ОХ ОТВЕТЫ НОВОЕ. Общая хирургия Основные этапы развития хирургии в историческом аспекте
 Скачать 1.14 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Другой источник*** Травматический токсикоз (синоним: синдром длительного раздавливания, синдром размозжения) — синдром, развивающийся у пострадавших после длительного раздавливания (4—8 часов и более) мягких тканей конечностей, особенно нижних. Чаще травматический токсикоз возникает при обвалах в шахтах, раздавливании под развалинами зданий и т. д. Раздавленная конечность тотчас после высвобождения бледна, затем приобретает багрово-синюшный цвет, отекает, кожа ее покрывается пузырями, наполненными кровянистой жидкостью. Тяжелые общие признаки травматического токсикоза развиваются через несколько часов после освобождения конечности. При травматическом токсикозе из размятых мышц в кровь поступает большое количество продуктов тканевого распада, отравляющих организм. За счет отека развивается плазмопотеря (до 30% массы циркулирующей крови). Эти нарушения в сочетании с тяжелыми болями вызывают расстройство функции нервной системы, сердца, почек, печени, сосудистой системы. Закупорка почечных канальцев продуктами распада мышц приводит к острой почечной недостаточности. В моче появляется белок. Выделяют три периода травматического токсикоза. Для первого (раннего — в первые 2— 3 дня) периода характерно нарастание отека поврежденных конечностей, их похолодание, исчезновение пульса, чувствительности, движений. Больной в состоянии шока, бледен, заторможен. У него учащается пульс, снижается артериальное давление. Моча вначале лаково-красного цвета, в последующем становится бурой. Количество ее снижается до 50— 250 мл в сутки. Во втором периоде (с 3-го по 9 — 12-й день) самочувствие больного улучшается, боли стихают, отек начинает спадать. Артериальное давление нормальное или слегка повышено. Несмотря на это нарастает поражение почек. Может наступить полная анурия и развиться уремия (см.). Смертельная уремия возможна и у тех пострадавших, которые в первом периоде не имели выраженных шоковых расстройств и не представлялись тяжело пораженными. Для третьего периода (с 9— 12-го дня до конца второго месяца) характерно преобладание местных симптомов над общими. Отек постепенно проходит, восстанавливается чувствительность и движения. Боли снова усиливаются. На месте наибольшего раздавливания у некоторых больных кожа некротизируется и отторгается. Иногда отторгаются куски омертвевших мышц. При благоприятном исходе резко возрастает количество выделяемой мочи. Лечение: сразу после высвобождения пострадавшего ему вводят морфин (1 мл 1% раствора), камфорное масло (1—2 мл 20% раствора), кордиамин (1—2 мл). Пораженную конечность туго бинтуют, после чего обязательно укладывают в шину. Поверх повязки размещают пузыри со льдом. Если состояние больного тяжелое, вводят под кожу эфедрин (0,5—1,0 мл 5% раствора), внутривенно полиглюкин до 300 мл. Пострадавшего необходимо транспортировать на носилках, даже если состояние не кажется тяжелым. В больничных условиях проводят комплексное противошоковое лечение. Переливают кровь, плазму, полиглюкин, неокомпенсан, маннитол, 5% раствор глюкозы, 4% раствор гидрокарбоната натрия — всего до 3—4 л жидкости. С помощью постоянного катетера измеряют количество мочи, выделяющейся в течение 1 часа. Если диурез ниже 40—50 мл в час, увеличивают количество вводимой жидкости, производят околопочечную блокаду (см. Блокада новокаиновая). Пострадавшему назначают антибиотики, при необходимости производят широкие разрезы пораженных тканей. При упорной анурии применяют искусственную почку (см. Почка искусственная). Прогноз, особенно при присоединении острой печеночной недостаточности, неблагоприятный.
Особенности обследования больного, обследование больных с основными видами повреждений рекомендуется начать самостоятельно. Кураторы должны собрать подробный анамнез, обратив особое внимание на механизм травмы, провести осмотр места повреждения, ощупывание, измерение отдельных частей тела. После обследование устанавливается диагноз и намечается план лечения. При ушибах мягких тканей обращается внимание на наличие болей и припухлости, на их локализацию, форму и величину припухлости. Пальпацией определяется граница плотность припухлости, кожная температура, степень нарушения функции. Следует остановиться на одной из разновидностей кровоизлияний - гематоме. Студенты знакомятся с общими и местными методами лечения. При этом указывается, что общие мероприятия применяются при шоке, кровопотеря, падение сердечно-сосудистой деятельности и т. д. Местные – состоят в создании покоя применении холода, иногда в наложении тугой повязки, последующим применении тепловых процедур, массажа, лечебной физкультуры, физиотерапии. При растяжении и разрывах методы исследования больных те же, что и при ушибах необходимо отметить, что при разрывах симптоматика та же, что и при растяжениях, но выражена гораздо ярче и имеются значительные нарушения функции. Излившаяся в сустав кровь может образовать гемартроз. Характерна при растяжении разрыва связок- локальная болезненность в местах разрыва связок. Лечение сходно с лечением ушибов. Активные движения начинают на 3-5 день после травмы. Разрывы сухожилий и связочного аппарата протекают более тяжело и требуют оперативного лечения Обращается внимание на закрытые повреждения грудной клетки. Они характеризуются сдавлением и ушибом. Сдавление приводит к различным по тяжести гемодинамическим нарушениям с расстройством дыхания. Особое внимание следует уделить ушибам грудной клетки с повреждением ребер, плевры и легкого. При повреждении легкого характерно кровохаркание. При закрытой травме грудной клетки обращает на себя внимание одышка, цианоз, одутловатость лица, шеи. Обязательно надо проводить перкуссию и аускультацию для выяснения состояния легкого и исключение возможного пневмо- и гемоторакса разбираются все виды пневмоторакса – открытый, закрытый, простой и клапанный. Особенности их клинического истечения. Самым тяжелым является клапанный, при котором определяется смещение средостояния, наличие подкожной эмфиземы. Важное значение в лечении и диагностике гемоторакса принадлежит пункции плевральной полости. Особое внимание заслуживает лечение напряженного клапанного пневмоторакса. Для этого используется наружный подводный дренаж или метод постоянной аспирации воздуха с помощью водоструйного отсоса. Открытый пневмоторакс переводится в закрытый. Последний малоопасен, если дальнейшее поступление воздуха из легкого прекращается. Уже скопившийся воздух постепенно всасывается, легкое расправляется. Обратить внимание на закрытые повреждения брюшной полости. Следует отметить, что разрывы внутренних органов могут возникнуть при самой разнообразной травме. Целесообразно выделить повреждения паренхиматозных органов, где в клинической картине имеет место кровотечение. При повреждение полового органа доминируещее значение имеет наличие симптомов раздражения брюшины. Длительное сдавление мягких тканей (травматический токсикоз). Тяжесть клинической картины зависит от длительность и обширности раздавливания. Обратить внимание на огромную плазмопотерю и токсемию, что является основой патогенеза. Различают крайне тяжелую, тяжелую, среднюю и легкую формы. Из симптомов характерны отек, понижение температуры конечности, исчезновение пульса, изменение окраски, появление пузырей, исчезновение чувствительности. Общее состояние нарушает сгущение крови, изменение в моче или анурия. Лечение Ликвидация гемодинамических нарушений, уменьшение плазмопотери и токсимии, восстановление функции почек и нормального обмена. Прерывание патологических импульсов из поврежденной конечности. Возможна ампутации конечности. Раны. Понятие, классификация. Студенты сами собирают анамнез, устанавливают диагноз. Следует обратить внимание на недопустимость зондирования свежей раны, что влечет за собой распространение инфекции в глубь тканей. Разбираются вопросы лечения свежих ран. Превичная хирургическая обработка, сущность ее. Профилактика столбняка и газовой гангрены. Виды заживления ран (первичная, вторичная). Условия, необходимые для заживления первичным и вторичным натяжением. Первичный шов, первично - отсроченный. Вторичный шов (ранний 8-15 дней, поздний 20-30 день). Вторичная хирургическая обработка ран. Эта обработка имеет целью ликвидацию раневой инфекции. Производится рассечение раны, рассечение омертвевших тканей, удаление инородных тел, дренирование раны. Термические поражения.
Ожоги – это повреждения, возникшие от местного теплового, химического, электрического или радиационного воздействия. Классификация: По обстоятельствам получения ожога:
По характеру действующего фактора:
По локализации:
По степеням ожога:
По глубине поражения:
Диагностика глубины и площади ожога Глубина и площадь ожога являются основополагающими факторами в развитии патологических процессов как местного, так и общего характера при термических поражениях и определяют в значительной мере тяжесть ожоговой болезни. В связи с чем, точное определение глубины и площади ожога имеет крайне важное значение для определения тактики лечения. При сборе анамнеза необходимо установить вид и продолжительность действия поражающего агента с учетом факторов, усиливающих или ослабляющих интенсивность повреждающего воздействия. В зависимости от возраста и пола больного, а также от локализации ожога, одно и тоже термическое воздействие может вызывать ожоги различной глубины и площади, при этом следует учитывать адекватность оказания первой помощи, что так же влияет на течение раневого процесса. Методы диагностики глубины и площади ожогов носят, как правило, объективный характер. Инструментальные методы практически не используются. При первичном осмотре выявляют следующие признаки: • изменение цвета эпидермиса и дермы; • выраженность и распространенность отека; • участки отслойки эпидермиса, их размеры, характер экссудата; • нарушения кровообращения тканей; • наличие тканевых некрозов. Существуют объективные симптомы, позволяющие достаточно точно определить глубину ожога. В первую очередь необходимо провести ряд тестов: 1. состояние болевой чувствительности. Поочередно острым и тупым концом инъекционной иглы дотрагиваются до здоровой кожи, чтобы больной почувствовал разницу в ощущениях. После этого приступают к изучению чувствительности ожоговой раны. Если при касании раневой поверхности острым концом иглы пострадавший чувствует тупое прикосновение, то это ожог Шб-IV ст., при котором болевая чувствительность полностью нарушена из-за поражения нервных окончаний; 2. тест с выдергиванием волосков (эпиляционный тест). Волосы выдергиваются с помощью пинцета. Для эпиляции волоса у здоровой кожи требуется усилие от 50 до 120 г. При глубоком поражении кожи (ожоги Шб-IV ст.) в результате ее деструкции, нарушается связь волоса с дермой и он выдергивается легко и безболезненно; 3. капиллярная проба (игра капилляров). К пораженному участку прикасаются твердым предметом (кончиком пинцета). В случае если при надавливании пинцетом на дерму не образуется белое пятно (как это должно быть в норме), то это является признаком поражения сосудов дермы и свидетельствует о глубоком ожоге (Шб-IV ст.); Использование этих несложных объективных приемов в большинстве случаев оказывается достаточным для того, чтобы установить глубину поражения кожи. Диагностика может быть дополнена использованием ферментативной пробы Ван-Гизона. Весьма важной составляющей диагноза является определение площади поражения. При лечении взрослых пациентов используются два наиболее удобных для практического применении и наименее т рудоемких метода: • правило "девяток" (Wallace А., 1951); • правило ладони (Глумов И.И., 1953 Правило "девяток". Такое название связано с тем, что площадь основных частей тела человека составляет - 9 % от всей площади поверхности кожных покровов человека: голова и шея - 9 %, верхняя конечность - 9 %, нижняя конечность - 18%, передняя и задняя поверхности туловища по 18 %, промежность - 1 % (рис. 2). Правило "ладони" основано на том, что площадь ладони человека в среднем равна 170 см2 и составляет 1 % от общей площади поверхности тела человека (17000 см2). Определив, сколько ладоней составляет площадь ожога, можно судить об общей площади поражения. Вместе с тем большая точность определения площади ожога не нужна и ошибки в пределах 3 % вполне допустимы. Определив площадь и глубину ожога, можно вычислить индекс тяжести поражения (ИТП) – индекс Франка. Этот показатель позволяет более точно оценить тяжесть термической травмы. Для его определения следует учитывать, что 1 % ожога I - Ша ст. = 1 условная единица (у.е.), а 1 % ожога III6-IV ст. = 3 у.е., при наличии ожогов дыхательных путей к индексу тяжести поражения прибавляют 30 у.е. Таким образом, индекс Франка = S поверхностных ожогов (%) + 3*S глубоких ожогов (%) + К, где S - площадь, К - коэффициент тяжести ингаляционной травмы (ИТ). В зависимости от площади и глубины ожога, поражения дыхательных путей, часто называемого ингаляционной травмой (ИТ), выделяют 4 степени тяжести обожженных
Механизмы развития термических ожогов различны и зависят от источника тепла. В природе существуют 3 способа переноса тепловой энергии: • конвекция (воздействие горячего пара); • проведение (прямой контакт с горячим предметом или жидкостью); • радиация - воздействие теплового излучения инфракрасного спектра. Интенсивность воздействия тепловой энергии на ткани человека зависят от природы термического агента, его температуры и длительности воздействия, кроме того, от толщины кожи на различных участках тела, состояния одежды и т.д. Вид термического агента и способ переноса тепловой энергии оказывают существенное влияние на характер повреждения тканей. Ожоги горячей жидкостью (чаще всего - горячей водой, кипятком) составляют 30 % от всех ожогов и в основном носят бытовой характер. Их особенностью являются то, что горячая жидкость быстро растекается по коже, поэтому эти ожоги чаще всего значительные по площади, причем часто больше, чем первоначальная площадь контакта с повреждающим агентом. Ожоги горячей жидкостью, особенно при длительной экспозиции, вызывают образование влажного струпа (кол- ликвационный некроз), при котором возникает ранняя интоксикация, бактериальная инфекция с развитием ожоговой токсемии. Эти ожоги носят более равномерный характер по сравнению с ожогом пламенем. Ожоги паром встречаются как в быту, так и на производстве. Имеют большую площадь, но по сравнению с другими видами ожоговой травмы меньшую глубину. Последнее обстоятельство зависит от длительности воздействия и давления пара. Для этой травмы характерно образование влажных некрозов тканей и довольно быстрое развитие ожогового шока и частое сочетание с ингаляционной травмой. Ожоги пламенем встречаются наиболее часто. Особенностями этого вида ожоговой травмы является наибольшая глубина поражения вплоть до обугливания. Во многом тяжесть поражения пламенем зависит от его температуры и длительностью контакта с горящим предметом. Часто сочетается с ингаляционной травмой, отравлением угарным газом. Ожоги маслом чаще ограничены по площади, но более глубокие, вследствие значительного по времени контакта из-за низкой текучести повреждаемого агента. Дистантные ожоги возникают при воздействии на кожу и слизистые оболочки повреждающего излучения теплового, ультрафиолетового и видимого спектра при отсутствии контакта с нагретым предметом. К ним относятся солнечные ожоги, ожоги от вспышки электродуги и т.п. В результате воздействия яркого света могут возникать поражения глаз: ожог роговицы, острый кератит, атрофия зрительного нерва. Особенности боевой ожоговой травмы. В боевых условиях могут быть использованы такие огнесмеси, как напалм, пирогели, разновидности обычного или пластифицированного фосфора. Особенностями ожогов при применении этого вида оружия является большая глубина и площадь ожога. Поражающими факторами огнесмесей является: пламя, тепловая радиация (инфракрасное излучение), высокая температура окружающей среды, токсические продукты горения (дым, угарный газ и др.). Т е рм о и н г а л я ц и о н н ы е п о р а ж е н и я Пламя, горячий воздух, пар, продукты горения при пожарах, особенно в замкнутых пространствах, часто поражают органы дыхания. Через несколько часов после вдыхания горячего воздуха отмечается выраженный отек слизистых оболочек полости рта и подсвязочного пространства гортани с развитием механической асфиксии. Различают ожоги верхних дыхательных путей, распространяющиеся от слизистой оболочки губ и передних отделов носовых ходов до гортани и термохимические поражения распространяющиеся на весь дыхательный тракт (чаще всего соединениями углерода и азота). Обе формы поражения в зависимости от обстоятельств могут встречаться как изолированно, так и в сочетанном варианте. Особенностью этого вида термической травмы является токсическое действие частиц копоти, которые оседая на слизистой оболочке трахеи и бронхов, способны вызывать некроз эпителия. Всасывание в кровь продуктов горения как угарный газ, цианиды, фосфорорганические соединения вызывают тяжелое химическое отравление. Эти отравления особенно характерны при возгорании различных полимеров. В ряде случаев пострадавшие на пожаре погибают не от ожогов, а от отравления продуктами горения. Диагностика ингаляционной травмы основываются на выяснении обстоятельств травмы и клиническом обследовании больного. Термоингаляционные поражения органов дыхания чаще всего сочетаются с ожогами лица, головы, шеи, передней поверхности груди. При отравлении угарным газом и другими продуктами горения пострадавшие могут находиться находятся в бессознательном состоянии. При осмотре обращает на себя внимание опаление волосков носовых ходов, хриплый голос, сухой или влажный кашель; гиперемия и закопчение слизистой оболочки рта и носоглотки, мокрота может быть черного цвета. Потерпевшие часто отмечают затруднение дыхания. Диагноз, тяжесть поражения дыхательных путей обязательно уточняется во время проведения лечебно-диагностической фибробронхоскопии. В клиническом течении этого вида поражений различают 3 стадии: I стадия (6-24 часов с момента травмы) - ведущим механизмом определяющим клиническую картину первоначально является генерализованный бронхоспазм, затем развивается отек слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, приводящий к значительному ухудшению легочной вентиляции и развитию гипоксической гипоксии. При ожогах гортани довольно рано появляются признаки механической асфиксии: охриплость голоса, стридорозное дыхание, снижение сатурации кислорода крови, дыхательный ацидоз; II стадия (24-36 часов) проявляется интерстициальным отеком легких, обусловленным значительными нарушениями кровообращения в малом круге и продолжающемся бронхоспазмом. Нередко развивается альвеолярный отек легких с характерными клиническими проявлениями. В легких возникают множественные микроателектазы,чередующиеся с эмфизематозными изменениями паренхимы. Эти поражения приводят к дальнейшему нарушению вентиляции и углублению гипоксии, появлению признаков гипоксического отека мозга; III стадия (2-3 суток) характеризуется развитием воспалительных изменений: гнойные трахеобронхиты, пневмонии. При поражении дыхательных путей у 70 - 90 % пострадавших отмечается развитие тяжелой пневмонии, респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ). Тяжелые расстройства газообмена приводят к смерти 20 % пораженных.
Ожоговая болезнь - совокупность постагрессивных нарушений функций различных органов и систем, возникающих вследствие обширных ожогов. Патогенез и клиника ожоговой болезни. Тяжесть течения ожоговой болезни определяется площадью и глубиной поражения тканей, а так же токсическим воздействием продуктов горения и тяжестью ингаляционной травмы. В клиническом течении ожоговой болезни выделяют 4 периода: 1. ожоговый шок; 2. острая ожоговая токсемия; 3. септикотоксемия; 4. период выздоровления. Ожоговый шок - патологический процесс, в основе развития которого лежит обширное термическое поражение кожи и глублежащих тканей, приводящее к тяжелым расстройствам жизненно важных функций организма, а так же к дезинтеграции и дезадаптация жизнеобеспечивающих процессов, сопровождающихся грубыми расстройствами гемодинамики и микроциркуляции, обменными нарушениями, а так же выраженной гиповолемией. Следует отметить, что потеря жидкости через обожженную поверхность при ожогах II-III степени достигает 3,5 мл/кгх% обожженной поверхности тела за 24 часа. Для окончательной диагностики степени тяжести ожогового шока необходимо динамическое наблюдение за пораженным в течение 12-24 часов. По тяжести клинических проявлений выделяют 3 степени ожогового шока. Острая ожоговая токсемия - это период ожоговой болезни является результатом интоксикации организма, токсическими продуктами как экзогенного, так и эндогенного происхождения. К первым относятся продукты горения, а ко вторым - токсины, образующиеся в результате распада тканей. Обычно острая ожоговая токсемия наступает через 3-4 дня после ожоговой травмы и длится 6-15 суток. Начало этого периода знаменуется повышением температуры тела, появлением профузного пота и потрясающих ознобов. Характерны нарушения психики, бессонница, бред, возбуждение или сонливость, заторможенность, адинамия. Часто наблюдается многократная рвота. В клиническом и биохимических анализах крови выявляются лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, нарастающая анемия, увеличение СОЭ. Прогрессируют гипопротеинемия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз. В анализе мочи отмечается альбуминурия, в осадке мочи большое количество зернистых и гиалиновых цилиндров. Развиваются вторичные осложнения (пневмония, желудочно-кишечные кровотечения из острых язв, токсический гепатит). Период острой ожоговой токсемии заканчивается нагноением в ожоговой ране.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |