неврозы Карвасарский. 3. Часть 3. Диагностика неврозов и дифференциал. Iii. Диагностика неврозов и дифференциальная диагностика с другими пограничными состояниями глава VII. Основы клинической диагностики неврозов значение клинического метода в диагностике и дифференциальной диагностике неврозов
 Скачать 0.61 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива неврозы Карвасарский.zip: главах. В данной главе основное внимание обращено на тетрудности, которые могут возникнуть и при так называемой позитивной диагностике невроза, с установлением психологи- чески понятной содержательной связи между клинической кар- тиной, особенностями личности и патогенной ситуацией боль- ного. Имеющиеся здесь трудности также в значительной мере обусловлены патоморфозом психических заболеваний, возраста- нием роли психологического фактора в патопластике, оформ- лении психопатологических расстройств в инициальном периоде процессуального заболевания, в особенности при вялом его те- чении в силу большей сохранности личности. Данной проблеме посвящены исследования Е. К. Яковлевой (1958), В. М. Воловика (1972) и др. В указанном плане пред- ставляют интерес 2 наблюдения, приводимые этими авторами. Больной Р., 27 лет. Всегда был замкнутым, не испытывал потреб- •аости в общении с людьми. В 1959 г. в связи с актуальной психогенией •возник страх загрязнения. В нашем отделении был диагностирован невроз навязчивых состояний, применялась патогенетически обоснован- ная психотерапия с хорошим результатом. Окончил школу и институт. Чувствовал себя здоровым, однако, начав самостоятельную работу, стал испытывать трудности в общении с окружающими, особенно с женщи- нами. Появилась неуверенность в себе. Стало казаться, что он выглядит •веловким, неправильно строит фразы, что его не понимают; снизилось Устроение, потерял интерес к работе. Предпринял «эксперименты», в Результате которых пришел к выводу о своей «некоммуникабельности», ^формулировал собственную концепцию болезни, углубился в филосо- фию. В связи с прогрессирующим снижением работоспособности обра- тился в психоневрологический диспансер. Психотерапия в сочетании с гранквилизаторами оказалась неэффективной. Оставил работу. Трижды 'в течение 2 лет поступал в дневной стационар института. В результате чрнменения системы лечебно-приспособительных мероприятий, включаю- щих назначение небольших доз нейролептиков, удается корригировать его установки и поведение. Вернулся к трудовой деятельности, но рп, стояние остается неустойчивым. Диагноз вялотекущей шизофрении в этом наблюдении, в ко, тором заболевание началось клинически очерченной картиной невроза, не вызывает сомнений. Вместе с тем видоизменению симптоматики предшествовала ремиссия, возникшая в связи с курсом психотерапии и продолжавшаяся в течение 7 лет. На основании многолетних наблюдений инициального пе-и риода шизофрении В. М. Воловик отмечает, что ни начало за-| болевания в связи с актуальной психогенией, ни возникнове-| ние стойких ремиссий при проведении психотерапии и под1 влиянием ситуационных моментов не могут использоваться в числе критериев, обосновывающих отказ от диагностики ши- зофрении. Сложные взаимосвязи психо- и биодинамики в клинической картине шизофрении, создающие трудности для дифференци- альной диагностики ее с неврозами в инициальном периоде, ярко иллюстрирует наблюдение Е. К. Яковлевой, также касаю- щееся больной, первоначально направленной в отделение нев- розов. Больная М., 26 лет, учащаяся. Поступила с диагнозом невроза навяз- чивых состояний. Высказывала жалобы на навязчивые мысли о своей малоценности, навязчивые воспоминания, навязчивые ощущения, а также жаловалась на общую слабость, головные боли, бессонницу, снижение па- мяти, рассеянность, апатию, безразличное отношение к окружающему. Больна 7 мес, заболевание связывает с перенапряжением во время эк- заменов, упорной бессонницей, развившейся в этот период, и рядом лич- ных переживаний. Родилась здоровой, наследственность не отягощена. Семья спокой- ная, дружная, больная была в семье вторым ребенком. Из заболеваний перенесла ветряную оспу, краснуху и в период блокады Ленинграда— дистрофию. Менструации с 14 лет. По окончании школы поступила в библиотечный институт. По характеру всегда была нервной, несколько тревожной, неуверенной в себе. В школе переживала каждую отметку, все казалось, что она ничего не знает и не помнит, не сможет перейти в следующий класс и т. д. Перед экзаменами ее переживания всегда усиливались, она волновалась, что не успеет подготовиться, плакала, не спала по ночам. Училась с большим упорством, все «зубрила», «бра- ла памятью». Такое напряжение ее очень истощало, и обычно после экзаменов у нее развивалась упорная бессонница. В то же время больная очень любила компанию подруг, в обществе была шумной, веселой, остро- умной, несколько даже экспансивной, легко со всеми сближалась и де- лилась своими переживаниями. Незамужняя, половой жизнью не жила. Объективно: пониженного питания, отмечается бледность кожных покровов. Внутренние органы без существенных отклонений от нормы. Симптомов органического поражения нервной системы не выявлено, наблюдались лишь вазомоторная лабильность, гипергидроз, небольшой тремор век и пальцев рук. J Психическое состояние: в начале пребывания в отделении сознана ясное, бреда и галлюцинаций не высказывает, очень эмотивна, инфад тильна. Поведение несколько шумное, болтлива, персоналу охотно рас; сказывает о своих переживаниях и ощущениях. Часто обращается 1 врачу, просит о помощи, но вса высказывания сводятся к ее личны| переживаниям—к неудачному увлечению одним юношей во время * пребывания в доме отдыха. При ассоциативном эксперименте с запись 310 „гр отмечались более выраженные кожно-гальванические реакции на овескые раздражители, относящиеся к психотравмирующим пережи- яаВЯЯМ. Описанное выше психическое состояние больной на следующем эта- пе пребывания ее в отделении стало меняться. Временами возникали со- „дцпя беспокойства и тревоги, начинала плакать, ей казалось, что о с д говорят, смеются над ее состоянием. Нарастала тревога, несколько пот\ск'авла, а порою и совсем исчезали имевшиеся ранее навязчивые мысли, но вместе с тем она стала высказывать идеи, что ей «навязыва- ют» разные мысли, а также жалобы на своеобразные ощущения в обла- сти гениталий. О последних она говорила без какого-либо стыда и не только врачу, но и медицинским сестрам и даже больным. Постепенно етаяа выявляться внутренняя опустошенность больной, все большая об- наженность и вычурность мышления. Плохо формулировала свои мысли, усилились идеи отношения и галлюцинации общего чувства. Диагноз шизофрении не вызывал сомнений, и больная в дальнейшем продолжа- ла лечение в психиатрическом отделении. Нужно отметить, что заболеванию М. предшествовали сложные лич- ные переживания, с которыми она связывала появление в начале болез- яи навязчивых состояний. Во время пребывания в доме отдыха она впервые увлеклась находившимся там же студентом, который .вначале оказывал ей некоторое внимание. В кругу девушек больная, считая себя некрасивой и не желая показать окружающим свою заинтересованность этим очень красивым юношей, старалась держаться с ним равнодушно, небрежно. Заметив это, он сразу же перестал обращать на нее внимание, а в Ленинграде, когда она сама пришла к нему, он встретил ее очень холодно, наговорил много колкостей, упрекнув в том, что, встречаясь с ним в доме отдыха, она говорила о нем гадости. Больная была очень смущена, пыталась оправдаться, говорила, что это была лишь щутка, поскольку она так о нем не думала. Расстались они «как чужие», боль- ная ушла удрученной, и с этого момента у нее начались тяжелые пере- живания, связанные с потерей его дружбы и чувством вины из-за свое- го неправильного поведения. Поглощенная этими мыслями, она не могла заниматься, все перестало ее интересовать. Вначале, по ее словам, ей было приятно думать о нем, позднее эти мысли сами стали возникать в голове и она уже пе могла с ними бороться. После того как она подели- лась своими мыслями с подругами и те посоветовали ей выйти замуж, ее стали мучить мысли о том, что она своими рассказами опошлила свое отношение к этому юноше. Больная перестала спать, готовиться к занятиям, ходить на семинары и при встречах с друзьями и даже ма- лознакомыми людьми говорила только об этих, мучивших ее мыслях. Можно считать, что в результате указанных переживаний и таких фак- торов, как нервное перенапряжение перед экзаменами и длительное рас- стройство сна, у больной развилось невротическое состояние с навязчи- выми образованиями, характер которых стал постепенно меняться в свя- зи с началом основного заболевания — шизофрении. Таким образом, у данной больной, эмотивной, с некоторыми психастеническими чертами характера, шизофрении предшест- вовала невротическая реакция по типу невроза навязчивых состояний, развившаяся на сложные личные переживания. Как было отмечено выше, в подобных случаях патогенети- ческий анализ часто позволяет установить содержательный смысл навязчивых явлений, что особенно характерно для нев- розов и что, естественно, затрудняет проведение дифференци- альной диагностики. Однако шизофренический процесс, посте- пенно изменяющий личность, накладывает свой отпечаток на внешние проявления навязчивостей и на отношение к ним боль ного (Яковлева Е. К., 1958, и др.). Очевидно, что именно данные тщательно проведенного психопатологического анализа а не сам факт установления психологически попятных связей* являются в этих случаях основой для правильной диагностика В главе II описаны отличия невротической депрессии oi эндогенной, в том числе ларвированных ее форм. Как и в слу- чае шизофрении, наибольшие трудности в дифференциальной диагностике здесь могут обусловливаться наличием психоген- ных моментов, предшествующих развитию эндогенной депрес- сии, а также сопутствующей психогении в сочетании с незна- чительной выраженностью или отсутствием в отдельных случа- ях классических симптомов психотической депрессии; преиму- щественным нарушением телесного чувства при маскирован- ных, соматизированных, вегетативных депрессиях. Конечные этапы эндогенных депрессий, как отмечает Т. Я. Хвиливипкий (1975), также нередко протекают в форме невротических синдромов, которые не всегда обоснованно ква- лифицируют как псевдоневротические. Невротические и невро- зоподобные картины в таких случаях могут преобладать, встре- чаться в разных сочетаниях, представляя собой восстановление или углубление элементов предшествующего психотического этапа, либо имеют содержательный смысл. Формирование лич- ностных конфликтов облегчается «депрессивным шлейфом», способным обострять восприятие новой, сложившейся после болезни ситуации и осложнять ее рациональную переработку. Иллюстрацией подобных дифференциально-диагностических трудностей служит наше наблюдение. Больной Б., 42 лет, врач, поступил в отделение с диагнозом невра- стении после предшествующего длительного и безуспешного лечения. Родился вторым ребенком. Отец властный человек с эпилептоидны- ми чертами характера, мать добрая, безвольная, полностью подчиненная отцу. Больной развивался без особенностей, перенес ряд детских инфек- ций. Окончил среднюю школу и медицинский институт. Учился всегда хорошо благодаря усидчивости и настойчивости. После окончания ин- ститута до начала настоящего заболевания работал на административ- ных должностях, успешно продвигаясь по служебной лестнице, Непосредственно развитию заболевания предшествовали смерть старшего брата и семейные неурядицы. Однако нарушение нервного рав- новесия, по словам больного, наступило несколько ранее в связи с серь- езной служебной неприятностью, повлекшей за собой административные порицания и понижение по службе. Собственно с этого времени у больного постепенно и развивался нев- растенический симптомокомплекс, выражающийся в снижении настрое- ния, нарушении сна, тревоге, нерезко выраженной лиссофобии. Вскоре к этому присоединились жалобы на боли в эпигастральной области, в правом подреберье, по ходу толстого кишечника. Почти постоянное ле- чение, в том числе повторное в соматических стационарах, не сопровож- давшееся улучшением в состоянии, привело к еще большему усилению тревоги, ухудшению сна, формированию представления о безнадежности своего состояния. Стало трудно справляться с работой. 312 Объективно: удовлетворительного питания, тоны сердца нриглуше- нЫ. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Стул со склонностью я запорам. В остальном какой-либо патологии со стороны внутренних "адов не выявлено. Симптомов органического поражения централь- ной нервной системы не установлено. Наблюдается нерезко выражен- ная вегетативная лабильность. Психическое состояние: больной тревожен и несколько напряжен, выражение лица временами тоскливое. Ипохондричен, постоянно при- дяушивается к своим ощущениям, которые описывает подробно и об- пазно. Пытается искать их причину. Высказывает уверенность в том, 'ю он страдает тяжелым соматическим недугом с вторичной неврасте- дией. Ищет помощи, но сомневается в возможности излечения. Не верит в свои силы, высказывает болезненные переживания чувства своей несо- стоятельности. Сон только со снотворным и транквилизаторами. Уже во время пребывания в отделении отмечены нерезко выраженные суточ- дые колебания настроения с улучшением его к вечеру. В данном случае дифференциальный диагноз следовало про- водить между неврастенией с депрессивно-ипохондрическим синдромом и скрытой соматизированной депрессией психоти- ческого регистра. Первый из этих диагнозов и устанавливали больному до поступления в отделение неврозов, что было обос- новано предшествовавшими началу заболевания психотравма- ми. Одна из этих травм, несомненно, могла быть отнесена к психогенным, учитывая ее силу и влияние на систему столь важных для него служебных отношений. Вместе с тем внимательный учет описанных выше психопа- тологических нарушений в сочетании с отсутствием эффекта от предшествующего психотерапевтического лечения, стойкость клинических проявлений болезни, наличие, хотя и нерезко вы- раженных, суточных колебаний настроения, сенесто-ипохандри- ческие проявления при отсутствии органического и соответст- вующего преморбидного фона давали достаточно оснований для диагностики маскированной депрессии. Этот диагноз был убедительно подтвержден лечением анти- депрессантами — амитриптилином в сочетании с мелипрамином. Состояние больного нормализовалось постепенно. На первом этапе оно было еще неустойчивым; возвращалось состояние подавленности и тревоги. Далее появился устойчивый фон на- ^роения, исчезли сенесто-ипохондрические переживания, пол- яостью восстановилось критическое отношение к пережитому, ^рмализовался сон, восстановилась работоспособность, появи- лись правильные социальные установки. Выписан больной в хо- Роваем состоянии с рекомендацией работы в полном объеме, в том числе административной. Сравнительный опыт нашей работы в различные периоды °рощедших 20 лет убедительно показывает в соответствии с ^тературными данными, что число больных со стертыми фор- Чами депрессий, поступающих с диагнозами различных форм ^врозов, в последние годы заметно возрастает. Этот контин- ент больных характеризуется резким контрастом между без- 313 успешностью предшествующего самого разнообразного лечения но, как правило, без применения антидепрессантов и выздо' ровлением при уточненной диагностике и адекватной терапии что существенно выделяет их среди больных с истинными нев' розами, эффективность лечения которых часто бывает значив тельно ниже. Заметим также, что больные маскированными депрессиями — это как раз та группа больных, у которых ль чение «ex juvantibus» при диагностических сомнениях и обос, новано, п необходимо. В заключение следует отметить, что в дифференциальной диагностике неврозов и других психических заболеваний роль дополнительных клинических лабораторных исследований го- раздо менее значительна, чем в дифференциации психогений в органических заболеваний головного мозга, как это было пока- зано в предыдущей главе. Только сочетание клинико-психопатологического, клинико- и экспериментально-психологического и, конечно, клинико- катамнестического методов может обеспечить дифференциаль- ный диагноз в рамках принятых в настоящее время в психиат- рип нозологических форм. ^асть IV. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА Глава IX. ПСИХОТЕРАПИЯ НЕВРОЗОВ МЕСТО ПСИХОТЕРАПИИ В СИСТЕМЕ ЛЕЧЕБНЫХ ВОЗДЕЙСТВИИ ПРИ НЕВРОЗАХ Отмеченный в предыдущих разделах патоморфоз неврозов настоятельно потребовал разработки новых и усовершенство- вания существующих методов терапии и организационных форм лечебно-профилактической помощи больным неврозами. Обобщение многолетнего опыта отделения неврозов и психо- терапии Института им. В. М. Бехтерева и других ведущих в этой области учреждений нашей страны (Мясищев В. Н., 1960; Лебединский М. С., 1971; Свядощ А. М., 1971; Рожнов В. Е., 1974; Карвасарский Б. Д., Мурзенко В. А., 1975), а так- же опыта зарубежных, прежде всего социалистических стран (Hausner, 1968; Hock et al., 1972; Kondas, 1973; Klumbies, 1974; Leder, 1975; Kratochvil, 1976, 1978; Зайдель, Шевчи-к, 1977; Helm, 1978; Katzenstein, 1978; Вайзе, 1978; Starke, 1979) позволяет сформулировать ряд положений, касающихся состоя- ния и перспектив дальнейшей разработки системы лечебных воздействий при неврозах. Представлению о роли в этиопатогенезе неврозов биологиче- ских, психологических и социальных механизмов, выступающих в неразрывном динамическом взаимодействии (Мясищев В. Н., 1960; Карвасарский Б. Д., 1969; Ковалев В. В., 1976; Ушаков Г. К., 1978), соответствует комплексный подход к лечению неврозов, оптимально сочетающий в себе терапевтические мето- ды, относимые к трем основным видам — биологическим, пси- хологическим и социальным. Принцип комплексного подхода не только не исключает, но п требует высокой степени дифференциации лечебных воздей- ствий, учитывающих показатели как клинического (форма, синдром, тип течения), так и физиологического, в том числе ^ирохимпческого (особенности «почвы», реактивность) и пси- хологического характера (особенности личности, специфика психотравмирующей ситуации и др.). Очевидно, что чем более выражены в патогенезе каждого ^дпвидуального случая биологические механизмы, тем боль- ший удельный вес приобретают фармакологические и физиче-  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |