ОХ ОТВЕТЫ НОВОЕ. Общая хирургия Основные этапы развития хирургии в историческом аспекте
 Скачать 1.14 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Ушиб грудной клетки Ушиб грудной клетки - это закрытое повреждение ее, возникающее при сильном ударе в грудь и при падении на твердый предмет. Ушибы могут ограничиваться только повреждением мягких тканей: кожи, подкожной клетчатки, мышц. При этом определяется болезненная припухлость в месте ушиба. Боль усиливается при надавливании на ушибленное место, при движениях, глубоком вдохе вследствие кровоизлияния в межреберные мышцы. При ушибах мягких тканей назначают болеутоляющие средства, холод в первые сутки и тепловые процедуры в последующие. Подкожная эмфизема Подкожная эмфизема при ушибе грудной клетки возникает при наличии двух отверстий: одного в легком и другого в париетальной плевре. В таком случае воздух из плевральной полости проникает в подкожную клетчатку. Эмфизема может образоваться и при ранении внутригрудного отдела трахеи и бронхов без повреждения легочной ткани. Пневмоторакс Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральном полости. Различают закрытый и открытый пневмоторакс. Закрытый пневмоторакс возникает вследствие проникающих ранений грудной стенки. При этом рана грудной клетки не зияет, а быстро склеивается, в результате чего во время дыхательных движений новые порции воздуха в плевральную полость не поступают и таким образом количество воздуха, одномоментно проникшего в плевру, остается стабильным. Закрытый, или, иначе, простой, пневмоторакс может возникнуть и при небольшом повреждении легкого, например отломком ребра. Частным случаем простого пневмоторакса является спонтанный пневмоторакс, который возникает в результате внезапного повышения внутрибронхиального давления, особенно у лиц, страдающих буллезной эмфиземой легких, вследствие разрыва буллы. При оказании первой помощи пострадавшему с закрытым пневмотораксом необходимо ввести обезболивающие, сердечно-сосудистые средства придать ему полусидячее положение и транспортировать в хирургический стационар. При закрытом пневмотораксе в стационаре проводят пункцию плевральной полости с аспирацией воздуха из нее или оперативное вмешательство, направленное на устранение поступления воздуха в плевральную полость. Для пункции плевральной полости необходима резиновая трубка, надетая на толстую иглу длиной 8-15 см с удлиненной канюлей. К другому концу трубки подсоединяется шприц или отсасывающий аппарат. Перед введением иглы в плевральную полость резиновая трубка в средней части пережимается зажимом. В момент отсасывания зажим открывается. Таким образом создается простейшая замкнутая система. Пункцию проводят в положении больного сидя. Под местной анестезией при пневмотораксе вкол иглы производится во 2-3-м межреберье по среднеключичной линии по верхнему краю ребра, чтобы не повредить расположенные у его нижнего края сосуды и нервы. Пунктируя плевральную полость, надо строго соблюдать правила асептики. При простом пневмотораксе обычно достаточно 1-2 пункций. Если в течение 4-5 дней с помощью пункций не удается добиться расправления легкого, необходимо перейти к более активным мерам (постоянная активная аспирация и др.). На месте происшествия при открытом пневмотораксе рану грудной клетки следует закрыть окклюзионной повязкой (ватно-марлевая повязка, пропитанная мазью или вазелином, клеенчатая упаковка индивидуального перевязочного пакета, липкий пластырь, полиэтиленовая пленка и т.п.). Кроме того, необходимы временная остановка кровотечения, введение обезболивающих средств. У пострадавшего в бессознательном состоянии нужно выполнить туалет и восстановить проходимость верхних дыхательных путей. При сохраняющейся выраженной дыхательной недостаточности показана вспомогательная или искусственная вентиляция легких кислородно-воздушной смесью. Транспортируют пострадавшего в полусидячем положении. В стационаре при клапанном пневмотораксе накладывается пассивный дренаж по Бюлау или производится операция в целях устранения клапанного механизма, поддерживающего положительное давление в плевральной полости. Парадоксальное дыхание В случае закрытой травмы грудной клетки, сопровождающейся фрагментарными (створчатыми) переломами ребер, переломами грудины, при открытом пневмотораксе возможно развитие парадоксального дыхания. Патофизиологическая суть парадоксального дыхания при створчатых переломах ребер и грудины заключается в том, что во время вдоха реберная створка западает и препятствует расправлению легкого на стороне повреждения и оно в отличие от здорового перестает насасывать воздух из соОтветствующего бронха. В него попадает лишь часть воздуха, присасываемого здоровым легким. Гемоторакс Нередким осложнением закрытой травмы грудной клетки является скопление крови в плевральной полости, что носит название гемоторакса. Причиной кровотечения, как правило, является повреждение сосудов легкого, межреберных сосудов или внутренней грудной артерии. В зависимости от объема излившейся крови в плевральную полость различают: малый, средний и большой гемоторакс. При малом гемотораксе объем излившейся крови не превышает 500 мл и скопившаяся жидкость занимает реберно-диафрагмальный синус. Если уровень жидкости достигает нижнего угла лопатки (объем излившейся крови до 1 л), говорят о среднем гемотораксе. Кровоизлияние объемом более 1 л, когда излившаяся жидкость занимает всю или почти всю плевральную полость, свидетельствует о большом гемотораксе. Кровохарканье и легочное кровотечение Иногда повреждение легкого проявляется кровохарканьем и легочным кровотечением. Даже небольшое кровохарканье является показанием к немедленной госпитализации, поскольку в любую минуту оно может смениться легочным кровотечением. Пострадавшему с кровохарканьем при транспортировке необходимо создать возвышенное положение и возможность легко откашливать кровь. При легочном кровотечении больные умирают не от кровопотери, а от асфиксии или от развивающейся впоследствии аспирационной пневмонии. Ушиб сердца Под ушибом сердца понимают повреждение органа без нарушения его анатомической целостности. В зоне ушиба могут быть разрывы сосудов с очагами кровоизлияния, мелко очаговой фрагментацией мышечных волокон. Основными симптомами ушиба сердца являются боль в области сердца, нарушения ритма, проводимости, сократительной способности миокарда с уменьшением сердечного выброса и развитие дыхательной недостаточности. Лечение при ушибе сердца такое же, как при коронарной недостаточности или инфаркте миокарда (обезболивающие препараты, растворы глюкозы, аскорбиновой кислоты, АТФ, кокарбоксилаза, сердечные гликозиды, антнаритмические средства и др.). Антикоагулянты противопоказаны ввиду возможных геморрагических осложнений в зоне контузии сердечной мышцы. Гемоперикард Одним из редких симптомов закрытой травмы грудной клетки является гемоперикард. Опасность гемоперикарда состоит в том, что он может вызвать тампонаду сердца. Это требует проведения неотложной пункции перикарда на месте происшествия или при транспортировке пострадавшего.
Закрытая травма живота Закрытая травма живота подразделяется на две группы: без повреждения внутренних органов; с повреждением внутренних органов. При закрытой травме живота без повреждения внутренних органов речь идет об изолированных повреждениях передней брюшной стенки. Внешние признаки травмы часто отсутствуют. При внимательном осмотре и тщательной пальпации брюшной стенки иногда выявляются подкожные и межмышечные гематомы, возникающие вследствие тяжелых ушибов и разрывов мышц ее. Если под неповрежденной кожей произошел разрыв мышц и брюшины, то в образовавшиеся щели могут выпадать внутренние органы брюшной полости и возникают так называемые ложные травматические грыжи. Если в дефект разорванных мышц или апоневроза выходят внутренние органы, покрытые сохранившей целость брюшиной, то в таких случаях возникают истинные травматические грыжи. Закрытые повреждения органов забрюшинного пространства В клинической пракгике нередко имеют место закрытые повреждения органов, частично или полностью расположенных в забрюшинном пространстве (ретроперитонеально): поджелудочной железы, забрюшинных отделов двенадцатиперстной и толстой кишок, почек, мочеточников, мочевого пузыря.
К закрытой травме относят черепно-мозговые повреждения без нарушения целости кожных покровов головы или, если повреждения мягких тканей головы очень поверхностны (не глубже апоневроза). Одновременное повреждение мягких тканей головы и, как минимум, апоневроза характеризуется как открытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга - это определенный симптомокомплекс нарушений функций мозга, развивающийся в результате острой механической травмы головы без отчетливых очаговых выпадений. Выделяют три степени сотрясения головного мозга: легкую средней тяжести тяжелую. Легкая степень сотрясения головного мозга характеризуется весьма умеренными нарушениями функции мозга при адекватном лечении, гладким без осложнений течением и благоприятным исходом. Пострадавшие отмечают, что в момент травмы у них появился звон в ушах, наступило кратковременное потемнение в глазах, часть из них на короткий срок теряют сознание (от нескольких секунд до 20-30 мин). По мере прояснения сознания пострадавшие ощущают тяжесть в голове, значительную слабость во всем теле. Кожные покровы у них бледные, движения вялые. Дыхание несколько поверхностное, обычно редкое, и только у немногих учащенное. Пульс незначительно замедлен, но иногда учащен, ритмичный. В большинстве случаев пострадавшие в состоянии подняться без посторонней помощи, отмечая при этом головокружение, иногда тошноту; очень редко бывает рвота. Нет явлений амнезии. Головная боль, головокружение и тошнота могут появляться и спустя некоторое время после травмы. Головная боль средней интенсивности беспокоит в течение 3, редко 5-7 дней. В этот период больные жалуются на общую слабость, головокружение, потемнение в глазах. Сотрясение мозга средней тяжести наступает при более массивной травме и при большей силе нанесенного удара. Пострадавший сразу теряет сознание и падает. Потеря сознания продолжается от 5-10 мин до 1-2 ч. Больной лежит неподвижно с закрытыми глазами, видимые слизистые слегка цианотичны. Мышцы конечностей расслаблены, лицо бледное крытое потом. Больной неподвижен, не реагирует на окружающее, на оклики, при болевых раздражениях с опозданием отдергивает конечности. Иногда, хотя и очень редко, отмечается непроизвольное мочеиспускание. При тяжелой форме сотрясения головного мозга пострадавшие в момент травмы сразу впадают в бессознательное состояние. Потеря сознания более глубокая и длится от 4 ч до 3 суток. Это состояние можно назвать коматозным. Больные лежат в своеобразной «раскинутой» позе. Лицо бледное, покрыто крупными каплями холодного пота. Наблюдается акроцианоз. Нет реакции на болевые раздражители. Отсутствуют брюшные, сухожильные и иногда корнеальные рефлексы. Зрачки расширены, па свет реагируют вяло либо вовсе не реагируют. Отмечаются резкое снижение тонуса мышц конечностей и сфинктеров, непроизвольное мочеиспускание, недержание кала. Дыхание частое, затрудненное, хрипящее с глубоким затяжным вдохом и относительно коротким и быстрым выдохом. Пульс учащен до 110-130 ударов в минуту, слабого наполнения, аритмичный. Спустя 1-2 ч после травмы у большинства пострадавших уменьшается цианоз, пульс становится более наполненным и ритмичным. При оказании первой помощи пострадавшему с сотрясением головного мозга следует создать полный покой, на голову положить холод, дать обезболивающие. Наркотические средства противопоказаны, так как они угнетают активность дыхательного центра в головном мозгу. Пострадавший должен быть госпитализирован. Под постоянным наблюдением больному, как правило, проводится консервативное лечение. Назначаются анальгетики, седативные препараты, транквилизаторы, антигистаминные препараты, витамины групп В, С, мочегонные. Иногда требуются разгрузочные спинальные пункции до нормализации спинномозгового давления. Ушиб головного мозга - повреждение мозгового вещества, заключающееся в нарушении его целости и расстройстве внутренних анатомических связей. В каждом отдельном случае ушиба мозга клиническая картина представляется довольно пестрой, так как локальная неврологическая симптоматика, характерная для контузии мозга, то тесно переплетается с общемозговыми явлениями, то отчетливо выступает на их фоне, то полностью маскируется ими. Симптомы Общемозговые симптомы появляются внезапно и совпадают с симптомами сотрясения мозга. В момент травмы пострадавший теряет сознание, появляются брадикардия, рвота, дыхание замедленное или неравномерное, АД понижено, реже повышено. У большинства больных отмечается высокий субфебрилитет, что, по-видимому, связано с распадом мозговой ткани и всасыванием продуктов распада и излившейся в подпаутинное пространство крови. После восстановления сознания больные жалуются на локальную головную боль, голов окружение, шум в ушах. Очаговые симптомы со стороны мозга состоят в выпадении функции мозга на участке его повреждения. По таким легко и ясно определяемым симптомам, как анизокория, неодинаковая реакция зрачков на свет, односторонний парез глазодвигательных мышц, парез лицевого нерва, сухожильная анизорефлексия, неодинаковые с обеих сторон изменения мышечного тонуса, нарушения чувствительности и двигательные выпадения и другим, можно относительно легко установить топический диагноз, т.е. точно определить очаг контузии мозга. Из специальных методов верификации диагноза используют обзорные рентгеновские снимки черепа, компьютерную томографию, ультразвуковое исследование. Оказание первой помощи заключается в создании покоя пострадавшему, прикладывании холода к голове и обеспечении транспортировки его в лечебное учреждение. Сдавление головного мозга развивается при вдавленных переломах черепа, нарастании внутричерепной гематомы или гидромы, при массивных ушибах, сопровождающихся отеком мозга. Известны, редкие случаи пневмоцефалии с картиной сдавления мозга. На практике чаще всего наблюдается сдавленно мозга внутричерепной гематомой. Последняя возникает вследствие кровоизлияния из диплотических вен костей черепа, внутренней сонной артерии, внутренней яремной вены, из венозных синусов, из сосудов мягкой мозговой оболочки. До 80% случаев кровотечения отмечаются из средней мозговой. Гематомы могут локализоваться
Что касается субарахноидального кровоизлияния, то в связи с большим объемом и непрерывностью подпаутинного пространства кровь, излившись в эту щель, распространяется но всему полушарию, основанию мозга и в значительной мере затекает в спинальный отдел данного пространства. Поэтому при подпаутинных кровоизлияниях массивные гематомы, сдавливающие мозг, встречаются крайне редко. Развитие сдавления мозга можно разделить на четыре фазы. Первая фаза - компенсированное сдавление или «аккомодация». Клинически она соОтветствует светлому промежутку. Функция мозга не нарушается вследствие компенсаторного вытеснения некоторого количества ликвора из полости черепа в спинномозговой канал, что позволяет стабилизировать внутричерепное давление. Вторая фаза - венозный застой или появление ранних клинических симптомов - развивается в результате дальнейшего увеличения объема гематомы и повышения внутричерепного давления. Затрудняется венозный отток из мозга, нарастает его отек, нарушается кровообращение в нем. Третья фаза - увеличение объема гематомы и нарастание компрессии мозга. Последний оттесняется к основанию черепа и отчасти вдавливается в тенториальное и большое затылочное отверстие; усиливается анемия мозга. Состояние больного значительно ухудшается: сознание исчезает, развивается кома. появляются четкая анизокория, резкая брадикардия, рефлексы угасают, дыхание нарушается, АД повышается. Прогноз очень тяжелый. В четвертой (терминальной) фазе компрессии происходит вклинение головного мозга с нарушением дыхания и сердечной деятельности. АД падает. Пульс частый, аритмичный, слабый. Дыхание частое, затрудненное, может быть по типу Чейна-Стокса. Кома достигает крайней степени с расслаблением сфинктеров мочевого пузыря и заднего прохода. Зрачки резко расширены, на свет не реагируют. Прогноз безнадежен.
Травматический токсикоз (синдром длительного раздавливания, краш-синдром) — своеобразное патологическое состояние, обусловленное длительным (4—8 ч) раздавливанием мягких тканей конечностей, в основе которого лежат ишемический некроз мышц, интоксикация продуктами некроза с развитием печеночно-почечной недостаточности. Возникает синдром после освобождения конечности от сдавления, извлечения пострадавшего из-под обломков разрушенных зданий, сооружений, грунта. В развитии синдрома играют роль следующие патогенетические факторы: 1) болевое раздражение, 2) травматическая токсемия вследствие всасывания продуктов распада тканей и 3) плазмо- и кровопотеря. В клиническом течении травматического токсикоза различают 3 периода: 1) период нарастания отека и сосудистой недостаточности, продолжающийся 1—3 дня; 2) период острой почечной недостаточности, продолжающийся с 3-го по 9—12-й день; 3) период выздоровления. В первом периоде сразу после освобождения конечности от едавления больные отмечают боль в ноге и невозможность движений, слабость, тошноту. Общее состояние их может быть удовлетворительным, кожные покровы бледные, отмечаются небольшая тахикардия, артериальное давление в пределах нормы. Однако быстро в течение нескольких часов нарастает отек раздавленной конечности, одновременно учащается пульс, снижается артериальное давление, повышается температура тела, кожные покровы становятся бледными, больной отмечает выраженную слабость, т. е. развивается клиническая картина шока. При осмотре конечности сразу после извлечения пострадавшего из-под обломков определяются ее бледность, множество ссадин, кровоподтеков. Отек конечности быстро нарастает, значительно увеличивается ее объем, кожа приобретает неравномерную багрово-синюшную окраску, на ней появляются кровоизлияния, пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. При пальпации ткани деревянистой плотности при надавливании пальцем на коже не остается вдавлений. Движения в суставах невозможны, попытки произвести их вызывают резкие боли. Пульсация периферических артерий (в дистальных отделах конечности) не определяется, все виды чувствительности утрачены. Очень быстро, иногда сразу же, уменьшается количество мочи, до 50—70 мл в сутки. Моча приобретает лаково-красную, а затем темно-бурую окраску, содержание белка высокое (600—1200 мг/л). При микроскопии осадка мочи определяется много эритроцитов, а также слепки канальцев, состоящие из миоглобина. Отмечается сгущение крови — увеличение содержания гемоглобина, эритроцитов и высокий гематокрит, прогрессирует азотемия. Переход болезни в период острой почечной недостаточности характеризуется восстановлением кровообращения и прогрессированием почечной недостаточности. В этот период боли уменьшаются, артериальное давление становится нормальным, остается умеренная тахикардия— пульс соответствует температуре 37,5—38,5 °С. Несмотря на улучшение кровообращения, прогрессирует почечная недостаточность, нарастает олигурия, переходящая в анурию, уровень мочевины высокий. При обширном поражении тканей лечение может быть неэффективным, в таких случаях на 5—7-й день развивается уремия, которая может привести к смерти больного. При благоприятном течении заболевания и эффективности проводимого лечения наступает период выздоровления. Общее состояние больных улучшается, уменьшается азотемия, увеличивается количество мочи, в ней исчезают цилиндры и эритроциты. На фоне улучшения общего состояния появляются боли в конечности, которые могут носить выраженный жгучий характер, уменьшается отек конечности, восстанавливается чувствительность. При осмотре пораженной конечности определяются обширные участки некроза кожи, в рану выпирают некротизировав-пшеся мышцы, которые имеют тусклый серый вид, могут отторгаться кусками, нарастает атрофия мышц, тугопод-нпжпость в суставах. Лечение. Сразу же после освобождения конечности от сд;тлепия больному вводят промедол, морфин, поврежденную конечность туго бинтуют эластическим или обычным бинтом, накладывают на нее транспортную шину. Перед транспортировкой при признаках начинающейся сердечно-сосудистой недостаточности больному вводят эфедрин, норадреналин, противошоковые кровезаменители (полиглюкин). После доставки его в стационар лечение проводят с учетом периода развития болезни. Сразу начинают противошоковую и дезинтоксикационную терапию. Внутривенно вводят противошоковые кровезаменители, раствор альбумина, плазму, растворы бикарбоната натрия. Общее количество вводимой за сутки жидкости должно составлять 3000—4000 мл. При поступлении больного проводят циркулярную новокаиновую блокаду конечности и обкладывают ее пузырями со льдом. Обкладывание конечности пузырями со льдом продолжают в течение 2—3 дней, через каждые 3—5 ч пузыри снимают на 11/2—2 ч. Назначают антибиотики широкого спектра действия. За больным ведется постоянное наблюдение (измерение артериального давления, определение частоты пульса, почасового диуреза). Противошоковую и дезинтоксикационную терапию осуществляют в первом периоде. При нарастании почечной недостаточности и снижении диуреза производят широкое рассечение поврежденных тканей. Во втором периоде болезни, при выходе больного из состояния шока, для борьбы с почечной недостаточностью используют гемодиализ (искусственную почку). В третьем периоде проводят лечение гнойных ран, некрозов, гангрены по общим правилам. В тяжелых случаях травматического токсикоза при состоянии, угрожающем жизни больного, производят ампутацию конечности.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |