неврозы Карвасарский. 4. Часть 4 Лечение и профилактика. Iv лечение и профилактика глава IX. Психотерапия неврозов место психотерапии в системе лечебных воздействии при неврозах
 Скачать 0.75 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива неврозы Карвасарский.zip: 342 ,дя необходимым является соотнесение обсуждаемой пробле- матики с аналогичной проблематикой участников группы в их реальных жизненных ситуациях. Не всегда целесообразно пла- нировать заранее тематику дискуссионного группового сеанса: она определяется эмоциональной ситуацией группы в данный уомент, и задача терапевта состоит в том, чтобы адекватно соз- давать эту ситуацию, и в случае необходимости проявить до- статочную гибкость в определении оптимальной темы дис- куссии. Вместе с тем выделяют (Кратохвил С., 1976) 3 основных типа ориентации в процессе занятий в психотерапевтической группе: биографическую (сосредоточение внимания на одном из членов группы), тематическую (дискуссия по различным вопросам и проблемам, которые в лечебном плане имеют значе- ние для большинства членов группы) и интеракционную (обра- щение внимания на взаимоотношения и взаимодействия членов группы). Кроме дискуссии, в групповой психотерапии используются также различные методики недискуссионного типа, в том числе и невербальные. Важное место среди них занимает методика разыгрывания участниками группы различных ситуаций (имев- ших место в действительности или воображаемых). Функция ее состоит в первую очередь в предоставлении группе допол- нительного материала, необходимого для понимания проблема- тики отдельных участников или всей группы. Применяется она чаще всего в ситуациях, когда для больного оказывается за- труднительной вербализация тех или иных эмоций, когда фак- ты, о которых он рассказывает, представляются недостаточно убедительными или противоречивыми, когда обнаруживается тенденция к преувеличенно «интеллектуализированному» ре- шению проблемы и т. д. Помимо воспроизведения характерных ситуаций с лицами из ближайшего окружения больного (суп- ругом, родителями, сотрудниками по работе), используются та- кие варианты методики, как «обмен ролями» (двое участни- ков группы в разыгрываемой сцене исполняют роли друг дру- га, стараясь почувствовать переживания партнера и увидеть себя его глазами), «двойник» (один из участников в процессе игры высказывает вслух те мысли и чувства, которые, по его мнению, наличествуют у партнера в данную минуту), «пред- видение будущего» (монолог или сцена, относящиеся к вообра- жаемому времени, когда больной избавится от своего заболе- вания), Использование этой методики, помимо своей основной функции, способствует также эмоциональному отреагированию и тренировке новых форм поведения. Обязательным компонен- том всякой разыгрываемой ситуации является обсуждение ее группой с вербализацией тех эмоций, которые она вызвала у отдельных членов группы, обсуждение возникших у участников разыгранной сцены проблем. 343 В качестве невербального варианта описанной методик» можно рассматривать психогимнастику, при которой глазных, средством коммуникации является двигательная экспрессия Эта форма психотерапии требует от участников группы вц-' ражения эмоции с помощью мимики, пантомимы, манипулиро. вания предметами. Обычно участникам предлагается какая- либо конкретная тема: выразить отношение к себе, к группе показать, каков я и каким хотел бы быть, каким меня видят люди, мои неосуществленные мечты, мои опасения и надс;кды и т. д.; некоторые задания предназначены для двух и более участников. После выполнения задания все члены группы по- очередно обсуждают его в том же плане, что и при предыдущей методике. Материал для дискуссии предоставляют также проективные рисунки, выполняемые каждым из участников на общую для всех тему (аналогичную темам психогимнастики), и впечатле- ния от музыкальных произведений, прослушиваемых на сеан- сах музыкотерапии. Семейная психотерапия при неврозах. Семейная психотера- пия как одна из форм групповой психотерапии получила зна- чительное распространение в зарубежной литературе, где в своих теоретических основах и практических методах она отражает весь спектр существующих в психотерапии за- падных .стран направлений — от психоанализа до экзистен- циализма. Интерес к семейной психотерапии, безусловно, вызван рас- тущим признанием роли семьи — семейного воспитания, семей- ных конфликтов и др. — в генезе неврозов и других нервно- психических заболеваний. В качестве одной из форм патогенетической групповой пси- хотерапии при неврозах семейная психотерапия в течение ря- да лет разрабатывалась в отделении неврозов и психотерапии, а в настоящее время — в отделении психопрофилактики Инсти- тута им. В. М. Бехтерева — В. К. Мягер и сотр. (Мягер В. К. и др., 1968; Мягер В. К., 1971; Мягер В. К., Мишина Т. М., 1973, 1976; Мишина Т. М., 1974, 1975, и др.). Указанными авторами семейная психотерапия рассматривается как особый вид психотерапии, представляющий собой процесс группового взаимодействия, направленный на изменение межличностных отношений и имеющий своей целью устранение эмоциональных нарушений в семье. Последние могут иметь характер семейных конфликтов, возникающих между родителями и детьми, супру- гами, между детьми. В процессе психотерапии каждый кон- фликт анализируется с учетом истории семьи, ее прошлого опы-j та, психологических особенностей ее членов и т. д. Психотера-' пия направлена на разрешение конфликтов путем перестройки нарушенных семейных отношений в одних случаях либо на ит. компенсацию — в других. 344  р таком понимании семейная психотерапия выступает п как яя?ный метод лечения при неврозах, дополняющий другие Аормы психотерапии, и как метод первичной профилактики 4 эротических расстройств, профилактики рецидивов заболева- ния и реабилитации больных неврозами (т. е. вторичной и тре- тичной профилактики). формы проведения семейной психотерапии весьма разно- образны: это и ведение одним или двумя психотерапевтами одной семьи (супругов, родителей, детей) и работа с группой дз нескольких семейных пар и т. д. Психотерапия может про- водиться амбулаторно и стационарно. Особенности семейной психотерапии при неврозах описаны в методических рекомен- дациях, подготовленных В. К. Мягер и Т. М. Мишиной (1976), а также в монографии В. И. Гарбузова и соавт. (1977). Симптоматическая психотерапия В то время как патогенетическая психотерапия среди мно- жества других психотерапевтических методов в наиболее пол- ном виде реализует каузальный подход к пониманию и устра- нению причин и механизмов развития неврозов, другие методы, используемые при неврозах, основаны на психотерапевтических воздействиях, относимых к симптоматическим, т. е. направлен- ным в большей мере на смягчение или ликвидацию невротиче- ской симптоматики. Вместе с тем при теоретически и практически обоснованной необходимости дифференцированного учета лечебных возмож- ностей каузальной и симптоматической психотерапии следует избегать ненужных крайностей. Очевидно, при невротических реакциях симптоматические методы по своему лечебному зна- чению приближаются к патогенетическим. В этом плане пред- ставляет интерес позиция, которой придерживаются даже пси- хоаналитики. Так, Marmor (1973) отмечает, что в некотором смысле психоаналитик — это тот же интернист. Если, например, Диарея (как это выясняется при обследовании)—результат пищевого отравления, то достаточно простых средств и диеты Для ее устранения, если же диагностические обследования сви- детельствуют в пользу более сложного патогенеза, то, естест- венно, необходимы и адекватные методы. Но даже в тех слу- чаях, указывает автор, когда речь идет о более сложных лич- ностно обусловленных невротических расстройствах, устране- ^е ведущих симптомов может привести, с одной стороны, к т^акпм изменениям отношений с окружающей средой, которые Повлекут за собой конструктивные сдвиги первоначальной кон- фликтной ситуации, а с другой — устранение патологических симптомов может обусловить изменение самовосприятия, са- Чооценки, что также способствует восстановлению внутренней Психодинамики. 345 Сказанным, разумеется, нисколько не умаляется значение каузальной психотерапии при неврозах конфликтогенной при, роды, в особенности при неврозах в форме развития, т. е. при лечении той группы больных, которая является наиболее труд- ной в психотерапевтической практике. Ниже рассматриваются психотерапевтические методы, отне- сенные нами ко второму классу, которые получили в настоящее время наибольшее распространение при лечении больных нев- розами, а именно гипнотерапия, аутогенная тренировка, вну- шение и самовнушение, наркопсихотерапия, условно? ефлектор- ные тренинговые методы и др. Гипнотерапия Использование гипнотического состояния в лечебных целях столь широко распространено, что в ряде стран в психотерапев- тических обществах выделены секции гипнотерапии, существу- ют международные организации, объединяющие специалистов, разрабатывающих проблемы клинического и эксперименталь- ного гипноза, периодически проводятся международные кон- грессы. На последнем таком конгрессе, состоявшемся в 1978 г. в Швеции, обсуждались вопросы применения гипноза в пси- хотерапии и в психосоматической медицине. Интерес к гипнозу отражает его лечебную эффективность, возможность повысить терапевтическое действие внушения, пользуясь состоянием внушенного же гипнотического сна. Ис- тория развития научных представлений о природе гипноза и методах его применения в медицине с исчерпывающей полно- той представлена в работах В. Е. Рожнова (1954, 1974), К. И. Платонова (1962), А. П. Слободяника (1966), И. Ф. Мяг- кова (1967), И. Е. Вольперта (1972), П. И. Буля (1974), а в зарубежной литературе—Sarankov и соавт. (1963), Katzenstein (1971, 1978), Chertok (1972), Kratochvil (1972), Khmbies (1974) та. др. Важно отметить, что большой вклад в понимание физиоло- гических механизмов гипноза и использование его в лечебных целях внесли выдающиеся русские ученые И. П. Павлов (1951) и В. М. Бехтерев (1911). Ввиду того что явления внушения (суггестии) и гипноза тесно переплетаются друг с другом, П. И. Буль (1974) считает целесообразным пользоваться термином «гипносуггестивная психотерапия». С помощью гипносуггестии можно воздейство- вать практически на все симптомы при неврозах, касающиеся как основных психопатологических их проявлений (страх, тре- вога, астения, депрессия и др.), так и остальных невротических синдромов (нейровегетативные и нейросоматические, двига- тельные и чувствительные расстройства и т. д.). При неврозах могут быть использованы различные методи- ки гипносуггестивной терапии. К ним относится разработанный Н. В. Ивановым (1959) гипносуггестивный метод в виде моти- 346 „ярованных внушений, имеющих не только симптоматическую, ко и в известной степени патогенетическую направленность. о Е. Рожновым (1974) предложена методика удлиненной гип- нотерапии (лечебные внушения, проводимые больному в со- стоянии гипнотического сна, длящегося 1—Г/2 ч и более). Со- гласно данным автора, при такой технике достигается цель углубления гипнотического торможения, повышается лечебная эффективность внушений благодаря их суммации. К. И. Пла- тоновым (1962) в свое время был предложен метод длитель- ного гипноза-отдыха, также получивший значительное распро- странение при неврозах, особенно с нарушениями сна. Больной вечером погружается в гипнотическое состояние, которое пере- ходит в естественный ночной сон. В другом варианте утром сон продлевается уже в форме гипнотического. Из различных методик проведения так называемой сонной терапии (с лечеб- но-охранительной целью) данная методика, как не требующая использования медикаментозных средств, наиболее приемлема при некоторых реактивных невротических состояниях, сопро- вождающихся тревогой и страхом. Vogt (цит. по Рожнову В. Е., 1974) была разработана ме- тодика так называемого фракционного гипноза, позволяющая добиться более глубокого сна, используя отчет больного о са- моощущениях, и снять настороженное, боязливое отношение к самому методу. Kretschm,er (1949) предложил методику сту- пенчатого активного гипноза, существенными элементами ко- торой являются тренировочные упражнения на релаксацию и фиксацию с ограничением роли суггестивных факторов. Эта методика до настоящего времени применяется в некогда руко- водимой им клинике, созданной по принципу «терапевтическо- го сообщества» (Ploeger, 1972). В свое время М. М. Асатиани (1926) использовал метод, который был назван им методом репродуктивных переживаний в лечении психоневрозов. Суть метода — восстановление и повторное переживание психиче- ской травмы, явившейся источником невроза, для чего в гип- нотическом состоянии осуществляется соответствующее вну- шение. Гипнотизер направляет репродукцию переживаний и осуществляет необходимые лечебные внушения. Гипнопсихо- катарсис широко использовался болгарскими авторами Чолако- вым (1933), Атанасовым (1969) и др. А. С. Слуцкий (1975) указывает на применяемую им мето- дику гипнотерапии с моделированием психотравмирующей об- становки: например, при наличии фобий, обусловливающих трудности самостоятельного передвижения, в гипнотическом со- стоянии «проигрываются» ситуации усложнения и удлинения маршрутов передвижения в городе. Следует отметить, что терапевтический эффект от суггестив- вых воздействий может быть получен во всех 3 стадиях гипно- за: сомнолентности, гипотаксии и сомнамбулизма. 347 Гиппосуггестивная психотерапия проводится в форме ивпв видуального и коллективного (точнее группового) гипноза. Авторы, имеющие опыт применения гипносуггестии ппп неврозах, практически едины в том, что наиболее показан к эффективен он при истерическом неврозе. Относительно мевеи» эффективен этот метод при неврастении и неврозе навязчивых состояний. С. Н. Давиденков (1963), возражая против широко- го использования гипнотерапии при всех формах неврозов, уда. зывает, что в этом случае из терапии исчезает элемент актив- ной борьбы с болезнью, формируется пассивная позиция боль- ного. Отдавая предпочтение рациональной психотерапии, он напоминает образное выражение X. Г. Ходоса (1947), что врач при этом проникает в психику больного «через парадные двери». Подчеркивая хорошо известную высокую лечебную эффек- тивность гипнотерапии даже при длительно существующих ис- терических конверсионных моносимптомах, следует вместе с тем указать, что при целевом, особенно рентном характере симптома гипнотерапия чаще оказывается неэффективной; ле< чебный эффект всецело зависит от наличия установки на изле- чение. Аутогенная тренировка Аутогенная тренировка как метод лечебного самовнушения была разработана и предложена для терапии неврозов Shultz в 1932 г. В нашей стране она начала применяться в конце 50-х годов, наибольшее число клпнико-терапевтических и экс- периментальных исследований проведено в 60-х п начале 70-х годов. Период неизбежного увлечения, отмечающийся при появ- лении каждой новой психотерапевтической методики, сменил- ся в последние годы более разумным ее применением, основы- вающимся на уточненных показаниях и терапевтических воз- можностях. В чпсле наиболее крупных исследований в нашей стране следует указать работы А. М. Свядоща, А. С. Ромена (1966), К. И. Мировского (1967), А. С. Ромена (1968), Г. С. Беляева (1971), М. С. Лебединского (1971), А. М. Свядоща (1971), А. Г. Панова и соавт. (1973); в зарубежных странах—Klein- sorge, Klumbies (1967), Luthe (1969—1970) и др. В основе существующих в настоящее время многочисленных модификаций аутогенной тренировки лежит применение глав- ным образом 6 стандартных упражнений первой ступени, пред- ложенных $chultz и способствующих появлению и углублению ощущения тяжести, тепла и холода, покоя в определенных участках тела, что ведет к релаксации, на фоне которой про- изводится самовнушение с помощью специально разработанных формул. Эти формулы учитывают жалобы больного и симпто- 348 ятику болезни. Лечебная эффективность аутогенной трениров- ки объясняется А. М. Свядощем (1971) как действием релак- сэдии, так и целенаправленным самовнушением на ее фоне; агЬсЬективность последнего в состоянии релаксации, вероятно, вьипе в связи с наличием легких гипнотических фазовых со- стояний. В основе лечебного действия аутогенной тренировки лежат д другие механизмы (Лобзпн В. С., 1974), в том числе сниже- ние реактивности гипоталамолймбпческих образований по от- ношению к различным раздражителям, а также интенсивности гипоталамокортикальных разрядов, что сопровождается умень- шением эмоционально-вегетативной возбудимости и ослаблени- ем невротических проявлений. Г. С. Беляев (1971), один из авторов монографии по ауто- генной тренировке, на основании обширного опыта применения ее в клинике неврозов приходит к выводу, что лечебное само- воздействие, основанное на сенсорной репродукции и самона- блюдении, более результативно, чем прямые ауто- и гстеросуг- гестпи. Он предложил модификацию методики, основными эле- ментами которой являются обучение приемам концентрации внимания и самоконтроля при помощи сложного дыхательного ритма п идоомоторной тренировки, использование дыхательных упражнений в успокаивающем и мобилизующем вариантах, уменьшение суггестивного влияния врача, превращение сен- сорной репродукции в ведущий прием аутогенной тренировки, правильное сочетание транквилпзирующпх и мобилизующих приемов саморегуляцпи. Отдельные элементы этого варианта аутогенной тренировки ранее уже использовались в модификациях других авторов. Так, например, Kleinsorge, Klumbies (1967), разработав мето- дику направленной органотренировкп, позволяющей избира- тельно воздействовать на фупкцпп некоторых органов п систем,. большое зпаченпе придавали приемам аутодидактикп п сенсор- ной репродукции; К. И. Мпровский, А. Н. Шогам (1965)—мо- билизующим приемам («мороз пробегает по телу», ощуще- ния познабливання, «гусиная кожа») наряду с успокаиваю- щими. В модификации М. С. Лебединского, Т. Л. Бортник (1966) Упор сделан не на расслабление, а на развитие и укрепление процесса саморегулирования, самоконтроля и самообладания, а в качестве активирующего дополнения к аутогенной тренировке используются функциональные тренировки; большое значение ^иобретают в этом варианте расширенные формулы спокой- ствия. Применение указанной модификации позволило сокра- тить продолжительность курса занятий до 20 дней при еже- Двевных занятиях продолжительностью 20—25 мин. Другие ^рианты аутогенной тренировки описаны в монографии "•• Г. Панова и соавт. (1973). 349 Аутогенная тренировка наиболее эффективна при неврастл. нии (общеневротическая симптоматика; нейровегетативные нейросоматические синдромы: более высокая эффективвос-п. при преобладании симпатического тонуса; нарушения сна, осп бенно засыпания; состояния тревоги и страха, нерезко выра женные фобии, в особенности при сочетании аутогенной трена ровки с условнорефлекторными методами; сексуальные нару- шения и т. д.). Меньший терапевтический эффект отмечен v больных с выраженными астеническими, ипохондрическими обсессивно-фобическими расстройствами и с истерическим нев^ розом. По данным Г. С. Беляева (1971), методика аутогенной тренировки особенно показана в амбулаторной практике длд стабилизации ремиссий и предупреждения рецидивов неврозов. Широкое применение методика получила в психогигиенпче- ской и психопрофилактической практике, при подготовке спорт- сменов, людей, работающих в условиях эмоциональной напря- женности и в экстремальных условиях (Алексеев А. В., 1968 1969; Гиссен Л. Д.,1969, и др.). Имеются работы, в которых от- мечен положительный опыт применения аутогенной тренировки в специальных вариантах как метода производственной гигиены (Рожнов В. Е., Репин А. А., 1974; Филатов А. Т. п др., 1976). Высшая ступень аутогенной тренировки (аутогенная меди- тация) в клинической практике используется мало. Обычно занятия по аутогенной тренировке проводятся в группах 1—2 раза в неделю под руководством врача или пси- холога; продолжительность занятия от 20 мин до Г/2 ч (в за- висимости от методики). Большое внимание уделяется самостоя- тельным тренировкам пациентов, которые обычно проводятся дважды в день (утром перед вставанием и вечером перед сном), причем, как правило, пациенты ведут дневниковые за- писи, в которых описывают ощущения, испытываемые ими во время занятий, качество выполнения упражнений и т. д. В ис- следованиях К. И. Мировского (1974) и в работах ряда зару- бежных авторов (Budsynsky, St'oyva, 1971, и др.) указывается на возможность использования принципа биологически обрат- ной связи (ЭМГ, ЭЭГ, температура, ритм сердца) для ускоре- ния реализации навыков аутогенной тренировки. К. И. Ми- ровским получены результаты, показывающие, что применение установки биологически обратной связи для достижения глу- бокой телесной и психической релаксации позволяет во много раз сократить время овладения упражнениями аутогенной тре-i нировки и существенно повысить ее эффективность. Внушение и самовнушение Феномен внушения в его лечебном значении для больного 1 (лечебное внушение) присутствует в той или иной степей11 выраженности при каждой беседе врача с больным, при любо1у 350 у взаимодействии и представляет собой одно из наиболее рас- • дтраненных явлений в психотерапии, сочетаясь обычно с убеждением и разъяснением. • Основным средством внушения является слово, речь сугге- стора (человека, производящего внушение). Неречевые факто- ру (жесты, мимика, действия и т. д.) оказывают дополнитель- ное внушающее действие и, как показали эксперименты, могут „рачительно влиять на эффективность внушения (Куликов В, Н., 1974). физиологический механизм внушения и самовнушения был представлен в работах И. П. Павлова, с точки зрения которого внушение — это концентрированный очаг раздражения в коре головного мозга, по закону отрицательной индукции вызываю- щий вокруг себя зону торможения, чем и объясняется, говоря словами И. П. Павлова, его «преобладающее, незаконное и неодолимое значение». С физиологических позиций была объ- яснена также различная степень реализации внушения во вре- мя гипноза и в бодрствующем состоянии путем привлечения представлений о так называемых фазовых состояниях в коре головного мозга. Высказывается предположение, что аутосугге- стия базируется на механизмах обратной афферентации и опе- режающего отражения (Анохин П. К., 1955; Бернштейн Н. А., 1961, и др.). Внушение в его медицинском, физиологическом, психологи- ческом, социально-психологическом, педагогическом значениях привлекало внимание многих исследователей: В. М. Бехтерева (1911), И. П. Павлова (1938), А. С. Макаренко (1958), а в по- следний период А. В. Петровского (1970) и его сотрудников (Сафин В. Ф., 1969; Оботуров И. А., 1970; Бакеев В. А., 1971), М. С. Лебединского (1971), В. Е. Рожнова (1971), А. М. Свя- Доща (1971) и др. Предлагаются различные классификации суггестии: внуше- иие и самовнушение; внушение прямое или открытое, кос- венное или закрытое; внушение контактное и дистантное и т. д. Представляет интерес точка зрения В. П. Куликова (1974) 0 формировании самовнушения в филогенетическом и онтоге- четическом планах на базе внушения. Сначала, пишет он, в чроцессе интерпсихических отношений между людьми склады- вается гетеросуггестия, а затем способность личности внушать другим людям интериоризуется, становится интрапсихической ^особностью личности. Это положение основывается на учении 0 происхождении психических функций Л. С. Выготского \1956) и его учеников—А. Н. Леонтьева (1965), П. Я. Галь- перина (1966). В медицинской практике приняты соответствующие приемы ^Шения в бодрствующем состоянии (наяву), состоянии гип- нотического, наркотического и естественного сна; различны 351  также методики самовйушения, чаще представляющие развь варианты давно предложенной техники самовнушения по Сои8 .(1928). ' Можно согласиться с А. И. Свядощем (1971) в том, что вду. шение в бодрствующем состоянии показано при всех невроза» и не имеет противопоказаний. Реализуется оно в большей сте. пени у людей с хорошей внушаемостью и, конечно, в знача, тельной мере зависит от степени авторитетности врача. Учд, тывая, что достаточно распрострапенпой в настоящее время яв, ляется медицинская модель невроза, согласно которой лечеавб его осуществляется (так же как и других болезней) с помощьв лекарственных средств и физиотерапии, широкие возможное^ предоставляются для использования косвенного (вооружение- то) внушения, опосредования и потенцирования (Вельвовскив И. 3., 1966) различного рода воздействий биологической при- роды (лекарственных, физических и др.). Если прямое внушение эффективно в большей мере при ле- чении истерических неврозов, то косвенное внушение может быть с успехом использовано и при других формах неврозов. Наркопсихотерапия Наркопсихотерапия — методика психотерапии, реализующая лечебное действие внушения в условиях искусственно вызван- ного наркотического сна. В нашей стране она была детально разработана М. Э. Телешевской (1969), которой обобщен мно- голетний опыт использования наркопсихотерапии при различ- ных формах неврозов. Относительная простота методики, без- вредность при правильной технике выполнения, возможность преодолеть недостаточную внушаемость и гипнабельпость боль- ных обеспечили широкое ее применение. Наркотический сон вызывают внутривенным введением бар- бамила (амитала-натрия), гексенала, пентотала, гексобарбптала. В последнее время чаще используют барбамил, практически "не дающий осложнений при учете клинического состояния боль- ного и обоснованной дозировке вещества. Под контролем секун- домера со скоростью не более 2 мл 5% раствора в 1 мин вводят от 1 до 5—6 мл. На фоне возникающего наркотического сна проводят лечебное внушение, после окончания которого боль- ной обычпо засыпает. Внушения проводят (по Телешевской М. Э., 1969) в 4-х первых стадиях наркоза: в первой стадии- понижения общей активности и инициативы, второй — эмоцио- нальных сдвигов, третьей — измененного сознания и четвертой стадии — поверхностного сна. В последней, 5-й, стадии (гл: бокого наркоза) внушения не реализуются. Наркопсихотерапия используется с целью снятия истерич ских зафиксированных моносимптомов, для осуществления су: гестивных воздействий при фобических расстройствах с nocni 352 „юдими функциональными тренировками (ходьба, поездки т Д-)' а также IIPИ ДРУ™3'1 невротических нарушениях. Курс точения может достигать 10—20 процедур, проводимых еже- дневно или через день. Наркопсихотерапия осуществляется ддое и при внутримышечном введении барбамила (от 2—3 до 5 мл 5% раствора). В тех случаях когда больной малогипнабелен, путем введе- ния наркотических средств облегчается наступление гипнотиче- ского сна. Эта методика получила название наркогипноза. К методам, близким к наркопсихотерапевтическим, можно отнести использование с психотерапевтической целью газовой смеси кислород — закись азота. Методика при неврозах раз- работана и широко применяется М. С. Лебединским и его сотр. (Лебединский М. С. и др., 1976). Используется эйфоризирую- щее, седативное, спазмолитическое и анальгезирующее дейст- вие закиси азота. Возникающий под ее влиянием соматический и психический комфорт повышает эффективность суггестивно- го воздействия. В методике указанных авторов концентрация закиси азота в газовой смеси варьирует в пределах 15—75%, длительность вдыхания—10—15 мин, число сеансов—4—10. Методика эффективна при неврозах с фобической, ипохондри- ческой и депрессивной симптоматикой. При фобиях на фоне действия и последействия закиси азота проводят функциональ- ные тренировки, осуществление которых облегчается в этих условиях и особенно результативно в связи с эйфоризирующим и седативным эффектом газовой смеси. Наркопсихотерапия может выступать в качестве одного из вариантов так называемой абреактивной психотерапии. Абреак- ция представляет собой попытку нейтрализовать предположи- тельное патогенное влияние прошлого травматического опыта за счет воспроизведения последнего в терапевтических услови- ях (Вл. Иванов, 1979; Kratochvil, 1976). «Катарсис» и «отреа- гирование» здесь осуществляются не в условиях гипнотиче- ского состояния (как это имеет место при использовании мето- дики репродуктивных переживаний, о чем говорилось ранее), а при наркоанализе. Следует присоединиться к точке зрения Kratochvil, что при неврозах конфликтогенной природы методы отреагирования являются лишь симптоматическими, так как, уменьшая эмоциональное напряжение, они никогда не устра- няют причин, которые вызвали невроз, и могут поддерживать его существование в дальнейшем. Условнорефлекторная терапия Методы условнорефлекторной (тренинговой) психотерапии получили широкое распространение за рубежом, особенно после работ Eysenck (1960) и Wolpe (1969), под названием поведен- ческой (бихевиоральной) терапии. В ее основе лежат труды 23 Заказ 2070 353 И. П. Павлова и В. М. Бехтерева. Последний в работе «О пси хорефлекторной терапии», относящейся к 1915 г., излагает принцип лечения, имеющий в своей основе торможение пато- логического условного (по терминологии автора — сочетатель- ного) рефлекса. Методы «протрептикп» по Кречмеру, метод прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону, методы функциональных тренировок, применяющиеся у нас М. С. Jig. бединским, А. М. Свядощем, И. Е. Вольпертом и их сотрудни- ками, а также многие другие, по существу, относятся к этой большой группе условнорефлекторных психотерапевтических приемов. В современной поведенческой терапии неврозов существует несколько десятков методов (Lauterbach, 1974), наиболее рас- пространенными из которых являются разные варианты систе- матической десенсибилизации. При самом простом нз них поэтапное устранение страха производится в представлении больного. При изолированных фобиях (животных, перемещений в пространстве, например страх перед метро, полетами и т. д.) создается «иерархическая шкала», включающая 20 ситуаций, которые больной воспроиз- водит, начиная от самых легких и кончая все более тревожащи- ми и волнующими его. Первую ситуацию больной представляет себе в течение 15—40 с, затем представляет ситуации успокаи- вающего характера и, пользуясь методикой Джекобсопа, дости- гает состояния релаксации. Первая ситуация повторяется не- сколько раз, затем он переходит к следующей и т. д. Если пациент овладевает ситуацией и не испытывает страха, он под- нимает палец правой руки, если же он чувствует страх или волнение — левой, таким образом, психотерапевт руководит переходом к следующим по трудности ситуациям. Каждый се- анс продолжается '20—30 мин. Wolpe исходит из того, что сти- мул, который не вызывает страха в представлении, не вызовет его и в реальной действительности. При другом варианте систе- матическая десенсибилизация осуществляется не в представ- лении, а в жизни, в реальной действительности. Он представ- ляет большие технические трудности, но, по мнению ряда ав- торов, и более эффективен, может применяться для лечения больных с плохой способностью вызывать представления. В не- которых вариантах этой методики используют диапозитивы с устрашающим и успокаивающим содержанием, магнитофон, а также лекарственные средства для облегчения релаксации. Ве- дущим моментом в механизме лечебного действия этой мето- дики является образование условной связи между объектом страха и тормозящим его расслаблением. При методике «на- воднения» больной вместе с психотерапевтом вводится в си- туацию, в которой у него возникает страх, и остается там до тех пор, пока страх не уменьшится (для этого требуется 1— IVz ч). Все это время пациент не должен мысленно избегать 354 уапии (переключая внимание и др.). Число сеансов при ме- сй^е «наводнения» — до 10, после чего больной продолжает ^рагкнения уже самостоятельно. ^ Существует также ряд других методик: имплозия (больной танатофобией слушает рассказ о своей смерти, причем жесто- °ая фантазия врача здесь может быть безграничной); оперант- яое обусловливание — изменение в желательном направлении поведения пациента с помощью так называемой жетонной си- стемы; жетоны могут обмениваться при желательных для пси- .„QiepaneBTa формах поведения на всевозможные льготы и пред- меты, представляющие интерес для больных. Негативное отношение к этим приемам, вполне обоснован- ное и связанное с критикой в нашей литературе их теоретико- методологических основ и практики применения в западных странах, в советской психотерапии в настоящее время сменяет- ся признанием терапевтической ценности отдельных методик при включении в систему каузальной, патогенетически обосно- ванной психотерапии (Зачепицкий Р. А., 1975, и др.). Развитие поведенческой терапии на основании принципов материалистической физиологии и психологии содержится в дисцентной психотерапии, разработанной в ЧССР Kondas (1973). Термин «дисцентный» происходит от лат. «discere»— узнавать, познавать. В отличие от терапии поведения здесь придается значение психогенетическим факторам, анализу кон- фликтной ситуации, принципу деятельности, находящему свое выражение в активности человеческого обучения; с учетом психосоциального, рационально-когнитивного характера и др. Автором модифицированы некоторые из использованных пове- денческих приемов и предложены новые, например метод ле- чения невротических тиков. Поведенческие методы, включенные в систему патогенети- ческой психотерапии, оказываются весьма эффективными при лечении прежде всего обсессивно-фобических расстройств, в особенности изолированных невротических монофобий. Особое место занимают методы психотерапии, не требующие непосредственного участия врача (психолога) и использующие современные технические средства. В нашей стране и в осо- бенности за рубежом получают распространение психотерапев- тические сеансы в звукозаписи (пластинки, магнитофонные ленты) и специальные фильмы, которые могут транслироваться do радио и телевидению одновременно для больших групп лю- Дей, например для отдельных палат, отделений, санаториев а т. д. Указанные формы психотерапии оправдывают себя в гой мере, в какой возможен отказ от обратной связи (больной— Психотерапевт). Очевидно, это неизбежно при работе с боль- шими коллективами, где даже при наличии психотерапевта его ^зможности получать информацию о всех больных и контро- лировать сам процесс психотерапии и его эффективность огра- 23* 355 ничены. К определенным достоинствам рассмотренных вараав тов психотерапии можно отнести то, что в этих случаях опыт наиболее квалифицированных и искусных психотерапевтов может быть использован применительно к широкому кругу • больных. К числу методов такого опосредованного психотерапевтиче- ского воздействия следует отнести библиотерапию (Миллеп А. М., 1975) и музыкотерапию (Шипулин Г. Ф., 1966; Schwabe 1972)—использование специально подбираемых литературных и музыкальных произведений для воздействия на личность, от- ношения, нервно-психическое состояние человека с психотера- певтической целью. В заключение необходимо коснуться вопроса о так называе- мой рациональной психотерапии и ее отношении к патогенети- ческому методу. По-видимому, необходимо различать метод ра- циональной психотерапии, разработанный Dubois (1912) и про- тивопоставленный им суггестивным приемам, и расширенное толкование этого понятия в психотерапевтической литературе последнего времени. Для Dubois сущностью метода являлось логическое переубеждение больного, обучение его правильному мышлению, поскольку невроз в его понимании — это следствие ошибочных суждений, а сегодня мы бы добавили — «болезнь неведения» (по Симонову П. В.), обусловленная недостатком правильной информации. Поэтому методика рациональной пси- хотерапии Д. В. Панкова (1974, 1975), который предложил прием рациональной психотерапии, основанной на «планомер- ном обучении больного законам логики и демонстрации в про- цессе этого обучения логических ошибок, способствовавших его дезадаптации в среде, и на выработке навыков правиль- ного мышления», представляет собой развитие именно этого метода, в том понимании его, которое принадлежит Dubois. Лечение характеризуется относительно директивным подходом с привлечением авторитета, престижа и знаний врача, а также методик убеждения, переубеждения, разъяснения, ободрения, отвлечения. Оно включает в себя формирование правильного отношения пациента к болезни, лучшее понимание им ее при- роды (с позиции учения о высшей нервной деятельности, тео- рии кибернетики, учения об эмоциональном стрессе и т. Д.) и представляет собой поэтому элемент психотерапевтического воздействия, в той или иной мере использующегося всеми вра- чами. Однако задачи рациональной психотерапии иногда рас- ширяются и включают в себя достижение осознания психоло- гических механизмов болезни, реконструкцию нарушенных отношений личности больного, коррекцию неадекватных реак- ций и форм его поведения путем воздействия на все основные компоненты отношения — познавательный, эмоциональный я поведенческий, при максимальном участии самого пациента в лечебном процессе и исключении излишне директивной позв' 356 пйй психотерапевта, отказа его от категорических указаний и советов, что, конечно, требует хорошего психотерапевтического контакта между ним и больным. В этом случае рациональная психотерапия сближается уже по своим целям, задачам и тех- яике проведения с патогенетической психотерапией, изложен- яой выше, а реализация ее целей и задач осуществляется более эффективно в условиях психотерапевтической группы. Этим де исключается, разумеется, проведение и собственно рацио- вальной психотерапии в группе. В настоящее время мы являемся свидетелями дальнейшего увеличения числа психотерапевтических методик. Возникает опасность ситуации, о которой на II симпозиуме социалистиче- ских стран по психотерапии в Варшаве (1976) говорил Leder: для кого предназначены эти психотерапевтические методики— для больного или больной для методик? Поэтому правильный учет принципов патогенетической и симптоматической психотерапии является определяющим при постановке целей, задач и выборе конкретных методов психоте- рапии и их сочетаний, учитывающих клиническую, психофизио- логическую, психологическую специфику невротического со- стояния на разных этапах лечения.   перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |