Тарабрина Н.В.,Практикум. Практикум по психологии Главный редактор Заведующий психологической редакцией Зам зав психологической редакцией Ведущий редактор Художник обложки Корректор Верстка В. Усманов
 Скачать 5.1 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| 105 разов я и мира, позволяющей редуцировать постстрессовое состояние. Практические шаги психодинамической краткосрочной психотерапии ПТСР прослежены поданным табл. 7.1 (Horowitz М. J., 1998). Особенности психотерапии ПТСР Психотерапия посттравматического расстройства независимо от конкретно избранного метода лечения характеризуется рядом особенностей. Прежде всего следует иметь ввиду высокие показатели обрыва терапии с жертвами ДТП, разбойных и других нападений (50% случаев. Для пациентов, прервавших терапию, характерны интенсивные проявления флэшбэков; по отношению к другим симптомам значимых различий не обнаружено. Такая динамика объясняется тяжелой травматизацией, потрясшей основы доверия пациента. Он чувствует себя не в состоянии вновь довериться кому-либо, боясь еще раз быть травмированным (Janoff- Bulman R., 1995). Это особенно справедливо в отношении тех, кто был травмирован другими людьми. Недоверие может выражаться в явно скептическом отношении к лечению. Чувство отчуждения от людей, не переживших подобной травмы, часто выходит на передний план и затрудняет доступ терапевта к пациенту. Пациенты с ПТСР неспособны поверить в свое излечение, а малейшее недопонимание со стороны психотерапевта укрепляет их чувство отчуждения. Для пациентов с ПТСР характерны также определенные трудности, связанные с принятием ими на себя роли реципиента психотерапевтической помощи. Перечислим причины, обусловливающие эти трудности Пациенты часто полагают, что должны своими силами выкинуть пережитое из головы. Это стремление также стимулируют и ожидания окружающих, которые считают, что пациенты должны, наконец, перестать думать о происшедшем. Однако это предположение пациентов, естественно, не оправдывается. Собственное страдание, хотя бы частично, экстернализируется: пациенты остаются убежденными в том, что есть внешняя причина травмы (насильник, виновник ДТП и т. д, и последовавшие за этим психические нарушения также лежат вне сферы их контроля. Посттравматические симптомы (ночные кошмары, фобии, страхи) причиняют достаточные страдания, но пациент не знает того, что 106 Часть I. Теоретические основы посттравматического стресса Таблица Последовательные цели психотерапии в соответствии с фазами реакций пациента на травматическое событие Актуальное состояние пациента Задачи психотерапии Длительное стрессовое состояние в результате травматического события Завершить событие или вывести пациента из стрессогенного окружения. Построить временные отношения. Помочь пациенту в принятии решений, планировании действий (например, в устранении его из окружения) Проявление невыносимых состояний наплывы чувств и образов парализующее избегание и оглушен ность Снизить амплитуду состояний до уровня переносимых воспоминаний и переживаний Застревание в неконтролируемом состоянии избегания и оглушенно сти Помощь пациенту в повторном переживании травмы и ее последствий, а также в установлении контроля над воспоминаниями ив осуществлении произвольного припоминания. Входе припоминания оказывать помощь пациенту в структурировании и выражении переживания при возрастающей доверительности отношений с пациентом обеспечить дальнейшую проработку травмы Способность воспринимать ивы держивать и воспоминания и переживания Помочь пациенту переработать его ассоциации и связанные сними когниции и эмоции, касающиеся образа Я и образов других людей. Помочь пациенту установить связь между травмой и переживаниями угрозы, паттерном межличностных отношений, образом Я и планами на будущее Способность к независимой переработке мыслей и чувств Проработать терапевтические отношения. Завершить психотерапию Глава 7. Лечение ПТСР 107 они составляют картину болезни, поддающейся лечению (подобно депрессии или тревожности. Некоторые пациенты борются за получение правовой и/или финансовой компенсации и обращаются к врачу или к психологу только за подтверждением этого права на нее. Исходя из этого, психотерапевту уже при самом первом контакте с пациентом, страдающим ПТСР, следует стремиться к достижению следующих целей созданию доверительного и надежного контакта информированию пациента о характере его расстройства и возможностях терапевтического вмешательства подготовке пациента к дальнейшему терапевтическому опыту, в частности к необходимости вернуться вновь к болезненным травматическим переживаниям. Д. Хаммонд (Hammond D. С, 1990) предлагает использовать метафору выправление перелома или дезинфицирование раны, чтобы подготовить пациента к болезненному столкновению с травматическим опытом. Вот что он говорит Работа, которую нам предстоит проделать наследующих сеансах, похожа на то, что происходит, когда ребенок сломал ногу или взрослый получил болезненную инфицированную рану, требующую антисептической обработки. Врач не хочет причинять пациенту боль. Однако он знает, что, если он не выправит переломили не дезинфицирует рану, пациент будет в конечном итоге дольше страдать от боли, станет инвалидом и никогда больше не сможет нормально передвигаться. Врач тоже испытывает боль, причиняя больному страдания, когда он составляет переломанную кость или прочищает рану. Но эти необходимые действия врача — проявление заботы о больном, без которой невозможно излечение. Точно также воспроизведение пережитого при травме может быть очень болезненным, подобно дезинфицированию раны. Но после этого боль станет меньше и может прийти выздоровление (Maercker А, 1998). Основные предпосылки успешной работы с пациентами, страдающими ПТСР, можно сформулировать следующим образом. Способность пациента рассказывать о травме прямо пропорциональна способности терапевта эмпатически выслушивать этот рассказ. Любой признак отвержения или обесценивания воспринимается пациентом как неспособность терапевта оказать ему помощь и может привести к прекращению усилий со стороны пациента бороться за свое выздоровление. Эмпатичный терапевт поощряет пациента к рассказу об ужасных событиях, не отвлекаясь и не соскальзывая на побочные темы, небу Часть I. Теоретические основы посттравматического стресса равя пациента удивленным или испуганным взглядом и не демонстрируя ему собственной шоковой реакции. Терапевт не приуменьшает значения спонтанно возникших теми не отклоняет разговор в те области, которые непосредственно не связаны с травматическим страхом. В противном случае у пациента возникает ощущение, что экзистенциальная тяжесть пережитого невыносима для терапевта, ион будет чувствовать себя непонятым. Терапевтические отношения с пациентом, у которого имеется ПТСР, обладают характерными особенностями, которые можно сформулировать следующим образом Постепенное завоевание доверия пациента с учетом того, что у него наблюдается выраженная утрата доверия к миру. Повышенная чувствительность по отношению к формальностям проведения терапии (отказ от стандартных диагностических процедур перед разговором о травматических событиях. Создание надежного окружения для пациента вовремя проведения терапии. Адекватное исполнение ритуалов, которые способствуют удовлетворению потребности пациента в безопасности. До начала терапии уменьшение дозы медикаментозного лечения или его отмена для проявления успеха психотерапевтического воздействия. Обсуждение и исключение возможных источников опасности в реальной жизни пациента. Фундаментальное правило терапии ПТСР — принимать тот темп работы и самораскрытия пациента, который он сам предлагает. Иногда нужно информировать членов его семьи о том, почему необходима работа по воспоминанию и воспроизведению травматического опыта, поскольку зачастую именно они поддерживают избегающие стратегии поведения пациентов с ПТСР. Наиболее разрушено доверие у жертв насилия или злоупотребления (насилие над детьми, изнасилование, пытки. Эти пациенты вначале терапии демонстрируют тестирующее поведение, оценивая, насколько адекватно и соразмерно терапевт реагирует на их рассказ о травматических событиях. Для постепенного формирования доверия полезны высказывания терапевта, в которых признаются трудности, пережитые пациентом терапевт в любом случае должен сначала за Глава 7. Лечение ПТСР 109 служить доверие пациента. Сильно травматизированные пациенты часто прибегают к помощи различных ритуалов для канализации своих страхов (например, двери и окна должны всегда быть открыты. Терапевт должен реагировать на это с уважением и пониманием. Снижение дозы медикаментов или полный отказ от них до начала терапии необходимы потому, что в противном случае не будет достигнуто улучшение состояния, достоверно связанное с новым опытом понимания происшедшего и новыми возможностями совладания с травматическим опытом. Еще один заслуживающий упоминания аспект терапевтической работы с пациентами, страдающими ПТСР, — это психологические трудности, которые.испытывает психотерапевт в процессе своей работы. Прежде всего он должен интеллектуально и эмоционально быть готовым столкнуться со злом и трагедийностью мира. Здесь можно выделить две негативных стратегии поведения психотерапевтов — избегание (обесценивание) и сверхидентификация (см. табл. 7.2). Первая крайняя реакция со стороны терапевта — избегание или обесценивание Нет, такого пациента я не вынесу Собственные чувства терапевта (страх, отвращение) нарушают его способность воспринимать рассказ пациента, возможно возникновение недоверия к отдельным деталям. Подобная установка ведет к тому, что терапевт не задает никаких вопросов относительно деталей и конкретных переживаний. Таким образом, его защитное поведение является фундаментальной ошибкой в терапии травматизированных пациентов. Нежелание терапевта касаться отталкивающих (сточки зрения общепринятой мора- Т а блица Стратегии поведения психотерапевтов Избегание, обесценивание Следствия Отсутствующее выражение лица, нежелание или неспособность воспринять рассказ о травме, поверитьи переработать его. Дистанцирование Дефензивное поведение, нежелание расспрашивать пациента. Участие в заговоре молчания Сверхидентификация Следствия Неконтролируемые аффекты, фантазии о мести или о спасении. Принятие роли товарища по несчастью. Напряжение входе терапевтического сеанса Утрата границ терапевтических отношений с пациентом. Симптомы психического сгорания (burn-out) 110 Часть I. Теоретические основы посттравматического стресса ли) биографических фактов жизни пациента лишь усиливает заговор молчания вокруг последнего, что в итоге может привести к развитию хронической формы ПТСР. Сверхидентификация — другая крайняя позиция терапевта, связанная с фантазиями спасения или мести и обусловленная избытком эмпатии. В результате этой чрезмерной эмпатии терапевт может выйти за пределы профессионального общения с пациентом. Принимая на себя роль товарища по несчастью или борьбе, он существенно ограничивает свои возможности стимулировать у пациента корригирующий эмоциональный опыт. Опасность такого перенапряжения состоит в том, что любое развенчание иллюзий, неизбежное в терапии, может оказать разрушительное влияние на терапевтические отношения, когда цели и правила терапевтического контракта нарушаются. Реакции неуверенности у терапевта обусловлены его смущением или опасениями усилить травматизацию, боязнью вызвать декомпенсацию пациента при расспросе о содержании и деталях пережитой травмы. При сексуальных травмах подобная реакция терапевта объясняется его стыдливостью, поэтому, когда пациент сообщает, что ему трудно говорить на эту тему, терапевт склонен пойти у него на поводу. Рассказ пациента о травме может вызвать у терапевта нарушения контроля над эмоциями он не в состоянии собраться с мыслями, от услышанного у него выступают слезы на глазах. У пациента появляются сомнения в действиях терапевта, поскольку последний не может вынести его рассказа. Однако большинство пациентов могут выдержать кратковременный прорыв чувств терапевта при условии, что затем он снова возвращается к своей роли утешителя слишком сильная эмоциональная реакция терапевта также вредна, как и слишком слабая. Работа с травматизированными пациентами требует большого эмоционального вклада от терапевта, вплоть до развития у него подобного расстройства — вторичного ПТСР (Y. Danieli, 1994) в результате того, что он постоянно является как бы свидетелем всех этих несчастных случаев, катастроф и т. п. Вторичное ПТСР проявляется в форме флэшбэков, депрессий, чувства беспомощности, отчуждения, регрессии, цинизма. Высок также риск возникновения психосоматических нарушений, усталости, расстройств сна, сверхвозбуждения и неконтролируемых прорывов чувств. Общее правило для терапевтов, работающих с ПТСР, — дружелюбное отношение к самому себе. Разрешение переживать радость и удовольствие являются необходимым уело Глава 7. Лечение ПТСР 111 вием работы в данной области, без которых невозможно выполнение профессиональных обязанностей. Факторы преодоления вторичной травматизации терапевтов по Ю. Даниелю (Y. Danieli, 1994): Выявление собственных реакций внимательное отношение к телесным сигналам бессоннице, головным болям, потению, и т. д. Попытки найти словесное выражение собственным чувствами переживаниям. Ограничение собственных реакций. Нахождение оптимального уровня комфорта, в рамках которого возможна открытость, терпимость, готовность выслушать пациента. Знание о том, что у всякого чувства есть начало, середина и конец. Умение смягчать охватившее чувство без соскальзывания в дефен- зивное состояние, открытость к собственному процессу созревания. Принятие того факта, что все меняется и прежнего не вернешь. В случае, когда сильно задеты собственные чувства, способность взять «таймаут», чтобы их воспринять, успокоить и исцелить, прежде чем продолжать работу. Использование имеющихся контактов с коллегами. Создание профессионального сообщества терапевтов, работающих с травмой. Использование и развитие собственных возможностей расслабления и отдыха Заключение Общий анализ исследований ПТСР показывает, что развитие ПТСР и его проявления у людей значительно различаются, зависят от смыслового содержания травматических событий и контекста, в котором эти события происходят. Окончательные ответы на все вопросы, которые еще существуют, будут даны в будущих исследованиях, направленных на изучение взаимодействия между эффектами травматических событий и других факторов, таких как ранимость, влияющих на начало и ход психиатрических расстройств в других ситуациях. Важ- 112 Часть I. Теоретические основы посттравматического стресса ность проблемы подчеркивает и то, что оба типа последствий и их длительность широко варьирует. Также важно ответить на вопрос, как личностные черты руководят уменьшением симптомов после длительного влияния травмы. Приоритетной является проблема демонстрации эффективности предупреждающих мер, так как хроническое влияние травмы имеет большое значение для здоровья нации. Список литературы Х.ВинникотД. В Маленькие дети и их матери. — М Класс, 1998. 2. Фрейд 3. Введение в психоанализ. Лекции. — М Наука, 1989. 3. Фрейд А Введение в детский психоанализ. — СПб.: Восточно-Ев ропейский Институт Психоанализа, 1995. 4. Шапиро Ф Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений глаз основные принципы, протоколы и процедуры / Перс англ. — М Независимая фирма Класс, 1998. b.Acierno R., Hersen МВТ ethical dilemma // Clinical Psychological Review. - 1994. - № 14. - P. 287-299. 6. Allen A., Bloom S. L. Group and family treatment of post-traumatic stress disorder // The Psychiatric Clinics of North America / Ed. D. A. Tomb. — 1994. - V. 8. - P. 425-438. 7. Blake D. D., AbwegF. R., WoodwardS. H., Keane Т. M. Treatment efficacy in post-traumatic stress disorder // Handbook of effective psychothera py / Ed. T. R. Giles. - N. Y.: Plenum Press, 1993. 8. Boudewyns P. A., Stwertka S. A., HyerL. A. et al. Eye movement desensiti zation for PTSD of combat: A treatment outcome pilot study // The Behavior Therapist. - 1993. - V. 16. - P. 29-33. 9. Danieli Y. As survivors age: PartH // NCP Clinical Quarterly. — 1994. — V. 4. - P. 20-24. 10. Horowitz M.J. Personlichkeitsstile und Belastungsfolgen. Integrative psychodynamisch-kognitive Psychotherapie // Therapie der posttrau- matischen Belastungstoerung / Hrsg. A. Maercker. — Heidelberg, 1998. 11. Horowitz M.J. Stress response syndromes. 2nd ed. — North vale, NJ: Aron- son, 1986. Глава 7. Лечение ПТСР 113 12. Hammond D. С Handbook ofhypnotic suggestion and metaphors. —N. Y.: W. W. Norton, 1990. 13. Horowitz M.J., Becker S. S. Cognitive response to stress: Experimental studies of a compulsion to repeat trauma // Psychoanalysis and contem porary science / Eds. R. Holt, E. Peterfreund. — N. Y.: Macmillan, 1972. — V. 1. ii.Janoff-Bulman R. -Victims of violence // Psychotraumatology / Eds. G. S. Kr. Everly, J. M. bating. - N. Y.: Plenum Press, 1995. \5.JensenJ. A. An investigation of Eye Movement Desensitization and Re processing (EMDR) as a treatment of posttraumatic stress disorder (PTSD) symptoms of Vietnam combat veterans // Behavior Thera py. - 1994. - V. 25. - P. 311-325. 16. Khan M. M. R. The concept of cumulative trauma // The privacy of self / Ed. Khan M. M. R. - Hogarth, 1974. 17. KrupnickJ. L., Horowitz M.J. Stress response syndromes // Arch, of Gen. Psychiatry. - 1981. - V. 38. - P. 428-435. 18. Lazarus R. S. Psychological stress and the coping process. — N. Y.: McGraw-Hill, 1966. 19. Litz ВТ Т. M. Decision making gui delines for the use of direct therapeutic exposure in the treatment of post-traumatic stress disorder / / T h e Behavior Therapist. — 1990. — V. 1 3 . - P . 91-93. 20. LohrJ. M., Kleinknecht R.A., Conley A. T. et. al. A methodological critique of the current status of eye moverment desensitization (EMD) / / J . of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry. — 1993. — V. 23. — P. 159-167. 21.Macklin M. L., Metzger L.J., Lasko N. B. et. al. Five-year follow-up of EMDR treatment for combat-related PTSD // XIY Annual Meeting ISSTS. - Washington, 1998. 22. Maercker A. Therapie der posttraumatischen Belastungstoerung.— Heidelberg, 1998. 23. Pitman R. K., Altman В, Greenwald et al. Psychiatric complications du ring flooding therapy for posttraumatic stress disorder // J. of Clinical Psychiatry. - 1991. - V. 52. - P. 17-20.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |