неврозы Карвасарский. 4. Часть 4 Лечение и профилактика. Iv лечение и профилактика глава IX. Психотерапия неврозов место психотерапии в системе лечебных воздействии при неврозах
 Скачать 0.75 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива неврозы Карвасарский.zip: Часть IV. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА Глава IX. ПСИХОТЕРАПИЯ НЕВРОЗОВ МЕСТО ПСИХОТЕРАПИИ В СИСТЕМЕ ЛЕЧЕБНЫХ ВОЗДЕЙСТВИИ ПРИ НЕВРОЗАХ Отмеченный в предыдущих разделах патоморфоз неврозов настоятельно потребовал разработки новых и усовершенство- вания существующих методов терапии и организационных форм лечебно-профилактической помощи больным неврозами. Обобщение многолетнего опыта отделения неврозов и психо- терапии Института им. В. М. Бехтерева и других ведущих в этой области учреждений нашей страны (Мясищев В. Н., 1960; Лебединский М. С., 1971; Свядощ А. М., 1971; Рожнов В. Е., 1974; Карвасарский Б. Д., Мурзенко В. А., 1975), а так- же опыта зарубежных, прежде всего социалистических стран (Hausner, 1968; Hock et al., 1972; Kondas, 1973; Klumbies, 1974; Leder, 1975; Kratochvil, 1976, 1978; Зайдель, Шевчик, 1977; Helm, 1978; Katzenstein, 1978; Вайзе, 1978; Starke, 1979) позволяет сформулировать ряд положений, касающихся состоя- ния и перспектив дальнейшей разработки системы лечебных воздействий при неврозах. Представлению о роли в этиопатогенезе неврозов биологиче- ских, психологических и социальных механизмов, выступающих в неразрывном динамическом взаимодействии (Мясищев В. Н., 1960; Карвасарский Б. Д., 1969; Ковалев В. В., 1976; Ушаков Г. К., 1978), соответствует комплексный подход к лечению неврозов, оптимально сочетающий в себе терапевтические мето- Ды, относимые к трем основным видам — биологическим, пси- хологическим п социальным. Принцип комплексного подхода не только не исключает, но я требует высокой степени дифференциации лечебных воздей- ^впй, учитывающих показатели как клинического (форма, °Индром, тип течения), так и физиологического, в том числе нейрохимического (особенности «почвы», реактивность) и пси- ^логического характера (особенности личности, специфика Психотравмирующей ситуации и др.). Очевидно, что чем более выражены в патогенезе каждого ^дивидуального случая биологические механизмы, тем боль- Щай удельный вес приобретают фармакологические и физиче- 315 ские методы лечения. Однако (и это необходимо подчеркнуть^ при всей важности и перспективности биологических видов лечения (в особенности в связи с широкой распространенно- стью неврозов и неизбежными трудностями обеспечения всех нуждающихся в квалифицированной психотерапевтической по- мощи) последние в большинстве случаев, прежде всего прц неврозах развития, решают не стратегические, а лишь такти* ческие задачи, что определяется психогенной природой этих заболеваний. Основным методом в сложном терапевтическом комплексе при неврозах является психотерапия, представленная в совре- менной лечебной практике десятками методов и форм, убеди- тельная оценка эффективности которых чрезвычайно сложна прежде всего ввиду недостаточной разработанности общей; теории психотерапии. | Развитие советской психотерапии в последний период харак-| теризуется все более широким распространением и признанием ведущей роли изложенной выше патогенетической концепции неврозов В. Н. Мясищева, получившей дальнейшее развития в трудах его учеников и последователей как в нашей стране! так и за рубежом (Либих С. С., 1974; Карвасарский Б. Д., Мур-1 зенко В. А., 1975; Губачев Ю. М. и др., 1976; Мягер В. K.J 1976). В настоящее время цели и задачи системы патогенетиче ской психотерапии неврозов, отражающие ее теоретическую ) практическую направленность, могут быть сформулированы еле дующим образом: 1) глубокое и всестороннее изучение лично сти больного, особенностей его эмоционального реагирования мотивации, специфики формирования, структуры и функцио нирования его системы отношений; 2) выявление и пзученив| этиопатогенетических механизмов, способствующих как воз-1 никновению, так и сохранению невротического состояния в симптоматики; 3) достижение у больного осознания и понима- ния причинно-следственной связи между особенностями его системы отношений и его заболеванием; 4) помощь больному в разумном разрешении психотравмирующей ситуации, изме- нении при необходимости его объективного положения и отно- шения к нему окружающих; 5) изменение отношений больного, коррекция неадекватных реакций и форм поведения, что явля-) ется главной задачей психотерапии и в свою очередь веде' как к улучшению субъективного самочувствия больного, так и 1 восстановлению полноценности его социального функциониро вания. На протяжении длительного периода в практике отечествен-) ной психотерапии неврозов достижение указанных целей осу-| ществлялось главным образом методом индивидуальной пато- генетической психотерапии. Периодически обращались и к от- дельным приемам «коллективной» (по терминологии авторов) 316 психотерапии, но ей отводилось место, хотя и важное, но дополнительное к индивидуальной психотерапии. Систе- ча межличностных групповых взаимоотношений и ее психо- терапевтический потенциал использовались весьма ограни- ченно. Одной из наиболее актуальных в настоящее время задач- дальнейшего развития системы патогенетической психотерапии деврозов является разработка таких методов групповой психо- терапии, которые позволили бы восстановить нарушенные си- стемы отношений и перестройку личности больного путем воздействия на все основные компоненты отношения: познава- тельный, эмоциональный и поведенческий. Таким методом, в частности, является психотерапевтическая группа, работа ко- торой строится на использовании закономерностей групповой динамики и ориентируется на максимальное стимулирование- активности каждого из ее участников. В отличие от традиционно существующих форм группового- психотерапевтического воздействия (групповой гипноз, ауто- тренинг, рациональная психотерапия в группе и др.), в кото- рых связь психотерапевт—больной неврозом многократно дуб- лируется, в то время как система межлпчностных взаимоотно- шений больных остается в целом неизменной, при групповой' психотерапии реализуется возможность восстановления таких определяющих качеств личности, как сознательность, само- стоятельность и социальность. Патогенетическая природа этой формы групповой психо- терапии позволяет достичь конечного терапевтического и реа- билитационного эффекта в соответствии с изложенными выше- целями и задачами патогенетической психотерапии посред- ством, с одной стороны, осознания и понимания роли собст- венных личностных особенностей в возникновении межлич- ностных конфликтов (а опосредованно и невротических сим- птомов), с другой—реальной коррекции неадекватных реак- ций и форм поведения, что и является главной предпосылкой восстановления здоровья и полноценного функционирования Личности. В связи с возрастающим интересом к групповой психотера- пии нередко острый и дискуссионный характер приобретает обсуждение теоретических и практических аспектов соотноше- ^я индивидуальной и групповой психотерапии. Применитель- ^ к концепции патогенетической психотерапии при неврозах Sa данном этапе ее развития, по-видимому, наиболее целесо- °бразными являются не крайние позиции, утверждающие во ^ех случаях исключительную роль тех или иных методов, а> ^ дальнейшее развитие и определение соотносительной цен- йости индивидуальной и групповой психотерапии в общей сис- ^ме патогенетических воздействий при неврозах. При этом. ^обходимо, естественно, исходить из учета всего многообра- 317 зия факторов, участвующих в патогенезе неврозов — клини ческих, физиологических, психологических и др. В настоящее время вопрос о соотношении индивидуальной и групповой психотерапии может решаться в соответствии представлениями о первичных (способствующих возникнове- нию) и вторичных (способствующих сохранению) механизмах невротической симптоматики. Поскольку первичные механиз- мы в большей степени связаны с внутриличностным конфлик- том и историей жизни больного, а вторичные — с трудностями его межличностных отношений и актуальной жизненной си- туации, то закономерным является сосредоточение внимания в индивидуальной психотерапии на проблематике первого и в групповой психотерапии — второго рода. Такое условное раз- граничение терапевтической проблематики между индивиду- альным и групповым психотерапевтом возможно лишь в усло- виях постоянного и тесного контакта между ними, обеспечи- вающего обмен информацией с целью оптимальной организа- ции всего комплекса психотерапевтических воздействий, в который при наличии показаний могут включаться и другие, так называемые симптоматические методы психотерапии: гип- соз, аутогенная тренировка, условнорефлекторные методы и др. До недавнего времени проблематика психотерапии в ос- новном, как уже было отмечено, решалась в индивидуально- психологическом плане. Между тем развитие представлений о формировании невротической личности и все более широкое распространение групповых форм психотерапии обусловлива- ют необходимость дополнения этого аспекта социально-психо- логическим. Поскольку и в индивидуальной, и в групповой психотерапии терапевтическое воздействие представляет собой взаимодействие, вопросы взаимоотношений врача (психолога) и больного становятся одними из наиболее актуальных. Дру- гой актуальной проблемой, подлежащей освещению с позиций советской социальной психологии, является групповая динами- ка в психотерапевтических группах. Значение этих проблем для психотерапии и ее дальнейшего развития будет рассмотре- но в следующих разделах книги. ПРОБЛЕМА СООТНОШЕНИЯ ОСОЗНАВАЕМЫХ 71 НЕОСОЗНАВАЕМЫХ ФОРМ ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ В предыдущем разделе уже указывалось, что одной из ос- новных целей патогенетической психотерапии, отражающей те- оретическую и практическую направленность концепции, яв- ляется достижение у больного осознания и понимания прпчий- но-следственной связи между особенностями его системы отно- шений и его заболеванием. Поэтому представляется целесооб- 318 язвым рассмотреть здесь несколько шире проблему «бессозна- тельного» или, точнее, вопросы соотношения осознаваемых и деосознаваемых форм психической деятельности, главным об- пазом в аспекте патогенетической психотерапии неврозов. Обращению к проблеме «бессознательного» в нашей стране последние годы способствовали прежде всего работы ф. В. Бассина—его монография «Проблема бессознательного» (1968), ряд его статей, а также совместные публикации с g. Е. Рожновым и М. А. Рожновой (Бассин Ф. В., Рожнов В. Е., рожнова М. А., 1972; Бассин Ф. В., Рожнов В. Е., Рожнова М. А., 1974). В 1966 г. состоялся Всесоюзный симпозиум по пробле- мам сознания, на котором были предприняты попытки рас- крыть понятие «бессознательного» с позиций советской психоло- гии и физиологии. Следует констатировать, что, несмотря на длительный пе- риод, прошедший со времени выхода монографии Ф. В. Басси- на и симпозиума по проблемам сознания, переход от общена- учного, мировоззренческого методологического уровня в рас- смотрении «бессознательного» к конкретно-научной разработке принципов и методов его исследования осуществляется явно замедленно. Необходимо также подчеркнуть, что если раньше практика работы психотерапевтов не столь явно определялась остротой- теоретических дискуссий, в частности, вокруг вопросов, связан- ных с проблемой «бессознательного» (ввиду немногочисленно- сти психотерапевтических групп), то сегодня положение суще- ственно изменилось. От того, какой методологией и какими методиками будут вооружены не десятки, а сотни специалистов (учитывая приказ Министерства здравоохранения СССР № 791 от 2 сентября 1975 г. «О мерах но улучшению психотерапев- тической помощи населению»), зависит в значительной мере- судьба советской психотерапии. Становится все более очевид- ной необходимость разработки научных основ системы пси- хотерапии, каузальной и патогенетической по своему харак- теру. Обращаясь к значению неосознаваемых форм психической Деятельности в патогенезе неврозов и их психотерапии (За- чешщкий Р. А., 1973, 1974; Мясшцев В. П., 1975; Зачеппц- ^Ш Р. А., Карвасарский Б. Д., 1978), необходимо отметить, ^то сам факт существования «бессознательного» в психической ^пзни человека был известен задолго до появления психоана- лиза, с которым обычно связываются постановка и изучение ^той проблемы. Психоанализ лишь неправильно представил со- держание и роль «бессознательного» в происхождении неврозов 11 предложил их лечение путем включения в сознание вытес- SenHbix из него биологических влечений, составляющих по Фрейду источник невротических расстройств. Подобная трак- товка неврозов вытекала из неправильного понимания Фрейдом 319 сущности личности, источников «бессознательного» и его отношения с сознанием. Для научного решения этих вопросов, как отмечае Р. А. Зачепицкий (1973), огромное, основополагающее зваче ние имеет использование идей К. Маркса о явлениях сознания и «бессознательного», намного опередивших искания современ- ных психологов и философов. Объективный анализ обществен- но-экономических процессов и категорий позволил К. Марксу по-новому осветить природу и формы человеческого сознания Если классическая философия рассматривала сознание лишь в однородной плоскости восприятий и представлений субъекта то К. Маркс открыл его многомерный характер, показав, что субъективное отражение объектов реальности определяется сложной системой социальных отношений, причем социальные механизмы этой преобразующей системы сознанием не улав- ливаются. Поскольку образования сознания обусловлены не прямолинейной причинной зависимостью от реальных объектов, они представляют собой, по К. Марксу, «превращенные фор- мы» действительности, что обычно затрудняет понимание сущ- ности самих явлений действительности. Отсюда очевидна наив- ность житейского представления, будто наши восприятия яв- ляются зеркальным отражением существующего вне нас ре- ального мира. Согласно известной ленинской формулировке, мы не только отражаем, но и творим мир. Всякое восприятие избирательно и конструктивно. Оно не есть простая реакция на стимул. Объекты воспринимаются в свете прежнего опыта, человеческих предположений, предвидений и ожиданий. Бессознательное, — отмечают А. В. Петровский и М. Г. Яро- шевский (1976),—это столь же специфически человеческое психическое проявление, как и сознание, оно детерминировано общественными условиями существования человека, выступая как частичное, недостаточно адекватное отражение мира в моз- ге человека. В свете этих положений человек рассматривается в един- стве его социальной сущности и биологической основы. Но что- бы понять его в главном его существе, т. е. его личность, не- возможно сознание и «бессознательное» исследовать одними лишь нейрофизиологическими методами при всей важности такого изучения (Рожнов В. Е., 1973; Иванов-Смоленский А. Г., 1974; Костандов Э. А., 1977, и др.). Это было ясно передовым отечественным психологам (Выготский Л. С., 1956; Мясищев В. Н., 1960; Узнадзе Д. Н., 1966, и др.), и вновь было подчерк- нуто французским философом-марксистом Л. Сэвом (1972). Начало такого подхода к разработке проблем психотерапии было положено трудами В. Н. Мясищева и его сотрудников (Яковлева Е. К., 1958; Зачепицкий Р. А., 1973, 1974, и др.). Эти исследования исходят из диалектико-материалистического положения о том, что при отсутствии грубой органической 320 патологии головного мозга ^или психотических расстройств по- ведение людей определяется в основном их сознанием, с кото- рым связан активный и избирательный характер их отношений, Одежде всего взаимоотношений с другими людьми. Неосознан- ные процессы психической деятельности не находятся в анта- гонизме с сознанием, но взаимодействуют с ним. Не осознается механика социальной динамики, превращающая явления дей- ствительности в явления сознания. В область неосознанного переходят ранее осознанные акты, когда они автоматизируются благодаря многократному повторению, а также явления внеш- ней и внутренней среды человека, не находящиеся в данный момент в поле его активного внимания. В сознание с большей идя меньшей легкостью возвращается хранящийся в области неосознанного материал, необходимый при решении возникаю- щих перед человеком задач. Вместе с тем известно, что большая часть больных невро- зами и другими психогенными расстройствами обычно не осознают многих обстоятельств, сыгравших патогенную роль в развитии их болезненного состояния. Это происходит, с одной стороны, потому, что источники их расстройств кроются в об- ласти социальных отношений, не находящих зачастую прямо- линейного отражения в сознании, с другой — вследствие вы- теснения из сознания непереносимых для больных психотрав- мирующих моментов. О вытеснении говорит и психоанализ. Но, в отличие от него, материалистическая психотерапия признает наиболее существенным в патогенетическом плане вытеснение не биологических влечений, а моментов, определяемых столкно- вением личности с такими обстоятельствами, которые несовме- стимы с ее особо значимыми отношениями, сформировавшими- ся в течение всей жизни индивида. Такое столкновение вызы- вает эмоциональное перенапряжение, нарушающее динамику нервных процессов в высших отделах головного мозга, что вле- чет за собой торможение отражения в сознании многих сторол патогенной ситуации, за исключением выступающего на пе- редний план тягостного переживания возникших болезненных расстройств (симптомов). Само происхождение невротических симптомов обычно ускользает от сознания больного. Нередко они образуются по неосознаваемому механизму условной связи случайных впечатлений или действий с патогенной ситуацией. Невротический симптом выступает здесь в качестве своеобраз- ного заместителя подлинного источника болезни, что можно ви- Деть, например, из приводимого ниже наблюдения. Больная С., 36 лет, техник. Поступила в отделение неврозов и пси- ^терапии с жалобами на бессонницу, неприятные ощущения в области бердца, возникающие преимущественно при нервно-психическом напря- жении, неустойчивое настроение, плаксивость, раздражительность, тре- sor'y за свое состояние, быструю утомляемость. Считает себя больной в течение года. Точно указывает день начала ^оего заболевания, когда, вернувшись домой с литературного вечера, 21 Заказ 2070 321 почувствовала резкую слабость. С этого же дня возникла упорная бед. сонница, заключавшаяся в том, что с вечера долго не могла уснуть, пос- ле засыпания вновь пробуждалась, сон был неглубоким, тревожным со- провождался тягостными сновидениями. В связи с ежедневной бессонницей ухудшилось общее состояние ' пропал аппетит, нарастала слабость. Наблюдавшие больную терапевты и невропатологи органических заболеваний не находили п советовали больной «взять себя в руки». Много думала о своем состоянии, не пони- мая, что с ней происходит. После перенесенной однажды гипнагоги- ческой галлюцинации в просоночном состоянии почувствовала себя еще хуже, возник страх сумасшествия, стала бояться ложиться спать, что в свою очередь еще больше ухудшило ночной сон. В таком состоянии была госпитализирована. Полностью ориентирована, бреда и обманов чувств нет. Интеллект со- ответствует образованию и жизненному опыту. Память хорошая, дер- жится несколько напряженно, но в то же время остается синтонной приветливой. Чувствительна и впечатлительна. Плаксива при малейшем эмоциональном напряжении. Интерпретирует свое болезненное состоя- ние как начальные проявления психического заболевания. Изучение анамнеза жизни и болезни позволило получить ясное представление о генезе невроза и основных его проявлений, среди ко- торых на первый план выступила упорная бессонница. Внимание врача привлекли взаимоотношения больной с матерью. В пользу особой значимости для больной этой системы отношений и воз- можной ее роли в генезе невротического состояния свидетельствовало то напряжение, которое испытывала больная каждый раз во время прихода матери в клинику, заканчивавшееся слезами после ее ухода. Об этом же говорили постоянно повторяющиеся сновидения, в которых она всег- да разговаривала с матерью, пытаясь ей что-то доказать, мать же при этом молчала. В процессе психотерапевтических бесед стали выясняться довольно сложные отношения больной с матерью. Последняя всегда отличалась властным, деспотическим характером, никогда ни в чем не терпела ни- каких возражений. Трудности взаимоотношения между членами семьи восполнялись энергией, работоспособностью и заботливостью матери. Однако опека зта была тягостна для больной, так как мать постоянно требовала полного подчинения. Первый серьезный конфликт был связан  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |