неврозы Карвасарский. 4. Часть 4 Лечение и профилактика. Iv лечение и профилактика глава IX. Психотерапия неврозов место психотерапии в системе лечебных воздействии при неврозах
 Скачать 0.75 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива неврозы Карвасарский.zip: на основе интуитивного видения в процессе их непосредствен- ного контакта. Психотерапевт должен прояснить «экзистенци- альную отчужденность» больного, вернуть доверие больного к иррациональной сфере «духовного» как высшему уровню лич- ности, противопоставленному интеллекту; врач не должен стремиться навязать больному свою собственную позицию. Среди психотерапевтических систем, находящихся вне пси- хоанализа, выделяется «центрированная на клиенте» психоте- 328 папия по Rogers (1951). Это недирективная по своему харак- "ру психотерапия, в которой врач лишь создает доброжела- тельную обстановку, больной же сам формулирует свои проб- лемы и ищет выход из ситуации. Существенным звеном в пси- хотерапии этого типа является развитие потребности больного ц независимости. Врачебные интерпретации исключаются. Кон- цепция Rogers, подчеркивающая полную ответственность че- здвека за свое собственное благополучие, вполне соответствует социальным нормам современного западного общества с лежа- щим в их основе духом индивидуализма. Особое место в зарубежной психотерапип занимает «тера- ддя поведения», входящая в моду в ряде западных стран. Сторонники этой психотерапии игнорируют «интрапсихическую динамику», внутренний мир больного, и основное внимание сосредоточивают на обучении его новым, более адекватным формам поведения. В этом случае врач занимает активную по- зицию — позицию одобрения или неодобрения поведения боль- ного, однако факторам общения, индивидуальным его особен- ностям отводится относительно малая роль. В большей мере это относится к психотерапевтам «узкого профиля». Те из них, которые причисляют себя к психотерапевтам «широкого про- филя», придают большее значение тесному контакту между врачом и больным. В ряде исследований взаимоотношений врача и больного, в том числе экспериментальных, зарубежные авторы рассмат- ривают различные аспекты этой проблемы: формы врачебного ролевого поведения — психотерапевт выступает как особый тип учителя (Dollard, Miller, 1950), эксперт, советник, друг (Aleksandrowicz, 1972), отмечается значение эмпатического (сопереживающего) отношения психотерапевта к больному (Cochrane, 1972), роль укрепления врачом положительных ожиданий больного для оптимизации психотерапии (F'rank, 1971) ц др. В отечественной литературе мы не встретили исследований взаимоотношений врача и больного экспериментального харак- ^Ра, хотя на необходимость разработки концепции контакта между врачом и больным, основанной на материалистической чедицинской и социальной психологии, указывают многие ав- Торы (Либих С. С., 1969; Кассирский И. А., 1970, и др.). В. А. Ташлыков (1974) в нашей клинике изучал взаимо- отношения врача и больного в процессе психотерапии неврозов с позиций патогенетической концепцип п лежащей в ее основе «Психологии отношений». Обследованы 131 больной с помощью ^епиально разработанной экспериментально-психологической Методики, а также 11 лечащих врачей-психотерапевтов отделе- на неврозов. На первом этапе изучались содержание и струк- ^Ра образа врача, его генетический аспект, ролевая оценка й взаимосвязь с лечебными ожиданиями. На основании пред- 939 Эталон врача-мужчины Э1алон врача-женщичы Все больные  'талон врача-мужчины Эталон врача-женщины  Рис. 19. Распределение основных типов рмопиональ- ного реагирования в эталоне врача. 1 — сопереживающий недирективиый; 2 — сопереживаю- щий директивный; 3 — эмоционально-нейтральный неди- рективный; 4 — эмоционально-нейтральный директивный. ставлений больных об образе «идеального» врача по степени выраженности черт сопереживания выделены два образа вра- ча — «сопереживающий» (при доминировании характеристик отражающих эмпатическое отношение врача к больному) s «эмоционально-нейтральный» (при умеренной выраженное^ данной характеристики). Учет преимущественно волевых Xя" рактеристик позволил выделить два дополнительных обра38 врача: «директивный» (при чрезмерно активной позиции вря48 и пассивности больного) и «недирективный» (при достаточен активной позиции в лечении и врача, и больного) (рис. 19)' «Сопереживающего» врача предпочитают больные истерЯ^' ио-видимому, в связи с повышенной потребностью в понимай11' 33» признании их окружающими вследствие свойственного им ^центризма. «Сопереживающего» и одновременно «директив- но» врача чаще предпочитают больные неврозом навязчивых состояний, что соответствует потребности этих больных в управлении ими и отражает надежду избавиться от нереши- тельности с помощью доброжелательной и сильной личности врача. «Эмоционально-нейтральный» врач больше импонирует больным неврастенией, возможно, вследствие повышенной по- требности их в приобретении прежде всего такого личностного качества, как самообладание. Рассмотрение данных о значении пола и возраста в харак- теристиках «идеальных» врачей показало, что эти признаки для большинства больных являются второстепенными по срав- нению е представлениями о личности врача. Отмечалась лишь некоторая тенденция к выбору врача своего пола и более стар- шего по возрасту. Выбор врача своего пола многими больными рассматривался как фактор, облегчающий общение. Общий для всех больных образ врача включал в себя следующие 10 черт (с наибольшими частотами выбора в процентах к об- щему числу больных): ум — 78, увлеченность работой — 57, внимательность — 56, чувство долга — 48, терпеливость — 47, чуткость — 47, интуиция — 41, серьезность — 40, доброта — 38, чувство юмора — 38. При исследовании генеза образа врача было установлено, что у большинства больных в нем обобщается личный опыт взаимодействия с рядом авторитетных лиц в различные перио- ды жизни, при этом образ учителя наиболее близок «идеаль- ному» врачу. С учетом характеристик реальных лиц ближай- шего окружения многие больные сближают образ «идеального» врача прежде всего с лечащим врачом, матерью и любимым учителем. Сравнение больных истерией и неврастенией показа- ло, что первые чаще отмечают сходство с «идеальным» врачом Диц из раннего периода жизни (мать, любимый учитель), а вторые — более позднего (руководитель на производстве, колле- T9.). Это может быть связано с часто встречающимся у больных истерией психическим инфантилизмом, с фиксацией их на чрошлом жизненном опыте по сравнению с относительно боль- шей социальной зрелостью больных неврастенией. Анализ ожидания больных в отношении предстоящего ле- чения выявил ряд преимущественных установок, каждая из вторых преобладает в той или иной группе больных с соот- ветствующим ей образом врача (ожидание информации о своей болезни — у больных с «эмоционально-нейтральным», установ- ка на сочувствие и поддержку — «сопереживающим» и ожида"» ^е магического устранения болезни — у больных с «директив- ам» образом врача). Знание и учет врачом лечебных ожида- Вай, отражающих мотивацию больных в отношении лечения ^особствует выбору оптимальной психотерапевтической такти- 331 ки (при индивидуализации лечебных методов, устранении со-. противления больного, повышении его доверия и активности)^ В. А. Ташлыковым было исследовано также влияние осо^ бенностей восприятия врачом и больным друг друга на форми^ рование психотерапевтического контакта. Выделены 3 основ^ ные формы эмоционально-ролевого взаимодействия (психотера, певтического контакта) между ними: руководство, партнерство и руководство-партнерство. При психотерапевтическом руководстве врач занимает ве- ДУЩую активную позицию, а больной остается сравнительно малоактивным. Нередко при этом врач наделяется «магически- ми» качествами и больные особенно восприимчивы к его суг- гестивным влияниям. Руководство с «эмоционально-нейтраль- ным» отношением обычно встречается при решении врачом задач симптоматической психотерапии, при слабости лечебной мотивации больного, пассивной установке и невысоком его ин- теллектуальном уровне. Недостатком его является низкая психотерапевтическая активность больного. Психотерапевтиче- ское руководство с «сопереживающим» отношением наблюда- ется у больных с достаточным интеллектуальным уровнем, но обычно социально незрелых, нередко с психическим инфанти- лизмом. При этой форме контакта врач решает задачи пато- генетической психотерапии. Преимущества этой формы заклю- чаются в лучшем усвоении больными позиций врача, что позво- ляет выработать у больных более адекватные установки и фор- мы поведения. В качестве недостатков отмечаются малая ак- тивность и недостаточная ответственность больного, а также нередко зависимость его от врача при завершении лечения. Для формы психотерапевтического партнерства характерно стремление врача к развитию активности и ответственности больного за исход терапии. При данной форме взаимодействия врач ставит задачи патогенетической психотерапии, а больные нередко имеют достаточную лечебную мотивацию и готовность к сотрудничеству. Преимущества этой формы — в наличии до- статочно глубокого контакта, а также активности больного при завершении лечения. Форма взаимодействия врача и больного в виде психотерапевтического руководства-партнерства харак- теризуется тем, что в процессе психотерапии характер взаимо- действия изменяется от руководства к партнерству вследствие того, что больной становится активным участником психотера- певтического процесса. Эта форма контакта встречается обычно у больных с неопределенной лечебной мотивацией, с недоста- точной готовностью к активной роли в лечении. Преимуще- ство ее состоит в последовательном развитии психотерапевти- ческой активности больного. Каждая из форм контакта имеет свои преимущества в зави- симости от психотерапевтических целей, особенностей лечебной мотивации и активности больного. 332 р зависимости от степени соответствия (конгруэнтности) дионально-ролевого поведения врача и больного, а также 0 ддмной оценки ими этого поведения были выделены 3 вари- в д: конгруэнтный, неустойчиво-конгруэнтный и неконгруэнт- а щ Конгруэнтность контакта определялась степенью совме". /.тимости врача и больного, находилась в прямой зависимости отношения больного к особенностям эмоциональпо-ролевого поведения врача, от понимания лечащим врачом установки больного в отношении врача и учета пм этого в ходе психоте- рапии. Специальному экспериментальному исследованию подверг- нуты основные показатели, характеризующие оптимальность складывающихся в процессе психотерапии взаимоотношений между врачом и больным. Первым показателем оптимальности контакта явилась степень принятия больными формы эмоцио- нально-ролевого взаимодействия с учетом имевшегося у него абраза врача. Высокая степень контакта наблюдалась чаще при партнерстве с «сопереживающим» отношением, чем при руководстве с «эмоционально-нейтральным» отношением. Низ- кая степень контакта чаще встречалась у больных истерией, чем у больных неврастенией. Последнее обстоятельство обус- ловлено тем, что для большинства больных истерией харак- терна установка на «сопереживающего» врача, а «эмоциональ- но-нейтральный» врач (наиболее частое поведение психотера- певта) вызывал у этих больных, как правило, отрицательную реакцию. Второй показатель оптимальности психотерапевтиче- ского контакта — степень принятия больным психотерапевтиче- ских задач врача, которые нередко не совпадали с лечебными ожиданиями больного, с его лечебной мотивацией. Незнание ч игнорирование лечащим врачом определенных и устойчивых лечебных установок больного всегда сопровождалось напря- женностью в контакте и отсутствием аффективного сотрудни- чества. В ряде случаев напряженность преодолевалась частич- ным принятием врачом в начальной фазе лечения ожиданий больного с последующей переориентацией его в соответствии с психотерапевтическими задачами. Высоким этот показатель чаще бывает при контакте в форме руководства-партнерства и партнерства с «сопереживающим» отношением. Выраженная степень принятия больным задач врача наи- более характерна для больных неврозом навязчивых состояний; ^зможно, это объясняется тем, что они особенно остро чув- сгв^юг «странность» своего заболевания и охотно воспринима- ет психологические задачи психотерапии. Низкая степень это- ^ показателя обычно наблюдается у больных неврозами с ипо- ^ндрическим синдромом. Степень психотерапевтической ак- "''ивности больного в лечебном процессе — третий показатель °11тимальности контакта — варьировала от сопротивления (ре- австентности к психотерапии) до активного сотрудничества. 333 Сопротивление обычно проявлялось в недовольстве со сторовц больного врачом, неудовлетворенности лечением, негативных реакциях на те или иные требования врача и т. д. Среди при- чин появления сопротивления наиболее частыми были несов-. местимость установок больного и психотерапевтического стиля поведения врача, явное игнорирование врачом устойчивых ле- чебных ожиданий больного, преждевременное разъяснение при, чин невроза, поспешные требования откровенности или актив- ности от больного, скрытая отрицательная эмоциональная ре- акция врача в отношении больного и т. д. Преодоление сопро- тивления, возникавшего, например, при конфронтации, т. е. при обсуждении неправильных позиций больного, приводило к значительному углублению контакта и повышению психоте- рапевтической активности больного. Высокая степень оптимальности контакта встречалась наи- более часто при партнерстве с «сопереживающим» отношением и руководстве-партнерстве также с «сопереживающим» отно- шением, а низкая степень — при руководстве с «эмоционально- нейтральным» отношением. Психотерапевтическая активность больного была более выраженной при контакте в форме парт- нерства, чем руководства. При психотерапевтическом контакте в форме руководства речевая активность врача в беседах с больным обычно доминировала, а при партнерстве врач строил беседу таким образом, чтобы больной говорил больше, чем он сам. Высокая и средняя степень контакта чаще определялась у больных неврастенией и неврозом навязчивых состояний, низ- кая — у больных истерией. При сопоставлении показателей эффективности психотера- пии и форм психотерапевтического контакта низкая степень эффективности психотерапии чаще отмечалась при контакте в форме руководства с «эмоционально-нейтральным» отноше- нием. Эта форма контакта, отражающая наибольшую эмоцио- нальную дистанцию между врачом и больным, была самой не- продуктивной в плане лечебного сотрудничества. Наиболее эф- фективной формой контакта наряду с партнерством с «сопереживающим» отношением явилось руководство-партнер- ство с «сопереживающим» отношением. Низкой степени кон- такта во всех случаях соответствовала низкая степень эффек- тивности психотерапии. Приведенные результаты исследований В. А. Ташлыкова, основанные на тщательном анализе клинических и экспери- ментальных материалов, представляют несомненную ценность для врача-психотерапевта. Знание и учет лечащим врачом уста- новок больного в отношении врача и лечения могут содейство- вать обоснованному и оптимальному выбору психотерапевти- ческого стиля поведения с больными неврозами. Управление врачом процессом повышения совместимости во взаимоотноше- 334 яиях с больным приводит к развитию конгруэнтного психоте- рапевтического контакта, являющегося основой эффективности психотерапии. МЕТОДЫ ПСИХОТЕРАПИИ Каузальная психотерапия Патогенетическая психотерапия. В качестве основной систе- мы каузальной, т. е. причинной, психотерапии неврозов в на- шей стране используется патогенетическая психотерапия. Многообразие целей и задач, которые ставит перед собой психотерапевт при проведении патогенетической психотерапии, обусловливает чрезвычайную многогранность и сложность пси- хотерапевтического процесса, основой которого является взаи- модействие личности врача и личности больного. Как уже указывалось выше, больному неврозом в полной мере неясны внутренние психологические механизмы и источ- ники возникновения заболевания, поэтому основные усилия психотерапевта направлены на выяснение генеза невротическо- го состояния, его истории, в частности генеза невротического конфликта. Как указывал И. П. Павлов, врачу «надлежит отыскать вместе с больным или помимо него, даже при его со- противлении, среди хаоса жизненных отношений те разом или медленно действовавшие условия и обстоятельства, с которыми может быть с правом связано происхождение болезненного от- клонения, происхождение невроза»'. Поведение больного в невротическом состоянии, его дейст- вия и поступки, детерминированные событиями настоящего или прошлого, могут стать понятными психотерапевту только при тщательном и последовательном изучении истории жизни больного. Однако одного понимания врачом психогенеза нев- роза, естественно, недостаточно для успеха психотерапии. Оно выступает только как необходимое условие для осознания ме- ханизмов развития болезни самим больным. Это требует макси- мально активного участия пациента, что возможно лишь при хорошем психотерапевтическом контакте между ним и врачом. Следует отметить, что достижение осознания больным пси- хологических механизмов болезни отнюдь не является чисто рациональным, познавательным процессом: в него обязательно Должны быть включены достаточно значимые эмоциональные п- реживания, которые и делают возможной необходимую пере- стройку личности на основе положительных внутренних ресур- сов. Возникновение этих переживаний обеспечивается сущест- вованием психотерапевтического контакта, в основе которого ' Павлов И. П. Поли. собр. соч., 1951, т. III кн 2. с. 148.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |