неврозы Карвасарский. 3. Часть 3. Диагностика неврозов и дифференциал. Iii. Диагностика неврозов и дифференциальная диагностика с другими пограничными состояниями глава VII. Основы клинической диагностики неврозов значение клинического метода в диагностике и дифференциальной диагностике неврозов
 Скачать 0.61 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива неврозы Карвасарский.zip: Часть III. ДИАГНОСТИКА НЕВРОЗОВ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА С ДРУГИМИ ПОГРАНИЧНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ Глава VII. ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ НЕВРОЗОВ ЗНАЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО МЕТОДА В ДИАГНОСТИКЕ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ НЕВРОЗОВ Подобно тому, как изучение природы неврозов в истори- ческом аспекте проходило стадии негативной и позитивной их характеристики, а дальнейшее развитие учения о природе неврозов не может не основываться на синтезе данных об их биологических, психологических и социальных механизмах, клиническая диагностика неврозов и сегодня настоятельно тре- бует учета критериев как негативной, так и позитивной диа- гностики в их взаимосвязи. Очевидно, что формулируемая таким образом задача диа- гностики неврозов может быть успешно решена при использова- нии собственно клинического метода и данных дополнительных исследований, среди которых наряду с другими лабораторными методами существенная роль принадлежит психологическому методу. Подчеркивая трудности дифференциации пограничных состояний, Н. И. Фелпнская (1976) отмечает, что в этом слу- чае речь идет о той группе заболеваний, для которых в полной мере адекватен, с одной стороны, психопатологический анализ, а с другой — психологический подход. Многофакторное и в то же время целостное понимание па- тогенеза неврозов в значительной степени определяет специфи- ву клинического метода. В пограничной психиатрии клиниче- ский метод в большей мере, чем при других заболеваниях, ор- ганически включает в себя клинико-психопатологический, клинико-психологический и клинико-социальный подходы. Убе- дительная диагностика неврозов, отграничение их от сходной чатологпи, изучение динамики болезни должны всегда преду- сматривать три основных критерия: выраженность и своеобра- ^е клинических проявлений, структуру и особенности лично- ^и больного и тип патогенной конфликтной ситуации (Мясп- Щбв В. Н., 1960; Карвасарский Б. Д., Тупицын Ю. Я., 1974: ^Упицын Ю. Я., 1977). При подобном подходе клинические "Роявления невроза изучаются конкретно у определенной лич- °сти, а патогенная конфликтная ситуация рассматривается 267 как непосредственная причина невроза, обусловливающая опре, деленную клиническую картину (с учетом биологического фона условий, в которых действует причинный фактор, и других патопластических моментов). Важнейшее значение в патогенетической и дифференциаль- ной диагностике неврозов принадлежит клинико-психопатоло- гическому методу. Это необходимо особенно подчеркнуть, так как диагностическая и лечебная помощь больным неврозами часто оказывается не только психиатрами, но и врачами других специальностей, не имеющими достаточной подготовки по пси- хопатологии и нередко демонстрирующими пренебрежительное отношение к психопатологическому исследованию. В разделе «Психиатрический диагноз» «Справочника по психиатрии» (1974) А. В. Снежневский пишет: «Решающий для будущего психиатрии прогресс биологических исследований субстрата психических болезней с целью раскрытия их этиоло- гии и патогенеза находится в полной зависимости от дальней- шего развития клинического метода». В специальной работе, посвященной клиническому методу, Г. К. Ушаков (1975) подчеркивает, что современный клинико- психопатологический метод не ограничивается описанием симп- томов и синдромов, а включает в себя сравнение, сопоставле- ние, установление отличий, идентификации, выяснение зако-i номерной последовательности формирования и смены симпто-| мов, синдромов, этапов, клинических вариантов болезни и осо-| бенностей течения ее у разных лиц и на различных этапах| болезни у одного и того же больного. Такое понимание клинико-психопатологического метода осо- бенно характерно для пограничной психиатрии и входящей в нее области неврозов ввиду сложности клинических проявлений последних и трудностей дифференциации с другими формами.' В полной мере это было проиллюстрировано в клиническом разделе руководства при описании основных невротических форм и синдромов. Наряду с клинико-психопатологическим обследованием больных столь же существенное значение при неврозах при- обретает метод клинико-патогенетического анализа, разрабо-1 танный В. Н. Мясищевым и его сотрудниками, основанный па | тщательном анамнестическом изучении истории развития болез-1 ни в соотношении с историей развития личности больного, '•• прежде всего с особенностями его эмоционального реагирова-1 ния, спецификой формирования, структурой и функционирова- нием его системы отношений. Материалом для патогенетиче- i ского анализа являются сведения, полученные из анамнеза, а также в процессе психотерапии (метод изучения в процессе лечения). При обследовании больного неврозом должно быть обращено внимание на наследственную отягощенность нервно-психиче- 268 кями и соматическими заболеваниями, особенности раннего с редкого развития, воспитание, психические травмы детского ^ „зраста, первые социальные контакты и характер их, особен- в gJg сексуального развития и степень нарушения сексуальных отношений, семью больного, микросоциальные контакты и сте- пень их нарушения, образование и удовлетворенность им, тру- довую деятельность до и после начала болезни, преморбидные черты характера и темперамента, перенесенные заболевания в пазяичные возрастные периоды, характер патогенной ситуации, особенности течения невроза и др. Необходимо подчеркнуть, что при изучении анамнеза боль- ных неврозами важна не сама по себе констатация характера их основных жизненных ситуаций (семейной, бытовой, произ- водственной, социальной), а степень удовлетворенности ими больного. Так, например, объективно вполне удовлетворитель- ные жилищно-бытовые условия, материальная обеспеченность, социально-трудовое положение и др. в субъективном плане мо- гут являться источником постоянной фрустрации для больного.' Этим, разумеется, не преуменьшается реальная ценность и необходимость в каждом случае заболевания неврозом допол- нения так называемого субъективного анамнеза объективными сведениями о больном от родственников и знакомых, характе- ристиками с места работы, данными социального обследования, проводимого медицинскими работниками. Последний оказыва- ется необходимым для объективной характеристики системы личностных отношений больного и оценки степени нарушения наиболее значимых из них. Существует еще один аспект проблемы объективного и субъ- ективного в клинике неврозов, в частности в диагностической практике. Он связан с акцентированием внимания в псиюте- рапевтической литературе последнего периода на роли анализа п контроля врачом своего отношения к пациенту в процессе течения. Психоаналитиками эта проблема в извращенном виде аредставлена в понятии «контрперенесения» с подчеркиванием з качестве ведущего момента в содержании эмоциональных ре- акций врача «активизации чувств его раннего детского опыта» (подробнее см.с.328). Вопрос об эмоциональном отношении врача к больному, возможном влиянии его собственных фрустрации, конфликтов •'ми неразрешенных проблем на его диагностическое мышление 3 области неврозов также рассматривается в некоторых рабо- ^х, в частности в статье Sokolik, Malewski (1965). Не отрицая ^существования объективных факторов, позволяющих проводить 3 клинике пограничных состояний дифференциальную диагно- стику, польские авторы указывают на некоторые субъективные моменты, находящиеся в сфере взаимодействия врача с боль- зьад, по преимуществу неосознаваемого характера, роль кото- рых, однако, может быть существенной в ряде случаев. В ка* честве примера приводится тенденция к диагностике психопа- тии, а не невроза при отрицательном отношении врача к боль- ному (спонтанному иди под влиянием родственников, знакомых и сослуживцев). Можно было бы добавить, что подобным %е образом иногда может диагностироваться истерия вместо, ска- жем, неврастении или другой формы невроза. Не преувеличи- вая значения указанных субъективных факторов, связанных с деятельностью врача, вместе с тем необходимо иметь их в виду, в особенности в широкой диагностической врачебной практике. Клинико-патогенетический анализ при неврозах выступает в качестве основы для проведения позитивной диагностики нев- роза, выяснения этиопатогенеза заболевания в целом и веду- щих его проявлений. При наличии доминирующих в клинической картине синд- ромов существенное значение при патогенетическом анализе приобретает выяснение специфических особенностей механиз- мов системных соматических нарушений, расстройств сна, го- ловной боли, профессиональных дискинезий и др., для чего врач, конечно, должен хорошо знать роль наиболее часто встре- чающихся этиопатогенетических факторов и условий развития отдельных синдромов. Помимо беседы, при проведении клинико-патогенетического анализа полезными оказываются материалы автобиографий, которые больные пишут по просьбе врача и в которых они из- лагают особенности своего физического и психического разви- тия, понимание истории своей жизни и происхождения заболе- вания. М. С. Лебединский и Е. С. Рябокобылко (1969) с этой же целью рекомендуют использовать изучение дневников, веду- щихся больными по рекомендации врача, и приводят в своей работе материалы некоторых дневников, иллюстрирующие воз- можности их использования в диагностической и психотерапев- тической практике. В связи с представлениями о первичных (способствующих возникновению) и вторичных (способствующих сохранению) механизмах развития неврозов следует подчеркнуть важность психосоциального аспекта позитивной диагностики, отражаю- щего настоящую жизненную ситуацию больного, взаимоотно- шения его с окружающими, их требования по отношению к больному, способы разрешения больным патогенной ситуации, характер используемых компенсаторных психологических ме- ханизмов и др. Исключительное значение при пограничных состояниях, в том числе при неврозах, приобретает клинико-катамнестиче- ское исследование, позволяющее наряду с клинико-динамиче- ским методом осуществлять динамическое изучение неврозов и других пограничных расстройств (Буянов М. И., 1971). Ка- тамнестические сведения обычно получают при повторных по- ступлениях больных в тот же стационар, на основании сведе- 270 „ „у других стационаров, куда госпитализировались пациен- при периодических амбулаторных консультациях больных, т том числе ранее обследовавшихся в клиниках; условно сюда в можно отнести данные, получаемые из писем больных и их олственников, при отсутствии документации, подтверждающей 'и сведения. Опыт диагностической работы в области неврозов показы- вает что в некоторых случаях убедительная диагностика и ддфференциальная диагностика неврозов могут быть проведе- ны лишь с учетом данных катамнестического наблюдения за больным. Очевидно, с целью последовательной негативной диагно- стики с помощью клинических и лабораторных исследований должны быть исключены заболевания внутренних органов и нервной системы органической природы либо при наличии пси- хогении должна быть уточнена их роль в общей структуре за- болевания. Поэтому большое значение в клинике неврозов име- ют тщательное общесоматическое и неврологическое обследова- ние с проведением в необходимых случаях исследования глаз- ного дна и полей зрения, ЭЭГ, обзорной рентгенографии чере- па, исследование спинномозговой жидкости, проведение диэн- цефальных проб и др. Если в клинической картине невроза ведущими являются системные соматические нарушения, обя- зательна консультация терапевта и проведение всех необходи- мых лабораторных анализов. В ряде случаев может возникнуть потребность в осуществлении специальных лабораторных ис- следований, например реоэнцефалографии, офтальмодинамомет- рии и др. при сосудистых нарушениях, электрогастрографии при нарушениях желудочно-кишечных функций, электромио- графии при нервно-мышечных расстройствах (параличах, па- резах, профессиональных дискинезиях). Диагностическая ценность указанных физиологических ис- следований значительно повышается, если, помимо общеприня- той методики их осуществления и анализа получаемых данных, они проводятся в психофизиологическом варианте, примеры которого были описаны ранее. При негативной диагностике с привлечением других специ- алистов психоневролог должен таким образом осуществить ее, чтобы предотвратить возникновение ситуации «медицинского лабиринта» (Конечный Р., Боухал М., 1974), когда больного психоневролог направляет на консультацию к терапевту, тера- яевт в свою очередь в клиническую лабораторию, рентгенов- ский кабинет, затем к эндокринологу, последний вновь возвра- щает больного к терапевту и т. д. Помимо ятрогенного воздей- ствия подобной ситуации, она удлиняет диагностический пери- °Д и задерживает проведение лечебных мероприятий. В заключение необходимо вновь подчеркнуть, что диагно- стический процесс при неврозах приобретает характер подлин- но патогенетической диагностики лишь в том случае, если оц учитывает не только внешние клинические проявления, но п внутренние закономерности их возникновения и развития, пре- доставляя возможно более полные данные о биогенетическом психогенетическом и социогенетическом аспектах болезва. Только такая диагностика может обеспечить достаточно индв, видуализированное использование адекватных указанным ас- пектам лечебных воздействий — биологической, психологической и социальной природы. Существенную помощь в ее проведении (в дополнение к клиническому методу) могут оказать психо- логические исследования. ЗНАЧЕНИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ НЕВРОЗОВ В последние десятилетия по мере все большего осознания значения психологии для медицины резко возросло число пси- хологических исследований в ряде теоретически и практически значимых областей современной медицины — в клинике нервно- психических, в особенности психогенных, заболеваний, при изу- чении психосоматических расстройств, в реабилитациоиной и психотерапевтической практике и др. Основные требования были предъявлены к психологическо- му обследованию личности больных — наибелее сложному раз- делу медицинской психологии, разработка которого осуществля- лась у нас длительное время главным образом на общенаучном, философско-методологическом уровне. Чтр же касается кон- кретной научной методологии, представляющей систему иссле- довательских принципов и методов, относящихся непосредствен- но к учению о личности в ее значении для медицины, то этот уровень разрабатывался явно недостаточно. Неизбежным ре- зультатом этого явилось увеличение числа разноплановых эмпи< рических материалов, получаемых в клинике с помощью раз- личных психологических методик, число которых постоянно, возрастает. Зачастую при проведении психологических исследо- ваний игнорируется основной марксистский принцип: метод должен быть подчинен решаемой задаче и теории, с позиция которой он решается (Платонов К. К., 1977). | С учетом этого принципа мы в течение более чем 10 по*1 следних лет осуществляли широкие психологические исследо- вания, направленные на разработку экспериментально-психоло- гических методов, отбор и адаптацию зарубежных тестовых методов, создание приемлемых вариантов последних, изучение возможностей их применения для патогенетической и диффе- ренциальной диагностики неврозов. Данные экспериментально- психологического исследования сопоставляли с результатами тщательного клинико-психологического обследования тех же 272 ^ яьаых. Результаты этих исследований вошли в ряд сборни- 0 о материалов конференций и симпозиумов, вышедших из "чати за указанный период (Мясищев В. Н., Карвасарскии с д 1969; Мясищев В. Н. и др., 1971; Карвасарскии Б. Д., 1973,"1979; Кабанов М. М., 1978). В самом начале нашей работы мы столкнулись с точкой чреиия, согласно которой применение экспериментально-психо- логических методов изучения личности для диагностики и диф- ференциальной диагностики неврозов (а именно этот аспект психологических исследований наиболее существен для клини- ки неврозов) не является обязательным, а ценность результа- тов исследований нередко попросту оспаривалась. При этом ссылаются обычно на то, что все основные результаты в обла- сти изучения психологии больных неврозами и их психотерапии были получены с помощью одних лишь клинических методов— беседы и наблюдения. Эта точка зрения основана на том, что те проявления личности, представления о которых могут быть получены экспериментальными методами, доступны и для ме- тода клинического. Клинический метод принципиально вклю- чает в себя то, что в своем развитии находит более полное выражение в основных существующих в настоящее время ме- тодических подходах к экспериментальному изучению лично- сти: в личностных опросниках, проективных приемах и даже в психофизиологических экспериментах, аналогами которых в клиническом методе является наблюдение за экспрессией че- ловека. Хотя из сказанного становится понятной неизбежная огра- ниченность каждого из экспериментальных подходов исследова- ния личности в отдельности, выступающих для врача лишь в качестве важного дополнения к основному клиническому мето- ду, интегрирующему в динамической взаимосвязи всю инфор- мацию о личности больного, в то же время нельзя не указать Ц на ряд их достоинств (Карвасарскии Б. Д., Иовлев Б. В., 1971). Наиболее существенные из них следующие: 1) изучение реакции личности проводится в контролируемых каждым экс- периментатором условиях, что и является существенной харак- теристикой эксперимента, позволяющей при формальной клас- вификации реакций обоснованно выделять воспроизводимые факты и сопоставлять данные, полученные в разных условиях п на разных испытуемых (вводя, в частности, принцип измере- ввя); 2) заключение о личности, основывающееся на резуль- татах, получаемых в эксперименте, может приобрести более °бъективный характер, так как переход от получаемых данных к заключению более строго контролируется со стороны других исследователей. Каждая достаточно разработанная методика включает в себя не только правила получения данных о лич- ^сти, но и правила их интерпретации, обеспечивающие на- Дежную их воспроизводимость; 3) результаты изучения лично- •сти при учете первого и второго положений могут стать мевер зависимыми от экспериментатора и не только от его опыта и квалификации, но и от весьма специфичной для этой области научных исследований зависимости интерпретации полученные данных от особенностей личности самого экспериментатора- 4) личность как наиболее сложное психическое образована? характеризуется многочисленными признаками, научный ана- лиз взаимосвязи которых, в отличие от интуитивного, может быть обеспечен лишь при использовании постоянно развиваю- щейся техники ЭВМ. Именно эксперимент наилучшим образом удовлетворяет указанным тенденциям в изучении личности. Необходимо также отметить, что экспериментальные мето- ды исследования более приемлемы для передачи квалифициро- ванного опыта одним специалистом другому. И, наконец, кли- ницист с их помощью может быстрее получить некоторые ори- ентировочные данные о личности. Подчеркивая некоторые достоинства экспериментальных ме- тодов обследования личности (опросники MMPI, Кэттела, Ай- зенка, проективные методики незаконченных предложений, фрустрации Розенцвейга, ТАТ, Роршах и др.), следует указать и на их недостатки, которые являются причиной для справед- ливой критики. При критике основных экспериментальных приемов иссле- дования личности типа проективных и непроективных методов прежде всего обращают внимание на: 1) критику теоретических позиций, послуживших основанием для разработки того или иного метода; 2) о возможности с помощью этих приемов уста- навливать окончательный клинический диагноз; 3) оценку .достоверности данных, получаемых с их помощью. В связи с истолкованием ответов возникают обычно такие вопросы: ука- зывают ли ответы испытуемого на то, что он фактически делал, или на то, как он считает, как он должен был бы поступить, или, наконец, на то, как ему кажется он хотел бы поступить,  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |