ОХ ОТВЕТЫ НОВОЕ. Общая хирургия Основные этапы развития хирургии в историческом аспекте
 Скачать 1.14 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
1ИВИЫЙ период протекает очень быстро. Контактные отморожения отличаются резким падением тканевой температуры по сравнению с отморожениями другой этиологии. Глубина поражения зависит от дли- тельности кон такта и температуры металлического предмета. Траншейная стопа развивается вследствие длительного (не менее \ I суток) охлаждения во влажной среде, перемежающегося с неполным согреванием охлажденных участков стоп (в мокром снегу, в болотах и I н ). Первым признаком такого поражения являются боли в суставах стоп, парестезии различного характера и нарушения всех видов чувстви- юлыюсти. 11острадавший ходит, наступая на пятки. Кожа стоп бледная, восковидная. Образуются сливные пузыри, наполненные желтой или геморрагической жидкостью. Формируется влажный струп, отторгающийся с выраженным нагноением и интоксикацией. Иммерсионная (погруженная) стопа, кисть наблюдается при длительном пребывании в холодной воде. Поражение развивается вследствие интенсивного охлаждения конечности в высокотеплопроводной среде, температура которой колеблется от -1,9 до +8°С. Тяжесть травмы зависит от температуры воды и длительности пребывания в ней. Вскоре после погружения конечностей в холодную воду наступает чувство онемения, затруднение или болезненность движений пальцев, судороги икроножных мышц. Через 2-5 часов после прекращения холодового воздействия начинается реактивная стадия. При поражении I-II степени отмечается гиперемия кожи, выраженный отек голеней, образуются множественные пузыри. Появляется боль, нарушения чувствительности мягких тканей, снижается мышечная сила. При поражении I11-IV степени гиперемия кожи и пузыри образуются значительно позднее, формируется влажный струп, развивается лимфангит, лимфаденит, тромбофлебит. Ознобление наступает при повторных охлаждениях после перенесенных отморожений I-II степени. Для ознобления характерна типичная локализация (пальцы рук, лицо, уши, нос) и отсутствие макроскопически определяемого омертвения тканей, сосудистых некрозов кожи, что напоминает отморожения I степени. На пораженных участках кожи появляется отечность, трещины, язвы. Ознобление может протекать по типу дерматитов, плохо поддающихся лечению. О с л о ж н е н и я о т м о р о ж е н и й При отморожениях характерно развитие следующих осложнений: • шок; • острая токсемия с исходом в острую преренальную и реналь- ную почечную недостаточность; • острая сосудистая и сердечная недостаточность по левожелудочковому типу и альвеолярный отек легких; • отек головного мозга с последующим развитием дислокационного синдрома и сдавления ствола головного мозга; • раневая инфекция; • флегмона; • гнойный тромбофлебит; • лимфангит и лимфаденит; 46 • влажная гангрена; • газовая гангрена; • сепсис; • бактериально-токсический шок; • ДВС-синдром. Л е ч е н и е о т м о р о ж е н и й Первая и доврачебная помощь. Следует прекратить дальнейшее охлаждение, снять промокшие одежду и обувь. Согреть пораженного всеми доступными средствами (укутывание, горячее питье и т.д.). Хороший эффект дает теплоизолирующая повязка, которая должна полностью закрывать пораженный участок. Согревание пострадавшего должно происходить постепенно за счет улучшения кровотока. Это снижает риск возникновения осложнений и уменьшает страдания пострадавшего от боли. Резкий перепад температур значительно хуже сказывается на состоянии больного. Первая врачебная помощь. Возможно согревание конечностей в теплой воде. Температура воды повышается постепенно, начиная с 25-30 до 38-40°С. Согревание следует сопровождать легким массажем. После согревания пораженные участки кожи обрабатываются этиловым спиртом или 1 % раствором йода, накладывается ватномарлевая повязка. Проводится внутривенная инфузионная терапия препаратами реологического действия (реополиглюкин, реомакро- декс). Показано раннее применение антикоагулянтов, дезагрегантов, миотропных спазмолитиков, никотиновой кислоты, десенсибилизирующих средств, анальгетиков, витаминов группы "В”, аскорбиновой кислоты; рутина, антигипоксантов и глюкозы. Инфузионная терапия назначается всем пострадавшим, у которых высока вероятность развития отморожения III-IV степени. Квалифицированная медицинская помощь. При сортировке выделяют следующие группы: • пораженные с глубокими отморожениями (III и IV степени), они направляются на лечение в отделение реанимации и интенсивной терапии; • пораженные с поверхностными отморожениями (I-II степени) проходят дальнейшее лечение в общехирургическом отделении. 47 Особенности первичной хирургической обработки при отморожении: 1. обезболивание общее или аппликационное; 2. отмороженные участки кожи обрабатывают спиртом или 1 % раствором йода; 3. удаляют висящие обрывки эпидермиса и покрышки пузырей в случае нагноения их содержимого; 4. в зависимости от степени и сроков отморожения накладываются повязки: сухие - при сохранившихся пузырях; мазевые - при отморожениях I-II степени; влажно-высыхающие при поражениях III-IV степени. При отморожениях III-IV степени объем хирургического пособия определяется после четкого формирования линии демаркации некроза. Погибшие ткани удаляются по зоне демаркации. В случаях развития влажной или анаэробной гангрены производится ампутация конечности, при этом первичные швы не накладываются. Раны. 43.Открытые повреждения.Классификация Рана-механическое повреждение спопровождающеемя нарушением целостности покровных тканей и слизистых.Ра́на (лат. vulnus, eris n.) — нарушение анатомической целостности покровных или внутренних тканей на всю их толщину, а иногда также и внутренних органов, вызванное механическим воздействием[1][2][3]. Отличительные признаки: боль, кровотечение, зияние. Классификация ран 1. По характеру повреждения: резаные (vulnus incisum) — нанесённые скользящим движением тонкого острого предмета, колотые (vulnus punctum) — нанесённые предметом с небольшим поперечным сечением, колото-резаные — нанесённые острыми предметами с режущими краями, рваные (vulnus laceratum) — вследствие перерастяжения тканей, укушенные (vulnus morsum) — нанесённые зубами животных или человека (не обязательно вследствие укуса), рубленые (vulnus caesum) — нанесённые тяжёлым острым предметом, размозжённые (vulnus conquassatum) — характеризуются раздавливанием и разрывом тканей, ушибленные (vulnus contusum) — от удара тупым предметом с одновременным ушибом окружающих тканей, огнестрельные (vulnus sclopetarium) — от огнестрельного оружия или осколков боеприпасов взрывного действия, скальпированные — с полным или почти полным отделением лоскута кожи, операционные, или хирургические (vulnus operativum seu chirurgicum) — во время хирургической операции. отравленные - содержащий яд, попавший в рану в результате укуса животных или человеческой деятельности 2. По причине : Операционные Случайные Преднамеренные 3.по грубине: Поверхнотные Проникающие С повреждением органов 4. По степени инфицирования Асептические раны( раны после операций в основном) Инфицированные раны 5. По способу заживления 1.раны заживающие первичным натяжением 2.раны заживающие вторичным натяжением КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РАН 1.Местные Боль (интенсивность боли зависит от количества повреждерных нервных окончаний,реактивности больного а также характера ранящего предмета и скорости нанесения травмы, чем быстрее , тем меньше боль.) Боль должна быть купирована -может привести к болевому шоку. Зияние- расхождение краев раны -определяется величиной и глубиной раны, а также характером тканей Кровотечение- чем острее инструмент , разделяющий ткани, тем сильнее кровоточит рана, кровотечение может быть внутренним 2.общие признаки Шок (травматический , геморрагический, и тд),анемия, и общие признаки воспаления 44.Фазы раневого процесса и их характеристика Раневой процесс, фазы и факторы, влияющие на его течение Нанесение раны сопровождается местными и общими реакциями организма. Общие реакции заключаются в усилении основного обмена и катаболизма под влиянием симпатической нервной системы и гормонов. Всасывание в кровоток микробных токсинов, продуктов распада тканей стимулируют лейкоциты к выбросу цитокинов и вызывают появление симптомов интоксикации. При отсутствии осложнений эти явления купируются через 4-5 суток. Местные реакции направлены на заживление раны и имеют определенную генетически обусловленную закономерность. Заживление ран различных органов и тканей имеет свои особенности, зависящие от их морфологического строения, и различается по длительности, но всегда происходит с образованием соединительно-тканного рубца. Без рубца заживают только поверхностные раны без повреждения росткового слоя кожи. В настоящее время выделяют 3 фазы течения раневого процесса: Фаза воспаления включает сосудистые реакции (вазоконстрикцию, меняющуюся вазодилята-цией), экссудацию с выходом плазменных белков, миграцию и выход форменных элементов крови в зону повреждения, выпадение фибрина с отграничением зоны повреждения, отек и инфильтрацию окружающих тканей. В последующем фибрин подвергается фибринолизу и происходит очищение раны от некротизированных тканей и микроорганизмов с участием лейкоцитов и их ферментов. Начинается сразу после ранения и в отсутствие осложнений продолжается в среднем, 4-5 суток. Фаза регенерации и пролиферации характеризуется миграцией фибробластов, образованием ими коллагена и основного вещества, новообразованием сосудов и развитием грануляционной ткани в месте тканевого дефекта. Постепенно происходит уменьшение экссудации и отека, грануляционная ткань заполняет весь дефект. Эта фаза начинается с 1 -х суток после ранения и продолжается в среднем 2-4 недели. Ее продолжительность зависит от величины раневого дефекта и морфологии поврежденных тканей. Фаза реорганизации рубца и эпителизации не может быть четко отделена по времени от 2-й фазы. Эпителизация начинается от краев раны одновременно с образованием грануляционной ткани. Сразу после образования рубца начинается его перестройка: происходит образование эластических волокон и новой фиброзной сети, а содержание воды в рубцовой ткани снижается. Процесс эпителизации регулируется действием эпи-дермального хейло-на, являющегося контактным ингибитором пролиферации. В зависимости от морфологии тканей процесс продолжается от нескольких месяцев до года. На течение раневого процесса влияют различные общие и местные факторы. Ухудшают течение раневого процесса наличие полирезистентной ассоциативной микрофлоры, высокая степень микробной контаминации, наличие инородных тел, нарушение оттока раневого отделяемого. Замедляют течение раневого процесса ухудшение регионарного артериального и венозного кровообращения, анемия, снижение питания и иммунитета, наличие таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет и коллагенозы, прием глюкокортикоидов и цитостатиков. 45.Виды заживления ран.Условия, определяющие первичное заживления раны Виды заживления ран Заживление первичным натяжением Происходит при соприкосновении краев раны друг с другом (швы, давящая повязка), когда в ране не развивается инфекция и количество омертвевших и нежизнеспособных тканей минимальное. Заживление наблюдается в среднем на 6е сутки с образованием тонкого линейного рубца. Заживление вторичным натяжением Происходит в том случае, если рана зияет, имеется нагноение. Отмечается очищение раны от нежизнеспособных тканей, ликвидация воспаления, появление грануляций, образование рубцовой ткани и эпителизация. Заживление вторичным натяжением длительный процесс (несколько недель). Рубец при этом грубый. При его сморщивании могут наступить контрактура сустава (если рана располагалась в области сустава) и деформация данного участка тела. Заживление под струпом При небольших повреждениях кожи в области раны выступают кровь и лимфа, которые, свертываясь, образуют темно-коричневую корочку — струп. Процесс заживления под струпом идет по общему принципу регенерации ран, только значительно быстрее, так как струп выполняет функцию биологической повязки, предохраняющей рану от инфицирования и травматизации. Условия для заживления ран первичным натяжением: 1.Отсутствие раневой инфекции 2.Плотное соединение краев раны 3.Отсутсвие гематом и инородных тел 4.Минимальный обьем некроза 5.Хорошее состаяние больного 46 Заживление ран вторичным натяжением . принципы лечения гнойных ран Заживление вторичным натяжением Происходит в том случае, если рана зияет, имеется нагноение. Отмечается очищение раны от нежизнеспособных тканей, ликвидация воспаления, появление грануляций, образование рубцовой ткани и эпителизация. Заживление вторичным натяжением длительный процесс (несколько недель). Рубец при этом грубый. При его сморщивании могут наступить контрактура сустава (если рана располагалась в области сустава) и деформация данного участка тела. Принципы Лечения гнойных ран Лечение гнойных ран должно соответствовать фазам течения раневого процесса. В первой фазе - воспаления - рана характеризуется наличием гноя в ране, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов. Задачи лечения: Удаления гноя и некротических тканей; Уменьшение отека и экссудации; Борьба с микроорганизмами; Методы лечения Лечение ран в первой фазе регенерации раневого процесса Дренирование ран: пассивное, активное. Гипертонические растворы: Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара, 30% р-р мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая активность длиться не более 4-8 ч.после чего они разбавляются раневым секретом, и отток прекращается. Поэтому в последнее время хирурги отказываются от гипертонического. Мази: В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелинланолинвой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б - тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть не впитывают влагу. Вследствии этого тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. В то же время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из композиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия. Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей - Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течении 20-24 часов, поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану. Энзимотерапия: Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические препараты. Широко используются протеолитические ферменты - трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран повязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устранить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так, мазь "Ируксол" (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект. Использование растворов антисептиков. Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекции. Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, содержащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия. Физические методы лечения. В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация. Применение лазера. В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергетические, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану. Лечение ран во второй фазе регенерации раневого процесса Задачи: Противовоспалительное лечение Защита грануляций от повреждения Стимуляция регенерации Этим задачам отвечают: мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования. препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ. применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием. Лечение ран в третьей фазе регенерации раневого процесса (фазе эпителизации и рубцевания) Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран. С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение. При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику: искусственной кожей расщепленным перемещенным лоскутом шагающим стеблем по Филатову аутодермопластика полнослойным лоскутом 47.Огнестрельные раны – классификация, особенности патогенеза, клиника  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |