Тарабрина Н.В.,Практикум. Практикум по психологии Главный редактор Заведующий психологической редакцией Зам зав психологической редакцией Ведущий редактор Художник обложки Корректор Верстка В. Усманов
 Скачать 5.1 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| 88 Часть I. Теоретические основы посттравматического стресса пережитых в момент травмы диссоциативных феноменов у ветеранов с ПТСР была значимо выше. Аналогичные результаты были получены в комплексном исследовании психологических последствий травматического стресса у беженцев и лиц, вынужденно переселенных из различных регионов России и республик бывшего СССР (Тарабри на Н. В. и др, 1998). Несколько исследований были посвящены взаимосвязи между выраженностью диссоциативности и ПТСР, пограничного расстройства личности и диссоциативными расстройствами у психиатрических пациентов, имеющих в анамнезе истории физического и/или сексуального насилия в детстве (Coons et al., 1989; и другие исследования. В исследованиях последствий детского психотравмирующего опыта показано, что баллу пациенток с историей детского насилия был значимо выше по сравнению с пациентками не пережившими в детстве насилие. Тем не менее, величина балла DES не была связана с диагнозами ПТСР или диссоциативных расстройств на этой выборке, что отличается от результатов, полученных Кунсом (Coons et al., 1989). В ряде исследований обнаружена значимая достоверная связь между тяжестью травматического опыта улиц, переживших в детстве пси- хотравмирующие ситуации, связанные с физическими или сексуальным насилием, тяжестью симптомов ПТСР и наличием диагноза пограничного расстройства личности. У пациентов с диагнозом пограничное расстройство личности балл DES был значимо выше, чему пациентов без такого диагноза. В других работах, где использовалось Структурированное клиническое интервью для диагностики диссоциативных расстройств (SCID-D), показана высокая распространенность историй детского насилия среди пациентов с диагнозами диссоциативных расстройств и расстройств личности. Эти исследования убедительно демонстрируют, что диссоциация играет важную роль в развитии психопатологии, связанной с травмой (Spiegel D., Cardena Е, 1991; Marmar Сидр. и др, 1997). Роль диссоциации в совладании с психической травмой Согласно современным представлениям, переживание травматической ситуации сопровождается возникновением трех разных феноменов, Глава 6. Диссоциация и посттравматический стресс 89 которые имеют характерные отличительные особенности, но тем не менее связаны друг с другом. Так, непосредственно впервые мгновения травматического события многие индивиды не в состоянии воспринять целостную картину происходящего. В этом случае сенсорные и эмоциональные элементы события не могут быть интегрированы в рамках единой личностной системы памяти и идентичности и остаются изолированными от обыденного сознания. Переживание травматической ситуации оказывается разделенным на изолированные соматосенсорные элементы (Van der Kolk В. A., Fisler R., 1995). Фрагментация травматического опыта сопровождается эго-состояниями, которые отличны от обыденного состояния сознания. Этот феномен обозначают как первичную диссоциацию Первичная диссоциация во многом обусловливает развитие ПТСР, симптомы которого (навязчивые воспоминания, ночные кошмары и флэшбэк-эффекты) можно интерпретировать как драматичное выражение диссоциированных воспоминаний, связанных с травмой. Индивид, находящийся в травматическом (диссоциированном) ментальном состоянии, испытывает дальнейшую дезинтеграцию элементов травматического переживания перед лицом непрекращающейся угрозы Вторичная, или перитравматическая, диссоциация часто имеет место у индивидов, переживающих травматическую ситуацию (Marmar Сидр, и включает феномены выхода из тела, де реализации, анальгезии и др. Она позволяет дистанцироваться от непереносимой ситуации, уменьшить уровень боли и дистресса ив конечном счете, защитить себя от осознания всей меры воздействия травматической ситуации. Вторичная диссоциация оказывает своего рода анестезирующее действие, выводя индивида из соприкосновения с чувствами и эмоциями, связанными с травмой, в то время как первичная диссоциация ограничивает когнитивную переработку травматического переживания таким образом, что это позволяет индивиду, который находится в ситуации, выходящей за рамки его обыденного опыта, действовать, игнорируя некоторые аспекты или всю психотрав- мирующую ситуацию. В том случае, когда имеет место развитие характерных эго-состоя- ний, которые содержат в себе травматические переживания и состоят из сложных личностных идентичностей, обладающих характерными когнитивными, аффективными и поведенчекими паттернами, — говорят о третичной диссоциации Некоторые из этих эго-состояний могут содержать боль, страх или ярость и гнев, связанные с конкретной 90 Часть I. Теоретические основы посттравматического стресса травматической ситуацией, в то время как другие эго-состояния остаются в неведении относительно травмы и позволяют индивиду успешно выполнять повседневные рутинные обязанности. Примером крайнего выражения третичной диссоциации является расстройство множественной личности. В заключение необходимо отметить, что диссоциация является, по- видимому, фундаментальным свойством психики и лежит в основе многих феноменов, имеющих место как при нормальном функционировании психики, таки во многих видах психопатологии. Множество форм диссоциативных состояний, атак же их распространенность, дают основание предполагать, что они занимают важное место в функционировании психики и обладают большой ценностью сточки зрения адаптации к меняющимся условиям окружающей среды. Этим обстоятельством можно объяснить лавинообразный рост числа исследовательских работ, посвященных изучению различных аспектов диссоциации, за рубежом за последние 30 лет. Накоплен и постоянно пополняется огромный эмпирический материал, в который вошли результаты опросов, экспериментов и клинических наблюдений. Однако с теоретических позиций еще далеко не все ясно как в отношении самой концепции диссоциации, таки отдельных диссоциативных феноменов. Возвращение к исследованиям диссоциации после многих лет забвения (в середине XX в, интерес, который проявляют к этой проблеме психологи самых разных специализаций, — все это, видимо, указывает на то, что тема диссоциации затрагивает какие-то существенные, базовые аспекты психики человека, стимулируя исследователей к активному поиску. Список литературы 1. Агарков В. А, Тарабрина Н. В Опросник перитравматической диссоциации // Материалы III научно-практической конференции Посттравматический и поствоенный стресс. Проблемы реабилитации и социальной адаптации участников чрезвычайных ситуаций междисциплинарный подход. — Пермь, 1998. 2. Агарков В. А, Тарабрина Н. В Апробация структурированного клинического интервью для диагностики диссоциативных расстройств (СКИД-Д) в рамках классификации DSM-IV // Материалы IV научно-практической конференции Посттравматический и по ствоенный стресс. Проблемы реабилитации и социальной адапта- Глава 6. Диссоциация и посттравматический стресс 91 ции участников чрезвычайных ситуаций междисциплинарный подход. — Пермь, 1999. З.Дормашев Ю. Б, Романов В. Я Психология внимания // М Три- волта, 1999. А.Жане П Психический автоматизм. — М Начало, 1913. Ь.Каплан Г. И, Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия В х т. — М Медицина, 1994. . 6. Клиническая психиатрия / Под ред. Т. Б. Дмитриевой. — М Гоэ- тар медицина, 1998. Т.ЛэнгР. Расколотое Я. — СПб.: Белый Кролик, 1995. 8. Марьин МИ, Ловчан СИ, Леви МВ, и др Диагностика, профилактика и коррекция стрессовых расстройств среди сотрудников Государственной противопожарной службы МВД России. Методическое пособие. - М ВНИИПО, 1999. 9. Меграбян А. А Личность и сознание (в норме и паталогии). — М Медицина, 1978. 10. Психоаналитические термины и понятия Словарь / Под ред. Э. Мур, Д. Файн. — М Независимая фирма Класс, 2000. 11. Райкрофт Ч Критический словарь психоанализа. — СПб.: Восточноевропейский институт психоанализа, 1995. 12. Ребер А Большой толковый психологический словарь. — М Вече, ACT; 2000. 13. Тарабрина Н. В, Агарков В. А, Хаскелъберг МГ Психометрический профиль лиц, переживших травму // Тезисы доклада IV Международной конференции «Социально-психологическая реабилитация населения, пострадавшего от экологических и техногенных катастроф. — Минск, Республика Беларусь, 1998. 14. Шизофрения(диагностика, соматические изменения, патоморфоз) / Под ред. Л. Л. Рохлина и С. Ф. Семенова. — М, 1975. 15.Ясперс К Общая психопатология. — М Практика, 1997. 16. Agarkov V. A., Tarabrina, N. V., Lasko N. В The Russian Version of the DES: The Pilot Study. Presented at the annual meeting of the International Society for Traumatic Stress Studies. — Montreal, Quebec, Canada, 1997. 92 Часть I. Теоретические основы посттравматического стресса П. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed., revised). — Author, Washington, D. C, 1987. 18. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4rd ed.). — Author, Washington, D. C, 1994. 19. Bernstein E. M, Putnam F. W. Development, reliability, and validity of a dissociation scale //Journal of Nervous and Mental Disease. — 1986. — V. 174, № 12. - P. 727-735. 20. Branscomb L. Dissociation in combat-related posttraumatic stress dis order // Dissociation. - 1991. — V. 4, № 1. — P. 13-20. 21. Brauer R., Harrow M., Tucker G. Depersonalization phenomena in psy chiatric patients // British Journal of Psychiatry. — 1970. — V. 117. — P. 509-515. 22. Braun B. G. The BASK model of dissociation // Dissociation. — 1988. — V. 1 , № 1 . - P . 4-23. 23. Coons P. M. et al. Post-traumatic aspects of the treatment of victims of sexual abuse and incest // Psychiatr. Clin. North. Am. — 1989. — V. 12 — P. 325-335. 2A.DavidsonJ., Smith R, KudlerH. Validity and reliability of the DSM-III criteria for posttraumatic stress disorder //Journal of Nervous & Men tal Disease. - 1989. - V. 177. - P. 336-341. 25. DixonJ. C. Depersonalization phenomena in a sample population of college students// Britishjournal of Psychiatry. - 1963. - V. 109 - P. 371-375. 26. Hilgard E. R. A neodissociation theory of divided cosciousness // Бессознательное природа, функции, методы исследования / Под ред. АС. Прангишвили, А. Е. Шерозия, Ф. В. Басейна. — Тбилиси Мец- ниереба, 1978. - ТСС 1995.-V. 9 2 . - P . 1048-1060. 28. Ludwig A. M. Altered states of consciousness //Archives of General Psychiatry. - 1966. - V. 15. - P. 225-234. 29. Ludwig A. M. The psychological functions of dissociation // American Journal of Clinical Hypnosis. - 1983. - V. 26. - P. 93-99. 30. Marmar C. R.; Weiss D. S., Schlenger W. E., et al. Peritraumatic disso ciation and posttraumatic stress in male Vietnam theater veterans // American Journal of Psychiatry. - 1994. - V. 151, № 6. - P. 902-907. Глава 6. Диссоциация и посттравматический стресс 93 31. Noyes R., Kletti R. Depersonalization in response to life-threatening dan ger// Comprehensive Psychiatry. - 1977. - V. 18. - P. 375-384. 32. Ray W.J. Dissociation in normal populations // Handbook of disso ciation: Theoretical, empirical, and clinical perspectives / Ed by L. K. Mi- chelson & W.J. Ray. — N. Y. & London: Plenum Press, 1996. 33. Riley К. C. Measurement of dissociation // Journal of Nervous and Mental Disease. - 1988. - V. 176. - P. 449-450. 34. Ross C.A., Hebe, S.', Norton G. R. et al. The Dissociative Disorders Inter view Schedule: a structured interview // Dissociation. — 1989. — V. 2, № 3. — P. 169-189. 35. Sanders S. The perceptual alteration scale: A scale measuring dissocia tion //American Journal of Clinical Hypnosis. — 1986. — V. 29. — P. 95-102. 36. Schreiber F. R. Sybil. — Chicago, IL: Henry Regnery, 1973. 37. Spiegel D., Cardena E. Disintegrated experience: the dissociative dis orders revisited//Journal of Abnormal Psychology. — 1991. —V. 100, № 3. - P. 366-378. 38. Spiegel D. Hypnosis, dissociation, and trauma: Hidden and overt obser vers // Repression and dissociation / Ed by J. L. Singer. — Chicago: University of Chicago Press, 1990. - P. 121-142. 39. SpitzerR. L., WilliamsJ. В, Gibbon M., First M. B. The structured clinical interview for DSM-III-R (SCID). — Washington, DC: American Psy chiatric Press, 1990. 40. Steinberg M. Interviewer's guide to the structured clinical interview for DSM-IV dissociative disorders-revised (SCID-D-R). — Washington, DC: American Psychiatric Press, 1994. 41. SteinbergM. The structured clinical interview for DSM-IV dissociative disorders (SCID-D). — Washington, DC: American Psychiatric Press, 1993. 42. Tarabrina N., Levy M., Maryin M. et al. Trauma responses among Mos cow firefighters // Proceedings XIV annual ISTSS conference. — Wa shington, DC, 1998. 43. Tarabrina N. V., Agarkov V. A., Lasko N. B. Relationship Between Peri- traumatic Dissociation and Severity of the Long-term Psychopatholo- gy // Proceeding for the annual meeting of the International Society for Traumatic Stress Studies. — Montreal, Quebec, Canada, 1997. 94 Часть I. Теоретические основы посттравматического стресса 44. Thigpen В. W., Cleckley Н The three faces of Eve. — N. Y.: McGraw- Hill, 1957. 45. Van derKolk B. A., FislerR. Dissociation and the fragmentary nature of traumatic memories: Overview and exploratory study //Journal of Trau matic Stress. - 1995. -V. 8, № 4. - P. 505-527. 46. Van der Hart 0., Horst R. The dissociation theory of Pierre Janet // Journal of Traumatic Stress. - 1989. - V. 2, № 4. - P. 397-412. 47. Van derKolk B. A.; Van der Hart 0.; Marmar C. R. Dissociation and in formation processing in posttraumatic stress disorder // Traumatic stress: the effects of overwhelming experience on mind, body, and society / Ed. by B. A. van der Kolk, A. C. McFarlane, L. Weisaeth. — N. Y.: Guilford Press, 1996. - P. 303-327. 48. Waller N. G., Putnam F. W. Types of dissociation and dissociation types: A taxometric analysis of dissociative experiences // Psychological Methods. - 1996. - V. 1, № 3. - P. 300-323. 49. West I.J. Dissociative reactions// Comprehensive textbook of Psychia try / Ed. by A. M. Freeman & H. I. Kaplan. — Baltimore: Williams & Wilkin, 1967. 50. Yates, J. L., Nashby, W. Dissociation, affect, and network models of me mory: an integrative proposal // Journal of Traumatic Stress. — 1993. — V . 6 . - P . 3 . Глава 7 Лечение ПТСР В настоящее время не существует устоявшейся точки зрения на результат лечения. Одни исследователи считают, что ПТСР — излечимое расстройство, другие — что его симптомы полностью неустранимы. ПТСР обычно вызывает нарушения в социальной, профессиональной и других важных сферах жизнедеятельности. Очевидно одно лечение ПТСР — процесс длительный и может продолжаться несколько лет. В этом процессе можно выделить психотерапевтический, психофармакологический и реабилитационный аспекты. Психофармакологическая терапия Определяется особенностями клинической картины, ведущими в данный момент психопатологическими симптомами. Устраняя наиболее острые из них, психофармакотерапия облегчает проведение психотерапии и реабилитационных мероприятий. Последние предполагают наличие социальной поддержки со стороны общества, в первую очередь наиболее близких людей, восстановление прежнего социального статуса, возможность обеспечения себе прочного материального положения. Психотерапия ПТСР Лечение ПТСР психотерапевтическими методами представляет собой неотъемлемую часть общевосстановительных мероприятий, поскольку необходимо осуществить реинтеграцию нарушенной вследствие трав 96 Часть I. Теоретические основы посттравматического стресса мы психической деятельности. При этом психотерапия направлена на создание новой когнитивной модели жизнедеятельности, аффективную переоценку травматического опыта, восстановление ощущения ценности собственной личности и способности дальнейшего существования в мире. К настоящему времени разработаны конкретные дифференцированные методы работы с травматизированными пациентами, эффективность которых поддается объективной оценке. Важно, однако, своевременно и верно диагносцировать наличие у пациента ПТСР. В связи с этим в психотерапевтической практике большое внимание уделяется симптоматике в целом и непосредственным проявлениям разнообразных психических расстройств при ПТСР, их взаимосвязи с преморбидными структурами. Целью психотерапевтического лечения пациентов с ПТСР является помощь в освобождении от преследующих воспоминаний о прошлом и интерпретации последующих эмоциональных переживаний как напоминаний о травме, а также в том, чтобы пациент мог активно и ответственно включиться в настоящее. Для этого ему необходимо вновь обрести контроль над эмоциональными реакциями и найти происшедшему травматическому событию надлежащее место в общей временной перспективе своей жизни и личной истории. Ключевым моментом психотерапии пациента с ПТСР является интеграция того чуждого, неприемлемого, ужасного и непостижимого, что с ним случилось, в его представление о себе (образ я) (Van der Kolk В. A., Ducey С. Р, 1989). Иными словами, психотерапия должна обращаться к двум фундаментальным аспектам посттравматического расстройства снижению тревоги и восстановлению чувства личностной целостности и контроля над происходящим. При этом отмечается, что терапевтические отношения с пациентами, страдающими ПТСР, чрезвычайно сложны, поскольку межличностные компоненты травматического опыта — недоверие, предательство, зависимость, любовь, ненависть — имеют тенденцию проявляться при построении взаимодействия с психотерапевтом. Работа с травмами порождает и интенсивные эмоциональные реакции у психотерапевта, следовательно, предъявляет высокие требования к его профессионализму. Групповая психотерапия ПТСР Групповая терапия — наиболее часто используемый вид терапии для пациентов, переживших травматический опыт. Часто она проводится в сочетании с разными видами индивидуальной терапии. Не существует каких-либо специальных рекомендаций относительно того, какой Глава 7. Лечение ПТСР  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |