неврозы Карвасарский. 4. Часть 4 Лечение и профилактика. Iv лечение и профилактика глава IX. Психотерапия неврозов место психотерапии в системе лечебных воздействии при неврозах
 Скачать 0.75 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива неврозы Карвасарский.zip:
"§"§ а а о со ^ o|^°§§° .il:!^!! МФ^ыЙЙм^^Н , ФййЗЙ-.-^ФЯ а в м а » о а я о и ё " ^ ь< - а о со о рэ О а н и .. _ в » 5 ^I^JS^t ^.о^ S Г 2Ф5 - ^ § •§ ^ 5 О W СО ^ ТЗ М t-Ч ^^СООО^^^^^НЙ ^-^ ш ы ^ О -' CD О "соафыцй^аы^^нтай^" рэнрэ55°я2" ^igl^gsii^s^l,^!"^^^ а и a S я t7< g - -a о a w •" а -^ ^l^glT-Io^l Ф со и 1-1 Е ^ о аэ 2 .. о о о ^ И о н И § о Ф в в со CD К ж и >-. P' .,кама!"мойд я! ISsJ^sl рэсодй ее "та II^J^ihg ag дясовй0 ^in§!i|§ «-О^^^ИщДчЯщ д^й ЯЭмВсэД-п ^gs^aaa»0» ••Kna^s trtg^ ^S^HaOEog н^§^ак^з^ ы ^1^ §I§§„ 1:1^§ 2 n Я " и CD Й ^ н о 2 В йта й а a w ф i7< и" ^ я ^ о и Я ^ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
а Н "2 (в
g " яё
и s g g ig g § g
1 teaS'Ohrts-0
^r^fcd^^KkH^i-,
J" ф и а
,, H О
Яэ g tt) Й
„gag
и о н а " о
a S | g § 3
• • вд в ьч
и 0 ^
о " а
а а Ф
Ф
" §
м w w ф
|a|8gg
и о\ Ф g a ^
0 н " в^ |
9 ы S
sag
-g gse^lJiP^
lllj.elligl^^1
НИ
"ВЕООо^Ф
0\" а и a g S а
й S
!|^
V ь о
а н §
'< д а -
g Ф ф (В
4
5 "
s ^
" в
М
2 2 2 и я ^ '-"О"»
S " 5 g-s g е^э
Н ф оэ t-i tr1
и и а д и
"gi^-
rt ы а " ^ ^
as а 3 и 7 Т >
a s s a
и ^ м в
^еф
hg и S
°S а @
Qft g^
^5^§
а § ё 3
^ В ^ S
0 tr- a .s
^ аэ 3 5 ч § £
S§g ga'0 S й^
^S§!»g?^
CD
a й ^ 3
" M • a
S n я Е? и а
a g о йта и
^ё д g и в
>
a
^§ ° S й g а о
<
^ а .^ . ко
^i >
Й 8 о •
Ф I Г-, ^-.
и (В
^
О ф
М
_ в
Я " со Д
го R S _,
h-flW О Д
03 Е и и •
о
- о ^ „
В д со м
- та ^Со
о
и
§й
М ^ •
Я рэ
2 а
И с»
о (\э'
'i '-^
о -
И о ьоФ о у со
О Ю -• ^ Я м ср>
«§§0^^
И ^й^ М о-
^il^gg
5Ё§§В-^:
i-g.^^l
>ГУ<,-— ф 6 (П ИЗ
Йсо^ ЙН S " И
рэоэН- S^S»
^H^-^s
^ о и
та -' ^,
В' (D -"
^
<УЭ о "
g^gg И в
- о S S о
tdM
^l^^^g
-iSj§g|°
СО^ДЙИЫ1^*
-эи н •й о •5 в
^-ih-lKBiS^'ww
| .в '£* 5| °S, 0 S 0. с =Т 0 ."а1 Sg g| 0 Ю 0& [: | | Поназатель щналы | | -. | -^ // | "Р0""6 Уровень адреналина ^^„ | \ | "-л. \ \ ••^^ \ > | | | |||
| if ^ '^ ^. напина | |||||||||||||
| "^- | / • •- ' "--^ \f Усиление эмоци- ^^' ^л. ональных и веге- ^' ^• | ||||||||||||
| | Выраженность ИГР ЭЭГ реакций на Зма чимые слова и тета ритма | ||||||||||||
| -—>•<-' / / | тативныхном- ^' ^ ППМРНТПП ^' | Уровень адреналина | |||||||||||
| '*^— . ^^^ 'S^ -^ Показатель '—^\, нлиничесцои ^ ^^^'^ шкалы | |||||||||||||
| | Уровень - длойнапина | <<—^-—-. | |||||||||||
| О. § S 0 I 8 u л 5 «? § | | | | /-' ^s^ ^ ^\. // '< ^ '^ | | „ | Уровень орадренилина | ^ | Показатель цлиннчеснои шкалы | | |||
| | | | |||||||||||
| Уровень норадренал | на | Ум ЭЭ •А ЗН и т | еньшение НГР Г-реакции на чимые слова ета-ритма | | |||||||||
| | | ||||||||||||
| | | | Показатель самооценми по методике 0-сортировка | ||||||||||
| / | Нормализация параметров | ||||||||||||
| 11 ss g. fU 0 Is '5 u ^ 11 | | | Ппназчтель с оценни по ме Q-сортировна | амо одине ^ | Уменьшение патопоги- ческих компонентов ЭЭГ '' ^.-^ Увеличение степени "•< ^^^ проявлнемости Е волны | / | / ^ /^ | ———————J ^• // ,/-' ^ ^ ^ ^ //' // | |||||
| | | ||||||||||||
| Снижение функционального состояния мозга по пара метрам ЭЭГ Снижение амплитуды и проявляемости Е-волны | ^ ^^ | ||||||||||||
| '^ Показатель само \ оценки по методиме 'ss^ Q-сортировка | ^ | ||||||||||||
| | | ||||||||||||
состояния больных, ЭЭГ и вегетативных функций имеют место
и определенные положительные сдвиги в обмене катехолами-
нов, хотя экскреция адреналина остается несколько повышен-
ной по сравнению с нормой, а уровень дофамина — сниженным.
Как видно на схеме 2, имеется неодинаковая направлен-
ность изменений параметров электрической активности мозга
а также эмоциональных и вегетативных компонентов реакций,
характеризующих степень эмоционального напряжения на раз-
ных этапах групповой психотерапии. Более значительные от-
клонения в исходном состоянии и более отчетливую нормали-
зацию после проведения групповой психотерапии имеют пока-
затели КГР, индекс тета-ритма и выраженность ЭЭГ-реакций
на значимые словесные раздражители, что свидетельствует,
по-видимому, о преимущественном нарушении при длительном
стрессе механизмов, регулирующих вегетативные и эмоциональ-
ные реакции.
На втором этапе групповой психотерапии, который представ-
лял для больных своего рода психологический стресс, посколь-
ку происходила ломка привычных реакций и форм поведения,
наблюдалась отрицательная динамика индивидуально-психоло-
гических показателей, обусловленная дезинтеграцией личност-
ной структуры и снижением самооценки больных. Эти данные
коррелировали с повышением уровня катехоламинов и с кар-
тиной определенной рассогласованности между отдельными
функциональными системами разных уровней головного мозга.
Отмечалось увеличение числа случаев несовпадения корковой
и вегетативной реакций на словесные эмоциональные раздра-
жители и усиление выраженности эмоциональных и вегетатив-
ных компонентов реакций при меньшей тенденции к нормали-
зации основных параметров ЭЭГ. Статистически достоверно
повышалась тета-активность на ЭЭГ, усиливались КГР и ЭЭГ-
реакций на значимые словесные раздражители, что свидетель-
ствует об усилении эмоциональной реактивности и напряжен-
ности.
К периоду окончания групповой психотерапии, в отличие от
второго этапа исследования, определялись преимущественно
однонаправленные сдвиги клинических, психологических, ней-
рофизиологических и биохимических показателей, степень вы-
раженности которых, однако, была различной.
Приведенные выше результаты комплексного обследования
больных неврозами в процессе групповой психотерапии пред-
ставляют интерес не только для лучшего понимания механиз-
мов ее лечебного действия, но и для решения вопроса о роли
сдвигов тех или других параметров в патогенетических меха-
низмах нарушения интегративной деятельности и дезадапта-
ции при этих заболеваниях.
Прогностическое значение клинических, психологических и
социальных характеристик при неврозах. В качестве важного
396
аспекта проблемы неврозов, также позволяющего глубже по-
нять их этиопатогенетические механизмы и механизмы тера-
певтического действия лечебных, в том числе психотерапевти-
ческих, методов, выступает аспект прогностического значения
дри неврозах клинических, психологических и социальных
факторов.
В табл. 21, составленной Sims (1975), приведены некоторые
данные, относящиеся к рассматриваемому вопросу. Как видно
из таблицы, чаще всего в качестве прогностически значимых
факторов различные авторы указывают диагноз (форма невро-
за) и особенности симптоматики. Так же часто отмечаются осо-
бенности личностного преморбида, длительность заболевания и
такие характеристики, как пол, возраст, семейное положение,
социальное приспособление, в том числе степень адаптации на
работе. Другие факторы указываются значительно реже.
А. П. Федоров (1977) приводит обширный обзор исследова-
ний, в которых освещается состояние данной проблемы на со-
временном уровне.
В большинстве работ, касающихся прогностической ценно-
сти клинических признаков, подчеркивается значение характе-
ра симптоматики, степени остроты начала заболевания, его
длительности, наследственной отягощенности нервно-психиче-
скими заболеваниями, невротических проявлений в детстве
п др.
По данным Leder (1972), прогностически более благоприят-
ным с точки зрения терапии является невроз страха, наименее
благоприятным — невроз навязчивых состояний.
Е. А. Цуканова (1974) наиболее курабельными и, следова-
тельно, прогностически благоприятными считает депрессивный
и астенический синдромы независимо от степени их выражен-
ности, если они являются основными в клинической картине
невроза. Добавление ипохондрических симптомов позволяет
предполагать неблагоприятное течение, причем значительную
роль в этих случаях играет устойчивость вегетовисцеральных
ощущений, которые способствуют формированию стойкого ипо-
хондрического синдрома в рамках невротического развития.
О плохом прогнозе в случае значительной выраженности ней-
росоматических нарушений в общей патодинамической струк-
туре невроза сообщает также Ю. Я. Тупицын (1971).
На значение для прогноза степени остроты начала заболе-
вания указывают Е. А. Цуканова (1974), Miles и соавт. (1951),
Ernst К. (1959), Walker (1959), К. Ernst, C. Ernst (1965). Все
они отмечают хороший прогноз в случаях острого начала забо-
левания.
Длительность невроза, оцениваемая по данным анамнеза,
ухудшает прогноз при различных синдромах (Асатиани Н. М.,
1966; Лакосина Н. Д., 1970; Мягер В. К., 1971; Harris, 1938;
Uberle, Enke, 1962; Delger et al., 1966; Greer, Cawley, 1966).
397
66£
| и 0 ® 1-1 0 | " й ^я я? ^ S §^ ^ = ^ °§i^ • &S- § § '-:^ ^ 10 ^ se"^ ^5 0 СО СООЭ -1 -1 со 0 0 &- !B | S!0 ,lg %•§- Ф >-< *-э сд 0) ® 0 •^0 ^2- ^^ cc>j 00 »-'• CO | f1 р CD en ^ | e-(»-[-' Q3 f* 1- ел ? 2 § В 1 о^- "• со ю " ^ю tD l-»- ГОСО --] СП оэ | ^ g5- ИОГЧ га о "" а ю ' -' со ь^ оэ 5^" 0^ СО | а & ! t>^ со s |
| S | + + + ++ | + | + | ++ | + | |
| со | + | + | | ++ | + | |
| ts3 | | | | | | |
| CD | + + +. -+ | ++ | , + | + | | |
| ЬЭ | | + | | + | | |
| ^ | | | 4- | 4- | ++ | |
| CO | | | | + | | |
| . ts | | + | | | | |
| CO | + + | -1- | + | + | | |
| .4- | | | + | | + | |
| M | + | | | | | |
| M | . + | | | | | |
| | |i о ^iih» 11 ^ I^§ SS p ss - g » §a ° з^а! 8 g g^§ § g CD ® M — 03 Ч 1"3 a ^ со ^ ы о . ® a a ^ | V il »€? ё s в Ф » 0 Ф | a a» B^' Я H и • s Ф ё o\ 0 | У ч 2 CD 0 & о a >9<Й CD Ч 'о а as ^ ф ^й §s | а у §!? " ы м S W3 a g @- 3 >д г» а а я р 0 С 5 о у ^ а <р g | |
| ря^яч^мьз ^^"оуад^я ^•o^oo'-i-s.-^i i-'ggeg-oBi^» ^|£:^Eg5.S ЙГ&-5я:(йв ^ ks. 01 •» B'STOoq a, "gqBo^E'o" ^^g%-:t^ ^,§^1,^1 y^^^ ^Id^sl^ 1|^ i^s Is ^^ |§ •••P-g^ •о w 2 ^co- "1^. i S g^5 1ID e fe 1:: \ | 1 •a 3 13 к | е » я •о g >• в д 5 (i а •§ 1 и S д а а § а и S л 0 Я S (В s в g в •а 0 и es и 0 g 5 § и а в ••в '-' Г » i ? 0 ее ^^ s ел | |
| , + + + + + + | диагноз и особенности симптоматики | 0 0 а 0 0 я а CD •& № У. 8 V ^ | |
| • + + + | длительность заболе- вания | ||
| ? + | предшествующие психи- ческие заболевания | ||
| ^ + | возраст, пол,семейное положение | ||
| | наследственная отяго- щенность | ||
| + +++ + ++ | особенности преморбид- ной личности | ||
| + + | ингеллект | ||
| + | раннее окружение | ||
| + + ++ | социальное приспособ- ление, в том числе адаптация на работе | ||
| + + | наличие провоцирую- щих факторов | ||
| + | форма терапии | ||
| + | инсайт | ||
| о Н a B1^ яа m CD M ®o Rs м ы а § l^g n Я и ч о а я со »g a ^•g § "eg »§§ s»- | ^ а в.§ SB я Я S Зй '"'•• и Eg £ | ||
Подчеркивается, что чем более продолжительной является бо-
лезнь, тем глубже внедряется она в жизнь больного, усложняя
структуру невротического синдрома, создавая дополнительные
проблемы. Вместе с тем в ряде работ отмечается, что продол-
жительность синдрома, его сложность могут и не иметь решаю-
щего значения для прогноза. Как показано в работах
Е. К. Яковлевой (1958), д. А. Карандашевой (1976), Marks
и соавт. (1971), тяжелые фобии и обсессии даже 10—20-лстнев
давности нередко успешно излечиваются.
Литература, посвященная прогностической ценности на-
следственной отягощенное™ нервно-психическими заболева-
ниями, противоречива. Отмечается значение ее как для непо-
средственных результатов лечения, так и в катамнезе (Miles
et al., 1951; Weisker et al., 1958; Jansson et al, 1967; Sund,
1974). Однако имеются и противоположные данные. Kuliszkie-
wicz (1974) указывает, что учет только одного фактора на-
следственной отягощенное™ не позволяет статистически досто-
верно прогнозировать устойчивость лечения в катамнезе.
Неблагоприятную прогностическую роль невротических черт
в детстве для отдаленных результатов лечения отмечают Miles
и соавт. (1951), Ljungberg (1957).
Преморбидным личностным особенностям в качестве важ-
нейшего прогностического фактора при неврозах придает зна-
чение подавляющее большинство отечественных и зарубежных
авторов (Вульферт Г. Г., 1968; Лакосина Н. Д., 1970; Лип-
гарт Н. К., 1970; Карандашева Э. А., Мишина Т. М., 1973;
Семке В. Я., 1975; Ljungberg, 1957; Wallace, White, 1959;
Ernst К., Ernst С., 1965; Greer, Cawley, 1966; Kuliszkiewicz,
1974; Shafar, 1976, и др.).
Представляют интерес в рассматриваемом плане данные
Greer и Cawley (1966). При обследовании 181 больного невро-
зом авторы нашли, что при выписке пациенты с аномальными
преморбидными особенностями личности имели худшие ре-
зультаты лечения, чем со здоровыми, хотя различия и не были
статистически достоверными. Однако в катамнезе (от 4 до
6 лет, в среднем 5,3 года) результат лечения с высокой сте-
пенью достоверности определялся преморбидной личностью.
Выздоровели или почувствовали значительное улучшение 71%
больных со «здоровой» личностью и только 40% с «аномаль-
ной».
В известной работе Ljungberg (1957) катамнез прослежен
у 381 больного истерией. Автор нашел, что 56,6% мужчин и
53,4% женщин или 54,5% больных всей группы имели «здо-
ровую» личность, остальные — «аномальную» (больные с исте-
рическим типом личности, а также с психоинфантильным, пси-
хастеническим, шизоидным, циклоидным, обсессивным и др.).
Прогноз лечения в катамнезе оказался лучше у больных со
«здоровой» личностью (р<0,01).
400
чева
В ряде работ подчеркивается значение отдельных психоло-
гических характеристик личности для прогнозирования степени
эффективности психотерапии при неврозах.
Leder (1972) прогностически благоприятными для дости-
жения терапевтического эффекта считает такие свойства лич-
ности, как стеничность, независимость, доверие, социальная
спнтонность, податливость к суггестии. Прогностически благо-
приятной является значительная выраженность показателя по
шкале «сила Я» (Malan, 1973). В исследовании В. В. Корма-
чева (1975), выполненном в нашем отделении, показано, что
прогностически неблагоприятными применительно к групповой
психотерапии больных неврозами являются высокие показате-
ли по таким шкалам MMPI, как склонность к ипохондрии,
истерические особенности личности, психопатические проявле-
ния, склонность к параноидным реакциям и тревога, а также
низкие показатели по шпале «сила Я».
Большинство авторов не отмечает статистически значимого
влияния уровня интеллекта на непосредственные и отдаленные
результаты лечения у больных неврозами (Ljungberg, 1957;
Greer, Cawley, 1966; Sund, 1974, и др.).
Это подтверждают исследования Ю. Я. Тупицына и
А. Я. Барта (1971). На двух случайных выборках больных
с различными формами неврозов (по 48 человек в каждой)
с помощью программ многомерной статистики (обработка ма-
териалов производилась на ЭВМ) было исследовано прогности-
ческое значение для непосредственных результатов лечения
экспериментально-психологических показателей набора интел-
лектуальных тестов Векслера, а также MMPI, методики для
изучения фрустрации Розенцвейга, личностного опросника
Айзенка и проективной методики незаконченных предложений.
Изучалась взаимосвязь степени клинического улучшения (по
4-балльной и 10-балльной шкале) с отдельными психологиче-
скими показателями (коэффициент корреляции, критерий
Х-квадрат, дисперсионный анализ). Проведенный статистиче-
ский анализ не выявил убедительной взаимосвязи между от-
дельными экспериментально-психологическими показателями и
оценками степени клинического улучшения у больных нев-
розом.
Расхождение между отмеченным выше прогностическим
значением преморбида и отдельными экспериментально-психо-
логическими характеристиками личности подчеркивает боль-
шую ценность синтетических характеристик личности, осно-
ванных па клиническом опыте.
Резюмируя прогностическую роль клинических факторов,
отражаемую в работах различных авторов, необходимо подчерк-
нуть вывод, к которому приходят в своих исследованиях
К. Ernst и соавт. ' (1968), подчеркивающие, что для неврозов
в принципе сохраняют свое значение те же основные факторы,
26 Заказ 2070 401
которые определяют прогноз в целом при психических заболе-
ваниях: личностный преморбид, острота психопатологических
нарушений и выраженность аффективных расстройств. И в слу-
чае невроза прогноз тем благоприятнее, чем здоровее премор-
бидная личность, острее начало заболевания и эмоционально
более окрашены его клинические проявления (цит. по Смуле-
вичу А. Б., Залидовской Г. И., 1970).
Пол больных в изолированном виде прогностического зна-
: чения не имеет, о чем свидетельствуют работы Voinescu, Lazar
(1958), Кегг и соавт. (1970).
Неодинакова прогностическая ценность факторов, связан-
ных с родительской семьей. Так, наличие распавшейся или со-
хранной семьи у родителей, возраст, в котором происходит рас-
пад семьи, порядок рождения, количество детей в семье роди-
телей большинством авторов оцениваются как моменты прог-
ностически незначимые (Brill, 1951; Ljungberg, 1957; Ernst,
1959, 1965, и др.). Напротив, нарушенные условия воспитания
относятся к статистически значимым факторам. Miles и соавт.
(1951), Weisker и соавт. (1958) нашли, что общая оценка на-
рушений домашней ситуации в детстве коррелировала с ре-
зультатами лечения в катамнезе. По данным Sund (1974), хо-
рошее эмоциональное окружение в детстве, отсутствие излиш-
ней строгости в воспитании, успешная социальная адаптация
во время пубертатного периода, гармоничная семья имели по-
зитивное прогностическое значение. И, наоборот, неблагоприят-
ное раннее окружение прогнозирует плохой исход (Sims, 1975).
В ряде исследований освещается прогностическая роль
факторов социального приспособления, в том числе характера
супружеских и производственных отношений.
На прогностическое значение для отдаленных результатов
лечения конфликта в семье больного и расстройства брака ука-
зывает Ingham (1949), на влияние стабильности брака—
Wellace, White (1959). Miles и соавт. (1951) у больных невро-
зом тревоги отметили, что состояние социального приспособле-
ния и супружеских отношений являются факторами, с которы-
ми связано достоверное различие в катамнезе результатов
лечения. Greer и Cawley (1966) нашли, что семейное положе-
ние имеет значение для прогноза при неврозах. В группе
больных, имевших семью, непосредственные результаты лече-
ния были лучше, чем у холостых (различия достоверны), в ка-
тамнезе также отмечена выраженная тенденция к статистиче-
ской достоверности различий. Sims (1975) также отмечает в
качестве предсказывающих плохой исход такие факторы, как
неудовлетворительные супружеские и сексуальные взаимоот-
ношения, а также недостаточно прочное социальное положе-
ние. В то же время другие авторы влияния семейного поло-
жения на прогноз при лечении неврозов не отметили (Farr,
Stewart, 1942; Ljungberg, 1957).
402
Прогностическое значение производственных отношении ис-
следовалось многими авторами (Кузнецов Ю. А., 1972; Ку-
яиш И. Г., 1972; Greer, Cawley, 1966; Gundersson et al., 1968;
peiser et al., 1971). Greer и Gawley, а также Gundersson и
соавт. отметили большую частоту сохранных отношений на ра-
боте в группе больных с улучшением в катамнезе, причем эти
различия были статистически достоверными.
Наличие рентных установок ухудшает как клинический,
так и социальный прогноз при неврозах (Консторум С. И.,
1962; Тупицын Ю. Я., 1971; Vilwerth, Ostergaard, 1959, и др.).
Значение внешних психотравмирующих ситуаций и их связь
с устойчивым улучшением в катамнезе рассматриваются в ра-
ботах Ю. А. Кузнецова (1973), Л. Д. Малковой (1975),
К. Ernst (1959), Stevenson (1960), Greer, Cawley (1966). Чаще
подчеркивается, что возникновение невроза после отчетливо
выявленной психотравмирующей ситуации является прогности-
чески более благоприятным, чем в случаях, когда ее выявить
не удается. Больные с ограниченными проблемами, вызвавши-
ми заболевание, имеют лучший прогноз, чем больные, у кото-
рых не выявляется ясно очерченных проблем. Прогностически
наименее благоприятны неопределенные жалобы на потерю
перспективы и бессмысленное существование (Stuart, 1969;
Stern, Marks,1973), уменьшение остроты и эмоциональной на-
сыщенности отношения больного к конфликту, смещение его
интересов на другие текущие жизненные затруднения с дра-
матической окраской мелких будничных неприятностей (Цука-
нова Е. А., 1974).
На разрешение невротического конфликта как важный фак-
тор, определяющий терапевтический эффект в катамнезе, ука-
зывают Leder и соавт. (1968), Kuliszkiewicz (1974).
Ряд авторов подчеркивает важность для прогноза учета
возможностей сочетания нарушений разных сфер отношений в
каждом конкретном случае.
Во многих работах рассматривается прогностическое зна-
чение при неврозах терапевтических факторов. Р. А. Заче-
пицкий (1974) решающую роль в плане благоприятного прог-
ноза отводит патогенетической психотерапии, полагая, что от-
дельные моменты, характеризующие терапевтический процесс:
хорошее начало первых бесед больного с врачом, соответствие
метода психотерапии ожиданиям пациента, вера во врача
и др., па что указывается рядом авторов, имеют лишь относи-
тельную ценность для прогноза.
Этим не отрицается, однако, важность всего комплекса фак-
торов взаимоотношения врача и больного в процессе лечения
для прогнозирования его эффективности, о чем убедительно
свидетельствуют приведенные ранее данные В. А. Ташлыкова
(1974).
В то время как подавляющее большинство работ посвящено
26*
403
рассмотрению прогноза в зависимости от отдельных перемен-
ных, касающихся больного, его ситуации и терапевтического
процесса, лишь в немногих исследованиях делаются попытка
сформулировать общие направления прогноза или создания оп&-
ночных шкал, дающих возможность, учитывая одновременно
ряд факторов, увеличить достоверность прогноза. К таким
работам относится, в частности, исследование нашего сотруд-
ника А. П. Федорова (1977).
А. П. Федоровым в соответствии с наметившейся в послед-
ние годы тенденцией выявления прогностической информатив-
ности различных факторов с помощью современных методов
математической статистики сделана попытка разработки таблиц
для прогнозирования терапевтического эффекта при неврозах
в катамнезе по всем 4 указанным выше критериям эффектив-
ности их лечения, а также отдельно для больных истерией
и неврастенией. Таблицы разработаны с помощью неоднород-
ной последовательной статистической процедуры (Генкин А. А.,
Гублер Е. В., 1964; Иовлев Б. В., 1969, и др.). Одна из таких
таблиц, полезность которои для прогнозирования терапевтиче-
ского эффекта по критерию симптоматического улучшения бы-
ла подтверждена на контрольной группе больных неврозами,
включает в себя 15 следующих наиболее информативных при-
знаков, расположенных в соответствии с их ранговыми номе-
рами: 1) степень осознания психологических механизмов болез-
ни к моменту выписки; 2) степень разрешения невротической
конфликтной ситуации к моменту выписки; 3) степень выра-
женности личностных нарушений; 4) степень нарушения сек-
суальных отношений; 5) степень нарушения микросоциальных
связей; 6) степень нарушения отношений в семье; 7) характер
семьи, в которой воспитывался больной; 8) степень нарушения
воспитания в детстве (общая оценка); 9) наличие наследствен-
ной отягощенности нервно-психическими заболеваниями;
10) степень нарушения производственных отношений после
начала заболевания; 11) наличие невротических проявлений
в детстве; 12) степень нарушения производственных отноше-
ний до начала заболевания; 13) наличие затруднений в адап-
тации в школе; 14) наличие психических травм в детстве;
15) наличие в анамнезе черепно-мозговых травм.
Как видно из указанного перечня признаков, большей про-
гностической значимостью обладают те из них, которые отра-
жают степень осознания психологических механизмов болезни
под влиянием лечения, разрешения реальной конфликтной си-
туации и личностных нарушений. Высокая степень осознания
психологических механизмов болезни и разрешения патогенной
конфликтной ситуации при отсутствии значительных лично-
стных нарушений свидетельствует с высокой достоверностью
о положительном прогнозе по критерию симптоматического
улучшения.
404
Большой интерес представляют исследования, проведенные-
п клинике неврозов Варшавского психоневрологического инсти-
тута, о которых сообщает Leder (1972). В них было показано,
дто при прогнозировании терапевтического эффекта решающее
значение имеют не отдельные факторы, а их комплекс. При
дтом не все факторы, важные для достижения улучшения в
процессе лечения, оправдывают себя как прогностически на-
дежные (например, мотивация к лечению и ппсайт), так же
цак не все факторы, прогностически неблагоприятные, делают
невозможным достижение улучшения (например, астеническая
личность) и, наконец, не все факторы, затрудняющие достиже-
ние улучшения, являются прогностически плохими (например,
неблагоприятные социально-бытовые условия, внешняя ситуа-
ция, поскольку они могут меняться). Автор подчеркивает, что
на достижение терапевтического эффекта, конечно, влияют пе-
ременные врача и используемых им методик, однако не сами
по себе, а в интеракции с переменными больного и ситуации.
Нет необходимости подчеркивать значение для широкой
врачебной практики прогностических моделей и таблиц, кото-
рые позволили бы предсказывать возможные результаты лече-
ния больных неврозами. Изложенные выше данные позволяют
надеяться па их разработку в дальнейшем, так как очевидно,
что ценность подобных прогностических методов будет опреде-
ляться степенью отражения в них наших знании о природе-
неврозов, влияния всей совокупности клинических, психологи-
ческих и социальных факторов на развитие невротических рас-
стройств.
перейти в каталог файлов