неврозы Карвасарский. 2. Часть 2 Этиология и патогенез неврозов. Ii этиология и патогенез неврозов глава V. Этиология неврозов полифакторная этиология неврозов
 Скачать 0.97 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива неврозы Карвасарский.zip: 156 Беременность и роды. По данным ряда авторов /Экелова-Багалей Е. М., 1974, и др.), для детей и подрост- ков, страдающих неврозами (особенно формами развития), характерно отягощение раннего анамнеза патологической бе- ременностью матери и патологически протекающими ро- дами. Количественных характеристик частоты указанных показа- телей у взрослых, больных неврозами, мы не встретили. По данным А. П. Федорова (1977), полученным при обследовании 156 больных нашей клиники, патологическая беременность отмечалась у 8% больных истерией, у 3%—неврастенией и не определялась у больных неврозом навязчивых состояний. Па- тологические роды, большая частота рождения недоношенных детей также чаще наблюдались у больных истерией — соответ- ственно в 7 и 10% случаев. Пол и возраст. В большинстве работ сообщается о зна- чительном преобладании среди больных неврозами лиц жен- ского пола (Мясищев В. П., Карвасарский Б. Д., 1967; Ernst, 1959; Sujak, 1973, и др.). Это различие в зависимости от формы и синдрома невроза, от характера обследуемых больных (амбу- латорные, стационарные) колеблется в значительных пределах (от 2: 1 до 12:1). Большую частоту неврозов у женщин обычно объясняют повышенной их эмоциональностью и тем, что женский организм в большей мере подвержен эндокринным влияниям. «Ролевой конфликт» современной женщины, совмещающей профессио- нальные и семейные обязанности, как отмечает В. К. Мягер (1976), вряд ли сам по себе играет существенную роль. В числе пациентов автора многодетные женщины со значительной про- фессиональной нагрузкой составляли меньшинство. По данным Sujak (1973), среди женщин, страдавших неврозами, преобла- дали бездетные женщины и матери, имеющие лишь одного ре- бенка. Отдельные авторы (Гаккель Л. Б., 1960, и др.) заметной разницы в заболеваемости неврозами мужчин и женщин не от- мечают. Противоречивость оценок, помимо других моментов, может объясняться в частности различием соотношений между числом мужчин и женщин больных неврозами в разных возраст- ных группах. Представляют в этом плане интерес данные В. ф. Десятникова (1974), основанные на широких эпидемио- логических исследованиях. Изучение болезненности и заболе- ваемости неврозами в зависимости от пола и возраста показало, что невротические расстройства преобладают у мужчин в более молодом возрасте, а у женщин — старше 30 лет. Автор подчер- кивает, что имеющиеся в литературе данные о преобладании Невротических расстройств у женщин справедливы лишь для возрастных групп после 30 лет. Он отмечает также, что невро- зы у женщин протекают тяжелее. Невротические расстройства 157 у женщин заканчиваются инвалидизациеи чаще, чем у муж- чин, па 30% случаев. Женщины преобладают среди больных истерией (Мяси- щев В. Н., Карвасарскнй Б. Д., 1967; Вульферт Г. Г., 1969; Ле- жепекова Л. Н., 1972; Семке В. Я., 1975), хотя некоторые ав- торы не исключают, что это различие может определяться большей или меньшей склонностью врачей чаще диагностиро- вать истерию у женщин, чем у мужчин. При неврозе навязчи- вых состояний мнения о соотношении мужчин и женщин не столь единодушны. Отмечается то преобладание женщин (Ro- senberg, 1967), то мужчин (Лежепекова Л. Н., 1972: Muller, 1953), или различий не находят (Мясищев В. Н., Карвасар- ский Б. Д., 1967). Неврастения встречается несколько чаще у мужчин (Мясищев В. Н., Карвасарский Б. Д., 1967; Лежепе- кова Л. Н., 1972). Среди больных с фобическим синдромом не- сколько преобладают женщины (Карандашева Э. А.. 1976), с ипохондрическим синдромом — мужчины (Enke, 1962), либо отмечается равное их соотношение (Кепуоп, 1964). Указано, что среди больных неврозами с системными желудочно-кпшеч- ными расстройствами преобладают мужчины (Ernst, 1959), однако имеются и противоположные данные. Нужно учесть, что сами желудочно-кишечные расстройства невротического генеза представляют собой ряд почти самостоятельных синд- ромов, заболеваемость которыми у мужчин и женщин сущест- венно различается. Например, невротические рвоты, по на- шим данным, встречаются чаще у женщин (9:1), при других синдромах это соотношение иное. В некоторых случаях возраст и пол являются одними из самых важных среди прочих этиологических факторов — био- логических и социальных. Типичным примером такого заболе- вания может служить нервная анорексия, по крайней мере частично имеющая невротическую природу (Коркина М. В. и др., 1976). Заслуживают внимания данные о возрасте первой невроти- ческой декомпенсации. У 89 (из 643) больных нашей клиники заболевание началось в возрасте от 15 до 20 лет, у 214 — от 21 года до 30 лет, у 207 — от 31 года до 40 лет, у 105 — от 41 года до 50 лет, у 28 — после 50 лет. Таким образом, наи- большее число пациентов заболели в возрасте 21—40 лет, т. e.J в периоде активного включения в жизнь и максимальной на-j грузки, что соответствует результатам исследований и дpyгиx^ авторов. 1 Определенный интерес представляет сравнение возраста начала заболевания у обследованных нами больных (главным образом жителей Ленинграда) и у больных г. Клайпеды. В то время как среди первых в возрасте от 31 года до 50 лет забо- лело 313 из 643 (48,5%) пациентов, по данным И. А. ВинкшнЫ (1974), в Клайпеде эта цифра возросла до 67,9% (108 из 158  Рис 3. Распределение больных неврозами по возра- сту начала болезни. 159 больных) за счет более позднего начала заболевания. Воз- можно, манифестация неврозов в условиях современного круп- аого индустриального центра в целом начинается раньше, в частности, в связи с большим темпом и напряжением жизни. На рис. 3 показано распределение больных с различными формами неврозов по возрасту начала заболевания. Как вид- но ич гистограмм, больные неврастенией чаще заболевают в зрелом возрасте — от 30 до 34 лет; больные истерией — чаще в возрасте 20—34 лет. В группе больных неврозом навязчивых состояний трудно выделить какой-либо возрастной пик наи- большей частоты начала заболевания. Выявленное распределение возраста первой невротической декомпенсации у больных с разными формами неврозов может быть понято исходя из содержания наиболее характерных для этих форм невротических конфликтов. Невротические проявления в детстве и не- врозы у взрослых. При всех различиях невротических со- стояний у детей и взрослых их клинические проявления во многом сходны. Исходя из этого на протяжении длительного времени преобладало представление о том, что имеется тесная связь между неврозом в детском возрасте и в последующей жизни. Однако обращение к литературе показывает, что эти представления верны только частично. Robins (1966, 1971), сравнивая результаты 30-летнего ка- тамнеза 500 детей, лечившихся по поводу невротических со- стояний, с контрольной группой из 100 человек, нашла, что не- врозы у них в зрелом возрасте не более часты, чем в контроль- ной группе. Большинство детей, которые считались невротика- ми, в зрелом возрасте таковыми не являлись. Эти данные в определенной степени расходятся с результа- тами 15—20-летнего катамнеза 150 детей, больных неврозами, 159 приведенными в работе В. А. Колеговой (1976). Только 57,3% детей из 150 в последующем были здоровы, у остальных 42,7% сохранялись невротические симптомы пли отмечались психопа- тические черты характера. Ряд работ носит ретроспективный характер, поэтому они должны оцениваться несколько ниже, чем катамнестические исследования. Bianchi (1971), Jolyom, и соавт. (1973) показа- ли, что у больных с фобическцм и обсессивно-фобическим синд- ромами в детстве довольно часто отмечались невротические проявления. А. П. Федоровым (1977) статистическому анализу были подвергнуты некоторые из так называемых невротических симптомов детского периода (энурез, снохождение, судорожные проявления, ночные страхи, эпизоды обсессий п фобий, психи- ческая анорексия, чрезмерная возбудимость, истерические ре- акции). У больных неврастенией все перечисленные симптомы, за исключением эпизодов снохожденпя, отмечались реже всего. Снохождение было выявлено у больных неврастенией в 5% по сравнению с 4% случаев при истерий, и не наблюдалось при неврозе навязчивых состояний. У больных неврозом навязчи- вых состояний чаще выявлялись эпизоды навязчивостей и фо- бий. У больных истерией относительно более частыми были энурез, ночные страхи, психическая анорексия, чрезмерная возбудимость, истерические реакции. Анализ всей литературы по данному вопросу позволяет при-| соединиться к мнению Butter (1972) о том, что хотя между| неврозами в детском и взрослом возрасте имеется связь, одна-| ко эта связь встречается у меньшинства. Часто дети, страдаю- щие неврозами, с возрастом становятся вполне здоровыми, а большинство взрослых заболевают неврозами только в зрелом возрасте. Перенесенные заболевания. Большинство иссле- дователей, основываясь на принципе единства психического и, соматического, важную роль в этиологии неврозов придают) приобретенной соматической диспозиции, являющейся ре-^ зультатом перенесенных заболеваний, в том числе инфек-^ ций, травм, интоксикаций и др., изменяющих реактивность| нервной системы и способствующих невротическому срыву| (Телешевская М. Э., Погибко Н. И., 1963; Иванов Н. В., 1975; Лебединский М. С., 1975; Wendt, 1968, и др.). Хотя, как от- мечает Н. В. Иванов (1975), при неврозах обычно и сохраняет свое значение закон силы раздражителя (чем более значимо, чем сильнее пспхотравмпрующее обстоятельство, тем глубже воз- никшая реактивная клиническая картина), именно соматичес- кий фактор может изменять эти соотношения, выступая как своеобразный сенсибилизатор к дальнейшему воздействию пси- хотравмы, которая в этом случае может и не носить характера массивной или длительно действующей патогенной ситуации. 160 Роль предшествующих, а также сопутствующих началу не- ппоза соматических вредностей многими авторами рассматри- вается как особенно характерная для современных неврозов. Напомним, что и в Павловских лабораториях, в частности исследованиями А. Г. Иванова-Смоленского (1952) и его со- трудников, были получены убедительные, ставшие уже классич ческими данные на животных, показавшие роль соматического фактора в качестве момента, значительно облегчающего на- ступление срыва высшей нервной деятельности. Особенно велика роль, как это было отмечено при обследо- вании больных неврозами в пашей клинике (Мясищев В. Н., Карвасарский Б. Д., 1967), длительных хронических желудоч- но-кишечных и сердечно-сосудистых заболеваний (соответст- венно у 315 и 110 из 643 больных), астенизнрующее, раздра- жающее, токсическое влияние которых трудно исключить в ка- честве определенных физиологических условий, понижающих сопротивляемость и ослабляющих «почву». Вместе с тем нами было отмечено, что, несмотря на длительное (обычно многолет- нее) течение, эти соматические заболевания не вызывали зна- чительной декомпенсации. Последняя у этих больных во всех случаях проявлялась как декомпенсация невротическая, пси- хогенно обусловленная. Это относилось и к больным неврасте- нией, происхождение которой многие авторы и сейчас связыва- ют главным образом с соматическими причинами (инфекции, интоксикации, травмы), как, например, Binder (1967) в извест- ном руководстве по клинической психиатрии, переведенном на русский язык. В качестве провоцирующего момента, облегчающего мани- фестацию невроза (чаще при наличии скрытой психогении), в настоящее время нередко выступает вегетативный или веге- татпвно-диэнцефальный криз, возникновению которого могут способствовать различные соматические факторы: латентные инфекции (например, хронический тонзиллит), алкоголизация, переутомление, перегревание и др., либо их сочетания. При этом независимо от того, возникали ли эти кризы однократно пли повторялись, они приобретали существенное значение в оформ- лении клинической картины невроза, играя патопластическую роль в формировании синдрома ожидания, танатофобий (обыч- но инсульте- и кардиофобпй) и других симптомов. В плане соотношения психогенного и соматического в этио- логии неврозов большой интерес представляет вопрос о так на- зываемых отставленных неврозах, следовых психогениях, при которых психотравмирующие моменты прошлого приобретают актуальное патогенное значение для больного нередко спустя Длительное время па фоне выраженной астении, обусловленной инфекциями, травмами, соматическими заболеваниями и орга- ническими поражениями головного мозга (Фрумкпн Я. П., Мизрухин И. А., 1969, п др.). 11 Заказ 2070 161 Роль перенесенных соматических заболеваний при разных формах неврозов была изучена в нашей клинике А. II. Федоро- вым (1977) путем анамнестического обследования 156 больных. Только по очень небольшому числу перенесенных заболева- ний между больными с разными формами неврозов выявлены статистически значимые различия. В анамнезе больных исте- рией и неврастенией чаще, чем у больных неврозом навязчивых состояний, отмечался ревматизм (10 и 13% — сравнительно с 0). В группе больных истерией (6%) сравнительно с группой больных неврозом навязчивых состояний (0) также чаще от- мечены эндокринные заболевания; у больных неврастенией они установлены в 3% случаев. В группе больных истерией началу заболевания достоверно чаще предшествовали тяжелые роды (6% сравнительно с 0 у больных неврастенией). У больных не- врозом навязчивых состояний они отмечены в 5% случаев. У больных истерией чаще отмечались заболеваемость ту- беркулезом легких и других органов (в 11% случаев сравни- тельно с 5% у больных неврастенией и неврозом навязчивых состояний), хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (в 27% случаев сравнительно с 21% у больных неврас- тенией и 14% —неврозом навязчивых состояний), заболевания печени и желчных путей (в 21% случаев сравнительно с 16% у больных неврастенией и 14% случаев — неврозом навязчи- вых состояний). Хронические заболевания гинекологической сферы установлены в группе больных неврастенией в 16% слу- чаев сравнительно с 13% при истерии и 8% случаев у больных неврозом навязчивых состояний. При отсутствии статистически значимых различий по ряду заболеваний в целом создается впечатление о большей сомати- ческой отягощенное™ больных истерией. Вопрос о роли нередко выявляемых при неврозах органиче- ских изменений центральной нервной системы (чаще всего в виде стойкой резидуальной органической недостаточности пос- ле перенесенных в прошлом заболеваний и травм) ввиду его особого значения для понимания этиопатогенеза неврозов спе- циально рассматривается в главе VI. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ Преморбидные особенности личности. Лич- ностному преморбиду больных неврозами и особенностям уже сформировавшейся невротической личности посвящена боль- шая литература, в которой акцентируется внимание как на общих чертах личности, предрасполагающих к возникновению невроза, так и на чертах, специфичных в той или иной мере для" отдельных форм и синдромов неврозов (Мясищев В. Н., 1960; Зачепицкий Р. А., Яковлева Е. К., 1960; Лакосина Н. Д., 1968; 162 Ковалев В. В., 1973; Коркина М. В. и др., 1976; Личко А. Е., 1976, 1977; Федоров А. П., 1977; Малкова Л. Д., 1977; Уша- ков Г. К., 1978; Petrilowitsch, 1966, и др.). Если в прошлом весьма распространенной была точка зре- ния, что «поставщиками» неврозов, как правило, являются психопаты, а основные формы неврозов представляют собой декомпенсации соответствующих им типов психопатий (исте- рия — истероидная психопатия, неврастения — астеническая психопатия, невроз навязчивых состояний — психопатия пси- хастенического круга), то в настоящее время в отечественной психоневрологпп прочно утвердилось представление, что невро- зы могут возникать у лиц и не страдающих психопатиями, а также без психопатических черт характера. Если идти по пути сближения психогенных декомпенсаций психопатий с невроза- ми в узком смысле слова (Фелинская Н. И., 1976, и др.), то, естественно, в случае психопатий невроз выступает как реци- дивирующее заболевание, так как психогенные срывы могут возникать в обычных жизненных условиях, становясь как бы предпочтительным типом реагирования (Портнов А. А., Федо- тов Д. Д., 1957). У человека же без психопатических особен- ностей невроз может быть и единственным эпизодом в жизни, возникающим, однако, под влиянием действительно патогенной психотравмирующей ситуации. Можно думать, что если при выраженном психофизическом стрессе невротический срыв возможен у любого человека, то характер, форма его зависят не столько от патогенного факто- ра, сколько от индивидуального предрасположения и особен- ностей данной социальной среды. Еще более сложным, чем проблема невроз-психопатия, яв- ляется вопрос о роли в генезе неврозов крайних вариантов нормы — акцентуаций характера, представления о которых вслед за Leonhard (1964, 1968),'предложившим термин «акцен- туированная личность», в нашей психиатрии успешно разраба- тывает А. Е. Личко (1977). Как отмечает А. Е. Личко со ссылкой на В. М. Бехтерева, задача выделения переходных состоя- ний между психопатией и крайними вариантами нормы воз- никала и раньше и последние получали различные обозначе- ния: «дискордантно-нормальные» (Kahn, 1928), «латентная психопатия» (Ганнушкин П. Б., 1933), «крайние варианты нормального характера» (Ушаков Г. К., 1973). Можно было бы вспомнить также «угрожаемые структуры» von Вауег (1947). Как и в случае психопатии, наличие акцентуаций характера в условиях психотравматизации может стать благоприятной почвой для возникновения неврозов и невротических развитии. По данным А. Е. Личко (1976), отдельным типам акцентуаций характера свойственны определенные формы невротических расстройств. Астеноневротический тип акцентуации предрас- полагает в соответствующих условиях к возникновению неврас-  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |