ОХ ОТВЕТЫ НОВОЕ. Общая хирургия Основные этапы развития хирургии в историческом аспекте
 Скачать 1.14 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
14 Септикотоксемия начинается со 2-3-й недели ожоговой болезни и может продолжаться от 2 до 6 месяцев и более в зависимости от характера и размеров ожоговой раны. В этот период значительно нарастает интоксикация, связанная главным образом с поступлением в организм бактериальных токсинов и продуктов некроза. Нарастает анемия, гипо- и диспротеинемия. Возможно развитие ожогового сепсиса. Нередко течение ожоговой болезни в этот период сопровождается ожоговым истощением, что может проявлятся выраженными безбелковыми отеками. Масса тела пострадавшего снижается в 1 ,5 -2 раза. Сепсис, ожоговое истощение, полиорганная недостаточность в этом периоде являются причиной летальных исходов. Период выздоровления начинается с момента восстановления утраченного кожного покрова и эпителизации ожоговой раны. Постепенно восстанавливаются функции всех органов и систем, но длительное время сохраняется анемия, сосудистая недостаточность, вегетативные нарушения. Высока опасность развития пневмонии, гепатита, мочекаменной болезни. В этот период происходит формирование грубых деформирующих рубцов, в том числе и келоидных, развитие обезображивающих косметических дефектов. Перечисленные последствия ожогов могут потребовать в дальнейшем хирургической коррекции. ЛЕЧЕНИЕ ожоговой болезни. Лечение ожоговой болезни производится с учетом патогенеза и периодов ее течения, а так же тех осложнений, которые возникают в каждый из периодов. Терапия ожогового шока проводится по общим принципам противошоковых мероприятий, однако имеют ряд специфических особенностей. Комплекс противошоковой мероприятий должен быть направлен на устранение нарушений системной гемодинамики, в первую очередь связанных с быстрой плазмопотерей и гипопротеинеми- ей, прогрессирующим метаболическим ацидозом, поражением почек за счет гипергемоглобинемии. Кроме того, следует учитывать, что ожоговый шок сопровождается выраженным нарастанием гипоксии, отравлением продуктами горения и термоингаляционной травмой. Коррекция центральной гемодинамики включает в себя в первую очередь устранение гиповолемии и нарушений сердечной деятельности. С этой целью пострадавшим необходимо вводить внутривенно большое количество жидкости через одну из центральных вен (подключичная, яремная, бедренная) или центральную и периферическую одновременно. В среднем расчет объема инфузионной терапии в сутки рассчитывается по формуле: 1 1 мл х масса тела (кг) х площадь ожогов ( I I - IV в %) + 2000 мл. При этом половину рассчитанного суточного объема инфузионных сред переливают в первые 8 часов, а к 2-3 суткам объем инфузии сокращают в 2-3 раза. Базисная трансфузионная терапия состоит из кри- сталлоидных, коллоидных растворов, раствора альбумина и плазмы. В период ожогового шока переливание донорской крови не показано. Для коррекции метаболического ацидоза применяется 3 % раствор соды или трис-буфера. С целью улучшения микроциркуляции и профилактики микротромбозов используются низкомолекулярные декстраны и прямые антикоагулянты. Для борьбы с гипоксией, особенно при термоингаляционной травме, используется лечебно-диагностическая (са- национная) фибробронхоскопия. Нередко больные переводятся на принудительную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) с повышенной концентрацией кислорода во вдыхаемой смеси. ИВЛ может осуществляться как через интубационную трубку, так и через трахео- стомическую (при термоингаляционной травме). Показано введение глюкокортикоидов, так как довольно быстро развивается острая надпочечниковая недостаточность. При декомпенсированном шоке, когда доминируют признаки острой сосудистой недостаточности с нестабильным системным артериальным давлением показано назначение вазопрессоров (а-, |3-адреномиметиков). При остановке дыхания и сердечной деятельности проводятся стандартные реанимационные мероприятии. Борьба с болью является очень существенным патогенетическим способом лечения ожогового шока. Для этого используют все доступные способы анальгезии, начиная от введения анальгетиков и заканчивая общим обезболиванием. Лечение острой токсемии и септикотоксемии представляет очень грудную задачу. В эти периоды доминирующими синдромами, определяющими состояние пострадавших, являются: прогрессирующим интоксикация с явлениями почечной недостаточности, анемия, респираторный дистресс-синдром взрослых (шоковое легкое), а также развитие огека легких, головного мозга. Дезинтоксикационная терапия проводится методом форсированного диуреза или с использова- 11 нем жстракоргюральных методик (гемосорбции, плазмосорбции, улырафильтрации крови, гемодиализа). С целью коррекции анемии переливают отмытые эритроциты или эритроцитарную массу с небольшими сроками хранения. С целью профилактики отечных синдромов необходимо четко соблюдать баланс между вводимым объемом жидкости и диурезом, делая поправку на скрытую или явную острую почечную недостаточность. Показано введение диуретиков и стероидных гормонов. Коррекция ацидоза продолжается путем введения буферных растворов. Энергетические потери начинают восполнять переливанием средств для парентерального питания (р-ры аминокислот, жировые эмульсии, растворы высококонцентрированной глюкозы). Введение этих препаратов в обязательном порядке требует назначение больших доз витаминов группы В и С (кофермен- ты биохимических процессов) и электролитов, особенно ионов калия, магния, натрия, хлора. Раннее начало питания, и восполнение энергетических потерь значительно улучшают качество лечения. Предупреждение развития раневой инфекции является залогом успеха лечения распространенных ожогов. Лечение проводится по двум направлениям: рациональная антибактериальная терапия и стимуляции (коррекция) иммунной системы. Антибиотики назначаются всем пострадавшим с ожоговой травмой, если площадь глубокого превышает 10 %. Пока неизвестен микробный спектр, препаратами выбора являются антибиотики с широким спектром действия, чаще всего цефа- лоспорины 11-го поколения или фторхинолоны. После уточнения состава микрофлоры подбор антибиотиков производится индивидуально, но нужно помнить, что смена микробного пейзажа в ожоговой ране происходит каждые 4 суток. Для повышения резистентности организма применяют активную иммунизацию стафилококковым анатоксином (1 мл в сут. на протяжении недели), пассивную иммунизацию антистафилококковой плазмой (в течение 2-3 недель) и у- глобулином (5-7 дней). В настоящее время для иммунокоррекции широкое распространение получило введение ронколейкина (рекомбинантного человеческого интерлейкина-2), вызывающего пролиферацию лимфоцитов и стимуляцию как клеточного, так и гуморального иммунитета. Препарат вводят внутривенно в дозе 0,5-1,0 млн. ЕД на 400 мл физиологического раствора хлорида натрия. Ожоговая травма образует широкие входные ворота для специфической раневой инфекции и в первую очередь для столбняка. Профилактика столбняка известна и производится стандартной противостолбнячной сывороткой и анатоксином по методике Безредко уже на ранних сроках лечения. Для периода реконвалесценции ожоговой болезни характерно развитие как общих, так и местных изменений требующих дальнейшей планомерной коррекции. К общим нарушениям относятся длительная анемия, дефицит массы тела, нарушения минерального обме26 на, токсический гепатит и т.д. К местным - формирование рубцовых контрактур, различные рубцовые деформации лица, суставов, кистей и стоп. Эти последствия ожогов нарушают функцию деформированных сегментов тела, приводят к значительным косметическим дефектам. Устраняются эти последствия путем многократных пластических операций. Больные перенесшие тяжелые ожоги требуют длительного периода реабилитации в специальных центрах, где проводится восстановительное лечение. При проведении такого вида восстановительных мероприятий используются общеукрепляющая терапия (усиленное сбалансированное высококалорийное питание, витаминотерапия, санаторно-курортное лечение). При необходимости используются физиотерапевтические методы, лечебная физкультура и т.д. Строгое соблюдение этапности лечения и применение современных технологий позволяет вылечить пострадавших с ожогами таких площадей и глубины, которые раньше считались бесперспективными и погибали в 100 % случаев.__
Лечение ожоговой травмы является непростой задачей, особенно когда речь идет об обширных и поликомпонентных (комбинированных) поражениях. В связи с этим крайне важно соблюдать этапность оказания медицинской помощи и грамотно проводить медицинскую сортировку пострадавших на различных этапах эвакуации и лечения, особенно в тех случаях, когда речь идет о массовом поступлении лиц с герм и ческой травмой, что бывает при больших пожарах, техногенных и природных катастрофах, а так же в ходе боевых действий. 1 этап - доврачебная или первая помощь. Оказывается в подавляющем большинстве случаев немедицинскими работниками (случайными людьми, пожарными, сотрудниками милиции и МЧС). От того, насколько быстро и грамотно была осуществлена первая помощь, в значительной мере зависит глубина и площадь поражения, дальнейшее течение ожогов и ожоговой болезни, а иногда и жизнь потерпевшего. Порядок действий при оказании первой помощи пострадавшим с ожоговой травмой должен быть следующим: 1. прекратить действие термического фактора на кожу и продуктов горения в условиях задымления. Пострадавшего необходимо вынести из огня на чистый воздух. Снять горящую одежду (или ее погасить), удалить раскаленные контактирующие с кожей предметы; 2. охладить обожженные участки тела. Даже после устранения действия высоких температур в нагретых тканях продолжается развитие патологических процессов. В связи с чем на пораженные участки кожи, подмышечные, паховые области, голову прикладывают холодные предметы или лед (снег). С пострадавшего снимают обгоревшую одежду. Прилипшие к коже участки одежды срезают по краю. При выполнении этих действий необходимо принимать во внимание время года и температуру окружающей среды, а так же условия, в которых оказывается помощь; 3. по возможности обожженные участки укрываются асептической повязкой (индивидуальный перевязочный пакет, автомобильная аптечка и т.д.). 4. если позволяют возможности (наличие индивидуальной аптечки), необходимо выполнить обезболивание, ввести антибиотики широкого спектра действия шприц-тюбиком (для военнослужащих в полевых условиях!). II этап - неотложная медицинская помощь (осуществляется врачами бригады скорой помощи), ее задачами является: 1. наложение асептической повязки; 2. борьба с гипоксией (оксигенотерапия). При нарушении функции внешнего дыхания проводится искусственная вентиляция легких; 3. обезболивание, аналгезию продолжают вплоть до введения пострадавшего в наркоз; 4. проведение противошоковых мероприятий, если они необходимы; 5. в случае остановки кровообращения и дыхания - сердечно- легочная реанимация в полном объеме; 6. госпитализация в стационар осуществляется по показаниям. Подлежат госпитализации все пострадавшие с глубокими ожогами вне зависимости от площади. Обязательной госпитализации подлежат дети и пострадавшие при природных и техногенных авариях. III этап - оказание специализированной медицинской помощи. Осуществляется хирургами стационаров и противоожоговых центров. Тяжело пострадавшие, пациенты в состоянии ожогового шока, с термоингаляционной травмой, электротравмой госпитализируются в специализированную (ожоговую) реанимацию. Легко пораженные госпитализируются в общехирургическое отделение или общее отделение ожогового центра. Лечение ожогов принято разделять на консервативное и оперативное. Этот выбор зависит от степени ожога и его глубины. Консервативное лечение является единственным и окончательным методом только при поверхностных ожогах, сроки заживления которых не превышают 4 - 6 недель. При глубоких ожогах, как правило, необходимо оперативное лечение, направленное на восстановление погибшего кожного покрова, а местное консервативное лечение становится подготовительным этапом. Ожоги всех степеней требуют первичной обработки. Она проводится после обезболивания пострадавшего. В понятие обработки ожоговой поверхности входят: 1. дезинфекция кожи вокруг ожога растворами антисептиков; 2. удаление отслоившегося эпидермиса, обрывков лопнувших пузырей, вскрытие заведомо инфицированных. Пузыри, содержащие прозрачную соломенно-желтую жидкость, не вскрываются; 3. удаление загрязнений и инородных тел; 4. наложение влажно-высыхающей стерильной повязки или ре К о н с е р в а т и в н о е л е ч е н и е о ж о г о в Местное консервативное лечение проводится после первичной обработки ожоговой раны и лечение может проводится закрытым или открытым способом. Закрытый способ основан на использовании повязок с различными лекарственными веществами, что показано при небольших, ограниченных поражениях. Исходя из современной концепции лечения ожоговой травмы применение мазей на жировой основе крайне ограничено или они не используются вовсе. При ожогах I-ой степени в ходе перевязок используются крема или мази на водорастворимой основе. Заживление происходит в течении первой недели с момента получения ожога. При ожогах Н-ой степени после первичной обработки (туалета) раны накладывают повязку, используя мази на водорастворимой основе, обладающие выраженным бактерицидным действием. Наиболее известным и широко используемым в комбустиологии препаратом является сульфадиазин серебра. Высокий лечебный эффект этого препарата обусловлен суммарным действием ионов серебра и сульфадиазина. В ране сульфадиазин серебра умеренно диссоциирует так, что ионы серебра высвобождаются медленно и равномерно, их концентрация в ране является токсичной для микробов и безвредной для тканей. Благодаря способности проникать в глубь тканей, препарат обеспечивает антибактериальную защиту, как на поверхности, так и в глубине раны. Смена повязки производится через 2 - 3 дня. Если в ожоговой ране начинает развиваться гнойная инфекция, производится повторная обработка ожоговой раны и накладывается влажно-высыхающая повязка с растворами антисептиков (фурациллин, риванол, диоксидин). При ожогах 111а степени необходимо стремится к сохранению или образованию сухого струпа. В этом случае ожоговая рана быстро эпителизируется. Если струп сухой, светло-коричневого цвета, то на него накладывают сухую повязку. Если струп мягкий, бело-серого цвета - используют влажно-высыхающую повязку с раствором антисептиков. Как правило, на 2-3-ей неделе струп отторгается. Обнажающаяся ожоговая поверхность обычно представлена нежнорозовым эпидермисом или обожженными глубокими слоями дермы. Во время перевязок используются влажно-высыхающие повязки с ранее перечисленными антисептиками. После ликвидации инфекционного процесса в ране накладывают мазевые повязки с метилураци- лом. Окончательная эпителизация происходит к 3-4 неделе. Рубцы после заживления, как правило, эластичны и подвижны. Только при развитии тяжелого гнойного воспаления формируются грубые, неправильной формы, деформирующие рубцы. При ожогах III6-IV степени местное лечение направлено на ускорение отторжения некротических тканей. Для наблюдения за состоянием тканей и протекающими в них процессами перевязки делаются через день, при обширном поражении в большинстве случаев они выполняются под наркозом. Начиная со 2-ой недели, когда начинается гнойное расплавление ожогового струпа, перевязки выполняются ежедневно. Становится необходимым выполнение некрэктомии, удаление участков размягченного струпа и некротизированных тканей, легко отходящих от подлежащих структур. Для ускорения отторжения погибших тканей используют некролитическую терапию, применяя протеолитические ферменты. Возможна ультразвуковая санация ожоговой раны. Использование некролитиков возможно на площади не более 7-10 % ожоговой поверхности, чтобы избежать выраженной интоксикации. Из протеолитических ферментов хорошо в лечении ожоговых ран зарекомендовал препарат "Траваза". Этот препарат имеет низкую коллагенолитическую активность и не оказывает повреждающего действия на здоровые ткани. Срок активности этого препарата составляет 8 - 1 2 часов. Выраженным кератолитическим эффектом обладает 40 % салициловая мазь. Через 48 часов после ее наложения отмечается расплавление и бескровное отторжение некротизированных тканей. Оба препарата обладают хорошим бактерио- статическим действием. После отторжения струпа дном ожоговой раны является грануляционная ткань. В этот период следует чередовать применение мягких антисептиков и мазей на водорастворимой основе (левомеколь, левосин, сульфамекол, диоксидиновая мазь). Часто используются всевозможные защитные покрытия (аллогеновая кожа, лиофилизированная свиная кожа, "Дебреза", "Галагран", "Ник- сол" и др). Постепенно раневая поверхность очищается от гнойнонекротического отделяемого, уменьшается отек и другие проявления воспаления, появляется краевая эпителизация. Самостоятельное восстановление кожного покрова возможно лишь при очень небольших дефектах (не более 5 см2). Подавляющее большинство ожоговых ран в этот период требует хирургического лечения - кожной пластики.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |