имела коблизнецов с таким же диагнозом. Это был тот случай, когда неврозы другого типа не встречались. Для других форм эти цифры были значительно ниже. Как отмечает в своем обзоре Miner (1973), при объедине- нии данных 6 авторов, изучавших этот вопрос, конкордантность у монозиготных близнецов оказалась равной 52% (141 пара) и в 2,3 раза превышала таковую у дизиготных близнецов (23%, 173 пары); полученные различия в высокой степени достоверны. Определенный интерес для генетики неврозов представляет ряд косвенных данных, полученных с помощью близнецового метода. При исследовании взрослых близнецов Shields (1962) использовал опросник, который включал шкалу нейротизма. Показатели нейротизма были ближе у монозиготных близнецов, чем у дизиготных. Различие между дизиготными близнецами было больше, чем между монозиготными, которые воспитыва- лись вместе и раздельно. Это трудно объяснить только действием окружения; резуль- таты могут свидетельствовать о роли в передаче нейротизма и генетических факторов. Eysenck, Prell .(1951) обследовали 25 пар монозиготных и 25 нар дизиготных близнецов, выбранных случайно при осмот- ре школ для однополых близнецов в Лондоне. Обследуемым Дали 17 тестов. При помощи компьютера был выделен невроти- ческий фактор. Полученные данные свидетельствовали в поль- зу большего генетического вклада в степень выраженности это- го фактора у монозиготных близнецов. Показатель зависимо- сти фенотипа от генотипа был равен 0,81. 153 В работе Gottesman (1962), выполненной на 34 парах моно- зиготных и дизиготных близнецов, приведены результаты об- следования их с помощью большого набора методик, куда вхо- дили, в частности, опросник личности Кэттела, MMPI и др. Применив ряд статистических процедур, автор пришел к ори- ентировочной оценке важности генетических факторов в кодах, связанных с невротическими состояниями. В малой степени генетическими факторами определяются ипохондрические и психосоматические, а также истерические конверсионные и де- прессивные реакции; в средней степени — фобические и ком- пульсивные, в высокой степени — шизоидные и тревожные реакции. Представляет интерес замечание автора, относящееся к психоаналитическим успехам Фрейда, связанным главным образом с лечением истерии. Именно конверсионная истерия характеризовалась низким генетическим компонентом, и, сле- довательно, она в большей мере зависит от воздействий, идущих из окружающей среды, в том числе психотерапевти- ческих. Результаты Young и соавт. (1971), полученные при изуче- вии нейротизма, экстраверсии и ряда других черт личности у 17 пар монозиготных и 15 дизиготных близнецов, позволяют считать, что генетические факторы имеют значение в наследо- вании нейротизма, экстраверсии, тревожности и истерических особенностей личности. Близкие данные получены Г. Н. Пивоваровой (1976), уста- новившей, что корреляция показателей экстраверсии-интровер- сии и нейротизма у монозиготных близнецов значительно выше, чем у дизиготных. Обобщив ряд работ, Shields (1973) утверждает, что полу- ченные данные свидетельствуют о влиянии особой комбинации многих генетических факторов больного неврозом на форму •его невроза гораздо в большей мере, чем на то, как серьезно он заболеет. Стрессы окружения являются, вероятно, главным, что •способствует декомпенсации и развитию невроза, но какого типа невроз возникнет — зависит от генотипа. Этиологическое значение при неврозах типологических осо- •бенностей высшей нервной деятельности мы считали более це- лесообразным рассмотреть в следующей главе при изложении нейродинамической концепции неврозов И. П. Павлова. Наследование основных процессов высшей •нервной деятельности и других нейрофизио- •логических характеристик. Вопрос о роли генетики в исследовании процессов высшей нервной деятельности, в том числе в условиях патологии при неврозах, как отмечает в своей статье Н. А. Крышова (1972), был поставлен И. П. Павловым сразу же после организации специальной клиники для изуче- ния неврозов у человека. Особенности наследования основных процессов высшей нервной деятельности изучались как в физио- логических лабораториях в Колтушах, так и на больных, для? qero был приглашен С. Н. Давиденков. В своей монографии по неврозам С. Н. Давиденков (1963),. указывая на трудности, возникающие при изучении генетиче- ских компонентов типов нервной системы человека, подчерки- вал что они состоят из различных сочетаний основных нервных. свойств, а последние оказываются к тому же весьма вариабель- ными по степени выраженности. Главную задачу он видел в выделении основных наиболее элементарных и далее уже не разлагаемых особенностей нервной системы, что представля- лось ему непременным условием продуктивного изучения про- блемы наследственного фактора при неврозах: В. К. Федоровым (1966) было показано, что у животных. инертность нервных процессов наследуется полимерно, по до- минантному типу, подвижность нервных процессов — рецессив- но. А. Ф. Дмитриевой (1968) при сравнительном обследований 100 больных неврозами и здоровых родственников пациентов установлены большая частота инертности нервных процессов в семьях больных неврозами и доминантный характер ее пере- дачи. С помощью близнецового метода исследовали наследствен- ную детерминированность ряда процессов и системных функ-* ций нервной системы (Анненков Н. И., 1969; Михеев В. Ф.» 1971). В связи с проблемой патогенеза неврозов представляют инте* рее те данные, в которых показана наследственная обусловлен- ность параметров системной функции речи, корреляции ее с рядом вегетативных функций, особенно при аффектогенных значениях слова, т. е. выявлена различная чувствительность к психогенным словесным воздействиям разных лиц. В ряде исследований последних лет, выполненных под ру- ководством Г. К. Ушакова (1972, 1975), приводятся ценные сведения, касающиеся генетических аспектов психофизиологи- ческих и нейрофизиологических параметров у человека. Т. Г. Хамаганова (1975) изучала генетические аспекты онто- генеза психофизиологических параметров формирования лич- ности. Автором показано, что признаки фоновой ЭЭГ в большей степени по сравнению с другими определяются генетическими факторами и' в онтогенезе являются более устойчивыми в от- ношении экзогенных воздействий, признаки же нейродинамики и ЭЭГ-реактивности в значительно меньшей степени опреде- ляются генетически и более подвержены внешнесредовым вли- яниям, чем параметры вегетативных функций. В работе- Д. Н. Крылова, Т. П. Кулаковой (1975), выполненной на 320 моно- и дизиготных близнецах и 100 одиночно рожденных,. получены данные о динамическом подвижном характере взаи- мосвязи наследственных и средовых влияний, характерном чередовании периодов повышенного и пониженного генетиче- 15S -ского контроля за формированием нейрофизиологических функ- ций. Очевидно значение исследований, ведущихся в указанны^ яаправлениях, для лучшего понимания соотносительной роли генетических и средовых факторов в этиопатогенезе неврозов, формировании личности и специально невротической личности. Особенности конституции (телосложения) у больных неврозами. Конституция и невро- з ы. Хотя в настоящее время в понятие конституции включает- ся представление не только о типе телосложения, но и о других достаточно фиксированных особенностях организма (генетиче- ская, биохимическая конституция и др.), ниже приводятся лишь некоторые данные, касающиеся конституции при невро- зах в ее классическом варианте — в плане типов телосложения, устанавливаемых антропометрическими исследованиями. В обзоре Ф. А. Вайндруха и К. Н. Назарова (1973) со .ссылкой на старые и более новые источники (Naccarati, 1924; Bees, 1950; Parnell, 1959, и др.) указано (и это является наибо- лее совпадающим выводом большинства авторов), что больные неврозами по сравнению с популяцией здоровых чаще характе- ризуются отклонениями от нормоспланхнического типа в сто- рону макроспланхнического и микроспланхнического. Однако в литературе существуют и данные, противоречащие подобным утверждениям. Так, Т. С. Истаманова (1958) отмечает, что при обследовании больных с невротическими нарушениями сердеч- ной деятельности, у подавляющего большинства из них уста- новлена нормостеническая конституция (82%), в то время как крайние типы встречались значительно реже — асте- ническая конституция у 11,1% и гиперстеническая—у 6,9% больных. В ряде работ подчеркнута некоторая взаимосвязь между истерией и макроспланхническим типом, с одной стороны, и иеврастенией и микроспланхническим типом — с другой. Это соответствует сведениям, приведенным в работе Sheldon и соавт. (1954), о существовании известных корреляций между типом телосложения и невротическими чертами. В литературе указано также, что неврозы чаще возникают у лиц с повышенной степенью диспластичности. Однако, как справедливо замечают Ф. А. Вайндух и К. Н. Назаров (1973), в силу неопределенности самого понятия дисплазии эти выводы недостаточно убедительны. При оценке имеющихся материалов по проблеме конститу- ции при неврозах необходимо иметь в виду, что не во всех ис- следованиях проводилась статистическая обработка данных, использовались хотя и близкие, но все же неоднозначные типологические критерии, а также различная рубрификапия неврозов, что значительно снижает научную ценность этих ма- териалов.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |