неврозы Карвасарский. 4. Часть 4 Лечение и профилактика. Iv лечение и профилактика глава IX. Психотерапия неврозов место психотерапии в системе лечебных воздействии при неврозах
 Скачать 0.75 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива неврозы Карвасарский.zip: со стремлением больной устроить свою личную жизнь — выйти замуж ва однокурсника, которого она любила. Однако мать не разрешила с ним встречаться, так как давно строила другие планы и настаивала на бра- ке дочери с сыном приятельницы, будучи твердо убежденной, что «луч- ше знает, какой у дочери должен быть муж». Назначенная матерью свадьба не состоялась лишь потому, что больная пригрозила, что лучше утопится, чем выйдет замуж по настоянию матери. Больная тогда на- стояла на своем и вышла замуж за своего друга. Это еще больше ус- ложнило отношения с матерью, из-за чего она вынуждена была жить у родителей мужа. Такая ситуация продолжалась до тех пор, пока мо- лодые супруги не получили отдельную квартиру. Казалось бы, это долж- но было привести к улучшению взаимоотношений. Однако этого не про- изошло из-за частых визитов матери, которая постоянно упрекала дочь, обвиняя в «неблагодарности» к ней, вырастившей ее и отдавшей ей «всю жизнь». После этих посещений больная часто плакала, не мог- ла долго заснуть. Особенно ухудшилось ее самочувствие, когда после очередного скандала за полмесяца до начала заболевания муж попро- сил мать больной больше к ним не приходить. Больная тяжело пережи- вала разрыв. Причиной этого, как было выяснено в процессе психоте- рапии, явились ее противоречивые отношения к матери. С одной сторо" ны, всю свою жизнь она страдала от ее властности, с другой — испыты- вала к ней чувство любви и благодарности. Создавшаяся после разры- ва ситуация стала для больной крайне болезненной, так как, несмотря 322 понимание правильности поступка мужа и на постоянные обиды со '.тороны матери, возникло чувство вины перед ней. Анализ обстоятельств, предшествовавших непосредственному нача- •nv заболевания, позволил установить и тот повод, который привел к вы- паженной декомпенсации больной и клиническому проявлению невроза. Этим поводом стал литературный диспут на тему «Отцы и дети», где йочьная остро воспринимала упоминания о «неблагодарных» и «непо- пядочных» детях, забывающих своих родителей. В данном случае в процессе психотерапии был выявлен конфликт противоречивых тенденций в отношениях больной к уатери. Что же касается ведущего симптома заболевания — бессонницы, то он выступал в качестве одного из проявлений невротического состояния, который в дальнейшем зафиксиро- вался условнорефлекторным путем из-за совпадения времени отхода ко сну и времени обычного прихода матери в семью больной. Этот механизм больной не осознается. В ее сознании выступают лишь последствия патогенного противоречия — бес- сонница и лиссофобия. Такое понимание психогенеза заболевания, сложившееся в процессе психотерапии, определило тактику дальнейшей рабо- ты психотерапевта. Хотя и в данном наблюдении максимально полное осознание больной причин заболевания явилось важным звеном психотерапии, однако основное внимание врача было направлено на восстановление нарушенных отношений всех членов семьи. В этом случае успех психотерапии во многом определялся конструктивным, активным участием в ней как больной, так и ее матери и мужа. Существует много методов лечения невротических рас- стройств. Они могут быть эффективными, если применяются в системе патогенетической психотерапии, важная задача ко- торой состоит в том, чтобы помочь самому больному осознать все взаимосвязи, совокупность которых определила развитие болезни. В противоположность субъективно-психологическим концепциям здесь речь идет не об осознании мифического ма- териала психоаналитического или экзистенциального толка, а об уяснении больным реальных соотношений между его жиз- ненным опытом, сформированной в этом опыте системой его отношений, ситуацией, с которой они пришли в противоречие, и проявлениями болезни. Весьма важно при этом привлечение внимания больного не только к его субъективным пережива- ниям и оценкам, но также и к внешним условиям его соци- альной среды, к ее особенностям, к взаимоотношениям окру- жающих его людей в семье, на производстве и т. д. Подчеркивая роль учета неосознанных отношений для про- цесса патогенетической психотерапии, В. Н. Мясищев (1960) указывает, что при исследовании больных с психогенными за- болеваниями нередко обнаруживаются отрицательные или по- ложительные отношения пли тенденции, однако без сознатель- ной формулировки человеком своего отношения или потребно- 21* 323 сти. За вычетом тех случаев-, отмечает автор, когда эти отно- шения утаиваются, речь идет о неосознанных отношениях Цель психотерапевтической работы заключается в значитель" ной степени в том, чтобы помочь больному уяснить, осмыслить связи и значение того, что определяет его поведение, по чего — он ранее не осознавал. «Бессознательное» — это то, что еще не интегрировано нашим мышлением. Выявлению не улавливаемых больным патогенных связей способствует целенаправленный процесс общения больного с врачом или с другими больными при групповой психотерапии. Центральной задачей патогенетической психотерапии является однако, не само по себе осознание противоречивости интересов и потребностей, а образование на этой основе регуляции по- требностей, формирование сознательного отношения. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧА И БОЛЬНОГО В ПРОЦЕССЕ ПСИХОТЕРАПИИ НЕВРОЗОВ В последние годы значительно возрастает число исследова- ний, посвященных разработке научных основ психотерапии и, в частности, психотерапевтического контакта как одного иэ важнейших, а по мнению многих авторов — основного лечебно- го фактора, от которого зависит успех психотерапии в целом (Консторум С. И., 1959; Мясищев В. Н., 1960; Зачешщкий Р. А., 1966; Лебединский М. С., 1971; Рожнов В. Е., 1971; Иванов Н. В., 1972, и др.). Вопросы взаимоотношений врача и больного в процессе психотерапии представляют собой один из аспектов более об- щей проблемы взаимоотношений врача и больного в ходе ле- чения, являющейся разделом врачебной этики и медицинской деонтологии. Истоки формирования этих дисциплин находятся в работах выдающихся врачей древности Гиппократа, Галена, Парацельса, а в отечественной медицине в трудах ее осново- положников — М. Я. Мудрова, С. П. Боткина, Г. А. Захарьина, В. А. Манассеина и др. Выдвинутый последними принцип «лечить не болезнь, а больного», опирающийся на концепцию нервпзма, определил путп разработки научных основ врачебной этики и медицин- ской деонтологии и формирования психотерапевтического под- хода врача к больному (а также обращению врача с боль- ным) при различных заболеваниях. В многочисленных, в том числе монографических, исследо- ваниях советских авторов (Петров Н. Н., 1948; Вайль С. С., 1969; Вотчал Б. Е., 1969; Кассирский И. А., 1970; Бплпбив А. Ф., 1972; Царегородцев Г. И., Гурвич С. С., 1976; Стукало- ва Л. А., Впш И. М., 1977; Телешевская М. Э., Погибко Н. И., 1978, ц др.) подчеркивается зависимость основных принципов и содержания медицинской деонтологии, в том числе ее разде- 324 яа касающегося взаимоотношений врача и больного, от обще- ственного сознания, этических норм общества. Подлинно гума- дистический характер медицинская деонтология приобретает- лишь в условиях социалистического здравоохранения с его бесплатной медицинской помощью, отсутствием материальной заинтересованности в отношениях врача к больному. В ряде работ (Кассирский И. А., 1970; Элъштейн Н. В., 1970) подчеркивается возрастающее значение проблемы взаи- моотношений врача и больного в связи с усиливающейся тех- нической, инструментальной вооруженностью медицины, тен- денцией к дальнейшей дифференциации и специализации медицинских наук, чреватых опасностью «потери больного», при чрезмерной концентрации внимания врача на пораженных органах и системах. Клиническая реальность требует актуали- зации проблематики взаимоотношений врача и больного, науч- ной разработки ее с позиций современных медицинской и со- циальной психологии. Расширению исследований в данной об- ласти несомненно способствовали 1-я п 2-я всесоюзные конфе- ренции по проблемам медицинской деонтологии в 1969 и 1977 гг. Вопросы контакта между врачом и больным приобретают в психотерапии особое значение. Работами В. М. Бехтерева, И. П. Павлова дано клинико-психологическое и физиологиче- ское обоснование одного из важнейших принципов советской психотерапии — активной позиции врача и больного в процессе их взаимодействия в ходе лечения. Содержание этого принципа ярко раскрывает в своей книге «Опыт практической психоте- рапии» (1959) один пз виднейших советских психотерапевтов С. И. Консторум: 1) врач должен завоевать полное доверие больного, получить в его глазах наивысшую оценку во всех отношениях; 2) убедить больного в том, что между врачом и больным нет никакой принципиальной разницы; 3) «безжа- лостно» требовать от больного активного сотрудничества. В работах советских психотерапевтов затрагивается ряд ак- туальных вопросов, касающихся взаимоотношений врача и больного в процессе психотерапии: проблема этической ответ- ственности врача, передающего в ходе психотерапии систему своих взглядов на жпзнь, роль его как воспитателя и автори- тетного лица в вопросах морального плана (Завилянский И. Я., 1964), формы социально-ролевого поведения врача в процессе психотерапии, выступающего в качестве учителя, руководителя, Друга (Иванов Н. В., 1959; Мясищев В. Н., 1960; Рожнов В. Е., 1971; Вельвовскпй И. 3., 1972; Филатов А. Т.. 1972), стегепь Директивности врача, зависимость ее от этапов психотерапии (Лебединский М. С., 1971), вопрос о необходимости соблю- дения «психологической дистанции» между врачом и боль- SbiM в процессе психотерапии (Вольперт И. Е., 1972) и мв. др. 325 Иными путями развивается проблема взаимоотношений вра- ча и больного в психотерапии в странах Западной Европы п Америки, на содержание которых большое влияние оказали распространенные концепции фрейдизма, экзистенциализма в бихевиоризма. В дофрейдовский период взаимоотношения врача и боль- 'ного специально изучали Dubois (1911) и Dejerine (1912). В «рациональной психотерапии» первого из авторов внима- ние к этой проблеме было обусловлено уже тем, что сам процесс психотерапии практически отождествлялся с обучением. Если для Dubois эффективность психотерапии определялась систе- мой логических воздействий на больного, то Dejerine, акценти- руя внимание в своей системе на эмоциональной сфере боль- ного, в большей мере подчеркивал значение фактора доверия больного к врачу в их контакте. Будучи в принципе верными, хотя и односторонними, идеи указанных психотерапевтов уступили свое место более актив- ному психоаналитическому направлению в психотерапии, с первых же своих шагов подчеркнувшего терапевтическую цен- ность непосредственного общения врача с больным в качестве основного средства глубокого проникновения в психику боль- ного человека. В плане взаимоотношений между врачом и больным в пси- хоанализе Фрейда существенное значение приобрели два по- нятия: сопротивление и перенесение. Смысл первого — бессоз- нательное препятствие больного всяким попыткам восстановле- ния в его сознании вытесненного комплекса, второго — воз- рождение в процессе психотерапии инфантильных чувств любви или ненависти, когда-то проявленных по отношению к родителям и перенесенных на врача, причем пол, возраст и 'поведение последнего не играют при этом никакой роли. Со- гласно утверждению 3. Фрейда, «перенесение» — это путь к трансформации невроза, с которым больной обратился к врачу, на другую, облегченную его форму, в виде «инфантильного невроза», процесс переработки которого приводит больного к выздоровлению. Не останавливаясь подробно на критике этих важнейших положений психоанализа, хотелось бы только привести выска- зывание крупнейшего советского психотерапевта В. Н. Мяси^- щева (1973): «Процесс психотерапии,—пишет он,—для своей успешности требует формирования соответствующего отноше- ния к нему больного. Оно выражается прежде всего привязан- ностью и уважением к врачу. Психоаналитические легенды о переносе и сопротивлении нами решительно отвергаются. Ч1'0 а на кого больной переносит: свою озлобленность, недоверие или боязнь? Больной, естественно, стыдится обнажать тело перед врачом... он, как и всякий здоровый, не склонен посвя- 326 „ть постороннего в свои интимные дела; морально обнажать- я перед врачом еще труднее, чем физически». 0 Отказ многих представителей психоанализа от его догма- „о признание под влиянием реальной практики роли соци- ,'дого фактора в генезе психогенных заболеваний чело- века способствовали росту внимания в неофрейдизме к со- пиальному аспекту проблемы взаимоотношений врача и боль- аого. Показательным в этом отношении является рассмотрение указанных взаимоотношений в концепциях двух известных представителей неофрейдизма — Sullivan (1953) и Homey (1966). Sullivan исходит из необходимости постоянного анали- за врачом своего отношения к больному в процессе психотера- пии и своих представлений об отношении к нему больного; взаимоотношения между врачом и больным выступают у него как отношения в рамках партнерства. В то же время по су- ществу он не выходит за рамки фрейдовской концепции «пе- ренесения», так как существенным моментом в содержании отношения больного к врачу, по Sullivan, являются «замена» врача воображаемым лицом и присвоение врачу качеств этого лица, связанного с прошлой историей жизни больного. Мате- риал этого своеобразного «перенесения» и становится предме- том анализа в процессе психотерапии, преследующей цель устранить это искажение в интерперсональных отношениях врача и его пациента. Подобное же влияние концепции фрейдовского «перенесе- ния» на рассмотрение проблемы взаимоотношений врача и больного видно у Ногпеу, хотя она и отказалась от понимания «перенесения» как проявления эдиповского комплекса. Для автора ведущим во взаимоотношениях врача и больного явля- ется активизация подавленных импульсов и защитных меха- низмов. Враждебность к врачу — это прежде всего вынуж- денное отстаивание больным своих же защитных меха- низмов. Опасность вскрытия этой враждебности, осуждения со стороны врача выступает в виде чрезвычайно значимой для больного жизненной угрозы, так как психотерапия является для Него одним из важных путей реализации своего стремления к ^вершенству. Важное место в психоанализе наряду с понятием «перене- ^ние» занимает феномен «идентификации» (Freud, 1912; Fe- ''enzi, 1925, и др.). Врач становится в процессе психотерапии °бъектом, с которым больной стремится себя отождествить, Идентифицировать. Не касаясь позиций отдельных авторов, не- °бходимо подчеркнуть, что больной в условиях психотерапии Действительно может рассматривать своего лечащего врача как °пределенный идеал для себя, образец для подражания, может ^ремиться к реализации в своей жизни отдельных взглядов, ^зиций врача, однако нельзя согласиться с пониманием этого 327 процесса психоаналитиками в виде «интроекции», т. е. меха- нистического вложения чужих черт в личность. Положение о «перенесении» в последний период было до- полнено в психоанализе понятием «контрперенесения», в ос- нове которого, в отличие от первого, лежит «перенесение» вра- чом своих чувств на больного. Это привело по существу к отказу от позиции безучастности врача, его нейтралитета в психотера- пии, к требованию постоянного контроля врачом своих чувств своего эмоцпонального отношения к больному. И в данном слу- чае правильное положение о необходимости нри осуществле- нии такой специфической формы лечения, как психотерапия, определенного анализа и контроля врачом своего отношения к пациенту вступает в противоречие с попытками психоана- литиков видеть основным в содержании эмоционалытых реак- ций врача «активизацию чувств его раннего детского опыта». Психоаналитические догматы, касающиеся различных сто- рон проблемы взаимоотношений врача и больного в психоте- рапии, все чаще подвергаются критике со стороны самих же адептов этой концепции (Shapiro, 1971; Alarcon, 1972, и др.). Совершенно правильно подвергается сомнению требование к больному откровенно высказывать все свои мысли и чувства, что может его унижать и мало соответствует недирективности психоанализа; сопротивление больного рассматривается часто не как страх проникновения в бессознательное, а как затруд- нения, возникающие при коррекции неадаптивного поведения; подчеркивается необходимость более активной позиции врача, отказа от обвинения больного в пассивности и перекладывания на него всех трудностей, возникающих в ходе психотерапии; активность позиции врача, в частности, должна заключаться в даче больному при необходимости рекомендаций для решения тех или иных возникающих перед ним проблем. Ряд психоте- рапевтов психоаналитического направления требует также пе- ресмотра запрета на использование психотропных средств при психоанализе, полагая, что в части случаев психотерапия без фармакотерапии становится слишком мучительной для боль- ного. В центре экзистенциальной психотерапии (Jaspers, 1923; Franki, 1956), противопоставляющей себя психоанализу, нахо- дятся «экзистенциальная коммуникация» между врачом и па- циентом, «взаимопроникновение» сознания одного и другого  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |