неврозы Карвасарский. 4. Часть 4 Лечение и профилактика. Iv лечение и профилактика глава IX. Психотерапия неврозов место психотерапии в системе лечебных воздействии при неврозах
 Скачать 0.75 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива неврозы Карвасарский.zip: Глава XI. КРИТЕРИИ, МЕТОДЫ ОЦЕНКИ Ч^упп и отдельных их участников. Как уже указывалось ра-^е, понятие проблемного характера работы малой группы °значает специфический вид ее функционирования, характери- ^ющийся преобладанием среди ее членов типов интеракций, Направленных на разрешение конфликтных проблем путем сбо- Р5 и предоставления информации, высказывания оценок и мне- 383 ний, указаний и т. д. При таком подходе деятельность псих терапевтической группы может рассматриваться как последова' тельные фазы работы ее участников над разрешением стоящргу перед группой проблем. В данном конкретном случае — это анализ и разрешение конфликтов в области междичностного общения. В результате проведенного исследования было показано что активность участников группы в начале лечения носит выраженный эмоциональный характер, связанный с процессом приобретения уверенности путем включения в группу, усво» ния ее норм, переживания чувства общности. В дальнейше же эта активность становится более целенаправленной, opaei тированной на понимание, переработку, усвоение новых сш собов переживания и социального восприятия. Участие групп в целом и каждого ее члена в психотерапевтическом процесс приобретает все более проблемный характер, проявляющийс в возрастании активности, направленной на разрешение сп' пифических групповых проблем, росте самостоятельности и & знательности. Параллельно с этим снижаются показатели щ декса трудности коммуникации и дезинтеграции в экспресса: ном поведении. Сопоставление показателей динамики интеракции в псих' терапевтической группе с данными, характеризующими дин мику индивидуальной самооценки у больных неврозами за t( же временный период с помощью Q-сортировки, указывает i существование непосредственной связи между этими двумя р дами явлений. Применительно к каждому больному исследование с исиол зованием Q-сортировки (табл. 17) в процессе групповой псих терапии проводили трижды: при вступлении больного в груп^ Таблица Динамика изменения показателей Q-сортировки у больных неврозами в процессе групповой психотерапии Этапы исследования I. До начала групповой психотерапии II. В период фокусированного воздей- ствия на пациента в группе III. Перед выпиской Коэффициент корреляции меж- ду реальной и идеальной само- оценками 0,325±0,05 0,30±0,05 0,46±0,04 Статистическ, значимость р« личий I-I1I 0,1>Р>0,0 11—111 р<0,01 III-I 0.1^,05 р<0,01 384 /что совпадало с его поступлением в отделение), в период об- суждения больного в группе (здесь следует отметить, что на каждом занятии мы стремились к максимальной активности всех пациентов, и в этом смысле выделение этого этапа явля- ется в некоторой степени условным, однако все же существует период, когда воздействие на пациента в группе является бо- лее направленным и концентрированным) и перед выпиской больного из отделения, когда групповая психотерапия завер- шалась. При планировании исследования нас интересовал вопрос, насколько правильно были намечены нами периоды индивиду- ально-психологических исследований. В особенности это каса- лось второго этапа исследования — момента, связанного с об- суждением больного в группе. Анализ полученных данных по- казал, что основные этапы исследования адекватны поставлен- ной задаче. Установлено, что динамика индивидуально-психо- логических показателей больных неврозами в процессе группо- вой психотерапии не является однонаправленной. При сравне- нии результатов первого экспериментально-психологического исследования со вторым установлено, что индивидуально-пси- хологические показатели имеют отрицательную динамику: сни- жается самооценка, увеличивается расхождение между реаль- ным и идеальным образами «Я», происходят значительные рассогласования в системе отношений. Это, вероятно, объяс- няется тем, что момент обсуждения в группе представляет для больного психологический стресс. В этом периоде затрагивают- ся наиболее значимые отношения и переживания пациентов, их невротические конфликты. Многие больные впервые прямо сталкиваются со своими невротическими проблемами и необ- ходимостью их разрешения. Кроме того, воздействию подвер- гается такая фундаментальная характеристика личности, как самооценка, представление о себе. Все это ведет к дезинтегра- ции личностной структуры, ломке привычных реакций и форм поведения. Естественно, что такая личностная ситуация сопро- вождается отрицательной динамикой индивидуально-психоло- гических показателей. Однако происходит дезинтеграция нев- ротической структуры, ломке подвергаются неадекватные реак- ции и формы поведения, поэтому само это явление в рамках психотерапевтических задач имеет несомненно положительное значение. Третий этап исследования был приурочен к моменту окон- чания групповой психотерапии. На этом этапе отмечена поло- жительная динамика индивидуально-психологических характе- ристик и одновременно клинической картины. Самооценка больных значительно повышается, расхождение между реаль- ным и идеальным образами «Я» уменьшается и приближается к нормативным значениям, имеющимся в литературе, проис- ходят позитивные изменения в системе отношений, повыпгают- 25 Заказ 2070 385  ся уровень и ценность активности пациентов по отношению к себе, своей жизни, своему окружению, своим конфликтам и проблемам. Результаты проведенного исследования показывают, что чем выше групповая сплоченность, чем большей привлекатель- ностью для больных обладает группа, тем выше ее психотера- певтический потенциал, тем выраженное положительная дина- мика индивидуально-психологических характеристик. В этом плане представляется интересным анализ деятель- ности открытой и закрытой психотерапевтических групп. Нащ опыт позволяет считать, что психотерапия в закрытой группе эффективнее по сравнению с открытой. В закрытой группе были достигнуты более значительные положительные измене- ния экспериментально-психологических показателей. Можно предположить, что закрытая группа в силу своей специфики с самого начала формирует более активную позицию по отно- шению к себе и своему лечению. Кроме того, в закрытой груп- пе возникает прочная атмосфера эмоциональной поддержки, являющаяся необходимым условием для направленного психо- терапевтического воздействия. Помимо самооценки, изучали также динамику под влиянием группового психотерапевтического процесса ряда других инте- гративных личностных показателей. С помощью специального опросника было выявлено статистически достоверное повыше- ние в процессе психотерапии такой личностной характеристики, как «временная компетентность» (Schostrom, 1963). По своему психологическому смыслу эта характеристика определяет, на- сколько человек живет настоящим, а не прошлым или буду- щим. При этом имеется в виду отнесенность эмоционально значимых переживаний к прошлому и будущему в такой сте- пени, что это идет в ущерб настоящему, т. е. переживания, отнесенные «вперед» или «назад», никаким конструктивным образом не связаны с настоящим, и, таким образом, сам факт их присутствия является негативным. Чрезмерная отнесенность эмоциональных переживаний к прошлому связана с излишним •самоанализом, застреванием на обидах, фрустрациях, сожале- .яиях, связанных с прошлым. Неконструктивная же отнесен- •ность переживаний к будущему может выражаться либо в ги- пертрофированно детальном планировании будущих действий (вытекающем из страха перед будущим, неверием в себя), либо в бесплодных мечтаниях при отсутствии всякой активности в направлении их реализации. Наконец, возможно состояние «самодовлеющего настоящего», не связанного ни с прошлым, ни с будущим, характеризующегося безответственностью в каче- стве психологической доминанты. Повышение показателя «вре- менной компетентности» указывает на факт конструктивной интеграции как прошлого опыта, так и планов на будущее, центрирования этих отнесенных во времени эмоциональных пе- 386 рживаний на настоящем, использования их для настоящего. пой этом прошлые переживания утрачивают свой психотера- 'тический характер, а надежды на будущее становятся реа- листичными и рациональными. Интеркорреляционный анализ показал, что «временная компетентность» статистически значи- ло связана со всеми используемыми нами критериями эффек- тивности психотерапии (коэффициент корреляции +0,86 с по- казателем клинического улучшения; +0,87 со степенью осо- звания психологических механизмов болезни; +0,89 со сте- пенью реконструкции системы отношений личности; +0,67 с критерием степени восстановления социального функциониро- вания). Все корреляции достоверны (р<0,01). Под влиянием психотерапии отмечено также достоверное повышение показателя выраженности внимания к своему внут- реннему миру и внутреннему миру окружающих, межличност- но-психологической восприимчивости, самооценки, контактно- сти, эмоциональной экспрессивности и в то же время снижение приверженности к стереотипности оценки и стандартов пове- дения. Заслуживает внимания зарегистрированная в этой серии исследований фаза определенной дезинтеграции, совпадающая с интенсивностью конфронтации больного со своей конфликт- ной проблематикой. На этом этапе показатель внимания к сво- ему внутреннему миру отрицательно коррелирует с клиниче- ским состоянием. Изменения клинического состояния больных неврозами под влиянием групповой психотерапии выявлялись как общепри- нятым клиническим методом, так и с помощью специально разработанной нами (уже упомянутой выше) шкалы, в которой самим больным оценивались (в 7 градациях) общее самочув- ствие, настроение, активность, раздражительность, тревож-- ность и др. (табл. 18). Как видно из табл. 18, под влиянием групповой психотера- пии отмечается статистически достоверное снижение общего пгкального показателя, свидетельствующее об улучшении со- стояния больных. В нейрофизиологическом плане с целью выявления особен- ностей и динамики корково-подкоркового взаимодействия в процессе групповой психотерапии использовался полиграфиче- ский метод исследования, наиболее адекватный для изучения неврозов. Одновременно с регистрацией ЭЭГ осуществлялась запись вегетативных реакции (КГР и спонтанного кожного потенциа- аа—СКП), а также Е-волны Уолтера (в лобном и затылочном отведениях), имеющей непосредственное отношение к процес- сам внимания и восприятия (Уолтер, 1965; Филимонова Т. Д., 1973; Шагас, 1975). Регистрация Е-волны в ЭЭГ производилась по методике, описанной в работе В. В. Бобковой и соавт. 25* 387  Таблица 18 Динамика клинического состояния больных неврозами в процессе групповой психотерапии
(1976). Анализ электрической активности проводился по мето- ду, предложенному Н. И. Моисеевой и В. А. Орловым (1965). Электрическая активность мозга, зарегистрированная у больных неврозами перед началом групповой психотерапии, характеризовалась неустойчивостью и полиморфизмом фоновой ритмики (табл. 19). У 52% больных отмечалось преобладание на ЭЭГ альфа- ритма, а у остальных альфа-ритм был более выражен в заты- лочных областях, однако и в лобных его индекс составлял не менее 25%. Альфа-ритм большей частью имел заостренную Частота изменений (%) энцефалографических и вегетативных исихо
Дорму и перемежался многочисленными быстрыми и острыми потенциалами и нерегулярными медленными колебаниями. Нормальные зональные различия наблюдались лишь у 29% больных, а у большинства они оказались сглаженными. Быст- pbie потенциалы, главным образом в диапазоне [Bz, регистриро- вались достаточно отчетливо на ЭЭГ у 67,7% больных. Мед- ленная дельта-активность была представлена в основном еди- ничными нерегулярными волнами. Более характерным для обследованных больных оказалось наличие на ЭЭГ тета-ритма, который часто выявлялся в виде групп билатерально-синхрон- ных волн с амплитудным преобладанием в передних областях коры, отражая имеющуюся у больных неврозами дисфункцию дпэнцефально-стволовых структур мозга (Латаш Л. П., 1968; Бобкова В. В., 1971; Мягер В. К., Бобкова В. В., 1972). На это же указывает и наличие на ЭЭГ единичных пароксизмаль- ных вспышек альфа-, тета и острых волн генерализованного характера, которые у 32,2% больных даже несколько усили- вались при гнпервентиляции. У большинства больных при этом появлялась или становилась более заметной неустойчивость фона ЭЭГ. Анализ реактивных изменений показал, что у 45,2% больных реакции на открывание глаз имели инверсный харак- тер, а у 25,8% больных были несколько ослабленными. Большой интерес для понимания патофизиологических ме- ханизмов клинических проявлений невроза представляет изу- чение изменений ЭЭГ и вегетативных компонентов общей реак- Таблипа 19 показателей у больных неврозами на разных этапах групповой терапии
388 389  ции под влиянием эмоционально значимых словесных раздра- жителей. Как известно (Яковлева Е. К., 1958; Мясищев В. Н. 1960; Бобкова В. В., 1971), при словесных воздействиях, oco-' бенно связанных с психотравмирующей ситуацией или болез- ненным симптомом, возникают отчетливые изменения ЭЭГ и КГР, выраженность и длительность которых коррелируют со степенью эмоционального напряжения. Более длительная ре- акция десинхронизации и большая выраженность вегетативных компонентов рассматриваются многими авторами как резуль- тат повышения возбудимости подкорковых структур мозга, в частности неспецифических активирующих систем ствола моз- га. Обычно ЭЭГ-реакция на значимые слова выражается деснн- хронизацией различной степени выраженности, но при невро- зах преимущественно наблюдается инверсный характер изме- нений, а иногда и патологическое усиление реакций появления медленной активности, усиления быстрых и мышечных потен- циалов. Наряду с отчетливыми изменениями электрической актив- ности у обследованных больных наблюдаются значительная выраженность КГР на эмоционально значимые словесные воз- действия и появление СКП в фоне. Можно отметить различ- ные соотношения между изменениями биопотенциалов мозга, СКП и КГР. Так, у 64,6% больных отмечено совпадение веге- тативной и корковой реакций, однако в ряде случаев при от- четливой КГР отсутствовала реакция десинхронизации на ЭЭГ, и наоборот. Изучение характеристик Е-волны показало, что она корре- лирует с такими особенностями личности и психического со- стояния у больных неврозами, как неуверенность, тревожность, раздражительность и снижение активного внимания. Обычно у этих больных преобладали волны малой амплитуды (10,1± ±1,5 мкВ, у здоровых 14,4+1,3 мкВ), возникающие с более длительным, чем в норме (365+1,4 мс), латентным периодом (520,5+2,6 мс), и измененные по форме, большей частью с по- логим спадом, а иногда и не прерываемые императивным сиг- налом, что не отмечается у здоровых. Обнаруживалась Е-волна на ЭЭГ у больных неврозом реже, чем у здоровых. Отмеченное удлинение латентного периода двигательной реакции свиде- тельствует об ослаблении активного внимания, поскольку уко- рочение времени реакции обычно связывают (Шагас, 1975 и др.) с высоким уровнем внимания. Снижение амплитуды Е-волны у обследованных больных сочеталось с быстрым появлением СКП и КГР и с выражен- ностью ЭЭГ-реакпии на словесные эмоционально значимые раздражители, т. е. имела место определенная диссоциация реактивности вегетативных и корковых функций. Такая дис- социация обусловлена, вероятно, не только ослаблением дея- тельности коры головного мозга, но и нарушением функции 390 мезодиэнцефальных стволовых структур, с активностью кото- рых связывают явления десинхронизации на ЭЭГ и вегетатив- Hbie реакции. Это подтверждается, как было показано выше, и наличием на ЭЭГ больных неврозами вспышек распростра- ненной медленной активности, а также тета-ритма, который, как и КГР, обнаруживается обычно при эмоциональном на- пряжении (Симонов П. В., 1972). При исследовании, проведенном на втором этапе (после се- рии групповых психотерапевтических занятий), в день обсуж- дения в группе, отмечены определенная положительная дина- мика на ЭЭГ и улучшение вегетативных показателей, однако, как видно из табл. 19, эти сдвиги не являются статистически достоверными. В этом периоде исследований можно отметить даже более заметную диссоциацию реактивности разных функ- ций, в частности нарушение обычных соотношений между вы- раженностью реакции десинхронизации на значимые словес- ные раздражители, СКП и КГР, что свидетельствует об опре- деленной рассогласованности между отдельными функциональ- ными системами головного мозга, обеспечивающими адекват- ное реагирование, а также о нарушении некоторых уровней лимбико-ретикулярной системы, связанной с выражением эмоций. Более отчетливая нормализация вегетативных и биоэлектри- ческих показателей, отражающих изменения адаптивных воз- можностей центральной нервной системы больных, наблюдает- ся на третьем этапе исследования, перед выпиской больных из отделения. Анализ изменений электрической активности показал, что на фоновой ЭЭГ несколько усилилась регулярность и выражен- ность альфа-ритма, значительно уменьшились, а у ряда боль- ных исчезли медленные колебания как в диапазоне дельта- волн, так и тета-ритма (см. табл. 19). Быстрые потенциалы изменились незначительно, но общий характер ЭЭГ улучшил- ся. Оставалась выраженной, хотя и в меньшей степени, парок- сизмальная активность в виде кратковременных распространен- ных вспышек альфа-, тета-волн и острых волн, отражая изме- нения активирующих влияний подбугорной области и сетчатой формации среднего мозга. Значительно увеличилось число больных с нормальными зональными различиями биопотенциа- лов, отмечалась отчетливая нормализация реактивных измене- ний ЭЭГ, а именно гипервентиляция у ряда больных не вызы- вала существенных нарушений характера электрической ак- тивности, увеличилось число нормальных реакций на открыва- ние глаз, что говорит о повышении уровня функционального состояния коры головного мозга. Отмечены определенные кор- реляции между эмоциональными и вегетативными факторами. Так, значительно менее выраженными стали ЭЭГ-реакции на эмоционально значимые словесные раздражители, а у ряда 391 больных не наблюдалось сдвигов ЭЭГ при этих воздействиях что, по-видимому, свидетельствует об изменениях эмоциональ- ной реактивности вследствие восстановления нарушенной си- стемы отношений больного. Выявлены отчетливые сдвиги и со стороны вегетативных параметров: СКП стали значительно ме- нее выраженными в фоне или исчезли совсем, а КГР на зна- чимые словесные раздражители уменьшились или угасли. Заметные изменения претерпевают и характеристики Е-вол- ны. Увеличивается процент обнаружения ее на ЭЭГ, повышает- ся амплитуда, особенно в лобных областях (12,8rbl,3 мкВ вместо 10,1 ±1,5 мкВ), меняется форма волны, чаще встреча- ются волны с более крутым спадом. Отмечается и укорочение- латентного периода ответной двигательной реакции. Эти изме- нения параметров Е-волны можно объяснить повышением вни- мания и уверенности у этих больных. Здесь можно отметить определенную закономерность в осо- бенностях изменения КГР при изучении Е-волны. Как извест- но, медленная отрицательная волна (Е-волна Уолтера) появля- ется в интервале между предупреждающим сигналом (звук) и пусковым подкрепляющим стимулом (вспышка света). Не- обходимость ответить двигательной реакцией на появление второго стимула придает последнему определенную сигнальную значимость. После первого стимула мозг как бы оценивает интервал времени, в течение которого включается второй под- крепляющий сигнал, и подготавливается к его восприятию (Во- Динамика биохимических показателей мочи больных
ронин Л. Г., Коновалов В. Ф., 1976). В начале лечения КГР большей частью возникала до появления второго сигнала с не- устойчивым латентным периодом (1,3—1,7 с), как бы свиде- тельствуя об определенной неуверенности больных и о непол- ной готовности к принятию этого стимула и двигательному от- вету, что подтверждается и удлинением латентного периода ответной реакции, а после курса лечения КГР возникала обыч- но сразу после двигательной реакции или не появлялась сов- сем, отражая, вероятно, процесс принятия решения. Эти из- менения наблюдались на фоне нормализации Е-волны, особенно отчетливо в лобных областях коры, что, с одной стороны, под- тверждает представление о важной роли этих отделов мозга в регуляции психических процессов и выполнении функций, ле- жащих в основе сложных форм поведения (Прибрам К. Н., 1969; Лурия А. Р., 1973), а с другой—свидетельствует о по- вышении активного внимания больных и уверенности в своих действиях. Таким образом, с улучшением состояния больных и адапта- цией их к обычным условиям жизни в результате психотера- певтического воздействия коррелирует отчетливая положитель- ная динамика электрофизиологических показателей состояния мозга, которая, однако, не имеет однонаправленных сдвигов на втором и третьем этапах групповой психотерапии. При любой патологии головного мозга, как известно, в пер- вую очередь активируется адренергический субстрат сетчатой Таблипа 20 неврозами в процессе групповой психотерапии
Примечание. Показатели звена синтеза получены как среднее суммы отношений для каждого больного. 392 393 В Я 2 ф - H о ф а H-J *—  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
