неврозы Карвасарский. 2. Часть 2 Этиология и патогенез неврозов. Ii этиология и патогенез неврозов глава V. Этиология неврозов полифакторная этиология неврозов
 Скачать 0.97 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива неврозы Карвасарский.zip: Глава VI. ПАТОГЕНЕЗ НЕВРОЗОВНЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ Нейродинамическая концепция неврозов И. П. Павлова. Эта концепция явилась первой в истории изучения неврозов попыт- кой создания целостных патофизиологически обоснованных представлений о механизмах их развития. В основу ее легли разработанное И. П. Павловым учение о типах высшей нервной деятельности (в том числе специально человеческих типах, характеризующихся определенными особенностями соотноше- ния первой и второй сигнальных систем и коры и подкорки), об экспериментальных неврозах у животных и анализ невро- тических состояний у человека (Павлов И. П., 1938, 1954, 1955), развитые в клинике и эксперименте рядом его учеников и последователей (Анохин П. К., 1956; Бирман Б. П., 1946, 1951; Быков К. М., 1942, 1956; Гаккель Л. Б., 1960; Давиден- ков С. П., 1963; Иванов-Смоленский А. Г., 1974; Купалов П. С., 1960; Петрова М. К., 1945, 1946; Платонов К. И., 1962; Трау- готт Н. П. и др., 1957; Яковлева Е. К., 1958; Липгарт Н. К., 1970, и др.). Определение неврозов, данное И. П. Павловым, отражая их физиологическую сущность, получило широкое признание. Как известно, под неврозом И. П. Павлов понимал хроническое Длительное нарушение высшей нервной деятельности, вызван- ное перенапряжением нервных процессов в коре больших по- лушарий действием неадекватных по силе или длительности внешних раздражителей. При этом он указывал, что срыв выс- шей нервной деятельности может быть обусловлен одним из трех факторов: перенапряжением раздражительного, тормозно- го процесса или их подвижности. В учении И. П. Павлова о неврозах нашло освещение не только определение невроза, но и ряд принципиальных вопро- сов, относящихся к этой проблеме. Подчеркнуто, что к невро- зам могут быть отнесены лишь психогенные заболевания, т. е. те случаи, в которых срыв высшей нервной деятельности про- исходит в результате неблагоприятных влияний на психику 12* 179 трудных жизненных обстоятельств и потрясений. Таким обра, зом, были намечены четкие границы между неврозами как психогенными заболеваниями нервной системы и обратимыми расстройствами нервной системы непсихогенной природы, име- ющими другую этиологию (инфекции, интоксикации, травмц и др.). Одним из ключевых в павловской концепции неврозов яви- лось положение о связи 'клинических форм неврозов с типами высшей нервной деятельности, позволившее впервые рассмот^ реть классификацию неврозов не только на клинической, но и на патофизиологической основе. Показано, что тип высшей нервной деятельности, выступая в качестве «почвы» при неврозе, может либо облегчать его воз- никновение (слабый тип), либо препятствовать невротическо- му срыву. Основываясь на результатах исследований, выпол- ненных в лабораториях И. П. Павлова на животных, Л. Б. Гак- кель (1960), С. Н. Давиденков (1963), С. Н. Допенко, Б. Я. Первомайский (1964), А. Г. Иванов-Смоленский (1974) указали на динамичность типологических свойств человека. Включая в себя врожденные, главным образом наследственно обусловленные, особенности нервных процессов, тип нервной системы вместе с тем может изменяться в определенных преде- лах под влиянием средовых воздействий. Основными постав- щиками неврозов, по И. П. Павлову, являются крайние вариан- ты нормы, прежде всего слабый тип, однако не исключено их возникновение и у представителей сильного типа при значи- тельной выраженности патогенного воздействия. Неврастения возникает у людей со слабым или сильным неуравновешенным (безудержным) и повышенно-тормозным типом, средним в от- ношении сигнальных систем; истерия — у представителей сла- бого художественного типа с преобладанием подкорковой дея- тельности над корковой; психастения (которую И. П. Павлов относил к неврозам) — у людей мыслительного типа с болез- ненным преобладанием кортикальной деятельности над суб- кортикальной. С позиций нейродинамической концепции неврозов получи- ли объяснение как общие патофизиологические механизмы | основных форм неврозов, так и их клинические проявления. | Эти вопросы исчерпывающе изложены в работе А. Г. Иванова- | Смоленского (1974). Отметим здесь лишь некоторые нейроди- J намические характеристики неврозов, l Как известно по И. П. Павлову, в основе полноценного лнч- I постного функционирования лежит взаимосвязанная деятель- ность трех систем: ближайшей к мозговой коре подкорки с ее сложнейшими безусловными рефлексами (т. е. инстинктами), представляющими собой низшую инстанцию для сложных со- отношений организма со средой; первой кортикальной сигналь- ной системы, непосредственно отражающей окружающий мир, 180 •а второй сигнальной системы, обеспечивающей наиболее тонкие я сложные взаимоотношения человека с внешней, главным об- разом социальной средой. Для истерии характерно «постоянное разъединение этих систем с резким нарушением их естествен- ной и закономерной соподчиненное™», на что указывал И. П. Павлов в своей известной работе «Проба физиологическо- го понимания истерии» (1932). В этой же работе И. П. Павлов изложил основы нейродинамического понимания ведущих про- явлений истерического невроза. Развивая эти положения А. Г. Иванов-Смоленский указывает, что наличие патологичес- кой внушаемости и самовнушаемости создает возможности на- рушения при истерии во всех трех основных вертикальных си- стемах головного мозга: кортикально-пирамидной («интеллек- туальной»), выражающейся в так называемых произвольных действиях и в речевой деятельности), например истерические параличи; кортико-экстрапирамидной («эмоциональной»)—по- вышение прежде всего пантомимико-вегетативно-экспрессив- ных реакций, нарушения в сфере инстинктов, гиперкинезы, дискинезии и др. и в восходящей ретикулярной системе, регу- лирующей тонус высших отделов мозга. Как отмечает автор, среди расстройств, относящихся ко всем трем системам, с наи- большей яркостью выступают нарушения кортико-экстрапи- рамидпой деятельности (повышенная аффективность, диссо- циация кортикальных и субкортикальных, инстинктивных взаи- моотношений и т. д.). Если ряд истерических симптомов может быть понят, исхо- дя из характерного для больных истерией преобладания под- корки над корой (по И. П. Павлову), с растормаживанием подкорковых вегетативных функций, то другие истерические проявления имеют иное происхождение. Так, в случаях ирра- диации торможения с коры на нижележащие подкорковые от- делы наблюдается фригидность и импотенция. Упоминавшиеся нами при описании сексуальных нарушений у больных исте- рией особенности, заключающиеся в том, что представления эротического содержания часто оказывают на больного большее возбуждающее действие, чем реальная сексуальная ситуация, могут быть объяснены в нейродинамическом плане парадок- сальной фазой в системе условных и безусловных сексуальных связей. Механизм ультрапарадоксальной фазы, отмечает А. Г. Ива- нов-Смоленский, позволяет понять растормаживание амнези- рованных, «вытесненных» («внесознательных») патодинами- ческих структур, отражающих те или иные тягостные для боль- ного конфликтные ситуации, когда-то пережитые им, но позднее инверб.алпзованные, т. е. утратившие связи со второй сигнальной системой. Рассматривая нейродинамические характеристики невроза навязчивости, следует иметь в виду, что И. П. Павлов видел раз- 181 личие между навязчивыми симптомами, патофизиологически более простым явлением и психастенией как выражением осо- бого склада личности. Патофизиологической основой навязчи- вых состояний И. П. Павлов считал явления патологической инертности нервных процессов. Простейшую модель навязчи- вых симптомов он усматривал в «изолированных больных пунктах», «очагах застойного возбуждения». «В навязчивом неврозе, — писал И. П. Павлов (1951), — мы имеем чрезмерно, незаконно устойчивые представления, чувства и действия, не отвечающие правильным, общеприродным и специально-соци- альным отношениям человека и потому приводящие его в труд- ные вредоносные столкновения как с природою, так и с други- ми людьми, а прежде всего с самим собою». Если в основе многих навязчивостей лежат, согласно взглядам И. П. Павлова, •чрезмерно прочные условные связи, не угасающие вследствие патологической инертности соответствующих участков мозга, то в других случаях это может быть и механизм парадоксаль- ной (например, навязчивое воспроизведение несущественных .деталей) и ультрапарадоксальной фаз (контрастные навязчи- вости). Для фобий характерна пассивно-оборонительная реакция. В основе одних фобий лежит механизм патологического инерт- ного возбуждения (как при эрейтофобии), других — при болез- яенной задержке какой-либо функции — механизм патологи- ческого застойного инертного торможения (у больных с агора- фобией и клаустрофобией). В отличие от истерии и невроза навязчивости при неврасте- сии отмечаются общие расстройства корковой динамики, нару- шения взаимодействия коры с нижележащими отделами. И. П. Павлов выделял 2 уже упоминавшиеся формы неврасте- нии: гиперстеническую (с патологически повышенной возбуди- мостью вследствие ослабления условного торможения) и гипо- •стеническую (с повышенной истощаемостыо нервного возбуж- дения и с патологическим преобладанием охранительно-запре- дельного торможения). Нейродинамическая сущность первой формы неврастении делает понятной наличие в ее картине общей раздражительности, несдержанности, нетерпеливости, в то время как при второй форме преобладают симптомы астении •о понижением работоспособности, быстрой утомляемостью, ослаблением внимания и др. В нейродинамическом плане синдром раздражительной сла- бости, столь характерный для неврастении, обусловлен быстрой истощаемостыо нервного возбуждения и одновременно патоло- гической подвижностью, взрывчатостью раздражительного про- .цесса. Нарушения кортико-субкортикальных взаимоотношений, -обычные при неврастении, объясняют наличие в ее клинической картине разнообразных вегетативных расстройств. 182 Укажем также на ряд других исследований, главным обра* зом последнего периода, в которых были уточнены и развить» отдельные положения, сформулированные И. П. Павловым. Н. А. Крышовой и соавт. (1965) было обследовано 1227 боль» ных неврозами, по преморбидным типологическим особенно- стям после клинико-анамнестического и патофизиологического» исследований распределившихся следующим образом. Сильный тип — 247 больных (гиперстеническая форма неврастении —• 143, гипостеническая — 74, истерия — 5), промежуточный тип — 263 больных (гиперстеническая форма неврастении — 63, гипостеническая — 178), слабый тип — 717 больных (гипо- стеническая форма неврастении — 409, истерия — 265). Такн» образом, согласно этим данным, подавляющее большинство- больных неврозами преморбидно характеризовались слабым' или промежуточным типом высшей нервной деятельности. Авторы установили также типичное для этих больных в пре- морбиде нарушение подвижности и силы нервных процессов' при относительно большем ослаблении у многих из них тор- мозного процесса. У больных истерией отмечено преобладание- первой сигнальной системы, а у больных неврастенией — урав- новешенность сигнальных систем или реже преобладание вто- рой сигнальной системы. Последнее положение разделяется не всеми авторами. Так, Б. Я. Первомайский (1974) в принципе исключает возможность. развития неврастении у лиц с преобладнием одной из сигналь» ных систем. В то же время несколько ранее Т. С. Истаманова' (1958) при обследовании 50 больных неврастенией установила преобладание первой сигнальной системы у 2 больных, у 1 — преобладание второй сигнальной системы. Клинические и патофизиологические исследования» Б. Я. Первомайского (1974) позволили ему наряду с гиперсте- вичеекой, гипостенической и лабильной формами неврастении выделить еще четвертую ее форму — инертную, возникающую у больных с типологической инертностью основных нервных процессов при воздействии на этих лиц факторов внешней сре- ды, предъявляющих особые требования к подвижности нервных процессов. Отметим также положение, подчеркнутое в монографии М. С. Лебединского и В. Н. Мясищева (1966) и касающееся соотношения сигнальных систем в норме и при неврозах. Если в норме у здоровых людей преобладание первой или второй сигнальной системы наблюдается вследствие более высокого" развития, то при неврозах — из-за недостаточности одной из систем. В плане развития учения о типах высшей нервной деятель- ности человека следовало бы из многих работ отметить иссле- дования Б. М. Теплова (1961), Н. Ф. Небылицына (1966, 1974, 1976) и их сотрудников, позволивших, в частности, в качестве 183; основных свойств нервной системы выделить силу нервной си- стемы по возбудимости, указавших на возможность перевеса торможения над возбуждением, развивших представление о слабом типе, сильной стороной которого выступает более тон- кая чувствительность. Большой интерес представляют выпол- ненные в последние годы работы Г. К. Ушакова и сотр. (Уша- ков Г. К., 1976; Пивоварова Г. Н., Панасюк А. Ю., 1976; Mac- лова А. Ф. и др., 1976), направленные на выяснение физиоло- гической сущности темперамента путем изучения соотношения некоторых (значимых и в плане клиники неврозов) показателей темперамента, таких, как экстраверсия-интроверсия, нейротизм. Имеются данные о связи их с общим типом нервной системы, в частности с силой, уравновешенностью нервных процессов и др., с электроэнцефалографическими и нейромедиаторными характеристиками. Выявленные авторами взаимозависимости, отражающие особенности корково-подкорковых отношений в характере тем- перамента, могут оказаться существенно важными при уста- новлении уровней психофизиологического гомеостаза, а также прогнозировании его нарушений в условиях нервно-психичес- кого перенапряжения. Говоря о перспективах развития проблемы индивидуальных (типологических) особенностей высшей нервной деятельности, П. В. Симонов (1974) указывает, что традиционные методики диагностики типов давали возможность судить лишь о так на- зываемых частных свойствах нервной системы, чем и объяс- няется их сравнительно малая ценность для клиники. Он по- лагает, ссылаясь и на работы Н. Ф. Небылицына (1968), что перспективными в плане выявления наиболее существенных общих свойств нервной организации являются исследователь- ские направления, акцентирующие внимание на изучении мо- тивацпонно-регуляторных систем, определяющих уровень ак- тивации высших отделов мозга и особенностей эмоциональной сферы индивида. Исходя из данных современной нейрофизио- логии очевидна адекватность и перспективность такого рода исследований для развития учения о механизмах неврозов. Данные современной нейрофизиологии о патогенезе невро- зов. Из многочисленных направлений сегодняшней нейрофи- зиологии, опирающихся на электрофизиологические исследова- ния, по проблеме неврозов относительно больше получено результатов с помощью метода электроэнцефалографии, по- зволяющего анализировать ЭЭГ как результат взаимодействия между кортикальными и субкортикальными активирующими структурами. Следовательно, существует возможность решать такие вопросы, как соотношение коры и подкорковых структур, коры и ретикулярной формации и др. При изложении данных электроэпцефалографического ис- следования больных неврозами, углубляющих наши представ- 184 яения об их патофизиологических механизмах мы будем опи- раться на работу В. В. Бобковой (1967, 1970), выполненную в дашей клинике, в которой на современном методическом уровне освещаются особенности электрической активности мозга при невротических состояниях. Автор обследовала стационарных больных, в том числе 120 — неврастенией, 72 — истерией и 73 — неврозом навязчи- вых состояний. Полученные материалы были подвергнуты анализу в следующих аспектах: 1) основные типы изменений фоновой электрической активности коры больших полушарий и ЭЭГ-реакций на сенсорные раздражители и их соотношения с основными формами неврозов; 2) особенности ЭЭГ-реакций на словесные раздражители; 3) характер изменений электриче- ской активности у больных неврозами с доминирующими веге- тативными (в том числе сердечно-сосудистыми) расстройства- ми; 4) особенности изменений фазовых соотношений альфа- ритма в разных областях коры больших полушарий и простран- ственная синхронизация биопотенциалов у больных неврозами; 5) результаты применения кросс-корреляционного метода для анализа электрической активности коры головного мозга при неврозах. Общими для всех больных неврозами особенностями элек- трической активности коры головного мозга, выявляемой на ЭЭГ, являются неустойчивость и нерегулярность корковой рит- мики, атипичная выраженность альфа-активности в лобных областях коры, наличие многочисленных острых колебаний и альфаподобных выбросов, полиморфных медленных волн, а так- же различные ЭЭГ-реакций на перво- н второсигнальные раз- дражители (Жирмунская Е. А. и др., 1958; Бобкова В. В., 1971; МягерВ. К., 1976). Вместе с тем в состоянии доминирующего ритма в группах больных с разными формами неврозов наблюдаются четкие раз- личия. Преобладание на ЭЭГ больных каждой группы ритма определенного диапазона, особенности его пространственного распределения в сочетании с другими компонентами ЭЭГ, а также особенности реактивных изменений при сопоставлении с клинической картиной заболевания позволяют судить о ва- риантах нарушений корково-подкоркового взаимодействия- Существует определенная взаимосвязь между преобладанием различного типа изменений на ЭЭГ и формой невроза. В то же время следует отметить, что при любой из клинических форм неврозов встречаются разные варианты ЭЭГ-изменений. У боль- ных истерией чаще наблюдаются ЭЭГ с преобладанием синхро- низированного, распространенного на передние области коры альфа-ритма (амплитуда от 40 до 70 мкВ, индекс 65—100%), наличием билатеральных геперализованных вспышек аль- фа-активности и сглаживанием регионарных различий. Ре- акции на раздражения большей частью нормальные (56,6%) 185 -либо ослабленные; реакция усвоения ритма имеет генерализо- ванный характер, возникает обычно при более низких частотах световых раздражений и нередко сопровождается появлением острых волн. Эта картина электрической активности отражает снижение тонуса коры головного мозга вследствие частичной заблокпрованностп активирующих влияний со стороны рети- кулярной формации мезодиэнцефального уровня. У части больных истерией можно отметить неустойчивость фона ЭЭГ, полиритмию, выраженность острых волн и вспышек острых и медленных колебаний, а также асимметрию активно- сти височных областей коры и изменения корреляционных со- отношений биопотенциалов, что в сочетании со слабой выра- женностью ЭЭГ-реакций на словесные воздействия и особен- ностями нарушений в эмоциональной сфере у этих больных имеет важное значение для характеристики этой формы не- вроза. У большинства больных неврозом навязчивых состояний ЭЭГ представлена доминирующей быстрой активностью. Аль- фа-ритм имеет невысокую амплитуду (15—25 мкВ) и индекс (25—40%), нерегулярный по характеру выявления. В перед- них областях коры эпизодически возникают билатерально синхронизированные вспышки медленной активности, чаще тета-диапазона, либо единичные медленные колебания. Реак-д ция усвоения ритма возникает на более высокие частоты свето-Д вых раздражений, имеет генерализованный характер и сопро-а вождается повышением амплитуды ответов в передних областях а коры. Подобные изменения ЭЭГ обусловлены усилением тони-д зирующих влияний со стороны ретикулярной системы вслед-; ствие ее повышенной возбудимости. Для больных неврозом на- '\ вязчивых состояний характерно также появление распростра- ' ненных вспышек медленных и острых волн при обострении обсессивных состояний. ' Для неврастении более характерен третий тип ЭЭГ-измене- ний, выражающийся в преобладании медленных тета- и дель- та-волн, нерегулярности и недостаточной выраженности альфа- ритма (амплитуда 25—40 мкВ, индекс 40—65%) и значитель- ной неустойчивости фона ЭЭГ. У этих больных наблюдаются преимущественно инверсные (у 48,2%) либо ослабленные (у 42,6%) реакции на активизирующие воздействия, а также от- сутствуют либо появляются реакции усвоения ритма лишь при низких частотах световых раздражений. Картина изменений электрической активности при неврастении может быть объяс- нена не только как результат снижения физиологической ла- • бильности дезактивированной коры головного мозга, но и тор- мозным состоянием самой ретикулярной системы. Таким образом, у больных неврозами отмечается неустойчи- вость фона ЭЭГ и наличие вспышек альфа-волн и либо генера- лизованных медленных колебаний, либо билатерально-син- 186 тонных, преимущественно в передних областях коры, что, как известно, указывает на вовлечение в процесс глубоких структур мозга различного уровня (Майорчик В. Е., 1964; Смирнов В. М., 1965; Латаш Л. П., 1968; Вейн А. М., Соловьева А. Д., 1973; Бехтерева Н. П., 1974). Для понимания патофизиологических механизмов наруше- ний и клинических проявлений при неврозах большое значение имел анализ ЭЭГ-реакций на словесные воздействия. В работах В. В. Бобковой показано, что ЭЭГ-реакций в ответ на словесные воздействия практически не зависели от типа фоновой элект- рической активности, а в основном были связаны с избиратель- ной реактивностью коры головного мозга на раздражители, имеющие определенную значимость для больного. Изменения электрической активности мозга, а также целый комплекс веге- тативных, двигательных и психических реакций, различно представленных у больных с основными формами неврозов, были особенно выраженными при предъявлении больным слов, связанных с психотравмирующей ситуацией, или симптомами болезни, т. е. при воздействиях, затрагивающих «больные» пункты по И. П. Павлову. Для лиц, страдающих истерией, характерным было избира- тельное повышение возбудимости коры головного мозга к более эмоционально значимым словесным раздражителям, а иногда и патологическое усиление реакций. У больных неврастенией изменения ЭЭГ свидетельствовали о повышении возбудимости коры головного мозга и легкой ее истощаемости. Изменения ЭЭГ в ответ на словесные воздействия у больных неврозом на- вязчивых состояний имели большую дифференцированность и отчетливую выраженность в лобных областях коры на слова, входящие в структуру навязчивости, возможно, в связи с по- вышением возбудимости преимущественно в этих отделах коры больших полушарий, более тесно связанных с деятельностью второй сигнальной системы, а также с более высокой реактив- ностью психогенно обусловленного динамического очага. Изме- нения электрической активности, возникающие при эмоцио- нально значимых словесных воздействиях у больных неврозом навязчивых состояний, длительно сохранялись при повторных исследованиях, что свидетельствовало об устойчивости образо- вавшихся очагов застойного возбуждения или торможения в коре головного мозга и вторично в подкорковых образованиях. Таким образом, ЭЭГ-исследовапия в условиях воздействия эмоционально-значимыми словесными раздражителями, содей- ствуют раскрытию патогенетической содержательной сущности при неврозах павловского понятия болезненного застойного пункта. Представляют интерес данные обследования больных невро- зами с преимущественно вегетативными (в том числе сердеч- но-сосудистыми) расстройствами, т. е. наиболее часто встреча-  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |