неврозы Карвасарский. 4. Часть 4 Лечение и профилактика. Iv лечение и профилактика глава IX. Психотерапия неврозов место психотерапии в системе лечебных воздействии при неврозах
 Скачать 0.75 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива неврозы Карвасарский.zip: 335  лежит абсолютное доверие не только к профессиональным, дд и личностным качествам психотерапевта, вера в его искреннюю заинтересованность, его готовность и способность понять ад- тимные переживания больного и оказать ему помощь. Наряду с этим позиция и поведение психотерапевта не должны быть излишне директивными: психотерапевт должен избегать давать категорические указания, рекомендации, советы относительно реальных жизненных проблем своего пациента, так как такое поведение лишь подкрепляет имеющуюся у большинства боль- ных неврозом тенденцию ухода от принятия решений и вместо желаемого результата (повышения самостоятельности и ак- тивности личности) ставит больного в зависимость от психо- терапевта. Только при активном участии самого больного в процессе психотерапии им объективно оцениваются прошлые поступки и осознаются неправильные жизненные позиции. Критическое отношение больного к своей жизни, к себе, к своим поступкам в прошлом и настоящем помогает ему уже разумно, а не аф- фективно осознать и разрешить сложившийся у него психоло- гический невротический конфликт и найти рациональный вы- ход из него. На завершающих этапах патогенетической психотерапии в реконструкции нарушенной системы отношений больного воз- растает активная роль врача, вооруженного результатами ана- лиза жизненной истории больного. О таком характере психоте- .рапии, граничащем с перевоспитанием, писали В. М. Бехтерев (1911), П. Б. Ганнушкин (1927), К. И. Платонов (1956) и др. Перечисленные выше цели патогенетической психотерапии отнюдь не соответствуют фазам психотерапевтического процес- са, и их выделение является в значительной степени условным. Зачастую начинающие психотерапевты не отдают себе в этом отчета и после сбора анамнеза («изучения личности») пыта- ются директивным образом перейти к «перестройке системы отношений», что, естественно, оказывается неэффективным ли- бо дает лишь кратковременный эффект, создающий иллюзию излечения. Реально же достижение всех этих целей начинает осуществляться с самого начала психотерапевтического процес- са и может происходить более или менее синхронно. Основным инструментом психотерапевта в этом методе является интер- претация связей между состоянием больного, его жизненной ситуацией и особенностями его системы отношений и мотива- ции. Интерпретация эта может осуществляться прямым обра- зом, однако гораздо чаще — косвенно, в виде вопросов, замеча- ний и т. д. Учитывая важность эмоционального контекста пси- хотерапии и отсутствие четкой фазности психотерапевтического процесса, можно утверждать, что одна из основных задач пси- хотерапевта состоит в том, чтобы возможно более полно отда- вать себе отчет в изменениях, происходящих в значимых лич- ЭЭ6 дрстных структурах больного (его самооценке, системе его радиального восприятия и т. д.) с тем, чтобы его интерпрета- , дии не были ни слишком преждевременными (когда больной еще не готов к их принятию), ни запоздавшими и вследствие этого в значительной степени потерявшими свою психотерапев- тическую эффективность. При овладении любой системой психотерапии необходимо не только знакомство с общими ее принципами по литературе^ до и непосредственное наблюдение и участие в процессе психо- терапии. Существенную помощь в понимании и овладении тех- никой психотерапии, в частности патогенетической психотера- пией, оказывают конкретные истории болезни обследованных нами больных. Больная Т., 38 лет, наблюдалась в отделении неврозов и психотера- пии по поводу истерии с фобическим синдромом. При поступлении жаловалась на навязчивый страх совершения аг- рессивного действия по отношению к своей дочери, из-за чего боялась острых предметов, веревок. Кроме того, беспокоили тревога, неустойчи- вость настроения, плохой сон, значительное снижение работоспособно- сти. Родилась в Средней Азии первым ребенком из двух детей. Во время беременности мать пережила сложную психотравмирующую ситуацию, однако роды протекали без особенностей. Развивалась нормально. Росла мечтательной, тихой, послушной, малообщительной. Считалась слабень- кой, но болела редко. В школу пошла с 7 лет, с трудом привыкла к но- вой обстановке и детям, боялась их насмешек по поводу своей внешно- сти, потому что считала себя некрасивой. Училась хорошо, мечтала стать учительницей. Была очень привязана к матери, которая нежно любила дочь, постоянно опекала ее, утешала. В подростковом периоде больная тяжело переживала свою непривлекательную внешность, стала еще бо- лее застенчивой, редко посещала школьные вечера, хотя они ей очень нравились. В эти годы много читала, фантазировала, представляла свою жизнь в мечтах совсем иной —красивой и значительной. После окончания 7 классов поступила в педагогическое училище, где занималась с большим усердием и удовольствием; очень нравилось работать с детьми, потому что в общении с ними чувствовала себя нуж- аой, «обожаемой» — это вселяло радость и уверенность. В возрасте 18 лет подверглась язнасилованию с элементами садизма (били, коло- та). Хотела покончить жизнь самоубийством, длительное время было Реактивное депрессивное состояние, выйти из которого помогла мать. К врачам за помощью не обращалась. Закончив училище, начала препо- давать в начальной школе и поступила на заочное отделение педагоги- ческого института. О собственной семье и любви старалась не думать, считая это невозможным для себя. «В эти годы научилась уходить от Чеприятностей, не пыталась ни в чем разбираться». В институте полю- "чла сокурсника, однако отношения их быстро прервались, что больная ^жело переживала. В 30 лет вышла замуж не по любви, а для того, чтобы забыться и ^ остаться одинокой на всю жизнь. С первых же дней семейная жизнь ькладывалась неудачно, поскольку больная оказалась неготовой к пей: ^ичего не умела делать по хозяйству, и это унижало и угнетало ее. Муж "одьной, шофер по профессии, имел жесткий нрав, «был требователь- ^м, неласковым, малообразованным; своим грубым обращением и на- вмещками глубоко ранил самолюбие». Больная мучительно это пережи- ^ла, замкнулась в себе, часто думала о разводе, но не могла Решиться. Когда рассказала обо всем матери, та взяла на себя в&в за- 22 Заказ 2970 3®Г боты по хозяйству, сумела нейтрализовать некоторые выходки муд, После рождения дочери мысли о разводе с мужем отошли на задан-' план: кроме ухода за ребенком, приходилось много заниматься, так ка" закапчивала институт. Мужа раздражала постоянная занятость эдев!, ее пристрастие к учебе, которого он не разделял, ее неумение красвв'' одеваться, следить за своей внешностью. Следуя советам матери, бол. ная пыталась внешне не реагировать на его издевки, но глубоко перс. живала происходящее в семье. Пыталась, как и прежде, найти забвеввр в работе в школе. Так как для ухода за дочерью оставалось мало вре- мени, заботу о ребенке взяли на себя ее мать и муж. Через 3 года мац, больной умерла. После смерти матери больная переживала состояние полной растерянности и беспомощности перед жизнью. Оказалось, тдц нестойкое семейное благополучие держалось на плечах матери. Не зна- ла, как жить дальше. Но муж, вопреки ее ожиданиям, большую часть хлопот по уходу за дочерью взял на себя, стал нежным отцом, но от- ношения к жене не изменил, и по контрасту больная еще тяжелее пе- реносила его насмешки, тем более что не стало человека, который ее любил и утешал. В занятиях с детьми в школе по-прежнему находила признание и утешение, считалась лучшим педагогом. Отношения с му- жем становились напряженнее, при любой возможности избегала бли- зости с ним, оставалась фригидной, но не пыталась понять, что проис- ходит и семье. В ссорах отмалчивалась, старалась побыстрее на что-ни- будь переключиться, хотя постоянно дома испытывала напряжение и обиду. Вскоре заболела гриппом с высокой температурой с последующей астенизэпией, стала раздражительной, плаксивой, еще более обидчивой. В это время услышала о совершенном в городе преступлении сексуаль- ного характера. Не смогла дослушать до конца, «появилось какое-то тягостное чувство, а затем ужас». Дома возникла мысль, что подобное может угрожать и ее дочери. Увидев «синенькие жилки на шее доче- ри», подумала: «Л вдруг и я смогу?!». Больную охватил ужас и страх, она выбежала из дома, а на следующий день пришла к врачу. Некоторое время лечилась амбулаторно под наблюдением психиат- ра, принимала папотон. Врач проводил с больной успокаивающие бе- седы. Острота страхов немного уменьшилась, однако с дочерью одна в квартире не оставалась, избегала заходить в комнату, где лежали ко- лющие и режущие предметы. Муж это болезнью не считал, раздражал- ся, требовал «не обращать внимания на глупости» и «выдумки», что еще больше угнетало больную. В школе страх не беспокоил, но дома гото- виться к занятиям не могла, поэтому в школе нервничала из-за того, что была неподготовленной. Выхода из создавшегося положения не ви- дела и попросила врача госпитализировать ее. Около 6 мес находилась на лечении в психиатрической больнице. В медицинских сведениях от- мечалась эмоциональная неустойчивость, демонстративность, стремление обвинить мужа в своей болезни, выраженная фиксация на страхах (избе- гала работать иглой и ножницами, боялась поясов, полотенец), иногда на высоте страха металась, просила успокоительного, искала поддержки и сочувствия у больных п персонала. К моменту выписки из больницы страхи значительно уменьшились, однако предъявляла жалобы на «ком в горле», «внутренний озноб», общую слабость. Была фиксирована яа грубом отношении к ней мужа, боялась возвращаться домой. В больнице постоянно ждала свиданий с мужем и дочерью, болезненно реагирова- ла, еслп ее не навещали. После выписки из стационара работать в шко- ле не смогла. Дома очень скоро страхи «оживились», боялась оставаться . с дочерью, «хотя четко знала, что ничего не сделаю». Муж и теперь свое- го отношения к больной пе изменил и, получив от врачей рекомендаци® «не обращать внимания» на болезненные проявления жены, жестко пре" секал всяческие просьбы о лечении. В отсутствие мужа больная пР9' сила соседку побыть у нее или оставляла у нее дочь. Тяжело пережива' ла свою беспомощность. По ходатайству школы и мужа была направ- лена в наше отделение. При поступлении: пониженного питания, с® ств' 338 пяы сердца, легких и органов брюшной полости патологии не выявлено. Рд iio/70—95/бО мм рт. ст. Менструации нерегулярные. Неврологический татус: асимметрия носогубных складок, красный разлитой стойкий дер- с „рдфизм, гипергидроз ладоней и стоп. На рентгенограммах черепа от- мечаются незначительно выраженные пальцевые вдавления в затылоч- яой области. Турецкое седло в пределах нормы. На ЭЭГ патологии не ыявлено. Анализы крови и мочи без изменений. Психический статуса ориентирована правильно, обманов восприятий и бредовых переживаний- до выявлено. Интеллектуально-мнестические функции сохранены. Фик- сирует внимание врача на своих «необычных» переживаниях. Рассказы- вает о них со страдальческим выражением лица, плачет, заламывает пуки. Несколько напряжена. Настроение снижено адекватно пережива- ниям. Ждет помощи и сочувствия. Критика к болезни полная. К медика- ментам отношение настороженное, так как «они мало помогают, а сла- бость усиливают». Обеспокоена болезнью дочери и тем, что она не м®- дет ухаживать за ней. С нетерпением ждет приезда мужа, но каждый раз после беседы с ним плачет, обвиняет его в бессердечности и жест- костм. По мере установления психотерапевтического контакта с врачом больная становилась мягче, откровеннее, доверчивее. Через неделю охот- но принимала лекарства (амитриптилин от 25 до 50 мг в сутки, элениум 20 мг в сутки, общеукрепляющие средства). В дальнейшем более под- робно рассказывала о себе. Говорила всегда эмоционально, часто плака- ла, волновалась, но после бесед с удивлением отмечала облегчение. Выяснилось, что больная никогда не задумывалась о том, какую роль в становлении ее характера сыграла мать, не замечала, что мать по су- ществу разрешала за дочь все проблемы. Отношение мужа к себе оце- нивала как однозначно отрицательное. Была очень удивлена, когда узнала, что муж иногда испытывал напряжение и неуверенность в отно- шениях с ней: боялся ее молчаливого осуждения и презрения к себе, поскольку жена образованнее его, и пытался компенсировать это неуме- стными выходками и грубостью. На самом деле очень заботливо отно- сился к жене и дочери, почти самостоятельно вел хозяйство после смер- ти тещи, щадя здоровье жены, давая ей возможность закончить инсти- тут. Кроме того, он был постоянно ущемлен ее подчеркнутой сексуаль- ной холодностью, но никогда ей этого не говорил. Беседуя отдельно о супругами, врач стремился к тому, чтобы каждый из них понял пози- цию и мотивацию поступков другого. Поскольку длительное время реак- ция супругов по отношению друг к другу была выражение негативной и болезненной, основной упор в беседах с больной делался на ее успехи в работе, привязанность к детям. Кроме того, велись переговоры с кол- легами по школе с тем, чтобы активизировать и стимулировать больную. После посещения коллег и обсуждения с врачом планов возвращения на преподавательскую работу заметно оживлялась, улучшалось настроение ч уменьшалась фиксация на мыслях о нанесении вреда дочери. Бывали Дни, когда чувствовала себя совсем здоровой. После посещений мужа со- стояние каждый раз ухудшалось, так как ждала от него моментальной черестройки отношения к себе, хотя сама с большим трудом меняла отереотип поведения, оставаясь по отношению к мужу пассивно-требова- ^льнои. Опираясь на данные психологического обследования, подтверж- давшие неправильные установки и оценки больной, с нею велась по- Иоянная кропотливая работа для того, чтобы она поняла суть невроти- ческого конфликта и свою роль в его возникновении. В результате дли- ^льной психотерапевтической работы больная стала связывать появле- ^е болезненной симптоматики со своим сложным, неоднозначным, а Чвогда противоречивым отношением к мужу и дочери, решила сохра- ^ть семью, поняла свои ошибки. Перед выпиской трижды побывала в ^Домашнем» отпуске, где чувствовала себя напряженнее, чем в отделе- нии, но смогла оставаться вдвоем с дочерью. Сразу после выписки пошла Работать в свою школу библиотекарем, через 5 мес вернулась к препо- | Давательской деятельности. В течение года периодически принимала 22» 339 амитриптилин по 25 мг в сутки. 5-летний катамнез показал, что взавм отношения с мужем и дочерью наладились, снова стала лучшим пред0' давателем в школе. Симптоматика ни разу не возобновлялась. Приведенное наблюдение иллюстрирует сущность патогене- тической психотерапии, в которой в диалектическом единстве выступает и процесс познания причин невротического состоя- ния и процесс его преодоления. Успешность последного во мно- гом определяется не только активностью врача-психотерапевта но и самой больной, направленной на осознание невротического конфликта и причин, участвующих в его формировании. При этом, как показывает практика патогенетической психотерапии выявление этих причин требует знания истории формирования личности на всех ее этапах от раннего детства до периода, не- посредственно предшествовавшего началу заболевания, всей •системы факторов, обусловивших развитие личности, всех структур социального окружения. Важно еще раз подчеркнуть, что роль врача не ограничи- дается задачей максимально способствовать осознанию больным психогенеза заболевания. Успех психотерапии во многом опре- ' .деляется активной позицией врача, обеспечивающей изменение ..системы отношений больного в целом, изменение в широком плане его жизненных установок, которые привели и в будущем могут приводить к развитию невроза, что существенно также для профилактики рецидивов заболевания. Групповая патогенетическая психотерапия. Из патогенети- ческого учения вытекает важное следствие, согласно которому внутренняя конфликтность больного неврозом и его неразре- шенная эмоциональная проблематика находят свое выражение и в нарушении отношений с ближайшим социальным окруже- нием: вследствие искажений в области социального восприятия (возникших в результате конфликтное™ самооценки) невротик неверно истолковывает мотивацию партнеров по общению, не- достаточно адекватно реагирует на возникающие межличност- | ные ситуации, все его внимание сосредоточивается не на раз- j решении реальных проблем, а на сохранении представления | о значимости своего «Я» как в собственных глазах, так и в j глазах окружающих. Понимание этого межличностного аспекта | невротических нарушений позволило использовать патогенети- ческий метод не только в индивидуальной, но и в групповой форме. Не касаясь всех работ по групповой психотерапии при неврозах, укажем лишь на те из них, в которых в большей или меньшей степени как в теоретическом, так и в практическом аспектах авторы стремились к достижению целей патогенетиче- ской групповой психотерапии (Гройсман А. Л., 1970: Иванов Н. В., 1974; Либих С. С., 1974; Карвасарский Б. Д., 1975; Мурзенко В. А., 1975; Карвасарский Б. Д. и др., 1979, и др.)- Основная предпосылка возможности групповой патогенетИ- 340 ской психотерапии состоит в том, что в психотерапевтиче- 1 пй группе (в данном случае условно рассматриваемой как 'лдель естественных групп—производственной, семейной, дру- ''ской) участники ее ведут себя приближенно к реальной ^язпи: продуцируют конфликты, вступают с остальными уча- „„циками в отношения того же типа, пользуются привычными „дя них «приемами» с целью достижения желательных для ндк позиций и положения в коллективе и т. д. Осознание пси- хологических механизмов болезни в условиях групповой психо- терапии ускоряется и облегчается тем, что больной может на- гдядно увидеть причины своих конфликтов и, следовательно, цскажения своего социального восприятия в живом эмоцио- нальном общении, понять причины своего поведения не только «когда-то и там», как в случае индивидуальной психотерапии, по и «здесь и теперь». Групповая психотерапия неврозов может происходить как в больших (25—30 человек), так и в малых группах (10— 12 человек) закрытого (все участники группы одновременно начинают и заканчивают лечение) и открытого (по мере вы- писки одних больных на их место поступают другие) типов. Опыт показывает, Что оптимальной является группа, гомоген- ная в этиопатогенетическом отношении (важность психоген- ного фактора в этиопатогенезе заболевания) и гетерогенная в зрочих отношениях (форма невроза, синдром, пол, возраст). Практически вряд ли можно говорить о противопоказаниях для групповой психотерапии (исключая очень низкий интел- лект). Однако существует ряд требований к подбору и комплек- тованию групп (например, не рекомендуется включение в одну группу более 2—3 больных с истерической или ананкастиче- ской акцентуациями характера; из больных моложе 18 и стар- ше 50 лет более целесообразно создавать гомогенные в отно- шении возраста группы и т. д.). Частота групповых занятий может быть различной — от одного раза в неделю до ежеднев- ных и определяется возможностями и направленностью отде- ления. Оптимальная длительность каждого занятия — 1—Г/г ч. " высшей степени желательно, чтобы групповые занятия про- исходили строго по расписанию, в одном и том же помещении и длились четко определенное время. Для обеспечения эффективности процесса групповой психо- терапии, как и индивидуальной, одной из основных задач пси- хотерапевта является создание условий, обеспечивающих от- бытое и искреннее выражение членами группы своих эмоцио- ^льных реакций, являющихся конкретными проявлениями их Вевротических проблем и конфликтов. Поэтому задача перво- ^епенной важности — создание в группе атмосферы безуслов- но доверия, уважения к каждому из ее участников, незави- ^мо от особенностей его личности и поведения, поскольку, по ^Човам В. Н. Мясищева (1973), личность является не только 341 реальностью, но и потенциалом, «причем потенциал всегда скрыт — патентен». Принятие этого принципа позволяет в пси- хотерапевтической ситуации отделить отношение к больному- участнику группы от оценки его поведения (которое может а должно измениться), отказаться от оценочных суждений п заменить их готовностью к пониманию, ориентироваться на будущее, на то, кем человек может стать, независимо от того каким он выглядит и как ведет себя сегодня. Создание атмо-* сферы доброжелательности, понимания и готовности к помощи ведет к изменению самооценки, отношения к другим членам группы и восприятия их. Одновременно с этим начинает фор- мироваться чувство принадлежности к группе, возникает поня- тие «мы», чувство сплоченности (для отдельных участников, может быть, впервые в жизни). Такая атмосфера позволяет члену группы не только открыто и искренне выражать свои чувства и переживания по отношению к другим участникам и событиям, происходящим в группе, но и конструктивно вос- принимать и перерабатывать их критику в свой адрес, которую в иных условиях он был бы склонен воспринять весьма болез- ненно или отвергнуть как необоснованную. Чрезвычайно ответ- ственной задачей психотерапевта является также создание в группе обратной связи между каждым из членов группы и всей группой, благодаря которой участник группы получает инфор- мацию о том, какие эмоциональные реакции вызывает у окру- жающих его поведение, как он воспринимается ими, в каких случаях его понимание эмоционального содержания межлич- ностной ситуации оказывается неадекватным и влечет за собой столь же неадекватную патогенную эмоциональную реакцию. Обратная связь предоставляет участнику группы возможность понять и оценить собственную роль в характерных для него межличностных конфликтах, что является необходимым усло- вием для коррекции его поведения и эмоциональных реакций. Группа же предоставляет ее участникам возможность проверки реальностью тех новых форм переживания и поведения, кото- рые вырабатываются в процессе психотерапии. Основной формой групповых занятий является групповая дискуссия, в ходе которой участники группы вступают между собой в вербальное и эмоциональное взаимодействие, психоте- рапевт же выступает не столько как руководитель, сколько как своеобразный катализатор, задачей которого является вскрытие эмоционального подтекста дискуссии (определяемого отноше- ниями между участниками группы) и недирективное ориенти- рование группы на обсуждение этой проблематики. Конкретно (в зависимости от актуальной ситуации в группе) это обсуж- дение может концентрироваться на структуре лидерства в груп- пе, позиции, занимаемой отдельными участниками, наличии подгрупп и причинах их возникновения, функции тех или иных форм поведения отдельных членов и др. При этом терапевтиче-  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |